Boek ‘Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit’ Esther Mot en Ilaria Mosca Op 21 maart heeft het Centraal Planbureau (CPB) het boek ‘Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit’ gepresenteerd. Dit boek maakt onderdeel uit van het onderzoeksprogramma ‘Toekomst voor de zorg’. De toenemende kosten in de gezondheidszorg roepen vragen op over de lange termijn houdbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel. De lastenstijgingen voor het gemiddelde huishouden kunnen op den duur een belemmering vormen voor de werkgelegenheid en de economische groei. Het CPB schetst als denkkader voor politieke afwegingen vier verschillende werelden langs twee dimensies: de zorg- en risicosolidariteit.
Inleiding De directeur van het CPB, Coen Teulings, opent de presentatie met enkele inleidende woorden. Hij benadrukt o.a. dat het CPB geen politieke keuzen maakt, maar alleen een denkkader aanreikt. Vervolgens biedt hij het boek aan aan de secretaris-generaal van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Geert Van Maanen. Deze spreekt zijn waardering voor het boek uit en stipt kort de inhoud aan. Casper van Ewijk, onderdirecteur van het CPB, geeft een presentatie waarin hij de hoofdlijnen van het boek uiteen zet. Daarbij ligt de nadruk op de vier mogelijke werelden die deel uitmaken van het denkkader. De inhoud van de presentatie wordt hieronder kort weergegeven, aangevuld met informatie uit het boek ‘Gezondheid loont, tussen keuze en solidariteit’. Vervolgens worden de bijdragen van de vier discussianten samengevat.
Presentatie toekomst voor de zorg Het CPB ziet twee relevante trends voor de toekomst van de zorg. Ten eerste, steeds hoger opgeleide consumenten zijn mondiger geworden en eisen transparantie en toegankelijkheid van (kwaliteits)informatie. Ten tweede, door het beschikbaar komen van (vaak) duurdere medische technologie zullen de zorgkosten de komende jaren flink oplopen. Nederland staat voor twee fundamentele keuzes: de mate van risicosolidariteit en de mate van zorgsolidariteit. De keuze over risicosolidariteit heeft betrekking op verzekeren versus eigen betalingen. Het gaat hier om de afweging tussen de wens om risico’s te verzekeren enerzijds en anderzijds de wens om overmatig zorggebruik af te remmen met eigen betalingen. De zorgsolidariteit houdt in dat elke burger dezelfde kwantiteit en kwaliteit van zorg krijgt bij dezelfde behoefte.
Kosten en baten van de zorg De zorguitgaven in Nederland zijn de afgelopen jaren fors gestegen, van 9 procent van het BBP in 2000 tot 13 procent in 2012. Bij hoge zorggroei, dat wil zeggen als de zorguitgaven zich in het tempo van de afgelopen tien jaar blijven ontwikkelen, raamt het CPB dat voor mensen met een laag inkomen circa driekwart van de inkomensgroei aan zorg op zal gaan. Dit kan extra druk met zich meebrengen op de solidariteit van de hoge inkomens. De zorg heeft echter ook grote baten voor de maatschappij en de economie. Gezonde mensen leven langer en vormen een belangrijke bouwsteen van het menselijk kapitaal. De levensverwachting is tussen 1950 en 2010 met ongeveer anderhalve maand per kalenderjaar toegenomen, waarvan 50 à 75 procent aan de verbetering van de zorg is toe te rekenen. De baten van de zorg bedragen jaarlijks in Nederland 4 tot 9 procent van het BBP bij bepaalde veronderstellingen over de waarde van een levensjaar. Hoewel deze berekening laat zien hoe belangrijk de zorg is, is het leggen van een verband tussen de baten en de zorguitgaven uitermate complex. Dit maakt bijvoorbeeld nog niet duidelijk of de marginale baten tegen de marginale kosten opwegen. Dit laat onverlet dat preventie, in de zin van een gezonde leefstijl, grote baten heeft voor de mensen zelf.
20
VGE Bulletin – mei 2013
Toekomstige keuzes Een manier om de groei van de uitgaven af te remmen is grenzen stellen aan nieuwe medische technologie bij de curatieve zorg. Het criterium van kosteneffectiviteit kan gebruikt worden om te bepalen wat wel of niet tot het basispakket wordt toegelaten. Naarmate het noodzakelijkheidsgewicht hoger is, mogen ook de kosten per ‘quality adjusted life year’ (qaly) hoger zijn. Op deze wijze zou bijvoorbeeld de goedkope rollator niet in het basispakket horen, terwijl de dure longtransplantatie er wel in thuis hoort. Nieuwe medische technologie kan efficiënter zijn, maar leidt ook vaak tot extra gebruik van zorgvoorzieningen. Het aantal MRIverrichtingen is bijvoorbeeld acht keer zo hoog geworden in de periode 1993-2009. Dit is mede bepaald door twee factoren: aanbodgedreven vraag en de onduidelijke indicatiestelling in een groot grijs gebied in de zorg. Als er minder medische technologie tot het basispakket wordt toegelaten, zal de vraag naar aanvullende verzekeringen toenemen. Dit vergt regulering van de aanvullende verzekeringen om marktfalen te voorkomen. Meer in het algemeen is minder verzekeren (door hogere eigen betalingen of een kleiner basispakket) een mogelijkheid om de collectieve kosten te beperken. Mensen lopen echter zowel in de curatieve zorg als in de ouderenzorg grote risico’s over hun hele leven. De waarde van verzekeren is dus groot. Dit geldt nog sterker in de ouderenzorg, omdat daar de spreiding in kosten over het leven groter is. De waarde van verzekeren is echter niet voor alle zorg even groot. Deze is niet zo groot voor voorspelbare en kleinere uitgaven, niet als moreel gevaar groot is en niet als de overige consumptie daalt bij hulpbehoevendheid. Bij de ouderenzorg is sparen niet efficiënt door de grote onzekerheid over de kosten. Verzekeren is noodzakelijk voor hoge kosten. Ook in dit geval kan enige regulering er voor zorgen dat er een markt voor private aanvullende verzekeringen ontstaat om recht te doen aan de diversiteit in voorkeuren tussen mensen. Of een semi-collectieve regeling kan als tweede pijler fungeren ter aanvulling op de AWBZ als eerste pijler.
Vier werelden Hoe de zorg in de toekomst er uit zal zien is mede afhankelijk van de ontwikkeling van de maatschappelijke voorkeuren. Het CPB schetst vier werelden langs de dimensies van zorg- en risicosolidariteit. Figuur 1 laat de vier werelden zien. Figuur 1: vier werelden voor de toekomst voor de zorg
zorg naar keuze
III consument bepaalt en betaalt
IV gedifferentieerde verzekering en zorg
consument betaalt
verzekeraar betaalt
I brede collectieve zorg ruim verzekerd
II uniforme zorg met eigen betalingen
uniforme zorg
De vier kwadranten illustreren de verschillende afwegingen die gemaakt kunnen worden. Kwadrant I beschrijft zowel de curatieve als de langdurige zorg in Nederland op dit ogenblik. Het recht op zorg staat centraal en de zorg is ruim verzekerd waardoor de toegankelijkheid VGE Bulletin – mei 2013
21
hoog is. Kwadrant II beschrijft een situatie waarin de gelijkheid in de zorg blijft bestaan maar het gebruik van zorgvoorzieningen wordt geremd door eigen betalingen. De risicosolidariteit wordt minder omdat de financiële verantwoordelijkheid (deels) bij de burgers wordt gelegd. In Zwitserland is de zorg op een uniforme manier geregeld, toch spelen de eigen betalingen een grote rol. Het derde kwadrant beschrijft een situatie waarin het individu zelf betaalt en beslist wat voor zorg hij wil. De consument stemt dus de zorg af op zijn eigen voorkeuren. Zorgverzekeraars bieden verschillende verzekeringspakketten aan om dit te faciliteren. In kwadrant IV staat risicosolidariteit hoog in het vaandel, maar er is wel differentiatie in de zorg. De overheid zorgt via regulering dat de verzekeringsmarkt voldoende keuzemogelijkheid aanbiedt met verschillende zorgpakketten die aansluiten bij de wensen van consumenten. Australië biedt voor de curatieve zorg een sobere basispolis zonder vrije artsenkeuze en de aanvullende polissen geven vrije keuze en hogere kwaliteit van dienstverlening. De werelden schetsen keuzes voor de zorg, waarbij de uitkomst mede afhankelijk zal zijn van maatschappelijke en technologische ontwikkelingen. Een snelle groei van de medische technologie en een trend naar steeds kritischer en mondiger burgers kan eenvoudiger worden opvangen in een wereld waarin meer verantwoordelijkheid ligt bij de consument en waarin de zorg aansluit bij de individuele voorkeuren. Een gematigde ontwikkeling van de kosten van de zorg en een grotere maatschappelijke bereidheid om te delen bieden meer perspectief voor de wereld met een sterk collectieve invulling van de zorg.
Discussie naar aanleiding van de presentatie Na de presentatie van Casper van Ewijk komen vier discussianten aan het woord: de heer Rouvoet van Zorgverzekeraars Nederland, Marco Varkevisser van de Erasmus Universiteit, Marja Appelman van Strategies In Regulated Markets (SIRM) en Wouter Bos van KPMG. De opmerkingen van de discussianten worden hieronder per thema besproken. Doelmatigheid In het boek is er voor gekozen om maar beperkt aandacht aan productieve doelmatigheid te besteden. Het CPB gaat er vanuit dat het in beginsel mogelijk is de doelmatigheid te verhogen, maar dit is niet eenvoudig te realiseren. Het zal onderwerp zijn van nieuw onderzoek. Alle discussianten vragen een grotere aandacht voor mogelijkheden om de doelmatigheid te vergroten. Volgens Marja Appelman staat betaling per verrichting doelmatigheid in de weg. Zij pleit voor bekostiging op grond van uitkomsten. Het meten van uitkomsten was lang een probleem, maar nu wordt daar grote voortgang in gemaakt, bijvoorbeeld bij borstkanker. Zij denkt echter dat deze ontwikkeling zonder steun van de overheid niet snel genoeg op gang komt. De overheid zou ten eerste het Kwaliteitsinstituut meer instrumenten moeten geven om te zorgen dat uitkomstgegevens openbaar worden. Ten tweede zouden de omstandigheden voor pilots met uitkomstbekostiging gunstiger moeten worden. Ook Marco Varkevisser vindt het jammer dat niet meer aandacht is besteed aan doelmatigheid en benadrukt de rol van de verzekeraar. Wouter Bos vraagt zich af of het niet interessanter is om eerst naar de stijging van de zorgkosten te kijken en deze te verminderen voordat we gaan denken over moeilijke keuzen. Uit onderzoek van KPMG blijkt dat onverklaarbare kostenstijgingen in de zorg te maken kunnen hebben met beleid. In de VS woedt een heftig debat over ‘waste reduction’ in de zorg. Er zou wel 20 tot 35% verspilling zijn. Mensen kunnen met financiële prikkels in de richting van betere zorg worden gestuurd. Casper van Ewijk merkt in zijn reactie op de opmerkingen van de discussianten op dat de vergelijking met de VS niet zomaar opgaat: de doelmatigheid in Nederland is hoger dan in de VS. Juist uit de vergelijking tussen beide landen blijkt dat er in de VS nog veel te winnen is (zie o.a. Cutler). In het kader van de bekostiging op basis van uitkomsten vraagt Wouter Bos nog aandacht voor het meenemen van de beoordeling van patiënten (patient reported outcomes measurement systems, PROMs). Bijvoorbeeld een heupoperatie kan klinisch goed verlopen (geen infecties, heropname e.d.), maar als de patiënt daarna nog veel pijn heeft bij het lopen is het uiteindelijke doel niet bereikt.
22
VGE Bulletin – mei 2013
De rol van consumenten/zorgvragers Marco Varkevisser twijfelt aan de stelling dat mensen met een laag inkomen een voorkeur hebben voor een soberder pakket in de zorg. Hogere inkomens zullen vast meer aan zorg willen uitgeven dan lagere inkomens, maar we moeten onderscheid maken tussen de inkomenselasticiteit van de vraag naar zorg en de inkomenselasticiteit van de vraag naar zorgverzekeringen. Verder geeft hij aan dat beschikken over meer keuzevrijheid en informatie voor patiënten/consumenten nog niet hetzelfde is als daadwerkelijk kritisch kiezen op grond van de beschikbare (kwaliteits)informatie. Volgens Wouter Bos moet zorgvuldiger worden omgegaan met begrippen als keuzen en voorkeuren. Door de budgetrestrictie kunnen lage inkomens niet altijd hun voorkeuren in keuzen omzetten. Het is volgens hem niet duidelijk of mensen met lage inkomens behoefte hebben aan een smaller pakket en meer besteedbaar inkomen. Bos raadt aan om op te passen met het beeld van de hoog opgeleide zorgconsument. Achter het gemiddelde schuilt een grote diversiteit. Een toename van de allocatieve efficiëntie is nog niet hetzelfde als een toename van de welvaart. Binnen een breed welvaartsbegrip spelen immers ook verdelingsaspecten een rol. Het basispakket en de aanvullende verzekering De heer Rouvoet wijst er op dat pakketverkleining op zich alleen een lastenverschuiving betekent als het zorggebruik niet verandert. Verder verbaast hij zich erover dat het CPB enerzijds een grotere rol voor de aanvullende verzekering aan de orde stelt, maar anderzijds deze ook verder wil reguleren. De vier werelden als denkkader De heer Rouvoet waarschuwt dat de bescheidenheid van het CPB met betrekking tot politieke keuzen snel verloren kan gaan bij de vertaalslag van de resultaten naar het grotere publiek door journalisten. Dr. Esther Mot en is wetenschappelijk medewerker bij de sector Marktordening van het Centraal Planbureau (CPB). Dr. Ilaria Mosca is wetenschappelijke medewerker bij de sector Marktordening van het CPB en universitair docent bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De presentatie is in zijn geheel te vinden op http://www.cpb.nl/publicatie/presentatie-cpb-boek-toekomst-voor-de-zorg
VGE Bulletin – mei 2013
23
24
VGE Bulletin – mei 2013
