Premiedifferentiatie, leefstijl en solidariteit Verzekerd van solidariteit, solidariteit verzekerd?

Premiedifferentiatie, leefstijl en solidariteit Verzekerd van solidariteit, solidariteit verzekerd?

Naam: Student nummer: Opleiding: Eerste begeleider: Tweede lezer: Begeleider CEG:

Mariëlle Noordzij 427431 Master Zorgethiek en Beleid (ZEB) Dr. G.J. Olthuis Prof. Dr. F.J.H. Vosman Dr. A.J. Struijs

Voorwoord In deze scriptie staat premiedifferentiatie in een solidair zorgstelsel centraal. Dit onderzoek is verricht in de periode van januari 2011 t/m mei 2012. De aanleiding van dit onderzoek is de lopende discussie bij de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (hierna RVZ) over houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (hierna CEG) bood mij de mogelijkheid om een voorstudie te doen in de vorm van een stage over premiedifferentiatie en solidariteit. Deze voorstudie is uitgemond in deze scriptie die voor u ligt. Met deze scriptie rond ik mijn master Zorg, Ethiek en Beleid af. In veel sectoren stemmen de verzekeringsmaatschappijen de premies reeds af op het risicoprofiel van de individuele verzekeringsnemer. De gezondheidszorg vormt hierop, vooralsnog, een uitzondering. Als het om ‘zorg’ gaat dan geldt er kennelijk een andere moraal. In ons zorgstelsel is solidariteit een fundamentele waarde. Deze waarde oefent invloed uit op het moreel bewustzijn in de samenleving. De discussie omtrent premiedifferentiatie is de laatste jaren zeer actueel. Er is nog veel onduidelijkheid over de wijze waarop premiedifferentiatie de solidariteit kan beïnvloeden. Uit mijn onderzoek blijkt dat voor- en tegenstanders van premiedifferentiatie hier heel verschillend over denken. Het is inmiddels wel duidelijk dat er veel principiële en ethische argumenten relevant zijn in de afwegingen ten aanzien van premiedifferentiatie. Deze ethische invalshoek staat centraal in mijn scriptie. Ik hoop dat deze scriptie meer inzicht kan geven in de omvang en complexiteit van de discussie over premiedifferentiatie en solidariteit. Ik wil hierbij iedereen bedanken die heeft bijgedragen aan deze scriptie. Ik wil mijn collega’s van het CEG en de RVZ bedanken voor de inspirerende en prettige contacten. In het bijzonder wil ik Alies Struijs en Marieke ten Have bedanken. Zij maakten geregeld tijd voor me vrij om het onderwerp verder uit te diepen. Bovendien hebben zij mijn eerste conceptversies van waardevol commentaar voorzien. Ik wil mijn begeleider van de Universiteit van Tilburg, Gert Olthuis, bedanken. Hij heeft in zijn mails en tijdens onze gesprekken input gegeven vanuit het zorgethische perspectief. Ik wil de geïnterviewden bedanken voor hun medewerking en hun openheid. Tot slot gaat mijn dank en waardering uit naar mijn vriend en mijn familie voor hun begrip, betrokkenheid en bemoedigingen tijdens het schrijven.

2

Samenvatting Het doel van dit onderzoek is om het begrip solidariteit als context te gebruiken bij het overwegen van premiedifferentiatie. Door solidariteit te benaderen vanuit een zorgethische invalshoek beoog ik een dieper inzicht te geven in de morele vraagstukken die zich aandienen in de discussie omtrent premiedifferentiatie. Het onderzoek bestaat uit een literatuurstudie, een verkenning van actuele discussies en standpunten over dit onderwerp en een empirisch onderzoek. De literatuurstudie is met name gericht op het verkrijgen van inzicht in de betekenis van de begrippen ‘solidariteit’ en ‘verdelende rechtvaardigheid.’ Het empirisch onderzoek bestaat uit 10 interviews met experts. Zowel voor- als tegenstanders van premiedifferentiatie hebben inzicht gegeven in hun afwegingen. In de literatuurstudie heb ik aandacht besteed aan het uitwerken van de begrippen solidariteit en verdelende rechtvaardigheid. Uit dit onderzoek blijkt dat solidariteit een zeer veelomvattend begrip is. In dit onderzoek heb ik de volgende zorgethische werkdefinitie van solidariteit gekozen: Solidariteit is de positieve wederzijdse verbondenheid die ontstaat doordat we deel uitmaken van elkaars leefwereld. Premiedifferentiatie heb ik gedefinieerd als: Een middel om verschil te maken in kosten van de basispremie, gebaseerd op een risicoprofiel. Uit mijn empirisch onderzoek blijkt dat de deskundigen het begrip solidariteit heel wisselend uitleggen. De deskundigen beschouwen solidariteit veelal als (1) zorg voor een ander, (2) relatiegerichtheid, (3) een noodzaak en (4) een omgangsvorm. Het merendeel van de geïnterviewden vindt premiedifferentiatie niet wenselijk. Het ideaalbeeld van ‘de eigen verantwoordelijkheid’ en ‘maakbaarheid’ is volgens hen niet toepasbaar op de gezondheidszorg. Juist in de gezondheidszorg moet ruimte zijn voor afhankelijkheid, kwetsbaarheid en acceptatie. Premiedifferentiatie kan deze ruimte wegnemen. Daarnaast leidt premiedifferentiatie volgens geïnterviewden niet tot rechtvaardigheid. Het differentiëren op basis van leefstijl doet afbreuk aan gelijkheid, verdeling op basis van noden en een menslievende bejegening. Voorstanders van premiedifferentiatie staan met name stil bij het eigenbelang en het gemeenschappelijk belang. Mensen met een ongezonde leefstijl hebben er zelf belang bij dat hun leefstijl ontmoedigd wordt. Bovendien is de maatschappij gebaat bij gezonde participerende leden die zoveel mogelijk de gezondheidsschade beperken. Naar aanleiding van de literatuurstudie en de interviews stel ik vast dat er verschillende waarden conflicteren in de discussie. Zo zijn er een aantal actuele maatschappelijke waarden zoals maakbaarheid, eigen verantwoordelijkheid en gezondheid. Deze waarden zijn op een aantal punten strijdig met waarden die samenhangen met solidariteit en verdelende rechtvaardigheid. Wanneer ik de context van solidariteit koppel aan het middel premiedifferentiatie dan kom ik tot de volgende constateringen: 1.) Premiedifferentiatie is niet primair gericht op (bewezen) zorg voor een ander, dus in dit opzicht draagt premiedifferentiatie niet bij aan solidariteit. 2.) Wanneer premiedifferentiatie wordt toegepast op kwetsbare of afhankelijke mensen dan is dit niet solidair. 3.) Daar waar nood of afhankelijkheid is hebben we een morele plicht om te ‘helpen’. 4.) Premiedifferentiatie bevestigt dat gezondheid gedeeltelijk maakbaar is en kan daarmee de onvoorwaardelijkheid van risicosolidariteit verminderen. Concluderend baseert Premiedifferentiatie zich op de veronderstelling dat het merendeel van de samenleving kan kiezen om zich gezond te gedragen. Het kunnen kiezen voor een leefstijl veronderstelt controle over het eigen leven. ‘Controle’ wijst op de kracht die in mensen aanwezig is. Deze veronderstelde controle kan strijdig zijn met ‘solidariteit’. Solidariteit ontstaat niet zozeer vanuit de menselijke kracht, maar voornamelijk omdat mensen kwetsbaar zijn. Het invoeren van premiedifferentiatie levert geen directe bijdrage aan het solidariteitsgevoel. Het bevestigt enkel dat de samenleving minder solidair is met mensen die ongezonde keuzes maken. Premiedifferentiatie is om die reden moreel gezien niet het juiste middel om de solidariteit te bevorderen. De afname van de bereidheid om voor elkaar te betalen in de samenleving maakt premiedifferentiatie niet tot een solidair instrument.

3

Inhoudsopgave 1 Inleiding 1.1 Aanleiding onderzoek 1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen 1.3 Onderzoeksopzet 1.4 Leeswijzer

6 6 8 9 10

2 Solidariteit en verzekeren 2.1 Inleiding 2.2 Solidariteit historisch en sociologisch 2.3 Solidariteit en zorgethiek 2.4 Solidariteit, zorg en verzekeren 2.5 Conclusie

11 11 11 13 14 16

3 Premiedifferentiatie in relatie tot solidariteit en verdelende rechtvaardigheid 3.1 Inleiding 3.2 Wat is premiedifferentiatie 3.3 Wat is verdelende rechtvaardigheid? 3.4 Conclusie

17 17 17 19 22

4 Opvattingen over premiedifferentiatie en solidariteit in het maatschappelijk debat 4.1 Inleiding 4.2 Proces van het empirisch onderzoek 4.3 Solidariteit en rechtvaardigheid 4.3.1 Solidariteit 4.3.2 Rechtvaardigheid 4.4 Overheid en maatschappij 4.5 Waarom vinden mensen premiedifferentiatie ‘goed’? 4.6 Waarom vinden mensen premiedifferentiatie ‘slecht’? 4.7 Conclusie

23 23 23 25 25 26 27 28 29 32

5 Premiedifferentiatie in een solidair zorgstelsel 5.1 Inleiding 5.2 Kenmerken van solidariteit 5.3 Waarden die samenhangen met maatschappelijke ontwikkelingen 5.4 Conclusie

33 33 33 35 37

6 Conclusie 6.1 Inleiding 6.2 Beantwoording van de Hoofdvraag

38 38 39

Epiloog

42

Literatuuroverzicht

44

Bijlagen

46

4

Lijst van afkortingen RVZ: Raad voor de Volksgezondheid & Zorg CEG: Centrum voor Ethiek en Gezondheid VWS: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ZonMW: Zorg Onderzoek Nederland- Medische Wetenschappen RiVM: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu GGD: Gemeentelijke Gezondheidsdienst ZEB: Zorg Ethiek en Beleid (studie)

5

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Veranderende solidariteit in de gezondheidszorg “… Solidariteit en cohesie worden gezien als iets goeds, iets dat volgens sommigen bedreigd wordt en 1 onder druk staat, en dat dus gekoesterd en eventueel nieuw leven ingeblazen moet worden.” In Nederland hebben we een zorgstelsel dat op het solidariteitsbeginsel gebaseerd is. Het solidariteitsidee in Nederland rust op een aantal uitgangspunten volgens de RVZ. Jeurissen benoemt deze uitgangspunten in de bundel ‘Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg’. De gedachte is: iedere Nederlander heeft recht op zorg, de rijken zijn financieel solidair ten opzichte van de armen, (inkomenssolidariteit), de gezonden zijn solidair met de zieken (risicosolidariteit) en de verschillende 2 generaties zijn solidair met elkaar (inter generationele solidariteit). 3 In 2005 deden Hansen, Arts en Muffels onderzoek naar de bereidheid van mensen om te betalen voor andermans zorg. Een opvallende uitkomst van dit onderzoek is dat er eerder een behoefte4 verdienstebeginsel van verdelende rechtvaardigheid gehanteerd werd, dan een gelijkheidsbeginsel. Deze gedachtegang is van invloed op het solidaire denken. Met name de risicosolidariteit (enkele nietrokers wensen niet mee te betalen aan de zorgkosten van rokers) en de intergenerationele solidariteit (mensen wensen enkel te betalen voor de zorg die ze zelf nodig hebben) staan onder druk. Schaarste en eigen verantwoordelijkheid De zorgkosten stijgen. Elke Nederlander krijgt hier wat van mee want de zorgpremie gaat elk jaar weer iets omhoog. Langzaam maar zeker ontstaan er steeds meer spanningen in de samenleving vanwege deze tendens. Als de kosten zo blijven oplopen, blijft gezondheidszorg dan nog wel betaalbaar? Het solidariteitsprincipe komt steeds meer onder druk te staan door schaarste. Albeda zegt hierover: “Solidariteit verliest draagvlak als mensen geen verantwoordelijkheid nemen, waar dat 5 wel mogelijk is.” Albeda koppelt solidariteit aan een vorm van wederkerigheid, hij stelt: “De burger kan niet onbegrensd zijn rechten doen gelden tegenover de gemeenschap. Hij heeft ook de morele plicht om rekening te houden met anderen en onnodig gebruik van voorzieningen te vermijden.” Dit kan verklaren waarom juist in deze tijden van schaarste deze ‘eigen verantwoordelijkheid’ ter discussie staat. Deze ‘eigen verantwoordelijkheid’ is in de afgelopen jaren een terugkomend thema geweest in 6 de adviezen van de RVZ. In 2010 verscheen het meest recente advies waarin opnieuw gehamerd wordt op de eigen verantwoordelijkheid voor gezond gedrag: ‘Van zz naar gg”. Volgens de RVZ moet de regering het zorgbeleid afstemmen op gedrag en gezondheid (gg) en niet meer op zorg en ziekte (zz). De RVZ pleit in haar advies om gedragsgericht te sturen. Zeker in tijden van schaarste moet 7 iedereen zijn verantwoordelijkheid nemen en ‘gezond leven’ om zo de solidariteit in stand te houden. De tendens van eigen verantwoordelijkheid In de afgelopen tijd is er in toenemende mate aandacht voor de zorg voor eigen gezondheid. Vroeger was de arts hoofdverantwoordelijk voor het welbevinden van de patiënt. De patiënt van ‘nu’ is iemand 8 die zelf verantwoording draagt voor het zorgproces, stelt Vos. Deze tendens loopt synchroon met het marktdenken, waarin de patiënt steeds meer zelf kan meedenken en beslissen. Internet biedt allerlei mogelijkheden om informatie te vergaren over de eigen aandoening en behandelingen. Een toenemende hoeveelheid ziektes zijn niet langer dodelijk, maar chronisch. De chronische patiënten 1

A. Komter, J. Burgers, G Engbersen, Het cement van de samenleving. Een verkennende studie naar solidariteit en cohesie, Amsterdam 2000, 7-8. 2 RVZ, Signalement: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Zoetermeer 2005, 5. 3 Johan Hansen is onderzoeker bij het NIVEL. Wil Arts en Ruud Muffels zijn beiden hoogleraar aan de sociale faculteit van de Universiteit van Tilburg. 4 J. Hansen, W. Arts, R. Muffels, ‘Solidair tegen (w)elke prijs? Een quasi-experimenteel onderzoek naar de voorkeuren van Nederlanders voor ruimere of beperktere paketten in de zorgverzekering’, in: Sociale wetenschappen. Solidariteit in de Gezondheidszorg, 48:1/2 (2005), 81. 5 RVZ, Essays en maatschappelijk debat: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Zoetermeer 2005, 19. 6 Zie bijlage 1 voor een overzicht van publicaties van de RVZ over dit onderwerp. 7 Zie ook RVZ, Advies: ‘Gezondheid en gedrag’, Zoetermeer 2002, 27. 8 P. Vos, ‘De praktiserend patient. ‘Zelfmanagement’ vervangt ‘zorg’’, in: Nieuwsbrief Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek,18: 2 (2011), 5-6.

6

9

hebben zelf vaak veel praktische wijsheid vergaard omtrent hun aandoening. Sociaal Psychiatrisch verpleegkundige en senioronderzoeker Koekkoek schrijft over deze ontwikkeling waarbij hij verwijst naar de opvattingen van socioloog Parsons over de ziekterol. “En waar Parsons stelde dat het zoeken en aanvaarden van medische hulp voldoende was om zonder ‘schuld’ ziek te mogen zijn, kunnen we ons nu afvragen in welke mate dit nu nog geldt. Rokers, drinkers, veeleters, roekeloze rijders en seksuele avonturiers kunnen allemaal rekenen op een steeds kritischer beoordeling langs de meetlat 10 van ‘gezond gedrag’.” Er is duidelijk een verschuiving gaande in hoe de maatschappij zich opstelt als het gaat om gezondheid en eigen verantwoordelijkheid. De toenemende kennis over gezondheid en gedrag, leidt tot een toenemend beroep op de eigen verantwoordelijkheid. De samenleving classificeert bepaalde groepen als ‘ziek door schuld’. De aandoening die iemand heeft is niet alleen meelijwekkend, maar mogelijk ook verwijtbaar. De beleidsadviseurs die pleiten voor premiedifferentiatie spelen in op deze ontwikkeling. De maatschappij was voorheen solidair met iedereen die medische hulp wilde aanvaarden. Nu er meer kennis is ontstaan over wat ‘gezond’ gedrag is, hebben we als samenleving ook de middelen in handen om ziektes te voorkomen. Verantwoord omgaan met deze kennis is gewenst en wordt ook steeds meer verwacht. Premiedifferentiatie als middel om solidariteit te waarborgen Het bevorderen van gezond gedrag kan door middel van voorlichting, maar daarnaast zijn er ook andere manieren om mensen te stimuleren om gezonder te leven. Een van de opties is het gebruik 11 maken van financiële prikkels. Premiedifferentiatie kan een manier zijn om deze prikkels te geven. Premiedifferentiatie berust op een simpele stelregel. Als een persoon meer risico’s neemt met zijn gezondheid, dan zal hij naar verwachting meer zorgkosten veroorzaken en dan is het moeten betalen van meer premie gerechtvaardigd. Toen RVZ voorzitter Rien Meijerink premiedifferentiatie toelichtte 12 op de dag van zorgverzekeraars (2010) werd er door veel aanwezigen afwijzend gereageerd. Veel verzekeraars vonden het een ‘gevaarlijk idee’ omdat premiedifferentiatie volgens hen de solidariteitsgedachte kan aantasten. Ook lieten enkele artsen zich negatief uit over het voorstel. Zij wezen erop dat onvoldoende duidelijk is wat ongezond gedrag is en dat er niet altijd een causaal 13 verband is tussen ongezond gedrag en hogere zorgkosten. Opmerkelijk is dat sommige verzekeraars en artsen premiedifferentiatie zien als een bedreiging voor 14 de solidariteit terwijl het juist bedacht is om de solidariteit te behouden. Een juiste afbakening van het begrip ‘solidariteit’ en een onderzoek naar de effecten van premiedifferentiatie hierop lijkt dus wenselijk. De relevantie van zorgethiek Premiedifferentiatie kan volgens sommigen een middel zijn om de solidariteit te waarborgen. De maatschappij gebruikt het woord ‘solidariteit’ veelvuldig. Toch is het niet altijd helder wat men precies bedoeld met dit begrip. De Beer: “In everyday language, the word solidarity refers to the willingness to 15 help others or to support the group one belongs to, without immediately getting something in return.” Solidariteit impliceert een soort relatie of verbondenheid tussen mensen. In deze thesis benader ik het vraagstuk van solidariteit in relatie tot premiedifferentiatie vanuit een ethisch perspectief. De zorgethiek is een ethische stroming die veel aandacht heeft voor de relationele mens. Deze relatiegerichte oriëntatie is heel goed bruikbaar bij een begrip als ‘solidariteit’ waarin onderlinge relaties centraal staan. Gezondheidsethiek en zorgethiek Deze scriptie schrijf ik in het kader van de master Zorg, Ethiek en beleid. Deze studie kenmerkt zich door de uitvoerige aandacht voor de zorgethiek. Deze vorm van ethiek bedrijven zorgt voor een 9

J. Pols, ‘De moderne patient : exoot, proto-professional, consument of betweter ?’, in: Nieuwsbrief Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, 18: 2 (2011), 13-14. 10 B. Koekkoek, ‘Andere maatschappelijke verhoudingen, andere verwachtingen van zorg’, in: Nieuwsbrief Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, 18:2 (2011), 20-21. 11 RVZ, Advies: ‘Gezondheid en gedrag’, 2002, 31-32. 12 R. van den Brink, ‘ongezond leven? Hogere zorgpremie’, publicatie nos-nieuws 28-01-2010, http://nos.nl/artikel/132638-ongezond-leven-hogere-zorgpremie.html 13 R. Benedictus, ‘Dikke bult, eigen schuld?’, in: Uniek, UMC Utrecht april 2010, 12-14. 14 RVZ, Signalement: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, 55. 15 P. de Beer, F. Koster, Sticking together or falling apart. Solidarity in an Era of Individualisation and Globalisation, Amsterdam 2009, 15.

7

andersoortige benadering van ethische vraagstukken. Zorgethiek is een reactie op de heersende principebenadering in de gezondheidsethiek. De principebenadering in de medische ethiek 16 ontwikkelde zich in de jaren zeventig. Het was een vernieuwing in de beroepsethiek van de arts. Vier belangrijke waarden staan in deze benadering centraal, namelijk: weldoen, niet schaden, autonomie 17 en rechtvaardigheid. Wanneer een ethisch probleem zich aandient in de gezondheidszorg dan vormen deze principes het uitgangspunt voor medisch handelen. De zorgethiek benadert ethische dilemma’s vanuit een andere invalshoek. De patiënt wordt niet als een volledig autonoom wezen gezien, maar als een individu dat zich bevindt in een web van relaties en gevoelens. ‘Goede zorg’ ontstaat in dit geval niet door het principe autonomie als uitgangspunt te hanteren. Het is belangrijker om oog te hebben voor de unieke leefwereld van een persoon. Zorgethiek richt zich op het ‘relationele vlak’ van aandacht, liefde en zorg. De zorgverlener gaat een zekere relatie aan met de zorgontvanger. Vanuit deze relatie komt zorg tot stand. ‘Goede zorg’ gaat volgens de zorgethiek verder dan evidence based handelen danwel het enkel afwegen van principes. De zorgethiek beschouwt ‘zorg’ als een kernthema in het menselijk leven. Hiermee is ‘zorg’ ook een 18 19 kernthema in de ethiek. Tronto omschrijft zorg als volgt: “On the most general level, we suggest that caring be viewed as a species activity that includes everything that we do to maintain, continue, and repair our ‘world’ so that we can live in it as well as possible. That world includes our bodies, our 20 selves, and our environment, all of which we seek to interweave in a complex, life-sustaining web.” Zij vat zorg dus op als een vorm van ethiek waarbij de nadruk ligt op ‘zorg’ in de meest brede zin van het woord. De zorgrelatie neemt hierbij een centrale plaats in.

1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen In dit onderzoek benader ik premiedifferentiatie en solidariteit vanuit een ethisch perspectief. De zorgethiek kenmerkt zich door de focus op de onderlinge relaties en de onderlinge uitwisseling van zorg. Widdershoven verwijst naar het werk van hoogleraar zorgethiek Verkerk wanneer hij schrijft: “De samenleving is een geheel van contingente en herroepbare afspraken tussen onafhankelijke individuen. In die samenleving beschouwen individuen zichzelf en elkaar als contractpartner. Toch kan die samenleving alleen bestaan als er ook relaties zijn die niet in termen van contractdenken te vatten 21 zijn, relaties van aandacht, liefde, solidariteit en zorg.” Solidariteit is een belangrijk fundament voor samen leven. In mijn onderzoek zal ik daarom mijn bevindingen in verband brengen met zorgethische theorieën en ideeën. De probleemstelling Het voorstel om te differentiëren op de nominale zorgpremie heeft veel discussie veroorzaakt. De discussie centreert zich rond de vraag of premiedifferentiatie de solidariteit ten goede komt. Het probleem is 1) dat er onvoldoende duidelijkheid bestaat over de betekenis van solidariteit in relatie tot verzekeren, en 2) dat het onvoldoende helder is welke moreel geladen argumenten een rol spelen in de discussie. Het theoretisch kader waarin ik de probleemstelling uitwerk komt tot stand door bestudering van literatuur (H2+3). Daarnaast verwacht ik dat het empirisch onderzoek eveneens een bijdrage levert aan theorievorming. Het theoretisch kader bestaat in beginsel uit de zorgethische opvattingen ten aanzien van solidariteit en de daarmee samenhangende opvattingen ten aanzien van 22 rechtvaardigheid (verdelen/verzekeren). Het onderzoek is te typeren als een kwalitatief exploratief onderzoek.

16

G. Widdershoven, Ethiek in de Kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek, Amsterdam 5 2007 , 20. 17 G. Widdershoven, Ethiek in de Kliniek, 20-22 verwijst naar T. Beauchamp en J. Childress, Principles of 3 biomedical ethics, New York 1989 . 18 G. Widdershoven, Ethiek in de Kliniek, 133. 19 Joan Tronto is ‘professor of political science and women's studies’. In haar onderzoeken vormt de zorgethische visie op zorg het uitgangspunt. 20 J. Tronto, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care, New York 1993, 103. 21 G. Widdershoven, Ethiek in de Kliniek,135 verwijst naar; M. Verkerk, Zorg of contract: Een andere ethiek. Amsterdam 1994. 22 In paragraaf 1.3 besteed ik uitvoerig aandacht aan de opzet van dit onderzoek en het tot stand brengen van een theoretisch kader waarin de probleemstelling ver

8

Doelstelling Solidariteit is te beschouwen als een fundament van de Nederlandse samenleving. Het doel van dit onderzoek is om dit fundament als context te gebruiken bij het overwegen van premiedifferentiatie. Door solidariteit te benaderen vanuit een zorgethische invalshoek beoog ik een dieper inzicht te verkrijgen in de morele vraagstukken die zich aandienen bij het nadenken over premiedifferentiatie. Vraagstelling De vraagstelling die hieruit voortvloeit is als volgt: In hoeverre is differentiatie op de nominale zorgpremie een moreel aanvaardbaar middel om de solidariteit in het gezondheidszorgstelsel in stand te houden? Mijn probleemstelling leidt tot de volgende onderzoeksvragen: 1. Wat is de betekenis van solidariteit in onze samenleving en welke positie neemt het zorgethisch perspectief hierbij in? 2. Wat is premiedifferentiatie, hoe verhoudt het zich tot solidariteit en verdelende rechtvaardigheid? 3. Welke opvattingen omtrent solidariteit, rechtvaardigheid en premiedifferentiatie zijn actueel in het maatschappelijk debat? 4. Wat zijn de relevante kenmerken van solidariteit en welke maatschappelijke waarden zijn hierop mogelijk van invloed?

1.3 Onderzoeksopzet Het onderzoek naar premiedifferentiatie bestaat uit een theoretisch onderzoek en een empirisch onderzoek. Dit onderzoek is exploratief en kwalitatief van aard. Tot op heden is er geen onderzoek gedaan naar premiedifferentiatie in relatie tot solidariteit. In deze scriptie schets ik een context van solidariteit. Ik zal het begrip solidariteit eerst benaderen vanuit een sociologisch en historisch perspectief. Vervolgens besteed ik aandacht aan zorgethische opvattingen van solidariteit. Op deze wijze vorm ik een theoretisch kader dat zicht geeft op de ontwikkeling en betekenis van solidariteit in de samenleving. De theoretische context van solidariteit koppel ik aan de actuele discussie over premiedifferentiatie. Ik besteed aandacht aan de wijze waarop solidariteit is ingebed in onze samenleving. Daarnaast ga ik in op de tot dusver bekende overwegingen omtrent premiedifferentiatie die in de theorie naar voren komen. Tot slot besteed ik aandacht aan waarden die passen bij theorieën over verdelende rechtvaardigheid. De samenleving heeft de intentie zorg te dragen voor mensen met een slechte(re) gezondheid. De organisatie van deze zorg vindt plaats door middel van herverdeling van geld. Het middel premiedifferentiatie verandert de aard van deze herverdeling. Ik veronderstel dat een aantal waarden, die ten grondslag liggen aan theorieën over verdelende rechtvaardigheid, van invloed zijn op de context van solidariteit. De waarden die passen bij een rechtvaardige verdeling leid ik af uit eerder onderzoek van Rawls, Walzer en Margalit. 23

Het empirisch onderzoek omvat 10 semigestructureerde interviews. De experts die ik zal interviewen vertegenwoordigen ieder een eigen invalshoek. De discussie over premiedifferentiatie speelt zich af op meerdere niveaus. In dit onderzoek besteed ik aandacht aan de volgende perspectieven; ethici, beleidsmakers, verzekeraars, medici en burgers/ patiënten. Het doel van het empirisch onderzoek is om door middel van open vragen meer inzicht te verkrijgen in de actuele waarden en morele argumenten die een rol spelen in het debat over premiedifferentiatie. Daarnaast zijn de interviews bedoeld om de bestudeerde theorie te concretiseren en te verrijken. 23

M. Patton, Qualitive Research & Evaluation Methods, 343. De vraagstelling in de interviews baseerden zich op vraagstelling in bijlage 3. De vragenlijst is te beschouwen als een ‘interview guide approach’. Voorafgaand aan het interview heb ik de belangrijke onderwerpen vastgesteld en naar aanleiding van deze onderwerpen een aantal voorbeeldvragen opgesteld. De onderwerpen/ voorbeeldvragen gaven richting aan het gesprek.

9

24

De informatie uit de interviews zal ik eerst inductief benaderen. De interviews schrijf ik woordelijk uit. Vervolgens benoem ik in elke zin/ alinea een thema. De thema’s die naar voren komen vergelijk ik met elkaar. Na een zorgvuldige analyse kom ik tot verschillende onderwerpen en kernpunten die van belang zijn volgens de geïnterviewden. Na een inductieve analyse van het onderzoeksmateriaal zal ik de gevonden theorieën en ideeën deductief benaderen vanuit het theoretisch kader.

1.4 Leeswijzer In hoofdstuk 2 onderzoek ik het begrip ‘solidariteit’. Ik licht het begrip toe in de eerste paragraaf. Vervolgens besteed ik aandacht aan enkele ethische thema’s die verband houden met solidariteit. Verderop in het hoofdstuk sta ik stil bij wat ‘verzekeren’ inhoudt en wat kenmerkend is aan ons zorgverzekeringsstelsel. In hoofdstuk 3 verdiep ik me in premiedifferentiatie in relatie tot solidariteit en schaarste. Vervolgens ga ik in op een drietal benaderingen van rechtvaardige verdeling. In hoofdstuk 4 ligt de focus op het maatschappelijke debat over premiedifferentiatie en solidariteit. In dit hoofdstuk breng ik in kaart welke onderliggende waarden een rol spelen in het maatschappelijk debat over premiedifferentiatie. Om hier een beeld van te krijgen bezoek ik het debat ‘beloning en straf in de 25 gezondheidszorg’ en interview ik een aantal experts. Hoofdstuk 5 staat in het teken van een nadere uitwerking van het begrip solidariteit door de opvattingen uit de literatuur te verbinden met de opvattingen die voortkomen uit de interviews. Vervolgens oriënteer ik me op de ethische maatschappelijke context waarin de opvattingen over solidariteit en premiedifferentiatie een plaats moeten krijgen. Tot slot geef ik in hoofdstuk 6 antwoord op de onderzoeksvragen.

24

M. Patton, Qualitive Research & Evaluation Methods, 453. Het debat maakt onderdeel uit van de zesdelige debatreeks ‘Van Wieg tot Graf. Ethische dilemma’s in de gezondheidszorg’. Deze debatreeks wordt georganiseerd door Zonmw in de periode van januari t/m juni 2011. Op 15 maart 2011 staat het thema ‘beloning en straf in de gezondheidszorg’ centraal. Het CEG is nauw betrokken bij de organisatie van dit debat. 25

10

Hoofdstuk 2 Solidariteit 2.1 Inleiding Het begrip solidariteit omvat een grote hoeveelheid associaties en betekenissen. We zijn solidair door geld te geven na een tsunami, door mee te vechten tegen terrorisme, door boodschappen te doen voor een zieke kennis en indirect door deel uit te maken van een stelsel van sociale voorzieningen. Het solidair zijn met elkaar uit zich in een verdeling van aandacht, tijd, energie en geld. Maar waarom zijn we nu eigenlijk solidair? Met wie zijn we solidair? Wat willen we ermee bereiken? Moeten we solidariteit organiseren of ontstaat het vanzelf? Deze vragen vormen de basis van dit hoofdstuk. Ik zal solidariteit vanuit een brede historische en sociologische context benaderen om op die manier tot een dieper inzicht te komen van wat het betekent. In paragraaf 1.2 heb ik gesteld dat de zorgethiek een bruikbaar ethisch perspectief biedt om naar solidariteit te kijken. In dit hoofdstuk gebruik ik de zorgethiek om te komen tot een bruikbare werkdefinitie van solidariteit. Tot slot bespreek ik in dit hoofdstuk hoe solidariteit op dit moment vorm krijgt in Nederland. Zo ontstaat er een beeld van het kader waarbinnen de discussie over premiedifferentiatie en solidariteit zich afspeelt. De centrale vraag in dit hoofdstuk is: Wat is de betekenis van solidariteit in onze samenleving en welke positie neemt het zorgethisch perspectief hierbij in? Deze vraag laat zich vertalen naar de volgende subvragen: - Hoe heeft solidariteit zich ontwikkeld vanuit een historisch sociologisch perspectief? - Hoe is solidariteit te beschouwen vanuit de zorgethiek? - Hoe verhoudt solidariteit zich tot zorg en verzekeren?

2.2 Solidariteit historisch en sociologisch Deze paragraaf behelst een korte inleiding op solidariteit. Solidariteit is een begrip waar in de laatste twee eeuwen veel over geschreven is, met name door sociologen. De toenemende aandacht voor solidariteit blijkt gepaard te gaan met veranderingen in de gemeenschap. De opvattingen over solidariteit en samenhang uit het verleden zijn veelzeggend voor de vraagstukken met betrekking tot solidariteit in het heden. Modernisering en samenhang de Toen de industriële revolutie zich aandiende aan het eind van de 19 eeuw veranderden de werkomstandigheden aanzienlijk. Het plattelandsleven dat ooit bestond uit noeste handarbeid veranderde in het aansturen van machines en werktuigen. Er ontstonden nieuwe beroepen en nieuwe mogelijkheden. Kleinschalige productieprocessen verloren hun bestaansrecht. Nederland werd als gevolg van de als maar toenemende schaalvergroting welvarend en modern. Ter Meulen ea stellen dat het solidariteitsvraagstuk onder invloed van modernisering extra in de belangstelling staat: “It is not accidental that appeals to solidarity are commonly made at times and in circumstances that its basic prerequisites are seemingly threatened. The invocation of the importance of community ties is 26 historically related to processes of modernisation that where perceived to undermine such ties.” Modernisering zorgt voor een verandering in de onderlinge samenhang in de gemeenschap. Door technologische ontwikkelingen, globalisering en individualisering veranderen de omstandigheden in de gemeenschap. Deze ontwikkelingen hebben invloed op het gevoel van onderlinge verbondenheid. Het is niet toevallig dat het solidariteitsvraagstuk juist in deze tijd opdoemt. Modernisering als bedreiging voor de gemeenschap de Socioloog Ferdinand Tonnies schreef aan het eind van de 19 eeuw over de impact van de industriële revolutie op de samenleving. Zijn werk beschrijft een verandering van een ‘Gemeinschaft’ naar een ‘Gesellschaft’. De Gemeinschaft omschrijft Tonnies als kleinschalige verbanden met traditionele gemeenschapswaarden. Hierin zorgen onderlinge relaties voor samenhang. De 26

R. Ter Meulen, W. Arts, R. Muffels, Solidarity in Health and Social care in Europe, Dordrecht 2001,7.

11

industrialisering ondermijnt deze samenhang door egoïstische gevoelens en behoeften. De ‘Gemeinschaft’ verandert in een ‘Gesellschaft’ waarin de gemeenschappelijke waarden het afleggen tegen persoonlijke behoeften. Tonnies zag de modernisering als een negatieve ontwikkeling die leidt tot een onpersoonlijke maatschappij. In een dergelijke maatschappij verliest de mens zichzelf aan 27 hebzucht en egoïsme. Modernisering als verandering van de gemeenschap Kort nadat Tonnies zijn werk publiceerde verscheen het boek van socioloog Emile Durkheim. Veel wetenschappers die nu nadenken over solidariteit en sociale cohesie gebruiken de ideeën van Durkheim als uitgangspunt. Durkheim schrijft dat solidariteit niet verdwijnt, maar verandert. Hij ziet het industrialisatieproces als een specialisatieproces. Er ontstonden steeds meer beroepen die op specialistische kennis gericht waren. Durkheim maakt een onderscheid tussen mechanische en organische solidariteit. De kleine gemeenschappen waren tot 1900 vaak eenvoudig opgezet en zelfvoorzienend. Deze zelfstandig opererende delen hadden elkaar niet nodig en waren nauwelijks op de hoogte van elkaars activiteiten. Durkheim noemt de samenhang op dit niveau mechanisch. Organische solidariteit ontstaat in de complexe samenleving, waar alle onderdelen op elkaar afgestemd worden om het geheel goed te laten functioneren. In de complexe samenleving ontstaan gespecialiseerde groepjes die elkaar nodig hebben om de samenleving in stand te kunnen houden. Solidariteit en onderlinge samenhang blijven dus wel degelijk bestaan. De functie van samenhang 28 Van Oorschot, een hedendaagse socioloog , baseert zich mede op de theorie van Durkheim. Hij vertaalt Durkheims mechanische solidariteit naar een solidariteitsvorm waarbij sprake is van een gedeelde identiteit. Een gedeelde identiteit verwijst naar een kleine gemeenschap waar dezelfde waarden, normen en ideeën gelden. De eigen identiteit rust voor een groot deel op de identiteit van de gemeenschap. Dit maakt dat er een gevoel van saamhorigheid ontstaat, waaraan het individu zich ondergeschikt maakt. De organische solidariteit brengt Van Oorschot in verband met een gedeelde utiliteit. De gemeenschap voorziet niet direct in de identiteit van het individu, maar eerder in de behoeften van het individu. Omdat de gemeenschap zo complex is, heeft het individu anderen nodig om erin te kunnen leven. De gemeenschap staat in dit geval in dienst van het individu. In de sociologische beschouwing laat van Oorschot zien dat de aard van solidariteit verandert. De maatschappelijke omstandigheden leidden nog steeds tot samenhang en saamhorigheid, maar de insteek is geleidelijk veranderd. De gedeelde identiteit is niet geheel verdwenen, maar wel deels verdrongen door een gedeelde utiliteit. Een sociologische definitie van solidariteit 29 Van Oorschot definieert solidariteit als volgt: “… the sociologists discussed so far seem to perceive solidarity as a state of relations between individuals and groups enabling collective interests to be served. The essence of and basis for such relations is that people have or experience a common fate, either because they share identity as members of the same collectivity and therefore feel a mutual sense of belonging and responsibility, or because they share utility: they need each other to realise their life opportunities. The scope and strength of solidarity in a social system is a function of such shared identities and utilities. Solidaristic behaviour boils down to acting in the interest of the group 30 and its members.” Solidariteit ontstaat volgens deze definitie vanuit verschillende motivaties. Deze motivaties baseren zich niet altijd op dezelfde normen en waarden. De basis van het solidariteitsgevoel is dus niet bij iedereen gelijk. Toch leidt dit gevoel in veel gevallen tot hetzelfde gedrag: ‘handelen in het belang van de gemeenschap.’

27

A. Komter, J. Burgers, G Engbersen, Het cement van de samenleving, 27- 28. Wim van Oorschot onderzoekt het sociaal beleid van Europese verzorgingsstaten. Zijn interesse gaat in het bijzonder uit naar sociale zekerheids- en arbeidsvraagstukken en naar de culturele achtergronden en legitimiteit van beleid dat solidariteit, sociale cohesie en sociale rechtvaardigheid tracht te bevorderen. Hij analyseert en vergelijkt beleid en publieke opinie. 29 Shared identity and shared utility, on solidarity and its motives, 1998. Van Oorschot baseerd zijn definitie van solidariteit op de opvattingen van verschillende wetenschappers waaronder; Durkheim, Weber, Parsons, Mayhew en Hechter. Het merendeel van de literatuur over solidariteit verwijst naar deze invloedrijke denkers. 30 W. Van Oorschot, Shared identity and shared utility. On solidarity and its motives, Tilburg 1998, 7. 28

12

2.3 Solidariteit en zorgethiek In de vorige paragraaf stond de wordingsgeschiedenis van solidariteit centraal. In deze paragraaf sta ik stil bij solidariteit vanuit een (zorg)ethisch perspectief. Ik besteed eerst aandacht aan een ethische opvatting over solidariteit wat zich afzet tegen de sociologische opvatting over solidariteit. Vervolgens kies ik een zorgethische benadering van solidariteit. Hieruit ontstaat de werkdefinitie van solidariteit. Het solidariteitsmotief als moreel ijkpunt Houtepen en Ter Meulen vertolken een stroming die kritiek heeft op de sociologische opvattingen over solidariteit. Zij schrijven:“What philosophical liberalism betrays in such situations is a form of ‘coldness’, concealed as rationality: social support is conceptually limited to the distribution of provisions and need not necessarily be embedded in a ‘warmer’ whole of compassion, fraternity, real 31 interest, guidance and the like.” Vanuit dit filosofisch ethisch perspectief is solidariteit wel afhankelijk van een motief. Solidariteit ontstaat vanuit een ‘warm’ fundament, waarin gevoelens van compassie en 32 broederschap een belangrijke rol spelen. “This approach states that solidarity is about upholding the common life-world conditions that are required to make members of a society responsive to moral 33 claims such as justice.” Het solidariteitsgevoel maakt mensen gevoelig voor moreel ‘juist’ handelen binnen een gemeenschap. Zorgethisch perspectief op solidariteit Solidariteit drukt uit dat het lot van de een op een positieve manier samenvalt met het lot van de 34 ander. Van Oorschot hecht niet aan het individuele motief, maar aan het gemeenschappelijke belang. Houtepen en Ter Meulen presenteren een ethisch- filosofische visie op solidariteit waarin het individuele motief wel degelijk meeweegt. Gevoelsmatige betrokkenheid is nodig om de moraliteit in de samenleving te waarborgen. In beide theorieën neemt ‘de gemeenschap’ een prominente rol in. In de zorgethiek ligt eveneens een grote focus op de gemeenschap. Solidariteit is uit te leggen als een drijfveer om te ‘zorgen’ voor elkaar omdat we deel uitmaken van elkaars leefwereld. Er is sprake van onderlinge afhankelijkheid. De zorgethiek legt solidariteit alsvolgt uit: “The emphasis is not on individual reasons for solidarity or on social structures inducing altruistic behaviour, but on joint practices that express mutual involvement and support. Solidarity is seen as a practical issue, which both sustains and is sustained by everyday activities of producing and reproducing life. The emphasis 35 is on (mutual) dependency as a fundamental issue in life.” In dit onderzoek maak ik gebruik van deze zorgethische opvatting van solidariteit. De werkdefinitie is als volgt: solidariteit is de positieve wederzijdse verbondenheid die ontstaat doordat we deel uitmaken van elkaars leefwereld. Wederzijdse verbondenheid in een zorgethische betekenis In de zorgethiek is de menselijke onderlinge samenhang een van de kernthema’s. ‘Zorg’ vormt hierbij een belangrijk uitgangspunt. Het ‘zorgen’ zit in bijna alle dagelijkse activiteiten besloten. Tronto definieert ‘zorgen’ als een activiteit die alles omvat wat wij doen om onze wereld in stand te houden, te continueren en te herstellen zodat we daarin zo goed mogelijk kunnen leven. “Die wereld omvat onze lichamen, ons persoon zijn en onze omgeving die we trachten samen te weven tot een complex, het 36 leven ondersteunend web.” Deze definitie van zorg laat veel overeenkomsten zien met de ideeën over solidariteit. Vanuit een zorgethisch gezichtspunt ontstaat de positieve wederzijdse verbondenheid die past bij solidariteit in het zorgen voor elkaar. Van Heijst staat eveneens stil bij de functie van zorg in de samenleving, zij stelt: “Zorg is ook een wijze van vormgeven van de wereld, stichten van gemeenschappelijkheid en scheppen van sfeer. In het proces van zorgen krijgen we deel aan elkaars wel en wee, dus aan elkaars leven en in zekere zin ook aan elkaar. Zorgen is vorm geven aan het feit dat mensen samenhangen, op kleine schaal en op grotere schaal in de gemeenschap van de

31

R. Houtepen, R. Ter Meulen, ‘The Expectation(s) of solidarity: Matters of justice, Responsibility and Identity in the Reconstruction of the Health Care System’, in: Health Care Analysis 8 (2000), 357. 32 T. de Wit, H. Manschot, Solidariteit. Filosofische kritiek, ethiek en politiek, Amsterdam 1999, 19. 33 R. Ter Meulen, W. Arts, R. Muffels, Solidarity in Health and Social care in Europe , 283. 34 Zie ook P. de Beer, F. Koster, Sticking together or falling apart, 15. 35 R. Ter Meulen, W. Arts, R. Muffels, Solidarity in Health and Social care in Europe, 355. 36 J. Tronto, Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care. New York/Londen, Rout ledge, 1993, 103.

13

37

samenleving.” Zorgen als vormgeving van samenhang is een interessant uitgangspunt als het gaat om solidariteit. Solidariteit ontstaat vanuit een positieve wederzijdse verbondenheid. Volgens sociologen kan deze wederzijdse verbondenheid ontstaan vanuit eigenbelang of vanuit een gemeenschappelijk belang. Volgens de zorgethiek zal er in beide gevallen een vorm van zorgen ontstaan. Mensen zorgen voor zichzelf of voor elkaar, om uiteindelijk een ‘goede’ leefwereld te realiseren. De positieve wederzijdse verbondenheid die past bij solidariteit ontstaat in het ‘zorgen’. Leefwereld 38

Het begrip ‘leefwereld’ is zorgvuldig omschreven door L. Todres, K. Galvin en K. Dahlberg. De menselijke leefwereld is volgens hen geen objectief gegeven, maar een verzameling van menselijke relaties en 39 betekenissen. Er zijn vijf dimensies die de menselijke leefwereld typeren namelijk: tijd(elijkheid), ruimte/ afstand, 40 intersubjectiviteit, belichaming en stemming.

Tijd zorgt ervoor dat de mens een verhalend karakter heeft. Mensen kunnen terugkijken op dingen die voorbij zijn en plannen maken voor wat nog komen gaat. Deze plannen worden gemaakt in een leefomgeving. Er zijn plaatsen, personen en situaties die gezamenlijk de ruimte creëren waarbinnen een individu zich beweegt en waarin hij betekenis toekent aan het leven. Intersubjectiviteit gaat over de wijze waarop individuen zich verhouden tot elkaar. Mensen leven in een wereld waar altijd anderen deel van uitmaken. Individuen zijn hierdoor in staat om zich te verbinden met mensen om zich heen en ‘betekenis’ te delen. De dimensie van belichaming is gericht op het concrete ‘hier’ zijn. Het lichaam is versmolten met zijn omgeving en het individu. Het lichaam reageert als vanzelf op de leefomgeving, gewoonten of geestelijke gesteldheid. Tot slot is de dimensie van stemming of emotionele afstemming relevant voor de menselijke leefwereld. De stemming van een persoon is bepalend voor de manier 41 waarop hij of zij het leven op dat moment betekenis geeft of organiseert. Deze wereld van tijd, ruimte, relatie, belichaming en stemming biedt ruimte aan de mens om een leven vorm te geven. Wanneer er in deze leefwereld een positieve wederzijdse verbondenheid ontstaat tussen mensen, dan is dat te beschouwen als een vorm van solidariteit.

2.4 Solidariteit, zorg en verzekeren In de vorige paragrafen heb ik aandacht besteed aan het begrip solidariteit en heb ik tevens een werkdefinitie geformuleerd. In deze paragraaf besteed ik aandacht aan de context waarin Nederlanders solidariteit trachten te realiseren. De Nederlandse samenleving heeft verschillende solidaire uitgangspunten ten aanzien van zorg verweven in de wet- en regelgeving. In deze paragraaf sta ik stil bij de verankering van solidariteit in de samenleving. Zorg en solidariteit in de wet 42 “De gezondheidszorg in Nederland draait op solidariteit” Zo stelt Van der Geest in de essaybundel van de RVZ ‘houdbare solidariteit in de gezondheidszorg’. Hij vervolgt: “Mensen met een hoog inkomen betalen mee voor mensen met een laag inkomen, gezonde mensen betalen mee voor (chronisch) zieken en jongeren betalen mee voor ouderen. Zonder die solidariteit zou er voor ouderen, chronisch zieken en mensen met een laag inkomen geen goede gezondheidszorg zijn. Dat is wat 43 weinig Nederlanders willen. Daarom moeten we zuinig zijn op die solidariteit.” Ons zorgstelsel is zo ingericht dat we de zwakkeren niet aan hun lot overlaten. We zijn solidair met onze minder bedeelde medemensen. We gunnen iedereen niet alleen noodzakelijke zorg, maar vooral ‘goede zorg’. Deze waarde is daarom verankerd in wetten. De Sociaal Economische Raad van de Verenigde Naties heeft 37

5

A. van Heijst, Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, kampen, 2005 , 10. L. Todres, K. Galvin, K. Dahlberg, ‘Lifeworld-led healthcare: revisiting a humanising philosophy that integrates emerging trends’, in: Medicine, Health Care and Philosoph,10, (2007), 53-63. 39 L. Todres, K. Galvin, K. Dahlberg, ‘Lifeworld-led healthcare: revisiting a humanising philosophy that integrates emerging trends’, 55. 40 L. Todres, K. Galvin, K. Dahlberg, ‘Lifeworld-led healthcare: revisiting a humanising philosophy that integrates emerging trends’, 56. 41 Een uitgebreide uiteenzetting van de genoemde dimensies is te vinden in het artikel van L. Todres, K. Galvin en K. Dahlberg, ‘Lifeworld-led healthcare: revisiting a humanising philosophy that integrates emerging trends’, 5558. 42 Oprichter van NYFER (Nijenrode Forum for Economic Research). 43 RVZ, Essays en maatschappelijk debat: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, 32. 38

14

44

vastgesteld dat burgers recht hebben op de hoogst haalbare zorgstandaard. Een groot aantal landen waaronder Nederland hebben dit verdrag ondertekend. De overheid heeft een morele verplichting om alle burgers van goede zorg te voorzien. In de Nederlandse grondwet zijn een aantal wetten die een basis vormen voor het organiseren van gezondheidszorg. In artikel 22 staat dat de overheid 45 maatregelen dient te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Daarnaast heeft de overheid 46 volgens artikel 20.1 de zorg voor de bestaanszekerheid van de bevolking. De bestaanszekerheid hangt in grote mate samen met de zorgstandaard. Tot slot heeft Nederland in artikel 1 van de grondwet vastgelegd dat er sprake dient te zijn van gelijkheid: “Allen die zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, 47 politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan.” Alle burgers hebben in gelijke mate recht op gezondheidsbevordering en bestaanszekerheid. Zorg en solidariteit om te kunnen (over)leven De solidaire uitgangspunten in het zorgstelsel leiden ertoe dat we voor elkaar zorgen. Deze manier van ‘zorgen voor elkaar’ is vanuit een zorgethisch perspectief heel breed. Niet alleen zichtbaar kwetsbare mensen hebben zorg nodig. Tronto schrijft: “In de minds of most people, care is a concern for those who are vulnerable (Goodin 1985) or dependent. In truth, all human beings require care, all 48 the time.” Tronto beschrijft hoe mensen alleen in staat zijn om als mens te functioneren als er iemand voor hen zorgt. Een mens heeft niet alleen zorg nodig om gezond te zijn, maar ook om bestaansrecht te hebben. Deze invalshoek verklaart waarom zorg wereldwijd zo fundamenteel is. Zonder zorg is er geen leven mogelijk. Ongeacht de positie die iemand heeft in de maatschappij. Wat is verzekeren? In 2002 publiceerde het Nederlandse Instituut voor het bank-, verzekerings- en effectenbedrijf het boekje ‘Is verzekeren moeilijk?’ geschreven door Van Egmond. Van Egmond haalt hierin een oude definitie van verzekeren aan uit het Wetboek van Koophandel: “Assurantie of verzekering is eene overeenkomst bij wie de verzekeraar zich aan de verzekerde, tegen genot eener premie, verbindt dezelven schadeloos te stellen wegens een verlies, schade of gemis van voordeel, welke dezelve, 49 door een onzeker voorval, zoude kunnen lijden.” Deze omschrijving van verzekeren vertaalt van Egmond vervolgens naar een hedendaagse definitie: “verzekeren houdt zich bezig met het vooraf organiseren van bepaalde vormen van financiële solidariteit, zich uitstrekkend over vele deelnemers 50 en over meestal lange perioden.” Opvallend in deze omschrijving is dat van Egmond verzekeren omschrijft als een georganiseerde vorm van solidariteit. De opvatting over solidariteit zoals geformuleerd door Van Egmond vertoont veel overeenkomsten met solidariteitsopvatting van Van Oorschot. Het verzekeren is te beschouwen als een gedeelde utiliteit. Verzekeren is solidair omdat het bijdraagt aan de samenhang in de gemeenschap, los van welke motieven hierbij een rol spelen. Veel mensen verzekeren zich niet vanwege een solidariteitsgevoel, maar vanwege een vorm van eigenbelang. De vraag is of het verzekeren vanuit een weloverwogen eigenbelang wel solidair genoemd mag worden. Eigen belang en gemeenschappelijk belang Verzekeren hangt veelal samen met een vorm van eigenbelang. Je verzekert je niet voor een auto, zodat een andere automobilist minder premie hoeft te betalen. Een verzekering is een manier om een aanwezig risico te spreiden. Als particulieren, bedrijven en instellingen nadelige gevolgen ondervinden door onvoorziene gebeurtenissen, dan kan dit het einde betekenen voor de rol die zij vervulden in de maatschappij. De mogelijkheid om risico’s af te wentelen op een breder draagvlak is van groot 51 maatschappelijk belang. Het afsluiten van een verzekering, waarbij geleden schade geheel of 44

UN, International covenant on Economic, Social and Cultural Rights, artikel 12, van kracht sinds 1976 : 12http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm 45 Artikel 22 van de grondwet: http://wetboek.net/Gw/22.html 46 Artikel 20.1 van de grondwet: http://wetboek.net/Gw/20.html 47 Artikel 1 van de grondwet: http://wetboek.net/Gw/1.html 48 J. Tronto, ‘Creating caring institutions: Politics, Plurality, and Purpose’, In: Ethics and Social Welfare, 4:2 (2010),163. 49 S. van Egmond, Is verzekeren moeilijk?, Amsterdam 2002, 15. Zie ook wikipedia http://nl.wikipedia.org/wiki/Verzekering 50 S. van Egmond, Is verzekeren moeilijk?, 15. 51 T. Hartlief, M. Mendel (red.), Verzekering en Maatschappij. Juridische beschouwingen over de maatschappelijke rol van verzekeringen en verzekeringsmaatschappijen, Deventer 2000, 436.

15

gedeeltelijk vergoed wordt vanuit een gezamenlijk fonds, dient dus zowel het eigenbelang als een maatschappelijk belang. Vanuit een sociologisch perspectief is dit wellicht solidair te noemen. Vanuit een moreel kader zijn de meeste verzekeringen niet gebaseerd op solidariteit. Je sluit immers geen verzekering af als je hem niet nodig hebt. Daarnaast heeft de verzekeraar het recht om deelnemers te weigeren en betaal je meer premie als je een hoger risicoprofiel hebt. De zorgverzekering In Nederland moet de noodzakelijke zorg volgens de Grondwet voor iedereen binnen de gemeenschap in gelijke mate toegankelijk zijn. Om de zorg voor iedereen in Nederland toegankelijk te 52 maken heeft iedereen verplicht een basisverzekering. Mensen met veel geld betalen hier gemiddeld meer voor dan mensen met weinig geld. Grit en Dolfsma zeggen hierover: “An important characteristic of the way in wich health care is funded in the Netherlands is its institutionalized solidarity. The exact way solidarity is institutionalized changes over time, and particulary with the advent of the economic 53 discourse, but the need for solidarity itself is not generally disputed.” Inkomenssolidariteit is een belangrijk instrument om de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk te maken. De 54 zorgverzekeraar heeft bovendien een acceptatieplicht. De risico’s die je inbrengt staan los van de premie. Risicosolidariteit zorgt ervoor dat gezonde mensen automatisch solidair zijn met de zieken. Vrijwel alle verzekeringen zijn gericht op het verzekeren van ‘eigen’ goederen, enkel de zorgverzekering maakt ruimte voor het belang van iedereen en de zwakkeren in de samenleving in het bijzonder.

2.5 Conclusie In dit hoofdstuk heb ik verschillende opvattingen over solidariteit uiteengezet. Ik heb toegelicht dat sociologen en liberale denkers solidariteit opvatten als een publieke waarde. Het gemeenschappelijk belang staat hierbij voorop. De motieven voor het dienen van het gemeenschappelijk belang kunnen zowel een gedeelde identiteit als een gedeelde utiliteit zijn. Vanuit een ethisch filosofisch perspectief zijn de motieven bepalend voor het wel of niet solidair zijn van handelen. Het gevoel van verbondenheid en ‘broederschap’ geven vorm aan moreel en rechtvaardig handelen. Deze beide theorieën hebben wel iets gemeen. Er is bij beide theorieën sprake van een positieve wederzijdse verbondenheid en deze verbondenheid draagt bij aan het welzijn van de gehele 55 gemeenschap. De werkdefinitie ontleen ik aan deze beide theorieën en aan het zorgethisch perspectief op solidariteit. De werkdefinitie is als volgt: solidariteit is de positieve wederzijdse verbondenheid die ontstaat doordat we deel uitmaken van elkaars leefwereld. De twee onderstreepte thema’s in de werkdefinitie zet ik verder uiteen aan de hand van het zorgethisch perspectief. De positieve wederzijdse verbondenheid breng ik in verband met de zorgethische opvatting van ‘zorg’. Het zorgen voor elkaar heeft als doel om een geschikte leefwereld te creëren. Deze leefwereld van tijd, ruimte, relatie, belichaming en stemming biedt ruimte aan de mens om een leven vorm te geven. Het geheel van ‘zorgen’ en onderdeel uitmaken van eenzelfde leefwereld is te beschouwen als de kern van solidariteit. De Nederlandse samenleving heeft verschillende solidaire uitgangspunten ten aanzien van zorg verweven in de wet- en regelgeving. In Nederland zijn gelijkwaardigheid, gezondheid en menselijk bestaansrecht belangrijke waarden die in de grondwet opgenomen zijn. Verzekeringen vertegenwoordigen het individuele en maatschappelijke belang. Het voornaamste doel van een zorgverzekeraar is om de noodzakelijke gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk te houden. 52

Artikel 2 van de zorgverzekeringswet: Degene die ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en de daarop gebaseerde regelgeving van rechtswege verzekerd is, is verplicht zich krachtens een zorgverzekering te verzekeren of te laten verzekeren tegen het in artikel 10 bedoelde risico. Zie ook: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/geldigheidsdatum_10-04-2011#Hoofdstuk2_Paragraaf21_Artikel2 53 K. Grit, W. Dolfsma, ‘Dynamics of the Dutch Healthcare System. A Discourse Analysis, In: Review of Social Economy, 60:3 (2002), 383. 54 T. Hartlief, M. Mendel (red.), Verzekering en Maatschappij, 291 en zie ook de zorgverzekeringswet paragraaf 2.2 artikel 3. 55 Het zou interessant zijn om in een vervolgonderzoek te onderzoeken op welke wijze solidariteit samenhangt met andere vormen van wederzijdse verbondenheid zoals machtsvorming, vormen van onderdrukking en nood.

16

Hoofdstuk 3 Premiedifferentiatie in relatie tot solidariteit en verdelende rechtvaardigheid 3.1 Inleiding 56

Zorg voor een goede gezondheid is niet alleen een maatschappelijke kernwaarde , maar ook een verdelingsvraagstuk. In de miljoenennota van 2010 staat: “Zorg, sociale zekerheid en onderwijs zijn niet alleen de grootste stijgers binnen de collectieve uitgaven, ook in absolute zin zijn dit de grootste 57 uitgavenposten van het Rijk.” Zorg is fundamenteel en waardevol, maar moet betaald kunnen worden en dat is in toenemende mate een probleem. Het is dan ook noodzakelijk om te bezuinigen in 58 de zorgsector. Maar in de praktijk zien we juist een toename van zorggerelateerde uitgaven. Minister van Financiën De Jager zegt hierover: "De schuldencrisis overleven we wel, daar ben ik nog altijd van overtuigd. Maar voor de middellange termijn zijn de toenemende kosten in de gezondheidszorg mijn 59 grootste zorg" Naast een financieel verdelingsvraagstuk is ook de personele krapte op de arbeidsmarkt in de zorg een probleem. Op 4 januari 2010 richten Klink en Bussenmaker een zorggerelateerde 60 arbeidsmarktbrief aan de voorzitter van de Tweede Kamer. Klink en Bussemaker noemen de vergrijzing als potentiële bedreiging. Door de vergrijzing kan de zorgbehoefte en zorgintensiteit toenemen. Er moet voldoende (jonger) personeel overblijven om deze zorglast te kunnen dragen. Het gezondheidszorgstelsel confronteert de samenleving met moeilijke en moreel geladen verdelingsvraagstukken. Hoeveel is gezondheid waard? Hoeveel is een mensenleven waard? Hoe verdelen we alles ‘eerlijk’? En op basis van welke argumenten? In dit hoofdstuk ga ik op deze vragen in door te antwoorden op de deelvraag: Wat is premiedifferentiatie, hoe verhoudt het zich tot solidariteit en verdelende rechtvaardigheid? Dit doe ik door de volgende subvragen te beantwoorden: - Wat is premiedifferentiatie? - Wat is solidariteit? (deze vraag heb ik in hoofdstuk 2 beantwoord) - Hoe verhoudt solidariteit zich tot rechtvaardigheid? - Wat is verdelende rechtvaardigheid?

3.2 Wat is premiedifferentiatie Premiedifferentiatie is het middel dat centraal staat in dit onderzoek. Deze paragraaf is gericht op een nadere definiëring van het begrip premiedifferentiatie. Daarnaast besteed ik aandacht aan de verschillende argumenten en afwegingen die premiedifferentiatie actueel maken. Definitie van premiedifferentiatie Premiedifferentiatie definieer ik in dit onderzoek als het organiseren van prijsverschillen in de basispremie. De prijsverschillen baseren zich op de leefstijl van een persoon. Premiedifferentiatie kan 61 62 als doel hebben om de gezondheid te bevorderen , kosten te besparen of om de risico’s bij de 63 meest risicovolle leefstijlen neer te leggen om zodoende de solidariteit te waarborgen. De zorgpremie is gebaseerd op risicosolidariteit. Als mensen onzorgvuldig omgaan met de risico’s voor hun gezondheid dan kan dit beschouwd worden als onsolidair. Een ongezonde leefstijl kan leiden tot 56

VWS, Gezond zijn, gezond blijven. Een visie op gezondheid en preventie, Den Haag 2007, 11-13. Zie Miljoenennota 2010 box 3.6 ‘De grootste stijgers binnen de collectieve uitgaven’, online te vinden op: http://miljoenennota.prinsjesdag2010.nl/miljoenennota2011/Publicatie.mn/overhfinanc.uitg/Thema.Zorg/aDU1088_default.aspx 58 J. Hinrichs, ‘Zorg duwt de lasten omhoog’, In: Het Financiële Dagblad, 24-03-2011, 3. 59 ‘Kosten van de zorg vorig jaar 2,2 miljard hoger’, In: NRC Handelsblad, 13-05-2011, 2-3. 60 VWS, Arbeidsmarktbrief 2009, 3. Deze brief is online te vinden op: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/werken-in-de-zorg/documenten-enpublicaties/kamerstukken/2010/01/06/arbeidsmarktbrief-2009.html 61 RVZ, Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies, Zoetermeer, 2002, 227. 62 RVZ, Gezondheid en gedrag: debatten en achtergrondstudies, 2002, 241. 63 RVZ, Signalement: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Zoetermeer, 2005, 67. 57

17

gezondheidsaandoeningen. Deze gezondheidsaandoeningen leiden mogelijk tot meer zorgkosten en een verminderde participatie in de samenleving. Premiedifferentiatie kan dan een middel zijn om het 64 solidariteitsgevoel weer in balans te brengen. Financiële prikkels voor gezond gedrag binnen het basispakket houden in dat de leefstijl van burgers wordt doorberekend in hun zorgverzekeringskosten, namelijk de eigen betalingen, het eigen risico, of de premie. In dit onderzoek richt ik me enkel op premiedifferentiatie op de basis zorgpremie. De differentiatie in het eigen risico, de eigen bijdrage of in aanvullende verzekeringen laat ik buiten beschouwing. Prikkels kunnen zowel plaatsvinden in de vorm van een heffing bij ongezond gedrag, alsook in de vorm van een korting bij gezond gedrag. Onvoorwaardelijkheid in de zorgverzekering Premiedifferentiatie op de nominale zorgpremie is een veelgebruikte methode in het verzekeringsstelsel. Verzekeringsmaatschappijen stellen eerst de (potentiële) risico’s vast en op basis hiervan bepalen ze de hoogte van de premie. De hoogte van de premie voor een autoverzekering is afhankelijk van het soort auto en het soort bestuurder. De hoeveelheid schadevrije jaren en de leeftijd van de bestuurder geven een indicatie van het risicoprofiel. Een vergelijkbare risicoberekening is van toepassing bij het afsluiten van een levensverzekering. Wanneer iemand een groot risico heeft om jong te overlijden betaalt deze persoon veel meer premie (als iemand al in aanmerking komt voor de verzekering). Bij de zorgverzekering ligt dit anders. Zorgverzekeraars zijn verplicht om iedereen een basisverzekering te bieden voor een standaard premie. Differentiatie op de nominale zorgpremie is tot op heden niet aan de orde geweest. Het uitgangspunt hierbij is dat ieder mens recht heeft op de noodzakelijke zorg ongeacht de risico’s. Als collectief betalen we voor de zorgvoorzieningen. Het is dan belangrijk dat het collectief bereid is om te betalen. Van Oorschot geeft aan dat de bereidheid in 65 Nederland om voor andermans zorg te betalen niet (meer) onvoorwaardelijk van aard is. Hij schrijft 66 naar aanleiding van zijn onderzoek : “Whether people in need can be blamed or can be held 67 responsible for their neediness seems to be a general and central criterion for deservingness.” Premiedifferentiatie als middel In 2010 publiceerde de RVZ de achtergrondstudie “Leefstijl en zorgverzekering”. De RVZ beschrijft hierin de verandering in de opvattingen van Nederlanders. Mensen zijn best bereid om te betalen voor datgene wat mensen plotseling ‘overkomt’, maar dit geldt niet voor ziekten die het gevolg zijn van 68 69 leefstijl. Er ontstaat steeds meer nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van burgers. De RVZ geeft aan dat zorgverzekeraars een bijdrage kunnen leveren in het bevorderen van gezond gedrag. Een van de beïnvloedingmethoden die de RVZ ter overweging aanreikt is premiedifferentiatie gericht 70 op de nominale zorgpremie. De vraag is of premiedifferentiatie daadwerkelijk ten goede komt aan de bereidheid van mensen om voor elkaar te betalen. Er zijn een aantal argumenten die vaak aangevoerd worden ter verdediging van premiedifferentiatie: 1. Solidariteit en bereidheid: mogelijk zijn er grenzen aan de risicosolidariteit. Wanneer bepaalde mensen bewust ongezond leven en daardoor ziek worden, dan is er minder bereidheid om hiervoor te 71 betalen. 2. Zorgcapaciteit en financiële middelen: de zorgcapaciteit en de financiële mogelijkheden zijn beperkt. Nederland moet voorzichtig omgaan met schaarse middelen. Mensen die zich ongezond 72 gedragen maken meer kosten. 64

Aan het eind van deze paragraaf kom ik terug op de verschillende argumenten die pleiten voor premiedifferentiatie. 65 W. van Oorschot, ‘Who should get what, and why? On deservingness criteria and the conditionality of solidarity among the public’, In: Policy & Politics, 28:1, 33-48. 66 De TISSER-solidarity study onderzocht 1500 Nederlanders vanaf 16 jaar (1995). 67 W. van Oorschot, ‘Who should get what, and why? On deservingness criteria and the conditionality of solidarity among the public’, 43. 68 In het RVZ advies ‘gezondheid en gedrag’ (Zoetermeer, 2002, 13-16) wordt ‘leefstijl’ als onderdeel gezien van het menselijk gedrag. Individueel gedrag wordt bepaald door genetische aanleg, leefstijl en omgevingsfactoren. Bepaalde levensstijlen zoals roken, overmatig alcoholgebruik en ongezond eten moet een individu mogelijk kunnen aanpassen. 69 RVZ, Achtergrondstudie: Leefstijl en Zorgverzekering, Den Haag 2010, 17. 70 RVZ, Achtergrondstudie: Leefstijl en Zorgverzekering, 14. 71 RVZ, Essays en maatschappelijk debat: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, 40-45. 72 Over dit argument is verdeeldheid. Het RIVM bracht in 2006 een publicatie uit over de zorgkosten van ongezond gedrag. Het RIVM concludeert hierin dat er meer kosten zijn bij mensen met een gezonde leefstijl dan mensen met een ongezonde leefstijl. De ongezonde mensen zijn met name goedkoper doordat ze jonger

18

3. Publieke gezondheid: het is beter voor mensen als ze gezond zijn. Voor de maatschappij is het beter als mensen gezond zijn en zo gezond mogelijk kunnen ‘meedoen’. Hoewel alle bovengenoemde argumenten een input leveren voor de discussie over premiedifferentiatie richt ik me in dit onderzoek met name op het eerstgenoemde argument; namelijk solidariteit en bereidheid in relatie tot premiedifferentiatie. De overige argumentatie behoeft aanvullend onderzoek. Het is onduidelijk in hoeverre ongezond gedrag de maatschappij als geheel financieel 73 beïnvloedt. Daarnaast is het nog niet onderzocht of premiedifferentiatie een positief effect zal 74 hebben op het gedrag.

3.3 Wat is verdelende rechtvaardigheid? In ethisch opzicht is de vraag naar wat rechtvaardig is relevant omdat ethiek draait om ‘goed’ handelen. Ik begin de paragraaf met een brede benadering van rechtvaardigheid. Dit doe ik door stil te staan bij de ‘Ethica’ van Aristoteles. In de oudheid liet Aristoteles zien dat rechtvaardig handelen een belangrijke plaats inneemt in het ethisch en politiek denken. Aristoteles was een van de eerste filosofen die nadacht over ruilrechtvaardigheid. Hij vroeg zich af hoe een samenleving geld en andere materiële middelen op een rechtvaardige manier kon gebruiken. Na deze historische en algemenere benadering van rechtvaardigheid en ruilrechtvaardigheid zal ik aandacht besteden aan een aantal theorieën over verdelende rechtvaardigheid. Het financieren en verdelen van zorg vindt in Nederland plaats vanuit een solidariteitsgedachte. Deze solidariteitsgedachte leidt er toe dat we streven naar een rechtvaardige en evenwichtige verdeling van zorg. In deze paragraaf besteed ik aandacht aan vormen van rechtvaardigheid die relevant zijn in de discussie over premiedifferentiatie en solidariteit. Ik veronderstel dat een aantal waarden, die ten grondslag liggen aan theorieën over verdelende rechtvaardigheid, van invloed zijn op de context van solidariteit. De organisatie van zorg vindt plaats door middel van herverdeling van geld. Het middel premiedifferentiatie veranderd de aard van deze herverdeling. De waarden die passen bij een rechtvaardige verdeling leid ik af uit eerder onderzoek van Rawls, Walzer en Margalit. Rechtvaardigheid en ruilverkeer Rechtvaardigheid is van oudsher een belangrijk thema in de ethiek. De filosoof Aristoteles gaat in zijn 75 werk ‘Ethica’ uitvoerig in op het begrip rechtvaardigheid. Hij stelt dat rechtvaardigheid te maken heeft 76 met wettigheid en gelijkheid. Hij schrijft: “Bijgevolg gebruiken wij de term rechtvaardigheid in één betekenis voor alles dat het geluk van een politieke gemeenschap en de elementen van dat geluk voortbrengt en in stand houdt.” Het is interessant om te zien dat Aristoteles rechtvaardigheid in verband brengt met het gelukkig samenleven van de gemeenschap. Dit gegeven vertoond overeenkomsten met de werkdefinitie van solidariteit waarin eveneens sprake is van een positieve verbondenheid in een gemeenschappelijke leefwereld. Rechtvaardigheid hangt volgens Aristoteles samen met de wet, gelijkheid en het geluksgevoel van de gehele gemeenschap. Wederkerigheid is volgens Aristoteles een belangrijk element van rechtvaardig handelen bij het uitwisselen van handelsproducten. De wederkerigheid ontstaat volgens hem op basis van 77 evenredigheid, niet op basis van volledige gelijkheid. Er moet sprake zijn van een zeker evenwicht 78 tussen de prestaties. Beide partijen die een ruil overeenkomen moeten iets inbrengen. Datgene wat ze inbrengen moet voor de ander enige betekenis hebben. Geld is een manier om handelsproducten overlijden. Er is in deze studie weinig aandacht voor de financiële verliezen die er zijn doordat iemand geen actieve bijdrage meer kan leveren aan de maatschappij. Mensen die op jongere leeftijd overlijden maken weliswaar geen gebruik meer van zorgvoorzieningen, maar ze zijn ook geen mantelzorger, ze betalen zelf geen zorgpremie meer, kortom, ze dragen ook niet meer bij. Zie: RIVM, zorgkosten van ongezond gedrag. Zorg voor euro’s, Bilthoven 2006, 10. 75

Aristoteles, vertalers: C. Pannier, J. Verhaege, Ethica Nicomachea, Historische uitgeverij Groningen, 1999, 140-173. 76 Aristoteles, Ethica Nicomachea, 145. 77 Aristoteles, Ethica Nicomachea, 156. 78 Zie ook: P. Fluit, monografieën sociaal recht, verzekeringen van solidariteit, Kluwer, 2002, 7.

19

79

onderling meetbaar te maken en zo een gelijke ruil mogelijk te maken. Ruilrechtvaardigheid is volgens dit perspectief niet onvoorwaardelijk. ‘De behoefte’ van mensen is wel een belangrijk 80 81 uitgangspunt. “In ruil voor geld moet men immers kunnen krijgen wat men nodig heeft.” Rechtvaardig verdelen Rechtvaardigheid in het ruilverkeer ontstaat mede door aanwezigheid van een ‘behoefte’. De behoefte aan zorg zorgt ervoor dat mensen ‘zorg’ willen kopen. Het probleem in de gezondheidszorg is, dat ‘zorg’ bijzonder kostbaar is. Het is niet voor iedereen mogelijk om deze behoefte te bekostigen. Veel mensen zouden op basis van ruilrechtvaardigheid niet in aanmerking komen voor zorg, ondank dat zij hier behoefte aan hebben. Dit vindt de samenleving niet rechtvaardig. De waarde van gezondheid is zo fundamenteel dat iedereen hier ‘recht’ op heeft. Het belang van gezondheid overstijgt het principe van wederkerigheid. Indien iemand niet in staat is om een tegenprestatie te leveren, dan is het nog steeds rechtvaardig dat deze persoon zorg ontvangt. De maatschappelijke norm is om gezondheidszorg te verstrekken aan degenen die dit nodig hebben of hier behoefte aan hebben. De visie op verdelende rechtvaardigheid hangt in grote mate samen met het maatschappelijk perspectief op solidariteit. Ik zal hieronder de ideeën ten aanzien van een rechtvaardige verdeling bespreken zoals omschreven door Rawls, Walzer en Margalit. Deze drie sociologen/ filosofen hebben veel invloed uitgeoefend op de huidige opvattingen over verdelende rechtvaardigheid. Rawls besteed veel aandacht aan het rechtvaardig verdelen van welvaart. Walzer stelt dat we los van welvaart nog andere goods verdelen die een hele eigen dynamiek veroorzaken binnen de gemeenschap. Margalith richt zich niet zozeer op de verdeling van de welvaart, maar meer op de wijze waarop de staat verdeeld. Deze drie filosofen geven gezamenlijk een veelomvattende kijk op het begrip ‘verdelende rechtvaardigheid’. A theory of justice 82 Politiek filosoof John Rawls schreef ‘A Theory of Justice’. Dit boek heeft nog altijd veel invloed op het denken over rechtvaardigheid. In dit boek legt Rawls zijn theorie uit aan de hand van een gedachteexperiment. Het idee is dat mensen met elkaar kunnen onderhandelen over hoe ze alles op aarde willen verdelen. Deze onderhandeling vindt plaats vanuit een hypothetische ‘veil of ignorance’. Mensen onderhandelen over de verdeling voordat ze zelf weten waar ze terecht zullen komen op aarde. Volgens Rawls zal iedereen vanuit dat uitgangspunt uit eigenbelang kiezen voor een sociaal rechtvaardige basisstructuur. Deze basisstructuur bestaat uit twee principes. In de eerste plaats heeft iedereen recht op een zo uitgebreid mogelijk pakket aan basisvrijheden, hierbij mogen persoonlijke vrijheden niet ten koste gaan van de vrijheid voor anderen. Een tweede basisprincipe is dat sociaal economische ongelijkheden georganiseerd moeten worden in het voordeel van de minder bedeelden 83 en dat de minder bedeelden een gelijke mate van toegang moeten hebben tot dezelfde kansen. In lijn met het gedachtegoed van Rawls moet de samenleving gelijkheid en persoonlijke vrijheid nastreven bij het verdelen van zorg. Iedereen heeft een gelijk recht op een goede basis aan zorg en iedereen moet zelf het eigen leven kunnen vormgeven zo lang het geen schade veroorzaakt bij anderen. ‘Spheres of Justice’ van Walzer Rawls is een grote inspiratiebron geweest voor politicoloog en filosoof Michael Walzer. Walzer was het niet eens met de benadering van Rawls en zette een nieuwe visie op rechtvaardige verdeling uiteen. 84 Walzer schrijft dat welvaart niet het enige ‘good’ is dat we verdelen. Als iedereen evenveel geld heeft, dan is er nog steeds sprake van ongelijkheid. De een maakt een goede investering met zijn geld en de ander niet. De een blijkt heel getalenteerd en kan hier meer geld voor vragen, de ander niet. Er is een vorm van natuurlijke ongelijkheid die niet zomaar te compenseren is. Walzer schrijft: “What should we do now? It is possible to set limits to the new conversion patterns, to recognize but 79

Aristoteles, Ethica Nicomachea, 158. Aristoteles, Ethica Nicomachea, 157. 81 Aristoteles, Ethica Nicomachea, 158. 82 J. Rawls, A Theory of Justice, Cambridge 1971. 83 RVZ, Achtergrondstudies: De rollen verdeeld, Zoetermeer 2000, 206- 207. Zie ook H. Seeverens, ‘Is de utilitaristische visie op de gezondheidszorg rechtvaardig? Het rapport van de commissie Keuzen in de Zorg en Rawls ‘Theory of Justice’’. Medisch contact 49 (1994), 192- 193. 84 Het engelse woord ‘good’ laat zich moeilijk vertalen naar het Nederlands. In dit onderzoek hanteer ik de engelse term. 80

20

constrain the monopoly power of the talented. I take this to be the purpose of John Rawls’s difference principle, according to which inequalities are justified only if they are designed to bring, and actually do bring, the greatest possible benefit to the least advantaged social class. More specifically, the difference principle is a constraint imposed on talented men and women, once the monopoly of wealth 85 is broken.” Walzer neemt de ongelijkheid die er van nature is als uitgangspunt bij het opstellen van verschillende verdelingssferen. In elke sfeer geldt een ander logica van verdelen. Zo kan verdeling 86 ontstaan op basis van geld (markt), persoonlijke verdienste of nood. De gemeenschap voorziet Walzer begint zijn boek met het uiteenzetten van de sfeer van gemeenschap. Een rechtvaardige verdeling van goederen kan enkel plaatsvinden wanneer er een groep is vastgesteld waarbinnen een verdeling mogelijk is. Nadat Walzer aandacht heeft besteed aan het belang van gemeenschap staat hij stil bij de sfeer van ‘security and welfare’. Het eerste ‘good’ dat de gemeenschap verdeelt is ‘security and welfare’. “If we did not provide for one another, if we recognized no distinction between 87 members and strangers, we would have no reason to form and maintain political communities.” Walzer schrijft dat we een inspanningsverplichting hebben ten opzichte van elkaar. We moeten gezamenlijk een sfeer van veiligheid en welzijn creëren, omdat dit de enige manier is om een politieke gemeenschap in stand te houden. ‘Security and Welfare’ is een noodzakelijk ‘good’. Volgens Walzer moet een gemeenschap binnen de bestaande mogelijkheden, voorzien in de ‘goods’ die de gemeenschap heeft aangewezen als zijnde noodzakelijk. “Once the community undertakes to provide 88 some needed good, it must provide it to all the members who need it in proportion to their need.” In Nederland heeft iedereen die deel uitmaakt van de samenleving recht op ‘zorg’. In lijn met het gedachtegoed van Walzer moet de samenleving de noodzakelijke zorg verdelen op basis van 89 noden. Alle leden in de samenleving zijn gelijk als het gaat om zorg. De persoon die de zorg het hardst nodig heeft, hoort in een rechtvaardig systeem voorrang te krijgen. Niet alles is te koop Walzer gaat ook in op de sfeer van de markt. Geld representeert doorgaans een ‘waarde’. “Life itself has a value, and eventually a price (different conceivably for different lives) – else how could we even 90 think about insurance and compensation?” Er zijn waarden die de gemeenschap niet wil uitdrukken in termen van geld. Walzer geeft inzicht in welke waarden (meestal) niet te koop zijn. Hij noemt bijvoorbeeld mensenrechten, de politieke macht, de rechterlijke macht, de vrijheid van meningsuiting, 91 liefde, etc. Het lukt niet altijd om de macht van geld in een gemeenschap in toom te houden. Een methode om ervoor te zorgen dat de geldsfeer niet de welzijnssfeer gaat tiranniseren is het herverdelen van welvaart. Met de gemeenschappelijke welvaart bekostigt de gemeenschap een aantal basiselementen die bij de gemeenschap horen (zoals veiligheid, scholing en medische zorg). Iedereen moet bijdragen aan deze common wealth, de hoeveelheid is afhankelijk van de rijkdom. Walzer schrijft hierover: “Historically as well as sociologically, pooling and sharing are prior to buying 92 and selling.” Het financieren van basiselementen van de samenleving vindt niet plaats op basis van verdiensten. Iedereen heeft recht op een bepaalde basis vanwege ‘membership’. Het ‘membership’ voorziet in noden van mensen. Het is rechtvaardig als de vrije uitwisseling van geld pas begint als iedereen in de gemeenschap voorzien is van een basis aan veiligheid en welzijn overeenkomstig de nood. Voorbij Rechtvaardigheid Avishai Margalit schreef het boek ‘The decent society’, dat eveneens een reactie is op het werk van Rawls. Margalit vraagt in dit boek aandacht voor een fatsoenlijke samenleving. Hij schrijft: “The requirement that a just society should also be a decent one means that it is not enough for goods to 93 be distibuted justly and efficiently, the style of their distribution must also be taken into account.” 85

M. Walzer, Spheres of Justice. A Defense of Pluralism and Equality, 1983, 14-15. M. Walzer, Spheres of Justice, 21-25. 87 M. Walzer, Spheres of Justice, 64. 88 M. Walzer, Spheres of Justice, 75. 89 M. Walzer, Spheres of Justice, 86. 90 M. Walzer, Spheres of Justice, 97. 91 M. Walzer, Spheres of Justice, 100-103. 92 M. Walzer, Spheres of Justice, 120. 93 A. Margalit, The Decent Society, 281. 86

21

Margalit vreest dat de focus op rechtvaardig handelen kan leiden tot een systeem zonder compassie. Houtepen en Ter Meulen schrijven hierover: “According to Margalith, a just society is one where institutions are designed to prevent humiliation of people by other people. A decent society, on the 94 other hand, is one that cares that the institutions themselves do not operate in a humiliating way.” Margalit wijst in zijn boek op het gevaar van vernedering in een samenleving. Deze vernedering kan ontstaan doordat mensen binnen een samenleving elkaar vernederen, of doordat instituties vernederend optreden. Margalit definieert ‘vernederen’ als het verstoten van een mens uit de ‘Family 95 of Man’. Dit betekent dat mensen behandeld worden alsof ze geen mens zijn. Dit is wellicht het tegenovergestelde van solidariteit, omdat er sprake is van een negatieve verbondenheid in de gemeenschappelijke leefwereld. Volgens Margalit moet rechtvaardigheid altijd samengaan met 96 fatsoen.

3.4 Conclusie Rechtvaardigheid is evenals solidariteit gericht op het creëren van een ‘goede’ leefwereld voor de gemeenschap. Een verschil is dat ruilrechtvaardigheid en verdelende rechtvaardigheid zich met name afspelen in het wettelijke of politieke onderdeel van de samenleving. De wijze waarop de gemeenschap politiek en wettelijk is ingericht, is bepalend voor wat de gemeenschapsleden als ‘rechtvaardig’ beschouwen. Het begrip solidariteit is breder en heeft niet specifiek betrekking op politieke of wettelijke kaders. Politieke en wettelijke kaders spelen wel een rol in de opvattingen over solidariteit. Het begrip solidariteit beschouw ik als een begrip dat rechtvaardigheid overstijgt. Ruilrechtvaardigheid en verdelende rechtvaardigheid hangen samen met een zekere normering in de samenleving. Solidariteit hangt vooral samen met onderliggende waarden en intrinsieke motivaties. Rechtvaardigheid geeft zodoende veel zicht op relevante solidaire waarden. De waarden die in dit hoofdstuk naar voren kwamen zijn: - wederkerigheid indien dit mogelijk is; 97 - onvoorwaardelijkheid wanneer het gaat om fundamentele waarden; - gelijkheid; - kansen creëren voor minder bedeelden; - verdelen naar behoefte/ nood en - fatsoenlijke en menselijke benadering.

94

R. Houtepen, R. Ter Meulen, ‘The Expectation(s) of solidarity’ in: Health Care Analysis 8 (2000), 358. A. Margalit, The Decent Society, 108. 96 A. Margalit, The Decent Society, 3. 97 Fundamentele waarden die in Nederland relevant zijn hebben betrekking op basisbehoeften van veiligheid en gezondheid. 95

22

Hoofdstuk 4 Opvattingen over premiedifferentiatie en solidariteit in het maatschappelijk debat 4.1 Inleiding “Ik ben bang dat solidariteit voortdurend bedreigd wordt, omdat de samenleving steeds meer in de richting van groter egoïsme gaat. Hoewel als je goed kijkt... Dan zie je natuurlijk heel veel mensen 98 voor wie dit helemaal niet geldt.” In 2005 bracht de RVZ een signalement uit over solidariteit in de gezondheidszorg. Hierin werd verkend hoe de gezondheidszorg zijn solidaire karakter kan behouden in tijden van schaarste en toenemend individualisme. De RVZ droeg vervolgens premiedifferentiatie aan als potentieel 99 instrument om risico’s beheersbaar te maken. Premiedifferentiatie toepassen omwille van de solidariteit in het zorgstelsel is omstreden. Er is onduidelijkheid over de motieven die eraan ten grondslag liggen. Is premiedifferentiatie gericht op kostenbesparing? Gezondheidsbevordering? Of het bevorderen van solidariteit? Deze laatste vraag staat centraal in dit onderzoek. Om te onderzoeken in welke mate ‘solidariteit’ een rol speelt in de opvattingen over premiedifferentiatie heb ik tien (ervarings)deskundigen geïnterviewd. Dit hoofdstuk moet bijdragen aan een verdere verkenning van het begrip solidariteit in relatie tot premiedifferentiatie. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het solidariteitsgehalte van premiedifferentiatie. Zodoende is het zinvol om te verkennen welke argumenten ‘voor’ en ‘tegen’ premiedifferentiatie een rol spelen in de actuele maatschappelijke discussie. De argumenten en denkbeelden over solidariteit, rechtvaardigheid en premiedifferentiatie die naar voren komen in de interviews zal ik analyseren en waar mogelijk koppelen aan de bestudeerde literatuur. Uiteindelijk moet dit geheel een beter totaalbeeld geven van de morele aanvaardbaarheid van premiedifferentiatie als middel om de gezondheidszorg in stand te houden. In dit hoofdstuk beantwoord ik de volgende deelvraag: Welke opvattingen over solidariteit, rechtvaardigheid en premiedifferentiatie zijn actueel in het maatschappelijk debat? In paragraaf 4.2 zal ik eerst inzicht geven in het proces van interviewen en ordenen. Vervolgens bespreek ik in paragraaf 4.3, 4.4, 4.5 en 4.6 de uitkomsten van de interviews. De cursief gedrukte gedeelten in dit hoofdstuk zijn citaten van de geïnterviewde deskundigen. Om de privacy van de geïnterviewden te waarborgen heb ik hen toegezegd dat de citaten niet rechtstreeks naar hen te herleiden zijn. De citaten zijn daarom niet voorzien van een voetnoot.

4.2 Proces van het empirisch onderzoek Het empirisch onderzoek heeft als doel om de morele aanvaardbaarheid van premiedifferentiatie in een solidaire context nader te onderzoeken. De morele aanvaardbaarheid van premiedifferentiatie hangt in grote mate samen met het huidige zorgstelsel en de actuele denkwijzen omtrent solidariteit en premiedifferentiatie. Dit empirisch onderzoek is kwalitatief opgezet en richt zich op een verdere 100 exploratie van het onderwerp. Zodoende is het te typeren als een kwalitatief exploratief onderzoek. Het empirisch onderzoek bestond uit zeven fasen. Deze fasen zal ik in deze paragraaf verder uiteenzetten. Fase 1 Oriëntatie Om een beeld te krijgen van de morele argumentatie rondom premiedifferentiatie heb ik me georiënteerd op het maatschappelijk debat over solidariteit, zorgverzekering en leefstijl en dit als inspiratiebron gebruikt voor de interviewvragen. Het maatschappelijk debat over dit onderwerp heb ik verkend met behulp van de volgende bronnen: 98

Letterlijk citaat uit een van de interviews. RVZ, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, essays en maatschappelijk debat, 2005, 82. 100 M. Patton, Qualitive Research & Evaluation Methods, 193. Patton schrijft dat exploratief onderzoek een goed uitgangspunt is wanneer er nog weinig over een fenomeen bekend is. 99

23

- De signalementen van de RVZ over dit onderwerp. - Ik heb korte gesprekken gevoerd met medewerkers van de RVZ zich bezig houden met deze onderwerpen. - (Kranten)artikelen die verwant waren met dit thema. - Het debat in de Rode Hoed ‘Beloning en straf in de gezondheidszorg. Over de prijs van ongezond 101 leven’. Dit debat vond plaats op dinsdag 15 maart 2011. Fase 2 Selectie van deskundigen De selectie van de geïnterviewden kwam tot stand in samenspraak met de eerste lezer en de begeleider van het CEG. Premiedifferentiatie is een middel waar beleidsmakers, verzekeraars, medici en burgers/ patiënten mee te maken kunnen krijgen. Deze verschillende belanghebbenden zijn vertegenwoordigd in de interviews. Het onderzoek richt zich op een ethische analyse van solidariteit en premiedifferentiatie. Ik heb daarom ook twee ethici en een hoogleraar gezondheidsrecht geïnterviewd. In bijlage 5 is een overzicht van de geïnterviewden te vinden. Fase 3 Opstellen van interviewvragen De interviewvragen heb ik opgesteld naar aanleiding van de eerste oriëntatie. Solidariteit, zorg en verzekeren waren belangrijke en terugkomende thema’s als het ging om premiedifferentiatie. Deze onderwerpen wilde ik laten terugkomen in de interviews. Daarnaast vond ik het van belang om aandacht te besteden aan argumenten rondom premiedifferentiatie naar aanleiding van een leefstijl en de ethische vragen die dit naar voren bracht. Uiteindelijk heb ik het interview ingedeeld in drie delen, namelijk: (1) solidariteit, (2) zorg en verzekeren en (3) Differentiëren en leefstijl. Ik heb een aantal 102 open en halfopen vragen opgesteld om richting te geven aan het interview. In bijlage 3 heb ik een overzicht van de interviewvragen toegevoegd. Fase 4 Voorbereiden en uitvoeren van de interviews De tien mensen die ik heb benaderd om mee te doen aan het interview, waren hier allen toe bereid. Niet alle geïnterviewden wilden dat het interview rechtstreeks naar hen te herleiden was. Ik heb met de geïnterviewden afgesproken dat ik een zekere mate van anonimiteit zal waarborgen. Ik zal uitspraken in het interview niet citeren met naam en toenaam. Daarnaast zal ik de uitgeschreven interviews niet opnemen in deze scriptie. Gedurende de interviews heb ik aantekeningen en een geluidsopname gemaakt. Fase 5 Verwerken van de interviews Na afloop heb ik de interviews nageluisterd en (grotendeels) uitgeschreven. Er is een interview waarbij de geluidsopname mislukt was. Tijdens dit interview heb ik veel aantekeningen gemaakt. Na afloop heb ik dit interview zo zorgvuldig mogelijk proberen te recapituleren. Fase 6 Diepte analyse van de interviews (inductief) De eerste analyse van het ruwe materiaal was inductief en gericht op het herkennen van patronen en 103 thema's. Na het uitschrijven van de interviews heb ik ieder interview doorgenomen en opgesplitst in alinea’s. In elke alinea is een thema of gedachtegoed uitgelicht. Waar nodig heb ik alinea’s waarin halve zinnen of halve voorbeelden genoemd waren, opnieuw geformuleerd omwille van de leesbaarheid. Daarnaast heb ik eventuele bijzaken of voorbeelden uit de tekst verwijderd waardoor het gesprek teruggebracht werd naar de essentie. Na deze ordening heb ik de interviews nogmaals doorgenomen. Deze keer heb ik per alinea een of enkele kerngedachten of kernzinnen geabstraheerd. Deze kerngedachten heb ik vervolgens vermeld in een tabel. In bijlage 4 geef ik inzicht in het proces van thematiseren en categoriseren. Bij de analyse van de interviews kwam ik tot de conclusie dat een aantal onderwerpen herhaaldelijk aan de orde zijn gekomen. Naar aanleiding hiervan ben ik de kernzinnen/ gedachten gaan clusteren. Dit heeft geleidt tot de volgende hoofdclusters/ thema’s die in alle interviews in meer of mindere mate aan de orde kwamen (zie ook de linkerkolom in de tabel in bijlage 4): 101

Zie bijlage 2. Zie ook: M. Patton, Qualitive Research & Evaluation Methods, 342. Patton omschrijft deze benadering als een ‘general interview guide approach’. 103 M. Patton, Qualitive Research & Evaluation Methods, 452-453. 102

24

-

De betekenis van solidariteit Opvattingen in relatie tot solidariteit Rechtvaardigheid Onrechtvaardigheid Spanningsvelden in onze maatschappij op politiek niveau De argumenten voor premiedifferentiatie De argumenten tegen premiedifferentiatie Alternatieve mogelijkheden om leefstijl te beïnvloeden Overige ethische dilemma’s/ waarden

Deze hoofdclusters vormden de basis voor een verdere bestudering van de interviews. Ik heb opnieuw de interviews doorgenomen en alle tekstfragmenten gekoppeld aan een van de bovenstaande thema’s. Deze tekstfragmenten zijn grotendeels woordelijk overgenomen in bijlage 4. Hierdoor ontstond er een beeld van alle uitspraken die gericht waren op bijvoorbeeld het begrip solidariteit. Fase 7 Conclusie/ theorievorming Elk cluster in bijlage 4 heb ik bestudeerd op woordgebruik en betekenis. De woorden en betekenissen heb ik samengevoegd om zo het geheel te groeperen. De ‘groepen’ heb ik vervolgens voorzien van een overkoepelende omschrijving. Op deze wijze heb ik inductief de woorden en betekenissen met elkaar vergeleken. Vervolgens heb ik de gevonden patronen deductief geconfronteerd met de bestudeerde theorie. De uitkomsten van deze vergelijking beschrijf ik hoofdstuk 4 en 5.

4.3 Solidariteit en rechtvaardigheid 4.3.1 Solidariteit De geïnterviewden brachten veel verschillende woorden naar voren die zij associeerden met het begrip solidariteit. Opvallend is dat er maar zelden dezelfde woorden aan het begrip werden toegekend. Dit geeft aan hoe breed solidariteit te interpreteren is. De geïnterviewden brachten solidariteit regelmatig in verband met rechtvaardigheid. In deze paragraaf zal ik beide begrippen verder uit werken De inzichten van de geïnterviewden zal ik hierbij benoemen. Wat is solidariteit? De geïnterviewden brachten veel woorden en betekenissen in verband met solidariteit. Ik heb de betekenissen die geïnterviewden aan solidariteit toekenden ingedeeld in de volgende vier categorieën: - ‘zorg’ voor een ander; - omgangswaarde/ relatiegerichtheid; - noodzaak en - omgangsvorm. Het tot stand komen van deze indeling zal ik hieronder nader toelichten. Solidariteit als ‘zorg’ voor ‘de ander’ “Als je niet solidair bent dan krijg je grote verschillen totdat je elkaar niet meer kunt bereiken. Alleen de sterkste kunnen dan delen in het goede, de anderen blijven dan achter. Solidariteit geeft ook kansen aan ‘de ander’, in ieder geval in de basisbehoefte.” De geïnterviewden brachten solidariteit regelmatig in verband met een verwijzing naar ‘de ander’. De ander neemt kennelijk een centrale plaats in als het gaat om solidair handelen. In alle formuleringen rondom ‘de ander’ stond er een vorm van zorg of betrokkenheid centraal. De zorg voor de ander gaat gepaard met een actieve houding. De solidaire persoon is betrokken, heeft mededogen, verplaatst zich in de ander, zorgt en helpt. Solidariteit als omgangswaarde/ relatiegerichtheid “Solidariteit is zoiets als ‘samen zullen we alles delen’. We dragen gezamenlijk de lasten van de zorgkosten zodat iedereen gelijkwaardige goede zorg kan ontvangen. Respect en sympathie voor anderen is hierin een belangrijk uitgangspunt.” Er was niet alleen oog voor ‘de ander’ bij het definiëren van solidariteit, maar ook voor de waarde van

25

sociale verhoudingen. Solidariteit is gebaseerd op een aantal waarden die bepalen hoe we met elkaar om willen gaan. Belangrijke waarden zijn relatiegerichtheid, onvoorwaardelijkheid, respect, sympathie, liefde, verantwoordelijkheid, samenzijn en menselijkheid. De waarden die ten grondslag liggen aan de omgang met elkaar heb ik ‘solidariteit als omgangswaarde’ genoemd. De focus ligt hierbij niet nadrukkelijk op ‘de ander’, maar op de waarden die het vertrekpunt vormen voor een ‘relatie’. Solidariteit als noodzaak “Solidariteit is het besef van een bepaalde lotsverbondenheid. We zitten in hetzelfde schuitje. Er is een vorm van wederzijdse afhankelijkheid.” In de interviews kwam geregeld aan de orde dat mensen aan elkaar verbonden zijn doordat zij deel uitmaken van dezelfde leefwereld. De geïnterviewden relateerden solidariteit geregeld aan een noodzaak. We zijn van elkaar afhankelijk en door het lot aan elkaar gebonden. Dat we deel uitmaken van elkaars leefwereld is een gegeven waar niet over te onderhandelen valt. Als mens ondergaan we afhankelijkheid en kwetsbaarheid en hebben we elkaar nodig om te kunnen bestaan. Solidariteit als omgangsvorm Als mensen zijn we gedeeltelijk onderworpen aan het lot. Daarnaast oefenen we zelf wel enige invloed uit op hoe we solidariteit vormgeven. Een aantal geïnterviewden definieerde solidariteit als inkomenssolidariteit en risicosolidariteit. Met inkomenssolidariteit bedoelen ze het systeem dat we kennen waarbij de zorgpremie afhankelijk is van het inkomen. Op die manier is de rijke solidair met de zorg voor de arme. Risicosolidariteit komt tegemoet aan mensen die ziek of gehandicapt zijn en zich willen verzekeren. Deze mensen hoeven geen hogere premie te betalen terwijl er wel meer kans is dat ze er gebruik van zullen gaan maken. Solidariteit werd een aantal keer gekoppeld aan het woord ‘beschaving’. De solidariteit is vanuit een zekere noodzaak geboren, maar ondanks dit gegeven heeft een gemeenschap zelf invloed op de concrete invulling van deze noodzaak.

4.3.2 Rechtvaardigheid Veel van de geïnterviewden relateerden het begrip solidariteit aan een vorm van rechtvaardigheid en verdeling. In een klein aantal gevallen werd verwezen naar de rechtvaardigheidstheorieën van Rawls en Walzer. De geïnterviewden waren niet eenstemmig over de wijze waarop rechtvaardigheid zich verhoudt tot solidariteit. Hierna volgen drie uitspraken die ieder een andere invalshoek vertegenwoordigen: 1. Solidariteit bestaat omwille van rechtvaardigheid: “Solidariteit is een afgeleid begrip, waar het uiteindelijk om te doen is, is rechtvaardigheid in de gezondheidzorg.” 2. Rechtvaardigheid is een manier om solidair te zijn: “Solidariteit is een vorm van saamhorigheid. Je verantwoordelijk voelen voor elkaar met betrekking tot zaken die mensen kunnen overkomen. Iedereen heeft recht op een bepaalde basis als mens.” 3. De begrippen rechtvaardigheid en solidariteit verschillen wezenlijk van elkaar: “Solidariteit is meer dan rechtvaardigheid. Het verwijst naar een bepaald type sociale verhouding, een bepaald type sociale wereld, waarbij de vraag is hoe we die wereld willen inrichten. Het rechtvaardigheidsdiscours is een liberale invulling van de sociale wereld waarin allerlei individuen samen een samenleving hebben. Via arrangementen geven deze individuen invulling aan het publieke belang. Ze accepteren hierbij een bepaalde inbreuk op het privé belang en kijken vervolgens wat rechtvaardig is. Het samenleven baseert zich in dit verband op rechten en plichten van individuen in de context van sociale arrangementen. Het welbegrepen eigenbelang neemt een belangrijke plaats in. De meerwaarde van solidariteit zit in de onderlinge betrokkenheid.” Wat is rechtvaardig? Zes van de tien geïnterviewden noemden het belang van een gelijke mate van toegang tot (noodzakelijke) zorg essentieel. Het belang van een gelijke behandeling door zorgverleners kwam ook twee keer naar voren. Vier van de geïnterviewden stonden ook stil bij het verdelingsmechanisme in de zorg. In de zorg moeten we volgens hen verdelen op basis van behoefte of noden, niet op basis van verdiensten. Als het om zorg gaat, is het rechtvaardig en solidair als de noden van mensen het uitgangspunt vormen.

26

“Gelijke behandeling in de gezondheidszorg betekent dat je je enkel richt op het gezondheidsprobleem. De ernst van het probleem is bepalend voor de mate van toegang.” Een aantal geïnterviewden stonden stil bij de financiering van zorg. Bij het financieren van zorg is het ‘goed’ als het gehele collectief bijdraagt aan de zorgkosten. Daarnaast is het van belang dat de zorg betaalbaar is voor iedereen. Wat is onrechtvaardig? Naar aanleiding van de interviews kwamen er ook een aantal elementen naar voren die onrechtvaardig of onwenselijk waren in het zorgstelsel. Er werd een aantal situaties genoemd waarin er ongelijkheid kon ontstaan in de mate van toegang tot zorg. Een informatievoorsprong, een sociaal economische status of bekendheid in de medische wereld leidt nu al af en toe tot een betere toegang tot zorg. Het is onrechtvaardig en niet solidair wanneer alleen de sterksten delen in ‘het goede’. De benadering van mensen onderling werd ook opgemerkt als een bedreiging van solidariteit en rechtvaardigheid. Vernederende procedures om te bestraffen, een veroordelende mentaliteit en misbruik maken van andermans solidariteit zijn een aantal voorbeelden waarin benadering en bejegening in het gedrang komen. Tot slot gingen twee geïnterviewden in op de macht en selectie van verzekeraars. De burger is afhankelijk van de overheid en de verzekeraars als het gaat om vergoedingen. Deze instanties behartigen niet altijd in de eerste plaats de belangen van de zieke en afhankelijke burger.

4.4 Overheid en maatschappij In de interviews kwamen er structureel een aantal observaties en adviezen naar voren die betrekking hebben op beleidsvoering en maatschappelijk welzijn. Ik heb in geen van de interviews letterlijk gevraagd naar ideeën voor het beleid. Veel suggesties en analyses kwamen als vanzelf naar de oppervlakte. De dilemma’s en spanningsvelden grenzen aan veel ethische vraagstukken. Deze paragraaf wijd ik aan de spanningsvelden op politiek en maatschappelijk niveau en de alternatieve mogelijkheden om de leefstijl te beïnvloeden. Spanningsvelden in de maatschappij De geïnterviewden noemden een aantal spanningsvelden die we in de maatschappij kunnen herkennen. De spanningsvelden die genoemd zijn laten twee hoofdlijnen zien. Enerzijds zijn er spanningen ten aanzien van de financiering van zorg. Anderzijds zijn er spanningen gesignaleerd in de mentaliteit die heerst in de maatschappij. De maatschappelijke spanningen in de financiering en de mentaliteit centreren zich rondom de thema’s: verantwoordelijkheid, het eigenbelang en maakbaarheid. Financiering De geïnterviewden benoemden een aantal spanningsvelden ten aanzien van de financiering van zorg. Zo kwam aan de orde dat het van belang is om niet alleen gericht te zijn op de kosten van zorg, maar ook de baten mee te rekenen. “Het maatschappelijk nut dat iets kan opleveren gaat verder dan enkel de kosten.” Het moeilijke aan een kosten- baten analyse in de zorg is dat de baten van zorg niet altijd direct zichtbaar zijn. Zorg kan aan de ene kant veel geld kosten, maar als iemand vervolgens weer in staat is om een bijdrage te leveren aan de samenleving, dan heeft de samenleving hier baat bij. Een ander probleem van de kosten- baten afwegingen in de zorg is dat de mens een prijskaartje krijgt. De maatschappij kent een zekere waarde toe aan het bestaansrecht van de mens. De belangrijkste vragen zijn: "Hoeveel geld is zorg waard?" Welke vormen van zorg verdienen de voorkeur? En hoeveel zorg is de mens waard? Het vaststellen van deze waarden is niet eenvoudig. Een ander punt van aandacht volgens een drietal geïnterviewden is de verantwoordelijkheid van de overheid. De overheid is volgens hen mede verantwoordelijk voor de hoge zorgkosten. De overheid richt het systeem niet efficiënt genoeg in, waardoor er teveel geld wordt uitgegeven. De houdbaarheid van de solidariteit in de maatschappij ligt niet alleen bij de burger, maar grotendeels ook bij de overheid. “Bij het stukje solidariteit zou het goed zijn als er regels komen voor de uitvoeringskant. Efficiency

27

bewaken is ook een vorm van solidariteit. Als we allemaal veel geld inleggen voor zorg, dan moet de uitvoering ook zo goed en efficiënt mogelijk worden aangepakt.” Tendens(en)/ mentaliteit in de maatschappij Een ander punt waar geïnterviewden op ingaan is de veranderende mentaliteit in de maatschappij. De maatschappij is minder zuinig, gericht op maakbaarheid, consumptiegedrag, eigen verantwoordelijkheid en eigenbelang. Deze ontwikkeling kan de solidariteit ondermijnen. Een van de geïnterviewden noemt dat het wellicht niet zo slecht zou zijn als de medische zorg zich weer wat meer baseert op paternalisme en zuinigheid, in plaats van het denken waarin de patiënt centraal staat en tevreden moet zijn. Naast het eigenbelang is ook de eigen verantwoordelijkheid een nieuwe tendens. De burger is zelf verantwoordelijk voor zijn gedrag. Een van de geïnterviewden gaf aan dat deze benadering voor sommige mensen ‘teveel gevraagd’ is. “De eigen verantwoordelijkheid is tegenwoordig een enorm item. Ik ben het daar in principe ook wel mee eens, maar ik denk dat we erg veel mensen teveel belasten. De maatschappij vraagt nogal wat. Niet iedereen kan dat opbrengen en niet iedereen kan dat altijd opbrengen. Er zijn ook periodes dat er te veel problemen tegelijk komen en daar heeft de maatschappij weinig boodschap aan.” De burger kan in sommige gevallen de verantwoordelijkheid voor het eigen welzijn niet dragen. Bovendien is onze maatschappij zo ingericht dat ongezond gedrag gefaciliteerd wordt volgens twee van de geïnterviewden. Ongezond leven is in veel gevallen een ‘makkelijke’ keuze. Dit is een maatschappelijk probleem. Een geïnterviewde besteedde aandacht aan de scheefgroei die ontstaat doordat mensen steeds langer leven. Mensen zijn langer chronisch ziek. Dit is een nieuwe ontwikkeling die het gevolg is van de medische vooruitgang en technologische ontwikkelingen. De veranderingen in de patiëntenpopulatie hebben invloed op de mentaliteit van de samenleving ten aanzien van deze groep. “De scheefgroei komt mede door de technologische ontwikkeling, die problemen niet oplost, maar ze draagbaar maakt. De enorme toename van kosten zit vooral bij de chronische ziekten. Waar mensen vroeger dood gingen, blijven er nu kosten komen omdat mensen in leven blijven. De vooruitgang in de zorg leidt tot langere chronische consumptie die zich concentreert bij de chronisch zieken.” Andere mogelijkheden om leefstijl te beïnvloeden. Veel geïnterviewden droegen suggesties aan, die kunnen helpen om het gedrag van mensen positief te beïnvloeden. De interventie die geregeld naar voren kwam was het ingrijpen op populatieniveau. Dit kan door het creëren van vanzelfsprekendheden en door de omgeving van de mens zo in te richten dat gezond gedrag gemakkelijk is. Andere interventies die genoemd werden zijn: - Niet richten op de symptomen van gedrag, maar op de oorzaak. - Multidisciplinaire en holistische benadering van gedrag - Het bewustzijn omtrent gezond en ongezond gedrag vergroten. - De intrinsieke motivatie voor gezond gedrag aanspreken. - Extra aandacht voor mensen in lagere sociaal economische klassen - De focus ook leggen op de omgeving van patiënten. - Gezond gedrag stimuleren op de werkvloer. 4.5 Waarom vinden mensen premiedifferentiatie ‘goed’? “Ik ben ook wel voor een stukje premiedifferentiatie, als mensen werkelijk hun best doen, dat ze dan ook iets minder hoeven te betalen. Belonen in de vorm van een stukje premiekorting. Straffen werkt nooit zo.” Van de tien mensen die ik geïnterviewd heb, waren er twee die een voorstander waren van premiedifferentiatie. Beide voorstanders zagen vooral voordelen in een vorm van beloning. Alle argumenten, zowel van de voorstanders alsook van de tegenstanders die een uitspraak deden in het voordeel van premiedifferentiatie, heb ik geordend. Er zijn in totaal drie uitgangspunten te onderkennen die premiedifferentiatie rechtvaardigen.

28

1. Ongezond leven is gebaseerd op een (rationele) keuze: Het eerste uitgangspunt hangt samen met de discussie over solidariteit. Als ongezond leven een keuze is, dan draag je hier zelf de consequenties van. We zijn solidair met de grilligheid en onrechtvaardigheid van het leven, niet met de grilligheid van het individu. “Zodra je een paar mensen hebt die, ondanks alles wat ze weten, het toch doen, dan mogen ze ook wat meer betalen. Dat zou de totale solidariteitsgedachte kunnen versterken.” 2. Financiële prikkels kunnen bijdragen aan een bewustwordingsproces (tav ‘gezondheid’ en ‘zorgkosten’): In de samenleving is men onvoldoende bewust van de kostbaarheid van de zorg en het belang dat mensen zelf hebben bij een goede gezondheid. Premiedifferentiatie is volgens deze benadering niet een directe straf of een beloning, maar een manier om mensen na te laten denken over de keuzen die ze maken. “Het is te kort door de bocht om te zeggen: ‘eigen schuld dikke bult.’ Mensen moeten ook beter weten hoe ze door bepaalde dingen te doen er zelf belang bij hebben. Dat zien ze vaak niet. Soms moet je een beetje drang uitoefenen om ze dat te laten zien.” 3. Premiedifferentiatie is een doelmatigheidsprikkel, het doel is een verbetering van de volksgezondheid en betaalbare zorg: Het derde argument hangt samen met het vraagstuk of premiedifferentiatie kan bijdragen aan goed gedrag of het terugdringen van de zorgkosten. De meningen over de effectiviteit van premiedifferentiatie op het gedrag van mensen en op de zorgkosten lopen sterk uiteen. Onderzoek wijst uit dat financiële prikkels niet altijd het gewenste effect hebben en 104 soms zelfs een beoogd effect kunnen tegenwerken. 4.6 Waarom vinden mensen premiedifferentiatie ‘slecht’? Het merendeel van de mensen die ik geïnterviewd heb, waren tegen premiedifferentiatie. De argumenten die de geïnterviewden hiervoor aandroegen waren heel divers. Zowel praktische als principiële bezwaren kwamen aan de orde. Ik zal eerst een overzicht geven van de praktische bezwaren die aan bod kwamen, vervolgens ga ik in op de meer principiële argumenten. Praktische bezwaren bij premiedifferentiatie 1. Ondoelmatigheid: Een groot aantal geïnterviewden noemde premiedifferentiatie ondoelmatig. Premiedifferentiatie zou geen positieve invloed hebben op gedrag of op de zorgkosten. 2. Complexiteit van gedrag: Naast het aspect van ondoelmatigheid spraken geïnterviewden ook over praktische problemen in de uitvoering. Zes van de geïnterviewden wezen op de complexiteit van gedrag. Gedrag is te complex om hier een korting of een toeslag aan te koppelen. Iedereen heeft een eigen pallet aan gezond en ongezond gedrag. Er zijn mensen die heel veel baat hebben bij sporten in de sportschool, maar er zijn ook mensen die de ene blessure na de andere oplopen. Het is moeilijk om gedrag in hokjes te plaatsen of om een lijn te trekken. Obesitas kan het gevolg zijn van ongezond gedrag, maar het kan ook veroorzaakt zijn door bijvoorbeeld aanleg, medicatiegebruik of onbalans. Een ander dilemma dat naar voren kwam in de interviews is, hoe we omgaan met andere vormen van risicovol gedrag zoals, onbeschermd zonnen, risicovolle seks, therapieontrouw, skiën, stress, autorijden, etc. Het was volgens geïnterviewden erg moeilijk om een lijn te trekken. “Maar het is toch ontzettend lastig waar je grenzen wilt trekken. Als je bepaalde preventieve onderzoeken niet laat doen, ben je dan ook ongezond bezig?” 3. Risicogedrag is niet goed te controleren: Wanneer de maatschappij heeft kunnen vaststellen welk gedrag ‘ongezond’ is dan moet er een zekere controleerbaarheid mogelijk zijn. Volgens een aantal geïnterviewden is het moeilijk om gedrag te controleren omdat het zich doorgaans afspeelt in de privésfeer. 104

Zie B. Frey, R. Jegen, ‘Motivation Crowding Theory: A survey of empirical evidence’, CESifo Working Paper Series, 245 (2000).

29

Principiële bezwaren bij premiedifferentiatie Er waren naast praktische bezwaren, ook veel principiële bezwaren. De volgende principiële bezwaren zijn genoemd. 1. Premiedifferentiatie bevordert ongelijkheid en hokjesdenken: in de interviews spraken veel experts over de ongelijkheid die een dergelijke regeling kon veroorzaken. Met name in de zorg kan er meer ongelijkheid ontstaan. De samenleving kan elkaar meer gaan controleren en veroordelen op basis van gedrag. Een dergelijke ontwikkeling zorgt voor een verstoorde onderlinge relatie en het versterkt een proces van labellen en stigmatiseren. “Het verandert het denken van mensen. Een voortdurend beoordelen van je omgeving. En dat ziekzijn zoiets is als eigen schuld dikke bult.” 2. Premiedifferentiatie benadrukt de schuldvraag: Twee van de geïnterviewden kozen het woord ‘zondebokken’. In twee andere interviews kwam het woord ‘schuldvraag’ naar voren. Premiedifferentiatie wordt op deze manier in verband gebracht met een vorm van berechting of schuld. Dit gaat iets verder dan enkel ongelijkheid. Iemand heeft iets ‘slechts’ gedaan. Een zondebok krijgt alle schuld van de samenleving toegeschoven, zodat de rest vrijuit kan gaan. “Wij hebben nog nooit gezondheidszorg in verband gebracht met het aan- of afwezig zijn van schuld.” 3. Premiedifferentiatie ondermijnt een rechtvaardige verdeling van zorg: twee van de geïnterviewden verwijzen naar de rechtvaardigheidstheorie van Walzer. De samenleving moet zorg verdelen naar behoefte/ nood, niet op basis van verdienste. Het gedrag van mensen mag een gelijke toegang tot zorg niet in de weg staan. “Noodzakelijke zorg moet voor iedereen toegankelijk zijn ongeacht het inkomen en ongeacht leefstijl.” 4. Premiedifferentiatie richt zich ook op gedrag dat niet verwijtbaar is: het merendeel van de geïnterviewden geeft aan dat gedrag niet altijd verwijtbaar is. Genetische aanleg, werkomgeving, leefomgeving, en de sociaal economische status oefenen allemaal invloed uit op gedrag. Het is moeilijk om aan te wijzen wanneer gedrag volledig verwijtbaar is. ‘Ongezond gedrag’ kan ook een vorm van onbalans zijn. Dit kan losstaan van een rationele eigen keuze. Zeker als het gaat om overgewicht speelt deze onbalans mee. Eten is op zichzelf een goede bezigheid. Het doorslaan naar teveel eten kan door gewoontevorming ontstaan in de opvoeding, of het kan troostend werken in een moeilijke periode. Mensen zijn bijvoorbeeld vatbaar voor overgewicht wanneer ze depressief zijn of wanneer ze stoppen met roken. Twee geïnterviewden brachten ongezond gedrag in verband met een psychische aandoening. Binnen de psychiatrie is iemand die verslaafd is of een eetstoornis heeft geen dader, maar een patiënt. Tot slot merkte een van de geïnterviewden op dat onverstandig gedrag ook hoort bij het mens zijn. “We moeten ook blijven accepteren dat mensen soms gewoon domme dingen doen. Dat hoort ook bij het mens zijn en daar komt soms ook veel moois uit voort.” 5. Premiedifferentiatie treft voornamelijk de allerzwaksten van de samenleving: Twee geïnterviewden noemden dat de mensen die ongezond gedrag vertoonden vaak ook erg kwetsbaar zijn. Het gedrag laat al zien dat er een vorm van hulp nodig is. “Die risicogroepen daar moet je aandacht aan geven, want dat zijn eigenlijk al patiënten. De echte patiënten van straks, maar ook al patiënten, omdat ze in hun gedrag kennelijk al iets manifesteren waarvan ik zeg, ze hebben hulp nodig.” Veel mensen die risicovol gedrag vertonen, zijn afkomstig uit een lager sociaal economisch milieu. Twee van de geïnterviewden stonden erbij stil dat premiedifferentiatie dus vooral een instrument is dat de armere laag in de bevolking zal treffen. 6. Premiedifferentiatie kan intrinsieke motivatie ondermijnen: een klein aantal geïnterviewden wees op

30

de mogelijke negatieve effecten van premiedifferentiatie die kunnen ontstaan. Een burger die extra betaald voor ongezond gedrag kan hierdoor extra zorg gaan consumeren. “Ze betalen er toch voor.” Een volgende stap kan zijn dat iemand het gerechtvaardigd vindt om ongezonder te gaan leven. Het maakt niet meer uit hoe ongezond iemand leeft wanneer je de consequenties kunt afkopen. Een soortgelijk argument kwam ook naar voren in het debat in de Rode hoed (bijlage 2). “Zo’n extrinsieke prikkel kan je intrinsieke motivatie ondermijnen.” Vertelt Henriëtte Prast, hoogleraar persoonlijke financiële planning, over het toepassen van financiële prikkels. Een geïnterviewde gaf ook aan dat premiedifferentiatie ervoor kon zorgen dat mensen die liegen over hun gedrag, voordeliger uit kunnen komen, dan mensen die oprecht en eerlijk zijn. Premiedifferentiatie maakt oneerlijk gedrag aantrekkelijk en bestraft integere mensen verhoudingsgewijs meer. Er waren ook twee geïnterviewden die de recente tendens noemden waarin verzekeraars stimuleren om alleen te betalen voor zorg die je zelf nodig hebt. Dit gedachtegoed doet af aan de solidariteitsgedachte waarin iedereen voor elkaar betaalt. Premiedifferentiatie versterkt de ontwikkeling van dit gedachtegoed. 7. Premiedifferentiatie laat minder ruimte voor bekommernis en mededogen: Een aantal geïnterviewden maakt zich ernstig zorgen over de onderlinge verhoudingen in de samenleving. Mensen die ziek zijn of ongezond leven, hebben hierdoor grote problemen. Niemand leeft ongezond met de intentie om hier ziek van te worden. De ziekte is altijd ongewenst. Twee geïnterviewden geven aan dat we genoeg welvaart hebben om goed voor onze zieken te zorgen. Mensen die ziek zijn of ongezond leven mag de samenleving niet afkeuren. De samenleving moet juist proberen om zich over deze mensen te ontfermen. Premiedifferentiatie doet afbreuk aan deze gedachtegang. “Wat het zwaarst weegt is het gebrek aan mededogen dat gepaard gaat met het denken over premiedifferentiatie. Mensen die hun gezondheid tekort doen, doen een beroep op onze barmhartigheid.” 8. Premiedifferentiatie zou plaatsvinden vanuit verkeerde motieven: een aantal geïnterviewden is van mening dat premiedifferentiatie niet gebeurt omwille van de solidariteit, maar enkel om de kosten te besparen, of om ‘de vervuiler’ aan te spreken op het gedrag. De stijgende zorgpremie wordt afgeschilderd als lastig en negatief, terwijl de nadruk zou moeten liggen op de voordelen van solidariteit en zorg. “Wat het kost om solidair te zijn met anderen dat wordt te zeer benadrukt tegenover dat wat het oplevert.” 9. Premiedifferentiatie is een negatieve benadering van mensen: het differentiëren op de zorgpremie is een negatieve manier van corrigeren. Twee van de geïnterviewden stellen dat premiedifferentiatie geen sociaal middel is. “Premiedifferentiatie legt het accent op de negatieve prikkels. Het hele vocabulaire van ‘interventies op gedrag’ en ‘straffen en belonen’ is niet de manier waarop je sociaal met elkaar omgaat.” 10. Premiedifferentiatie bedreigt het privédomein: twee geïnterviewden gaan in op de bedreiging die premiedifferentiatie kan vormen voor het privédomein. Het controleren van gedrag kan de privacy aantasten. “Niet iedereen heeft het recht om te weten wat iemand mankeert. Op het moment dat je zegt dat je mensen wil gaan labellen, tast je dat aan.”

31

4.7 Conclusie In dit hoofdstuk heb ik een beeld geschetst van de opvattingen over premiedifferentiatie in relatie tot solidariteit. Het merendeel van de geïnterviewden ziet premiedifferentiatie niet als een geschikt middel om solidariteit te waarborgen. De twee geïnterviewden die voorstander waren van premiedifferentiatie waren van mening dat een beloning de voorkeur verdiende boven straffen, omdat straffen doorgaans minder goed werkt. De visie op solidariteit is heel divers van aard. De kernwoorden die de geïnterviewden relateerden aan solidariteit kwamen zelden overeen. In dit hoofdstuk heb ik de kernwoorden daarom gecategoriseerd. Solidariteit is te beschouwen als een positieve wederzijdse verbondenheid die zich kenmerkt door zorg voor ‘de ander’ en de toekenning van waarde aan sociale verhoudingen. Daarnaast is solidariteit te beschouwen als een lotsverbondenheid dat ontstaat doordat de mens zijn leefwereld deelt met anderen. Solidariteit ontstaat zo noodzakelijkerwijs, hoewel de manier waarop we solidariteit organiseren zelfgekozen is. In dit hoofdstuk heb ik beschreven dat veel experts solidariteit koppelen aan vormen van rechtvaardige verdeling. In de interviews kwamen een aantal maatschappelijke spanningsvelden naar voren die van invloed kunnen zijn op het zorgstelsel. De spanningsvelden ontstaan volgens geïnterviewden met name op het gebied van financiën en door een veranderende mentaliteit van de gehele samenleving. Tot slot heb ik in dit hoofdstuk een beschrijving gegeven van de argumenten voor en tegen premiedifferentiatie. De geïnterviewde deskundigen noemden drie argumenten voor en dertien argumenten tegen premiedifferentiatie. De argumenten voor premiedifferentiatie zijn: (1) het stimuleren van de eigen verantwoordelijkheid, (2) het bewust worden van het belang van gezond leven en (3) het mogelijk verbeteren van de volksgezondheid evenals de betaalbaarheid van de zorg. De argumenten tegen premiedifferentiatie richten zich op een aantal praktische en principiële bezwaren. Een van de belangrijkste praktische bezwaren is de complexiteit en de non-generaliseerbaarheid van gedrag. De principiële bezwaren die de deskundigen noemden zijn heel divers. Veel genoemde bezwaren zijn dat premiedifferentiatie: - niet uitgaat van een gelijkheidsprincipe; - niet zorgt voor een rechtvaardige verdeling van zorg; - zich onterecht baseert op de rationele mens; - onrecht doet aan de onderlinge relaties en verhoudingen; - ondermijnend is voor de eigen intrinsieke waarden en - beperkend is voor de eigen vrijheid.

32

Hoofdstuk 5 Premiedifferentiatie in een solidair zorgstelsel 5.1 Inleiding De interviews geven een impressie van de argumenten die actueel zijn bij het overwegen van premiedifferentiatie. In dit hoofdstuk zal ik de uitkomsten van de interviews deductief benaderen door het theoretisch kader te betrekken in de analyse. Naar aanleiding van de literatuurstudie en het empirisch onderzoek kom ik tot een overzicht van de relevante kenmerken van solidariteit. Daarnaast schets ik een beeld van de maatschappelijke waarden die relevant zijn met het oog op premiedifferentiatie. De kenmerken van solidariteit en de relevante maatschappelijke context zijn van belang om te kunnen beoordelen of premiedifferentiatie een moreel aanvaardbaar middel is om de solidariteit in het zorgstelsel te bevorderen. In dit hoofdstuk geef ik uiteindelijk antwoord op deelvraag 4: Wat zijn de relevante kenmerken van solidariteit en welke maatschappelijke waarden zijn hierop mogelijk van invloed? Dit doe ik door de volgende subvragen te beantwoorden: - 5.2 Wat zijn de relevante kenmerken van solidariteit? - 5.3 Welke actuele waarden in de maatschappij zijn mogelijk van invloed op de opvattingen over solidariteit?

5.2 Kenmerken van solidariteit De interviews gaven inzicht in de verschillende waarden die verband houden met het begrip solidariteit. De uitkomsten van de interviews komen in veel opzichten overeen met de uitgangspunten in de theorie. In deze paragraaf koppel ik het theoretisch kader aan de theorievormende opvattingen over solidariteit die naar voren kwamen in de interviews. Vormen van solidariteit Naar aanleiding van de literatuur heb ik als vertrekpunt de volgende werkdefinitie van solidariteit: Solidariteit is de positieve wederzijdse verbondenheid die ontstaat doordat we deel uitmaken van elkaars leefwereld (zie ook par 2.2). In de interviews is er een grote verscheidenheid aan woorden toegekend aan het begrip solidariteit. Deze woorden zijn te verdelen in vier categorieën (zie ook par 4.3.1): 1. Solidariteit als ‘zorg’ voor ‘de ander’ 2. Solidariteit als omgangswaarde (relatiegericht) 3. Solidariteit als noodzaak (de mens heeft hierop geen invloed) 4. Solidariteit als omgangsvorm (de mens kan zelf de leefwereld vormgeven) In de literatuurstudie heb ik stilgestaan bij het begrip verdelende rechtvaardigheid. Het verzekeren in Nederland vindt plaats binnen wettelijke kaders en gespecificeerde normen. Ruilrechtvaardigheid en verdelende rechtvaardigheid overlappen het begrip solidariteit in veel opzichten. Rechtvaardigheid is evenals solidariteit gericht op het creëren van een ‘goede’ leefwereld voor de gemeenschap. Veel van de geïnterviewden verwijzen naar verdelende rechtvaardigheid wanneer ze spreken over solidariteit. Waarden die samenhangen met verdelende rechtvaardigheid beschouw ik dan ook als een belangrijk onderdeel van solidariteit. Positieve wederzijdse verbondenheid In de interviews kwam naar voren dat ‘de ander’ vaak een bepaalde zorgvraag heeft. De zorg is met name gericht op kwetsbare mensen. Mensen die minder goed mee kunnen komen vanwege hun gezondheid, afkomst, welvaartsniveau of een andere ongunstige positie. Het zorgen voor (de kwetsbare) ‘ander’ is te beschouwen als een belangrijke solidaire waarde. De opvattingen van Tronto 105 en van de Heijst komen overeen met deze uitleg van solidariteit. Naast het zorgen voor anderen spraken de geïnterviewden ook over een basishouding van de mens. Mensen zijn relatiegericht. Er is behoefte aan samenzijn. Respect en liefde voor de medemens is hierbij een belangrijk uitgangspunt. Het zorgen voor ‘de ander’ is volgens Van Heijst een middel om deel te krijgen aan elkaars leven. De 105

Zie paragraaf 2.3.

33

behoefte aan samenzijn/ relaties gaat dus gelijk op met de wil om voor anderen te zorgen. Gemeenschappelijke leefwereld Solidariteit is niet alleen een deugd, maar ook een noodzaak. Het merendeel van de geïnterviewden bracht solidariteit in verband met menselijke kwetsbaarheid of afhankelijkheid. Mensen hebben elkaar nodig omdat ze van nature kwetsbaar zijn. De gemeenschappelijke leefwereld is dus gedeeltelijk noodzakelijkerwijs ontstaan. Todres, Galvin and Dahlberg omschrijven vijf dimensies van de leefwereld waar ieder mens zich altijd in bevindt namelijk: tijd(elijkheid), ruimte/ afstand, intersubjectiviteit, 106 belichaming en stemming. In deze leefwereld is er wel een zekere vrijheid om het samenzijn vorm te geven. In de interviews kwam naar voren dat solidariteit samenhangt met solidaire regels en afspraken. Zo heeft Nederland een aantal vormen van solidariteit ‘geregeld’. Inkomenssolidariteit en risicosolidariteit zijn voorbeelden. Verdelende rechtvaardigheid en solidariteit 107 Geïnterviewden constateren dat gelijkheid van groot belang is in de gezondheidszorg. Er moet dan ook alles aan gedaan worden om het gelijkheidsprincipe zoveel mogelijk te ondersteunen en in stand te houden. Naast een gelijke behandeling moet er een gelijke toegang zijn tot zorgvoorzieningen. In Nederland betekent dit dat we gezamenlijk geld sparen voor de gezondheidszorg zodat iedereen er gebruik van kan maken. Het belang van gelijkheid komt ook aan de orde in de theorieën van rechtvaardige verdeling van Rawls en Walzer. Solidariteit in het verzekeringsstelsel rust op een gelijkheidsbeginsel. Ieder mens is gelijk en heeft in gelijke mate recht op gezondheid. Walzer schrijft 108 dat noodzakelijke ‘goods’ verdeeld moeten worden overeenkomstig de nood. Mensen die zorg het hardst nodig hebben, moeten dit als eerst ontvangen. De helft van de geïnterviewden noemde het belang van verdelen op basis van noden. Margalit toont in zijn boek aan dat Rechtvaardigheid samen moet gaan met een zekere mate van 109 medemenselijkheid en fatsoen. Niet alleen het rechtvaardig verdelen is van belang, maar ook de manier waarop dat gebeurt. In de interviews komt deze gedachtegang geregeld naar voren. Een aantal geïnterviewden geeft bijvoorbeeld aan dat het niet rechtvaardig is om mensen te labelen of stigmatiseren. Een dergelijke benadering van mensen kan misschien leiden tot een rechtvaardige verdeling, maar schiet tekort in medemenselijkheid en fatsoen. Er werden daarnaast nog andere vormen van benadering genoemd die niet rechtvaardig zijn, zoals machtsmisbruik, of misbruik maken van andermans solidariteitsgevoel. Kennelijk hangt ‘rechtvaardigheid’ samen met menslievendheid. Wanneer mensen elkaar onmenselijk bejegenen, dan noemen we dat ‘onrechtvaardig’. Een positieve benadering waarbij er oog is voor de menselijkheid is noodzakelijk voor een rechtvaardige samenleving. Overzicht van kenmerken van solidariteit In de onderstaande tabel geef ik een overzicht van de kenmerken van solidariteit. Deze kenmerken koppel ik aan de voornaamste uitgangspunten in het theoretisch kader en de belangrijkste theorievormende ideeën die voortkomen uit de interviews. De tabel laat zien dat de uitkomsten van de interviews veel raakvlakken hebben met het theoretisch kader. De uitkomsten van mijn interviews zijn toegespitst op de huidige tendensen in de maatschappij. Hierdoor zijn zij te relateren aan de uitgangspunten in het theoretisch kader, maar zoals blijkt sluiten ze niet één op één aan. In de volgende paragraaf zal ik dieper ingaan op de maatschappelijke ontwikkelingen die in de interviews naar voren kwamen. Kenmerken van solidariteit Positieve wederzijdse verbondenheid

Uitgangspunten theoretisch kader - Positieve wederzijdse verbondenheid ontstaat door het zorgen voor elkaar. Zorg

Uitkomsten van de interviews - Het belang van ‘de ander’ staat centraal - Relationele

106

Zie paragraaf 2.3. Het begrip ‘gelijkheid’ heeft verschillende interpretaties en betekenissen. In de interviews was de term vooral gericht op de gelijke behandeling van burgers als het gaat om het verstrekken van zorg. 108 108 M. Walzer, Spheres of Justice, 75 en 86. 109 Zie ook hoofdstuk 3.4 van dit onderzoek. 107

34

heeft als doel om een ‘goede’ gemeenschappelijke leefwereld te creëren.

Gemeenschappelijke leefwereld

- Volgens Tronto bestaat de leefwereld uit onze lichamen, ons persoon en de omgeving. - Volgens Todres e.a. bestaat de leefwereld uit tijd(elijkheid), ruimte/ afstand, intersubjectiviteit, belichaming en stemming

Verdelende rechtvaardigheid

- Verdelende rechtvaardigheid is gericht op het vormen van een ‘goede’ gemeenschappelijke leefwereld op een politiek niveau. - Rechtvaardigheid hangt samen met gelijkheid, het juiste verdelingsmechanisme in elke verdeelsfeer en fatsoen.

verhoudingen zijn van belang. - Inlevingsvermogen/ onvoorwaardelijkheid zijn van belang. - Mensen zijn van nature kwetsbaar en afhankelijk en hebben elkaar nodig (solidariteit is noodzaak). - Binnen de gegeven leefwereld is het mogelijk om zelf invloed uit te oefenen op het vormgeven van samenzijn (omgangsvormen) - Rechtvaardigheid in de zorg betekent een gelijke behandeling in de gezondheidszorg en gelijke toegang tot zorg. - Rechtvaardig verdelen in de zorg moet op basis van behoeften - Fatsoenlijk bestuur is een belangrijke waarde

5.3 Waarden die samenhangen met maatschappelijke ontwikkelingen Alle geïnterviewden besteden tijdens het interview aandacht aan de maatschappelijke ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Zowel in de literatuur als in de interviews blijkt dat de modernisering en veranderingen in de samenleving van invloed zijn op de opvattingen over solidariteit. In deze paragraaf zal ik aandacht besteden aan een de tendensen die systematisch naar voren kwamen in zowel de interviews als in de literatuur. Ik besteed aandacht aan de volgende onderwerpen: - verantwoordelijkheid en vrijheid; - eigenbelang en maatschappelijk belang, en - maakbaarheid en afhankelijkheid. Verantwoordelijkheid en vrijheid In hoofdstuk 3 heb ik benoemd dat het waarborgen van een bepaald niveau van ‘security and welfare’ volgens Walzer noodzakelijk is om samenhang te creëren. Het scheppen van welzijn en veiligheid is dus de voornaamste verantwoordelijkheid van een samenleving. Burgers verwachten dat de overheid haar verantwoordelijkheid neemt in het behartigen van de belangen van burgers. De overheid wordt geacht de randvoorwaarden te creëren voor een veilige en gezonde samenleving. Het succes van de samenleving is vervolgens afhankelijk van de burger zelf. De burger dient zelf bij te dragen aan het bevorderen van welzijn en veiligheid. Het besef dat de burger zelf medeverantwoordelijk is voor het succes van de samenleving is in toenemende mate aanwezig. De overheid legt steeds vaker de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid van burgers. Het is moeilijk om aan te duidden waar de verantwoordelijkheid van de overheid overgaat in de eigen verantwoordelijkheid van de burger. Kenmerkend van een verantwoordelijkheid is, dat het niet vrijblijvend is. Het omhelst een vorm van gebondenheid en toewijding. Het scheppen van veiligheid en welzijn is zowel een verantwoordelijkheid van de overheid als van de burger. Er is een verplichting tot ‘zorgen’ die noodzakelijk is om de gemeenschap te laten voortbestaan. Het verplichte karakter van verantwoordelijkheid contrasteert met de waarde van menselijke vrijheid waar Rawls over schreef. Zeker in deze tijd is er een grote behoefte aan individuele vrijheid. Ergens druisen de waarde van verantwoordelijkheid en vrijheid tegen elkaar in. Dat is wat de verantwoordelijkheid van de burger om goed voor zijn eigen gezondheid te zorgen zo complex maakt.

35

Eigenbelang en gemeenschappelijk belang Mensen maken deel uit van een gemeenschap en dat is ook nodig om te voorzien in een basisbehoefte van veiligheid en welzijn. Dat iemand onderdeel uitmaakt van een gemeenschap is noodzakelijk om zo veilig en gezond mogelijk te kunnen leven. Het deel uitmaken van een gemeenschap kan gezien worden als een vorm van ‘welbegrepen eigenbelang.’ Een van de geïnterviewden zegt hierover: “De solidariteit in de zorg is wel vertroebeld door eigenbelang. Doordat een ander zorg ontvangt kan hij ook weer sneller meedraaien in de samenleving. Dus ondanks dat je zelf geen gebruik maakt van zorg, heb je er toch baat bij dat iemand anders zorg ontvangt, omdat dit bijdraagt aan de participatie in de samenleving.” Een aantal geïnterviewden wijst op de trend van eigenbelang in de gezondheidszorg. De zorgverzekering is in toenemende mate een verzekering van het eigen belang. Het probleem dat een aantal geïnterviewden signaleert is dat het individuele eigenbelang in de zorg zwaarder lijkt te wegen dan het belang van de gemeenschap. Zorg is een duur en schaars goed. Het is in het belang van de gemeenschap dat mensen hier voorzichtig en zuinig mee omgaan. De gemeenschap en het individu hebben op dit punt een tegengesteld belang. Het individu heeft er belang bij dat de zorgverlener niet zuinig is, maar alles doet om zijn gezondheid te bevorderen. In de samenleving ligt de nadruk steeds vaker op het belang van het individu. De patiënt moet centraal staan. Het ontvangen van zorg is geen gunst, maar een vanzelfsprekendheid. De zorg 110 baseert zich niet alleen op noodzaak, maar steeds meer op tevredenheid. Geleidelijk is het eigenbelang zwaarder gaan wegen dan het gemeenschappelijk belang. Deze ontwikkeling ondermijnt de gemeenschappelijke leefwereld en het gevoel van positieve wederzijdse betrokkenheid. Maakbaarheid en afhankelijkheid Enkele eeuwen geleden was het dominerende gedachtegoed in Nederland ten aanzien van gezondheid en ziekte mede geïnspireerd door de christelijke geloofsovertuiging. In de Heidelbergse 111 Catechismus staat dat gezondheid en ziekte ons niet bij toeval treffen, maar afkomstig zijn van 112 God. De mens is vanuit dit perspectief niet in staat om de eigen gezondheid positief of negatief te beïnvloeden. Dit mensbeeld van afhankelijkheid is inmiddels bijna niet meer voorstelbaar. De kennis omtrent gezondheid en ziekte is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. Gezondheid is maakbaar geworden. God is niet langer hoofdverantwoordelijk voor het menselijk welzijn. De mens is zelf verantwoordelijk. Mensen zijn in staat om ziekten te voorkomen, te genezen of dragelijk te maken. Het toenemende kennisniveau in de samenleving schept verwachtingen om alles zo ‘goed’ mogelijk vorm te geven en organiseren. Gezondheid is een belangrijke waarde in onze samenleving. Nu er de indruk is ontstaan dat deze waarde een maakbaarheidgehalte heeft, moeten we dat gezamenlijk nastreven. Er ontstaan spanningen daar waar mensen zich niet kunnen of willen verenigen met het ‘maken’ van gezondheid. Niet iedereen is zelfstandig en sterk genoeg om de gezonde keuzen te maken. Er moet altijd ruimte blijven voor een stukje menselijke afhankelijkheid. De ruimte om afhankelijk te mogen zijn, kan ook als waarde opgevat worden. Deze waarde is in beginsel strijdig met het beeld van de autonome mens die zelf kan kiezen. De maakbaarheidgedachte creëert ook een probleem ten aanzien van de waarde van individuele vrijheid. Er zijn mensen die zich niet richten op de gezondheidsrisico’s op lange termijn, maar op het plezier of genot op korte termijn. De vrijheid om risico’s te nemen en te kiezen voor plezier of genot staat soms lijnrecht tegenover het streven naar gezondheid. Als het om maakbare gezondheid gaat dan zie ik vier waarden die op elkaar inwerken: - de waarde van gezondheid; - de waarde van autonomie/ zelfstandigheid; - de waarde van ruimte voor afhankelijkheid en - de waarde van vrijheid (vrij zijn om risico’s te nemen)

110

Zie hiervoor ook het onderzoek van Jolanda Dwarswaard: J. Dwarswaard, De Dokter en de Tijdgeest. Een halve eeuw veranderingen in de beroepsethiek van huisartsen en chirurgen, 2011. 111 Belangrijke geloofsbelijdenis in gereformeerde kerken. 112 Vraag 27 van de genoemde catechismus.

36

5.4 Conclusie De centrale vraag in dit hoofdstuk was: Wat zijn de relevante kenmerken van solidariteit en welke maatschappelijke waarden zijn hierop mogelijk van invloed? De kenmerken van solidariteit die in de interviews en in de literatuur aan bod zijn gekomen vormen gezamenlijk een basis voor de visie op premiedifferentiatie in relatie tot solidariteit. Een aantal maatschappelijke waarden zijn van invloed op deze visie. In dit hoofdstuk heb ik laten zien dat het begrip solidariteit zich kenmerkt door een positieve wederzijdse verbondenheid, een gemeenschappelijke leefwereld en een systeem van verdelende rechtvaardigheid. De positieve wederzijdse verbondenheid heb ik in het theoretisch kader uitgelegd als een vorm van ‘zorg’. Na analyse van de interviews ontstaat een vergelijkbare visie op solidariteit. De geïnterviewden benoemen het belang van zorg voor de ander en vormen van relatiegerichtheid. Deze aspecten worden ook door Van de Heijst benoemt als onderdeel van het zorgproces. Zowel Todres als Tronto beschrijven een leefwereld die begrenst is, maar waarbinnen de mens een bepaalde ruimte heeft om invulling te geven aan het leven. Een vergelijkbare gedachtegang is ook terug te vinden in het empirisch onderzoek. De geïnterviewden benoemen een expliciete invulling van de gemeenschappelijke leefwereld. Enerzijds is er kwetsbaarheid en afhankelijkheid waardoor het voor de mens noodzakelijk is om ‘deel te hebben’ aan een gemeenschap. Gelijktijdig verwijzen een aantal geïnterviewden naar de vormen van samenzijn die de mens zelf kan beïnvloeden binnen de gegeven kaders, bijvoorbeeld inkomenssolidariteit, risicosolidariteit en beschaving. Verdelende rechtvaardigheid beschouw ik eveneens als een kenmerk van solidariteit. De opvattingen over verdelende rechtvaardigheid in interviews kwamen grotendeels overeen met de literatuurstudie. In de interviews werden deze opvattingen meer toegespitst op het zorglandschap. Gedurende het literatuuronderzoek en het empirisch onderzoek zijn er een aantal maatschappelijke tendensen aan de orde gekomen die invloed hebben op de visie op solidariteit en premiedifferentiatie in de samenleving. In dit hoofdstuk heb ik een aantal tendensen besproken, te weten: - verantwoordelijkheid en vrijheid; - eigenbelang en maatschappelijk belang, en - maakbaarheid en afhankelijkheid De kenmerken van solidariteit en de relevante maatschappelijke context zijn van belang om te kunnen beoordelen of premiedifferentiatie een moreel aanvaardbaar middel is om de solidariteit in het zorgstelsel te bevorderen. De waarden die in dit hoofdstuk aan de orde kwamen zijn tevens terug te vinden in bijlage 6. In deze bijlage zijn de waarden gekoppeld aan de argumenten omtrent premiedifferentiatie.

37

Hoofdstuk 6 Conclusie 6.1 Inleiding De hoofdvraag in dit onderzoek is: “In hoeverre is differentiatie op de nominale zorgpremie een moreel aanvaardbaar middel om de solidariteit in het gezondheidszorgstelsel in stand te houden?” Om deze vraag te beantwoorden heb ik een antwoord gegeven op vier onderzoeksvragen. In deze paragraaf zal ik de deelvragen nogmaals kort bespreken alvorens een antwoord te geven op de hoofdvraag. Wat is de betekenis van solidariteit in onze samenleving en welke positie neemt het zorgethisch perspectief hierbij in? In hoofdstuk 2 heb ik aandacht besteed aan een aantal perspectieven op solidariteit. In dit hoofdstuk heb ik laten zien dat solidariteit een veelomvattend begrip is. In wetenschappelijke kringen is er geen sprake van een eenduidige definitie van solidariteit. In dit onderzoek heb ik een zorgethische werkdefinitie van solidariteit gekozen. De werkdefinitie is als volgt: Solidariteit is de positieve wederzijdse verbondenheid die ontstaat doordat we deel uitmaken van elkaars leefwereld. De onderzoeksresultaten zijn te koppelen aan deze werkdefinitie en geven geen aanleiding om deze definitie aan te passen. De definitie omvat enerzijds een actieve houding en kracht van mensen om te binden om op die manier een sterker en veiliger geheel te vormen. Anderzijds wijst het op het onontkoombare gegeven dat mensen op elkaar aangewezen zijn. Solidariteit ontstaat in deze wisselwerking van menselijke kwetsbaarheid en menselijke kracht om te verbinden en elkaar te versterken. Wat is premiedifferentiatie, hoe verhoudt het zich tot solidariteit en verdelende rechtvaardigheid? In hoofdstuk 3 heb ik omschreven wat ‘premiedifferentiatie’ inhoudt. Premiedifferentiatie is een verschil maken in kosten van de basispremie, gebaseerd op een risicoprofiel. Verdelende rechtvaardigheid is evenals solidariteit gericht op het creëren van een ‘goede’ leefwereld voor de gemeenschap. Een verschil is dat ruilrechtvaardigheid en verdelende rechtvaardigheid zich met name afspelen in het wettelijke of politieke onderdeel van de samenleving. Het verzekeringsstelsel maakt deel uit van deze wettelijke en politieke context. Premiedifferentiatie wordt dus automatisch in verband gebracht met ideeën over wat ‘rechtvaardig’ is in onze samenleving. Ruilrechtvaardigheid en verdelende rechtvaardigheid hangen samen met een zekere normering in de samenleving. Solidariteit hangt vooral samen met onderliggende waarden en intrinsieke motivaties. Opvattingen over verdelende rechtvaardigheid geven zodoende veel zicht op relevante solidaire waarden. . Welke opvattingen omtrent solidariteit, rechtvaardigheid en premiedifferentiatie zijn actueel in het maatschappelijk debat? In hoofdstuk 4 heb ik vervolgens in kaart gebracht hoe de sleutelfiguren in het maatschappelijke debat denken over premiedifferentiatie en solidariteit. De kern van solidariteit wordt door de geïnterviewden verschillend aangeduid. De in de interviews genoemde kernwoorden heb ik gecategoriseerd. Uit deze categorisering vloeit voort dat solidariteit te beschouwen is als (1) zorg voor een ander, (2) relatiegerichtheid, (3) een noodzaak en (4) een omgangsvorm. Het merendeel van de geïnterviewden vindt premiedifferentiatie niet wenselijk. De geïnterviewden noemen een aantal spanningsvelden in de samenleving die een succesvolle introductie van premiedifferentiatie onmogelijk maken. Het ideaalbeeld van ‘de eigen verantwoordelijkheid’ en ‘maakbaarheid’ is niet toepasbaar op de gezondheidszorg. Juist in de gezondheidszorg moet ruimte zijn voor afhankelijkheid en acceptatie. Daarnaast leidt premiedifferentiatie volgens geïnterviewden niet tot meer rechtvaardigheid. Het differentiëren op basis van leefstijl doet afbreuk aan gelijkheid, verdeling op basis van noden en een menslievende bejegening. Voorstanders van premiedifferentiatie staan met name stil bij het eigenbelang en het gemeenschappelijk belang. Mensen met een ongezonde leefstijl hebben er zelf belang bij dat hun leefstijl ontmoedigd wordt. Bovendien is de maatschappij gebaat bij gezonde participerende leden die zoveel mogelijk de gezondheidsschade beperken.

38

Wat zijn de relevante kenmerken van solidariteit en welke maatschappelijke waarden zijn hierop mogelijk van invloed? In hoofdstuk 5 heb ik premiedifferentiatie gerelateerd aan verschillende waarden. Ik heb aandacht besteed aan kenmerken van solidariteit. Hierbij heb ik de uitgangspunten in de literatuur vergeleken met de opvattingen die naar voren kwamen in het empirisch onderzoek. Daarnaast heb ik een aantal maatschappelijke waarden benoemd die mogelijk van invloed zijn op het solidariteitsgevoel en de afwegingen omtrent solidariteit. De conclusie is dat de uitgangspunten in de theorie in veel opzichten aansluiten op de opvattingen van de geïnterviewden. De reacties van geïnterviewden zijn doorgaans concreter van aard en iets meer afgestemd op de hedendaagse praktijk. Er zijn een aantal waarden die mogelijk van invloed zijn op de hedendaagse visie op solidariteit en premiedifferentiatie. Zo zijn er een aantal waarden die op gespannen voet staan met elkaar. Enerzijds is er vanuit de gemeenschap een wens dat iedereen zijn eigen verantwoordelijkheid neemt en gezond gaat leven, anderzijds is er een grote behoefte aan individuele vrijheid. Daarnaast is er een spanningsveld te herkennen tussen het eigenbelang en het gemeenschappelijk belang. De gemeenschap heeft er belang bij om zuinig te zijn met de schaarse zorg. Het individu heeft er belang bij een zo optimaal mogelijk zorgaanbod. Tot slot is er een spanningsveld tussen maakbaarheid en afhankelijkheid. In de samenleving ligt veel nadruk op maakbaarheid. Hierdoor is het wellicht moeilijker voor mensen om zich afhankelijk te tonen.

6.2 Beantwoording van de hoofdvraag In hoeverre is differentiatie op de nominale zorgpremie een moreel aanvaardbaar middel om de solidariteit in het gezondheidszorgstelsel in stand te houden? Het dilemma van premiedifferentiatie en solidariteit Het differentiëren op leefstijl veronderstelt drie uitgangspunten namelijk: (1) iemand is in staat om zelf verantwoordelijkheid te dragen voor het eigen leven, (2) iemand moet streven naar gezondheid en (3) het is redelijk om iemand ‘de maat te nemen’ in zijn premie op basis van leefstijl. Premiedifferentiatie is fair te noemen wanneer de mens beschouwd wordt als een weldenkend (rationeel) wezen die een bewuste keuze kan maken om zo te functioneren dat anderen hier geen schade van ondervinden. Mensen die bewust kiezen voor een ongezonde leefstijl tonen zich zo solidair met de mensen die hier hinder van ondervinden in de gemeenschap. Ze zijn bereid wat extra’s te betalen en compenseren zo eventuele hinder. Het is ook goed verdedigbaar om te veronderstellen dat een mens beslissingen neemt op basis van gevoel, en niet enkel op basis van logica. Ongezond gedrag kan het gevolg zijn van een aantal gevoelsmatige of gedragsmatige beslissingen. Factoren als afkomst, aanleg en omgeving, kunnen ertoe bijdragen dat beslissingen en gedrag minder rationeel zijn. Wanneer de mens zo omschreven wordt dan is premiedifferentiatie wellicht niet zo solidair. Rationaliteit en gezondheid De mens is niet alleen rationeel, maar laat zich tevens leiden door gevoel of instinct. De mens is zelfbewust en heeft een moreel plichtsbesef. ‘Rede’ kan mensen doen besluiten om afstand te nemen van gevoelens of gedragingen. Indien een goede gezondheid de belangrijkste intrinsieke waarde is, dan zal een mens logischerwijs gezond gaan leven. Als een hele samenleving deze waarde hoog in het vaandel heeft staan, dan ontstaat er morele verontwaardiging in het geval dat iemand zich hier niet voor inzet. Er zit een morele boodschap aan vast dat “Gezondheid” zo fundamenteel en ook letterlijk heel kostbaar is, dat iedereen dit zou moeten nastreven en niet mag verwaarlozen. Niet rationele beslissingen en gezondheid De verwachting dat iedereen kan kiezen voor een leefstijl, veronderstelt dat mensen zich bewust zijn van de ongezonde leefstijl en hun eigen mogelijkheden om dat te veranderen. Hoewel veel mensen op de lange termijn graag gezond zijn, wegen ze vaak ook andere waarden mee in hun keuzen. Enkele voorbeelden zijn: ‘Ik neem de auto want dat is snel en makkelijk’, ‘ik eet vandaag wat extra, want daar geniet ik van’, ‘ik wil wel stoppen met roken, maar momenteel kost dat te veel energie’, etc. Een gezonde leefstijl kan strijdig zijn met andere wensen en waarden. Verschillende behoeften (gemak, troost, comfort, etc) kunnen de gezondheid ondermijnen. Dit maakt de mens kwetsbaar. In het maatschappelijk debat leggen tegenstanders van premiedifferentiatie de nadruk op deze kwetsbaarheid van de mens.

39

Maakbaarheid en kwetsbaarheid Geïnterviewden geven aan dat niet iedereen in staat is om gezondheid na te streven. er is enerzijds een verwachting dat de mens gezondheid kan ‘creëren/ maken’. Anderzijds is er mogelijk een groep die hier niet aan kan voldoen. Geïnterviewden verwijzen onder andere naar de zwakkere groepen in de samenleving en de complexiteit van gedrag. Er zijn bovendien twijfels bij de maakbaarheid van gedrag en gezondheid. Het individueel belang is op sommige punten tegengesteld aan de sfeer van maakbaarheid en eigen verantwoordelijkheid in de samenleving. Niet ieder individu kan rationeel uitleggen hoe de leefstijl tot stand is gekomen en daarvoor verantwoordelijkheid dragen. De nadruk op autonomie en onafhankelijkheid drukken kwetsbaarheden en onmogelijkheden van mensen naar de achtergrond. Gezondheid is niet altijd maakbaar in de praktijk, al kan dit in theorie wel zo lijken. Kwetsbaarheid en solidariteit Gemeenschappen ontstaan om een basis aan veiligheid en welzijn te creëren om daarmee menselijke kwetsbaarheid te ondervangen. Mensen hebben elkaar nodig vanwege alle risico’s in het leven. Solidariteit ontstaat vanuit deze noodzaak. Geïnterviewden wezen geregeld op de lotsverbondenheid en de wederzijdse afhankelijkheid van de mens. Solidariteit ontstaat mede door deze 113 lotsverbondenheid. Een positieve wederzijdse verbondenheid ontstaat daar waar mensen kwetsbaarheid signaleren en hierop reageren door een vorm van ‘zorg’. Is premiedifferentiatie moreel aanvaardbaar om solidariteit te bevorderen? Premiedifferentiatie past goed bij een maatschappelijke tendens van maakbaarheid en eigen 114 verantwoordelijkheid. Premiedifferentiatie baseert zich op de veronderstelling dat het merendeel van de samenleving kan kiezen om zich gezond te gedragen. De mogelijkheid om te kunnen kiezen voor een leefstijl veronderstelt controle over het eigen leven. Er is zeker een bepaalde mate van controle aanwezig, maar dit kan niet het enige uitgangspunt vormen. ‘Controle’ wijst op de kracht die in mensen aanwezig is. Deze veronderstelde controle kan in de basis strijdig zijn met ‘solidariteit’. Solidariteit ontstaat niet zozeer vanuit de menselijke kracht, maar voornamelijk omdat mensen kwetsbaar zijn. Solidariteit draait om kwetsbaarheid signaleren en erop reageren, om zo ook zelf kwetsbaarheid te kunnen veroorloven. De risicosolidariteit en inkomenssolidariteit in ons stelsel onderschrijven deze zienswijze. Risicosolidariteit ontstaat wanneer mensen kwetsbaar zijn vanwege hun gezondheid. Inkomenssolidariteit ontstaat wanneer mensen kwetsbaar zijn vanwege hun welvaartsniveau. Risicosolidariteit en inkomenssolidariteit zijn solidair te noemen omdat de kwetsbaarheid centraal staat. Premiedifferentiatie heeft geen primaire focus op menselijke kwetsbaarheid, maar op de menselijke kracht om zelf te kunnen kiezen voor gezond gedrag. Van Oorschot constateert in zijn onderzoek dat de bereidheid om zorgpremie voor elkaar te betalen afneemt. Premiedifferentiatie kan een manier zijn om deze veranderende bereidheid te benoemen en er een duidelijke (en controleerbare) richting aan te geven. Dit kan ervoor zorgen dat er meer duidelijkheid ontstaat over wat de verwachtingen zijn wanneer iemand deel uitmaakt van de Nederlandse samenleving. Het invoeren van premiedifferentiatie levert geen directe bijdrage aan het solidariteitsgevoel Het bevestigt enkel dat de samenleving minder solidair is met mensen die ongezonde keuzes maken. Premiedifferentiatie is om die reden moreel gezien niet het juiste middel om de solidariteit te bevorderen. Voorstanders van premiedifferentiatie geven aan dat premiedifferentiatie een manier is om mensen bewuster te maken van een ongezonde leefstijl, om op die manier mensen te sterken daar waar ze kwetsbaar zijn. Vanuit dit perspectief kan premiedifferentiatie mensen ‘helpen’ en is het solidair te noemen. Als premiedifferentiatie vanuit deze invalshoek wordt overwogen dan moet de discussie over premiedifferentiatie en solidariteit een andere wending gaan krijgen. Het middel premiedifferentiatie mag dan niet centraal staan. De nadruk moet liggen op de groep mensen die je wilt helpen. Als er werkelijk bewogenheid is voor de mensen die ongezond leven dan moet onderzocht worden waar deze mensen baat bij hebben. Wat beweegt hen naar een gezonder leven? En welke middelen kan de samenleving aanreiken om hen te ‘helpen’? Het is goed mogelijk dat deze groep mensen geholpen is 113

Een goed hedendaags voorbeeld zijn digitale communities. Mensen met dezelfde vragen of gezondheidsproblemen zoeken elkaar op. 114 Zie ook bijlage 6

40

met een aantal financiële prikkels om ongezond gedrag te ontmoedigen. Vervolgens kan dan onderzocht worden welke financiële prikkels het best helpen (en ook als ‘hulp’ worden ervaren). De discussie over premiedifferentiatie en solidariteit moet een ander startpunt krijgen om bij te dragen aan solidariteit in de samenleving. De nieuwe discussie moet losstaan van de discussie over de bereidheid van andere mensen om mee te betalen. De afname van de bereidheid om voor elkaar te betalen in de samenleving maakt premiedifferentiatie niet tot een solidair instrument. Premiedifferentiatie is pas solidair wanneer het ontstaat omdat de samenleving signaleert dat een groep mensen kwetsbaar is en hen om die reden tegemoet wil komen.

41

Epiloog Wil ik wel een goede burger zijn? Dat vroeg ik me af toen ik las: “Goede burgers, zeker volgens de visie van de overheid, zijn conformisten in de positieve zin van het woord. Het zijn de actieve, gezagsgetrouwe, goed geïntegreerde leden van de samenleving, die de overgrote meerderheid van 115 de bevolking uitmaken.” De ‘goede burger’ in deze definitie is in ieder geval goed voor de overheid. Afgevraagd kan worden of hij enig oog heeft voor mijn belang. Er is een duidelijk beeld aan het ontstaan in de samenleving over welk gedrag wel of niet door de beugel kan. Wil ik me conformeren aan het beeld dat de samenleving heeft van de goede burger? Of wil ik liever van mijn verantwoordelijkheden af en mijn vrijheid terug? Het conformeren en trouw zijn aan gezag klinkt wat gedateerd. Het heeft iets weg van een dominee die me vertelt dat ik God moet vrezen en geen zonden mag begaan. Ik mag niet teveel eten, drinken, roken, sporten of gevaarlijk doen, want dan zondig ik tegen de maakbaarheid en de samenleving. De vraag is of de burger in deze tijd zit te wachten op een overheid die een leefstijl voorschrijft. Aan de andere kant is een solidaire en gezonde samenleving natuurlijk een prachtig ideaal. De vraag is alleen welke middelen we in deze tijd willen benutten om dit ideaal na te streven? Kan premiedifferentiatie bijdragen aan onze idealen? Deze vraag heeft me gedurende de hele scriptie bezig gehouden. Gaandeweg heb ik geregeld mijn perspectief moeten bijstellen. Ik dacht naar aanleiding van Durkheim en Van Oorschot ontdekt te hebben dat solidariteit samenging met eigenbelang. Vervolgens moest ik hier weer vanaf zien toen ik ging lezen over broederschap. Rechtvaardigheid was in mijn beleving een vorm van solidariteit, maar tijdens de interviews werd ik geconfronteerd met andere perspectieven op solidariteit en rechtvaardigheid. Rechtvaardigheid kon ook losstaan van solidariteit. De vraag of premiedifferentiatie goed of verwerpelijk is, is zo mogelijk nog moeilijker te beantwoorden. ‘De vervuiler betaalt’ klinkt zo vanzelfsprekend. Wil ik zelf betalen voor iemand die rookt of te veel eet? Dat is toch niet mijn verantwoordelijkheid? Of misschien toch wel? In mijn directe omgeving zie ik mensen niet bewust aan het ‘zondigen’ zijn. Ze veroordeelden hun eigen gedrag, maar ze voelden geen ‘keuze’ of kracht om te kiezen. Het eten is te lekker, het roken helpt tegen de stress en het gebruiken van drugs helpt om even te ontsnappen aan de dagelijkse realiteit. Misschien zou ik in andere omstandigheden ook wel ongezond leven. Of wellicht ben ik nu al ongezond, zonder daar genoeg bewust van te zijn. Ik sport te weinig, ik overwerk me aan een scriptie, ik eet wellicht niet gezond genoeg, ik drink soms een wijntje te veel en ik wil leren kite-surfen. Moet ik misschien zelf ook meer premie betalen vanwege de risico’s die ik neem? Nu ik mijn scriptie aan het afronden ben heb ik een beter beeld van de argumenten die relevant zijn in de discussie over premiedifferentiatie en solidariteit. Desondanks blijf ik me interesseren voor de vraag wat de positieve en negatieve effecten kunnen zijn van premiedifferentiatie in de gezondheidszorg. Misschien is premiedifferentiatie niet solidair, maar het weerspiegelt wel een houding in de samenleving die minder solidair is met een ongezonde leefstijl. Premiedifferentiatie kan een manier zijn om een dergelijke houding in goede banen te leiden. Ik eindig mijn zoektocht dan ook niet met het gevoel dat ik premiedifferentiatie verworpen heb. Ik heb enkel geconstateerd dat het geen geschikt middel is om de solidariteit te verbeteren. Ik ben wel van mening dat het goed is om naar middelen te zoeken om het solidariteitsgevoel te versterken. Hoe een dergelijk middel eruitziet dat kan onderwerp zijn van een vervolgonderzoek. Het zou kunnen helpen om meer nadruk te leggen op de voordelen van solidariteit. Solidariteit levert een belangrijke bijdrage aan het welzijn en gezondheid van iedereen in de samenleving. Wanneer de nadruk komt te liggen op ‘de lastige dure burger’ dan gaat dit ten koste van het solidariteitsgevoel. Het begrip solidariteit is vele malen complexer dan ik had verwacht. Het is een fundamentele waarde, maar tegelijkertijd een mengeling van idealistische ideeën. Voor mijzelf is solidariteit steeds meer gaan leven als een positieve verbondenheid die samenhangt met kwetsbaarheid en zorg. Het is een manier om een verbinding aan te gaan met de omgeving waar we deel van uitmaken. Mensen zijn kwetsbaar en zullen elkaar altijd nodig hebben. Bovendien is het verbinden met de omgeving wenselijk om het leven betekenis te geven. Zonder (positieve) relaties, komen we minder tot ons recht 115

SCP, De Goede Burger. Tien beschouwingen over een morele categorie, Den Haag 2005, 59.

42

als mens. Vanuit dit perspectief lijkt het onmogelijk dat solidariteit verdwijnt.

43

Literatuuroverzicht Beauchamp, T. Childress, J. (1989). Principles of biomedical ethics. New York: Oxford University Press Inc. Beer, de, P. & Koster, F. (2009). Sticking together or falling apart. Solidarity in an Era of Individualisation and Globalisation. Amsterdam: Amsterdam University Press. Benedictus, R. (2010). ‘Dikke bult, eigen schuld?’, in Uniek, UMC Utrecht, aprilnummer. Brink van den, R. (28-01-2010). ‘Ongezond leven? Hogere zorgpremie’. Publicatie nos-nieuws online: http://nos.nl/artikel/132638-ongezond-leven-hogere-zorgpremie.html Dwarswaard, J. (2011). De Dokter en de Tijdgeest. Een halve eeuw veranderingen in de beroepsethiek van huisartsen en chirurgen. Boom Lemma uitgevers. Egmond van, S. (2002). Is verzekeren moeilijk? Amsterdam: NIBE-SVV.

Frey, B. Jegen, R. (2000). ‘Motivation Crowding Theory: A survey of empirical evidence’. CESifo Working Paper Series. Grit, K. Dolfsma, W. (2002). ‘Dynamics of the Dutch Healthcare System. A Discourse Analysis. Review of Social Economy: 60:3. Grondwet artikel 1, 20.1 en 22. Online: http://wetboek.net/Gw.html. Hansen, J. Arts, W. Muffels, R. (2005). ‘Solidair tegen (w)elke prijs? Een quasi-experimenteel onderzoek naar de voorkeuren van Nederlanders voor ruimere of beperktere paketten in de zorgverzekering’. Sociale wetenschappen. Solidariteit in de Gezondheidszorg: 48:1/2. Hartlief, T. Mendel, M. (red.) (2000). Verzekering en Maatschappij. Juridische beschouwingen over de maatschappelijke rol van verzekeringen en verzekeringsmaatschappijen, Deventer: Kluwer. Heijst van, A. (2005). Menslievende zorg. Een ethische kijk op professionaliteit, kampen: Klement. Hinrichs, J. (24-03-2011). ‘Zorg duwt de lasten omhoog’. Het Financiële Dagblad. Houtepen, R. Meulen ter, R. (2000). ‘The Expectation(s) of solidarity: Matters of justice, Responsibility and Identity in the Reconstruction of the Health Care System’. Health Care Analysis 8. Koekkoek, B. (2011). ‘Andere maatschappelijke verhoudingen, andere verwachtingen van zorg’. Nieuwsbrief Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek: 18:2. Komter, A. Burgers, J. Engbersen, G. (2000). Het cement van de samenleving. Een verkennende studie naar solidariteit en cohesie. Amsterdam: Amsterdam University Press. 3

Margalit, A. (1998 ). The Decent Society. Harvard University Press. Meulen ter, R. Arts, W. Muffels, R. (2001). Solidarity in Health and Social care in Europe, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers. Miljoenennota 2010. box 3.6 ‘De grootste stijgers binnen de collectieve uitgaven’. Online: http://miljoenennota.prinsjesdag2010.nl/miljoenennota2011/Publicatie.mn/overhfinanc.uitg/Thema.Zorg/aDU1088_default.aspx Oorschot van, W. (1998). Shared identity and shared utility. On solidarity and its motives. Tilburg: Work and Organisation Research Centre. Oorschot van, W. (2000) ‘Who should get what, and why? On deservingness criteria and the conditionality of solidarity among the public’. Policy & Politics, 28:1. Pols, J. (2011). ‘De moderne patient : exoot, proto-professional, consument of betweter ?’ Nieuwsbrief Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek, 18: 2. Rawls, J. (1971). A Theory of Justice. Harvard University Press.

44

RIVM (2006). Zorgkosten van ongezond gedrag. Zorg voor euro’s. Bilthoven. SCP (2005) De Goede Burger. Tien beschouwingen over een morele categorie. Den Haag. Seeverens, H. (1992). ‘Is de utilitaristische visie op de gezondheidszorg rechtvaardig?’ Het rapport van de commissie Keuzen in de Zorg. RVZ (2000). Achtergrondstudies: De rollen verdeeld. Zoetermeer. RVZ (2002). Advies: ‘Gezondheid en gedrag’. Zoetermeer. RVZ (2005). Signalement: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg. Zoetermeer. RVZ (2005). Essays en maatschappelijk debat: Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, Zoetermeer. RVZ (2007). Goed patiëntschap. Den Haag. RVZ (2010). Veranderen met draagvlak. Den Haag. RVZ (2010). Van ZZ naar GG. Zorg voor je gezondheid. Perspectief op gezondheid 20/20. Den Haag. RVZ, (2010). Achtergrondstudie: Leefstijl en Zorgverzekering. Den Haag. Todres, L. Galvin, K. Dahlberg, K. (2007). ‘Lifeworld-led healthcare: revisiting a humanising philosophy that integrates emerging trends’. Medicine, Health Care and Philosopy: 10. Tronto, J. (1993). Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge. Tronto, J. (2010). ‘Creating caring institutions: Politics, Plurality, and Purpose’. Ethics and Social Welfare: 4:2. UN (1976). International covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Artikel 12. Online: 12http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm Verkerk, M. (1994). Zorg of contract: Een andere ethiek. Amsterdam: Boom. Vos, P. (2011). ‘De praktiserend patient. ‘Zelfmanagement’ vervangt ‘zorg’’. Nieuwsbrief Nederlandse Vereniging voor Bio-ethiek: 18: 2. VWS (2007). Gezond zijn, gezond blijven. Een visie op gezondheid en preventie. Den Haag. VWS (2009). Arbeidsmarktbrief 3. Online: http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/werken-in-dezorg/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2010/01/06/arbeidsmarktbrief-2009.html Walzer, M. (1983). Spheres of Justice. A Defense of Pluralism and Equality. Basic Books. 5

Widdershoven, G. (2007 ). Ethiek in de Kliniek. Hedendaagse benaderingen in de gezondheidsethiek. Amsterdam: Boom. Wit de, T. Manschot, H. (1999). Solidariteit. Filosofische kritiek, ethiek en politiek. Amsterdam: Boom. Zorgverzekeringswet artikel 2. Online: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/geldigheidsdatum_10-042011#Hoofdstuk2_Paragraaf21_Artikel2 Auteur onbekend (13-05-2011) ‘Kosten van de zorg vorig jaar 2,2 miljard hoger’. NRC Handelsblad. Auteur onbekend (1994),Rawls ‘Theory of Justice’’. Medisch contact 49.

45

Bijlage 1 Publicaties van de RVZ over leefstijl en solidariteit Het onderwerp premiedifferentiatie, gezond gedrag en solidariteit komt voort uit een al langer lopende maatschappelijke discussie over gezond gedrag en eigen verantwoordelijkheid. In deze bijlage noem ik de meest relevante publicaties van het RVZ over dit onderwerp. In 2000 bracht de RVZ een bundel uit met achtergrondstudies bij het gelijknamige advies: “De rollen 116 verdeeld”. Hierin nam het thema ‘burgerschap en eigen verantwoordelijkheid’ een belangrijke plaats in. Verantwoordelijkheid voor gezond gedrag wordt onderscheiden in de betekenis, van verantwoordelijkheid voor gezondheid, verantwoordelijkheid voor de zorg voor gezondheid en verantwoordelijkheid voor de kosten van de zorg. In 2002 komt de RVZ met het advies “Gezondheid en gedrag”. In dit advies wordt geconcludeerd dat 117 burgers een duidelijke eigen verantwoordelijkheid hebben ten aanzien van hun gezondheid. Daarnaast is een belangrijke rol weggelegd voor de overheid die verantwoordelijkheid draagt voor het publieke belang. Tot slot werden andere partijen genoemd die een maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben ten aanzien van gezondheidsbevordering waaronder werkgevers, zorgverzekeraars, leerkrachten en zorgaanbieders. In een debat met zorgverzekeraars wordt verkend wat zij kunnen doen om gezond gedrag te stimuleren. Gezond gedrag vereist dus inspanning van het individu, de maatschappelijke omgeving en de overheid. De boodschap van dat advies is gezond gedrag te stimuleren door de gezonde keuze makkelijker te maken. Dit advies vormt een basis voor verdere verkenning van de mogelijkheden. Hoe kunnen we de gezonde keuze makkelijker maken? En op welke wijze moet de overheid hierin ‘gezonde’ randvoorwaarden scheppen? In 2005 bracht de RVZ een signalement uit over solidariteit in de gezondheidszorg. Hierin werd verkend hoe de gezondheidszorg zijn solidaire karakter kan behouden in tijden van schaarste en toenemend individualisme. In dit signalement was wederom een belangrijke rol weggelegd voor de burger: de burger heeft zelf een verantwoordelijkheid om zijn gezondheid te bevorderen. In de maatschappelijke debatten die vooraf gegaan waren aan het signalement zijn ook debatten geweest met zorgverzekeraars. Zij gaven aan dat premiedifferentiatie een belangrijk instrument kan zijn om 118 risico’s beheersbaar te maken. 119

In 2007 volgen meer publicaties. De RVZ brengt een signalement uit over goed patiëntschap , waarin wederom geconcludeerd werd dat de patiënt meer verantwoordelijkheid moest dragen voor eigen gedrag. In 2010 publiceerde de RVZ eerst een discussienota, die in een reeks van debatten wordt besproken en uitmondt in een advies en een aantal achtergrondstudies die allen verband houden met 120 gezondheidsbevordering, preventie en eigen verantwoordelijkheid van de burger. Hierbij zat een achtergrondstudie naar de mogelijkheden van preventie bij de zorgverzekeraar. Een centrale vraag in deze studie is of een ongezonde leefstijl wellicht consequenties moet hebben voor de zorgpremie. De conclusie is dat de zorgverzekering mogelijkheden biedt om gezond gedrag te bevorderen. Voor de overheid is een grote taak weggelegd om hier gestalte aan te geven. Premiedifferentiatie behoort tot een van de mogelijkheden.

116

RVZ, De rollen verdeeld, 2000. RVZ, Gezondheid en gedrag, 2002, 42. 118 RVZ, Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg, essays en maatschappelijk debat, 2005, 82. 119 RVZ, Goed patiëntschap, 2007. 120 RVZ publicaties 2010; Veranderen met draagvlak. Van ZZ naar GG. Zorg voor je gezondheid. Perspectief op gezondheid 20/20. Leefstijl en de zorgverzekering. 117

46

Bijlage 2 Het Debat in de Rode Hoed Beloning en straf in de gezondheidszorg Over de prijs van ongezond leven Dinsdag 15 maart 2011 Organisatie: De Rode Hoed en ZonMw i.s.m. Centrum voor Ethiek en Gezondheid Nederlanders die ongezond leven en daardoor ziek worden, kosten de gemeenschap geld. Daarom gaan steeds meer stemmen op die zeggen dat de burger meer verantwoordelijkheid zou moeten dragen voor zijn eigen gezondheid; dat gezond gedrag zou moeten worden beloond en ongezond gedrag bestraft. Dat idee brengt echter wel ethische vragen met zich mee. Is elke burger wel in staat een gezond leven te leiden? Welke prikkels werken en zijn acceptabel? En komt het principe van solidariteit niet onder druk te staan wanneer mensen moeten gaan betalen voor de gevolgen van ongezond gedrag? Onder leiding van Inge Diepman ging een panel van ervarings- en andere deskundigen over deze kwesties in gesprek: Jaap van Binsbergen (huisarts en bijzonder hoogleraar voedingsleer en huisartsgeneeskunde UMC St. Radboud), Marian Verkerk (hoogleraar zorgethiek UMCG), Pieter Vos (psycholoog en algemeen secretaris Raad voor de Volksgezondheid en Zorg), Henriëtte Prast (hoogleraar persoonlijke financiële planning Universiteit van Tilburg, lid Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid), Marijn Aalders (fysiotherapeute Big Move Institute), Frank Koelewijn (ervaringsdeskundige) en Diana Monissen (voorzitter Raad van Bestuur De Friesland Zorgverzekeraar). Op zoek naar balans Wat is gezond leven? Zoeken naar balans, was aanvankelijk het meest gehoorde antwoord op die vraag - zowel vanuit de persoonlijke ervaringen van Marian Verkerk en Diana Monissen, beiden levend met chronische beperkingen, als vanuit de professionele ervaring van Marijn Aalders met de klanten van haar Big Move Institute. Aalders: “De mensen die bij ons komen zijn over het algemeen de balans kwijt in hun leven en functioneren daardoor steeds slechter. Gezond zijn staat voor mij dan ook voor goed functioneren, minder gezond zijn voor minder goed functioneren.” Pieter Vos definieerde ongezond gedrag als gedrag dat aantoonbaar leidt tot ziekte, gebrek en pijn. “Roken en overgewicht zijn bewezen ongezond, net als alcoholgebruik door kinderen.” Maar een belangrijk aspect van ongezond gedrag is ook: nu iets doen waarvan je weet dat het je in de toekomst kan schaden, vulde Henriëtte Prast aan. “Toch lijkt het beleid waarmee we roken en overgewicht proberen te bestrijden, tot nu toe niets uit te halen.” Maar waarom maken we ons hier eigenlijk zo druk om, vroeg gespreksleider Inge Diepman zich af - is dat een centenkwestie? Dat zagen Vos en Monissen niet zo. Voor Vos draaide het direct om werken aan de volksgezondheid, Monissen noemde streven naar kwaliteit van leven als haar leidend principe. Ze vertelde dat De Friesland Zorgverzekeraar het aanstellen van sportleraren aan basisscholen in Friese gemeenten gaat financieren, zodat kinderen weer leren dat bewegen gewoon is. “Ik kan niet aantonen dat onze kosten daardoor omlaag zullen gaan, maar wel dat mensen daardoor beter in hun vel komen te zitten.” Diepman geloofde niet dat financiële overwegingen bij de instanties helemaal geen rol zouden spelen. “Daar is ook niks op tegen,” reageerde Vos. “Als je namelijk niets doet aan de stijgende kosten, komt de solidariteit onder druk te staan. Maar dat is in de zorg niet de eerste gedachte.” Monissen haakte aan bij de solidariteitsgedachte met de opmerking dat het behoud daarvan alleen mogelijk is als we allemaal beseffen hoe belangrijk dit is. Maar omdat niet iedereen zijn eigen kosten draagt, vond Prast, moet je daarbij wel kijken naar het systeem van de gezondheidszorg. Zij gaf reisverzekeringen als voorbeeld: wie op vakantie riskante sporten wil doen, betaalt meer premie, zodat “de pootjebader niet betaalt voor de alpinist”. “Dat moet je zien als de prijs voor de gevolgen van je gedrag, niet als een straf of een boete.” Maar volgens Verkerk ging Prast daarbij voorbij aan een aantal belangrijke vragen: in hoeverre kun je bij gezond of ongezond gedrag spreken van een eigen keus? Hoe vrijwillig is gedrag? En welke normen hanteer je eigenlijk bij het bepalen van wat gezond of ongezond is? “Je kunt proberen mensen een bepaald soort leven te laten leiden, maar ik vind het guur om ze achteraf verantwoordelijk te stellen.”

47

Die redenering had Prast vaker gehoord: “Maar wat is eigenlijk het verschil met het principe van de vervuiler betaalt?” Jaap van Binsbergen had daar wel een antwoord op: “Het verschil is dat ongezond leven en de bijbehorende consequenties veel complexer zijn.” Als voorbeeld gaf hij het idee dat psychiatrische patiënten beter kunnen blijven roken als zij zich daar rustiger door voelen. Die complexiteit leek Prast echter niet meer dan een praktisch probleem. Zij bepleitte toch een zekere risicoselectie: “Het moet niet zo zijn dat je met een bepaalde genetische aanleg niet meer verzekerbaar bent, maar als er een aantoonbaar verband is tussen zelfgekozen gedrag en gezondheidsrisico’s, dan is een houdbaar systeem zeker gebaat bij een vorm van risicoselectie.” Die benadering kon rekenen op weerstand. “Je kunt beter kijken naar hoe mensen functioneren,” stelde Aalders, “en ze helpen om dat te verbeteren.” Verkerk vond dat er twee discussies door elkaar gehaald werden: het achteraf aansprakelijk stellen van mensen voor hun gedrag en het oproepen van mensen tot een verantwoordelijke invulling van hun bestaan. Uit de praktijk Ervaringsdeskundige Frank Koelewijn: “Op mijn 47e kreeg ik een hartinfarct. Tot dan toe had ik geleefd als Bourgondiër: al rookte ik niet meer, ik dronk graag wijn en ik at vooral veel - mijn vrouw kan heel lekker koken! Tot dan toe dacht ik: dat overkomt alleen mijn buren, maar niet mij. Toch wel, dus. Ik moest een hartoperatie ondergaan, waarna ook nog eens veel mis ging. Gelukkig overleefde ik het, maar ik was enorm geschrokken. Ik wist dat ik dit zelf had veroorzaakt door mijn ongezonde leefgedrag. Mijn huisarts, dokter Van Binsbergen, praatte hierover met mij en haalde me over naar een diëtiste te gaan. Maar haar benadering was: ‘u moet dit, u moet dat’. Na een keer ging ik dus niet meer terug. En omdat het goed met me ging, verviel ik weer in mijn oude gedrag. Dokter Van Binsbergen is daarover met mij in gesprek gebleven, tot ik uiteindelijk een diëtiste kreeg die net zo met mij praatte als hij. Zij legde mij precies uit hoe het werkte en wat de consequenties zouden zijn van mijn gedrag. Daaruit is vertrouwen gegroeid, waardoor ik mijn leefgewoonten ben gaan veranderen.” Leefregels tellen extra bij mensen als Frank Koelewijn, vulde Van Binsbergen zelf aan, omdat ze net zo effectief zijn als medicijnen. “Ik blijf bij mijn patiënten aandringen op verandering van hun leefstijl omdat ik erin geloof dat je daarmee veel problemen kunt voorkomen.” Dat mensen op de intensive care beloven nooit meer iets ongezonds te doen en dat wegwuiven zo gauw ze zich beter voelen, is een bekend patroon. “Daarom is levenslange follow-up door de huisarts noodzakelijk.” Roken verboden? Diepman ondervroeg daarop twee verstokte rokers in de zaal. Stoppen met roken hebben ze vaker overwogen, maar dat kunnen is een tweede. Beiden vinden ze het logisch als ze daarom achteraan in de rij moesten staan als ze gezondheidsklachten kregen. “Dat risico neem ik namelijk zelf, en ik zou het goed vinden als dat uitgangspunt ook zou gelden voor mensen met overgewicht.” Ondanks dat de zaal voornamelijk bestond uit niet-rokers, was slechts een enkeling dat met haar eens. Maar Vos vond dat je het solidariteitsprincipe in dit verband best ter discussie mocht stellen. “Roken is in die zin bijzonder dat het een van de zwaarst verslavende middelen is en bewezen slecht voor de gezondheid. Daarom moeten we ervoor zorgen dat kinderen er niet aan blootgesteld worden, dat we mensen helpen te stoppen en dat we dat ondersteunen met geclausuleerde solidariteit, door goed gedrag te belonen. Dat kan individueel aan een patiënt, via de verzekering, maar ook in de vorm van een arts die eisen stelt aan mensen die bijvoorbeeld voor transplantatie of revalidatie in aanmerking willen komen.” Iemand in de zaal bracht die redenering terug naar de kwestie hoe vrij de vrije keuze is. Hij wees op het verband tussen een lage sociaal-economische status van mensen en hun lage levensverwachting. “In Rotterdam vallen meer doden door fijnstof dan door roken. Bovendien is roken een verslaving. Die term geeft al aan dat er geen sprake is van een vrije keus.” Dat vond Vos nog maar de vraag. “Je kunt rookgedrag bijvoorbeeld wel beïnvloeden, bijvoorbeeld door het duurder te maken. Dat werkt uitstekend.” Hij meende in het pleidooi tegen het idee van een vrije keuze te ontwaren dat we mensen dan maar aan hun lot over moeten laten. Het tegenovergestelde, klonk daarop van verschillende kanten. “Juist die mensen moeten we stimuleren in gezond gedrag,” stelde Monissen. “Daarom hoort hulp bij stoppen met roken in het verzekeringspakket.” Belonen helpt, stelde Verkerk terwijl ze

48

opnieuw probeerde de discussie uiteen te rafelen: “Er lopen nu drie zaken door elkaar: solidariteit, goed patiëntschap en je rol als zieke.” The fun theory Een vrolijk en inspirerend filmpje gaf even een rustpunt in de discussie. Het liet zien hoe mensen geprikkeld kunnen worden tot gezond gedrag: naast een roltrap bevindt zich een gewone trap, waarvan de treden bestaan uit enorme pianotoetsen die bij betreden ook tonen laten horen. Het is zo leuk om erop te stappen en te springen dat aanmerkelijk meer mensen de trap nemen dan de roltrap. Dit is “the fun theory”, aldus de makers van het Zweedse filmpje. Verkerk: “De boodschap is: het moet plezierig zijn.” Het is leuk omdat je jezelf hiermee beloont, dacht Prast. Dat is iets anders dan een beloning van een ander: “Zo’n extrinsieke prikkel kan je intrinsieke motivatie ondermijnen. Want als je ergens een beloning voor krijgt, is het niet leuk.” Je moet aansluiten bij iemands leefwereld en samen op weg gaan, stelde Verkerk. Beleid is volgens haar vaak geschreven met het oog op hoogopgeleide Randstedelingen, terwijl de werkelijkheid in bijvoorbeeld Noordoost-Groningen een hele andere is. “Dan kun je niet zeggen: als je rookt, moet je meer premie betalen.” Ze had geen enkel begrip voor het verbinden van roken en straf. “Waarom die specifieke aandacht voor dat roken? Waarom niet meer aandacht voor kwaliteit van leven in bredere zin?” Vos verdedigde die specifieke aandacht door aan te geven dat 83% van de rokers zelf ontevreden is over zijn rookgedrag. Maar Van Binsbergen dacht dat het ook komt doordat roken een duidelijk, hanteerbaar verschijnsel is. “Ik wil het ook hebben over complexere zaken dan alleen over dit onderwerp.” Daarmee doelde hij op het feit dat slecht voedsel goedkoper is dan goed voedsel, en dat mensen met een laag inkomen dus simpelweg geen geld hebben voor gezond leven. De cynici buitelden over hem heen: wie stopt met roken bespaart veel, riep Vos, en Diepman meende dat in zulke gezinnen vaak wel een grote plasma-tv hangt. Maar een kippenboer in de zaal met een duidelijke voorkeur voor biologisch boeren sloot zich direct bij Van Binsbergen aan: “De chemische middelen die landbouw en industrie gebruiken zijn sluipmoordenaars. Daar moeten we dus niet de gewone mensen op afrekenen. Terwijl goed voedsel de basis van je gezondheid kan zijn, bestrijden we nu alleen symptomen.” Autonomie of artsenoordeel? Een casus uit de praktijk: Een vrouw van 38 jaar met ernstig overgewicht wordt in het ziekenhuis opgenomen in verband met ernstige buikpijn en misselijkheid. De vrouw heeft de afgelopen week geen ontlasting meer gehad. Nader onderzoek wijst uit dat er sprake is van een darmobstructie (ileus). De darmobstructie reageert niet op medicatie, waardoor een operatie noodzakelijk is. Om de darmen rust te bieden wordt er een tijdelijk stoma aangelegd. Wanneer de vrouw eenmaal hersteld is, wil zij dat het stoma weer verwijderd wordt. De chirurg wil deze operatie niet doen zolang er sprake is van ernstig overgewicht. De risico’s van een operatie wegen niet op tegen het te behalen gezondheidsvoordeel volgens de arts. De vrouw moet eerst afvallen. Zij zelf denkt hier heel anders over. De chirurg en zijn behandeling deugen niet volgens haar. De vrouw loopt nu al tien jaar met een colostoma rond. De casus ontstak in zaal en panel een storm van kritiek. Van Binsbergen vond dat er vaak op deze manier onhaalbare eisen aan een patiënt worden gesteld: “Een mens kan maximaal tien procent van zijn lichaamsgewicht blijvend afvallen.” Maar Prast vroeg zich af of de autonomie van de patiënt hier niet te zwaar woog: “In dit soort situaties verschuift de beslissing van de arts met zijn wijsheid naar de patiënt die geen wijze afweging wil of kan maken.” Uit Koelewijns ervaring na zijn hartinfarct leidde ze bijvoorbeeld af dat ook als mensen de feiten kennen, ze denken dat het lot ze wel goed gezind zal zijn. “Als je weet dat de mens zo in elkaar zit, moet dus een professional met distantie zijn wijze oordeel geven. Ik begrijp deze arts wel.” Monissen en Verkerk ergerden zich ondertussen groen en geel en betichtten Prast van moraliseren. “Je zou in zo’n geval multidisciplinair moeten werken,” vond Monissen, “en zo tot een afweging komen.” Koelewijn legde het nog eens uit vanuit het perspectief van de patiënt: “Zeggen ‘u moet, u dient’ werkt niet. Uitleg en vertrouwen zijn belangrijk. Ik ben ervan overtuigd dat ik mijn gedrag heb kunnen veranderen doordat de gevolgen ervan me helemaal duidelijk zijn gemaakt. En daar heb ik nu resultaat van.”

49

Wat een armoedige casus, verzuchtte Aalders. “Medisch-ethisch heeft de arts misschien correct gehandeld, maar er is helemaal geen aansluiting bij de patiënt, zij krijgt geen goed aanbod.” Dat aanbod probeert Aalders in heel Nederland beschikbaar te maken via haar Big Move Institute. “Met zo’n mevrouw zou ik het gesprek aangaan: welke betekenis heeft dit voor je, hoe functioneer je, wat zou je willen? In een gesprek kom je altijd tot aansluiting.” Ze vond dat huisartsen een onderscheid moeten maken tussen de medische kant van gezondheid enerzijds en leefstijl en gedrag anderzijds: “Bij dat laatste spelen heel andere krachten, bijvoorbeeld plezier. Als je dat weet te raken, werkt het.” Met elkaar in gesprek gaan over zingeving was ook de lijn die Verkerk voorstond. “Ik stoor me aan het idee van straffen, aan het idee van: jij moet dit doen, want anders...” Dat leverde haar veel bijval op uit de zaal. “Als patiënt heb ik liever iemand die met mij meedenkt, maar zulke zorg mag kennelijk niet meer. Terwijl het mij doet bloeien wanneer ik mogelijkheden krijg aangereikt.” Aalders zat op dezelfde lijn. “De meeste mensen die bij Big Move komen, weten helemaal niet wat ze willen, hooguit dat ze willen afvallen. Dat is hartstikke moeilijk, dus verschuift het vaak. We helpen ze ontdekken wat reëel is, wat leuk is.” Hou met die vinger, steun mensen in hun motivatie is dus de boodschap, vatte Diepman samen. Dat was Vos wel met de anderen eens, maar hij zag niet in waarom je die motivatie niet met financiële prikkels zou mogen ondersteunen. “Bijvoorbeeld door sigaretten duur te maken en gezonde voeding goedkoop.” Maar dat stuit op belangen van de industrie, dacht Prast. “Anders kan ik niet snappen dat sigaretten altijd te koop zijn en melk niet. De industrie maakt gebruik van de impulsen van mensen.” Perverse prikkels Iemand in de zaal had onderzoek gedaan bij grote huisartsenpraktijken naar de antwoorden op de volgende vragen: hoeveel patiënten in de praktijk hebben volgens de statistieken roken of overgewicht? Van hoeveel patiënten in deze praktijk weet de arts dat concreet? Hoe vaak heeft de arts deze mensen een programma aangeboden? “Aangekomen bij die laatste vraag bleek dat nog maar vijf procent te betreffen van het statistische aantal. Daar valt dus veel te halen. Hoe kun je daar het systeem beter voor inzetten?” Van Binsbergen vond dat huisartsen daar zeker een rol in konden spelen, maar dat er ook nog onvoldoende programma’s zijn om naar door te verwijzen. Als verzekeraar wilde Monissen graag een rol in spelen in het samenbrengen van huisartsen en organisaties als Big Move. Maar ze wilde ook iets doen aan de perverse prikkels die het systeem nu herbergt: “Wij gaan individuele artsen en hulpverleners belonen voor goede zorg en voor aantoonbare resultaten die zij boeken wat betreft de kwaliteit van leven van hun patiënten.” “Daar moeten we criteria voor gaan ontwikkelen,” sloot Vos zich aan. Prast vroeg echter of je dan niet inspeelt op andere motieven. “Hallo zeg!” reageerde Monissen fel. “De indicaties zijn nu gesteld op productiecijfers, dat is pas een verkeerde prikkel!” Chinese artsen kregen traditioneel betaald voor hun gezonde, niet hun zieke patiënten, gaf Vos als voorbeeld. “Wat we moeten doen is: de burger aanspreken omdat we die anders veroordelen tot een zinloos bestaan; kwaliteitsnormen maken richting de gezondheidszorg; en iets doen aan zaken die ons worden opgedrongen, zoals te veel zout in onze voeding.” Laurent de Vries, directeur van GGD Nederland, stelde een andere benadering voor. “Het meeste resultaat geven interventies voor de hele bevolking. Zo is waterleiding aanleggen effectiever gebleken dan mensen oproepen hun water te koken. In die zin kunnen we dus beter de hoeveelheid zout in onze voedingsmiddelen verminderen in plaats van mensen individueel aansporen hun gedrag te veranderen. En ook zoiets als het Green-Cartproject in New York, waarbij op straathoeken voor weinig geld fruit wordt verkocht, blijkt te werken.” En nu verder? Ter afsluiting maakte Diepman een rondje langs de panelleden met de vraag in welke richting ZonMw onderzoek zou moeten bevorderen. Daarin brachten verschillende mensen naar voren dat we nog te weinig weten van gezondheid en preventie. Ook de problemen rond de voedingsindustrie werden ook hoog op de agenda gezet. Van Binsbergen vroeg daarnaast om aandacht voor de omgeving van de patiënt en Monissen wilde graag onderzoek naar de effecten van samenwerking van partijen op het gedrag van mensen. “Dat kan als voorbeeld dienen voor samenwerking op nieuwe plekken.” Andere aanbevelingen lagen meer op het vlak van het aanbod van leefstijlprogramma’s. Die zijn er te weinig, onderstreepte Van Binsbergen nog eens; terwijl Aalders aandacht vroeg voor de onbenutte capaciteiten van mensen en een verschuiving van “ziekte en zorg” naar “gezondheid en gedrag”.

50

Belonen en straffen moeten niet gezien worden als methode om gedrag mee te beïnvloeden, maar als een middel om het stelsel houdbaar te maken, vatte Prast haar standpunt tot slot samen. “Veel mensen willen wel graag gezond leven, maar het lukt ze niet. Probeer daar aansluiting bij te vinden.” Koelewijn bleef het met haar oneens: “Het gaat om vertrouwen - niet om straffen en belonen.” Tekst: Irene Geerts

51

Bijlage 3 Interviewvragen Solidariteit - Wat is ‘solidariteit’ volgens u? En hoe kijkt u tegen solidariteit als basisprincipe in de samenleving (en ook in de zorg) aan? - Wat zijn de voordelen van een solidair zorgstelsel? - Wat zijn de nadelen van een solidair zorgstelsel? - Zou er iets moeten veranderen aan de manier waarop solidariteit nu vorm krijgt in het huidige zorgstelsel? Waarom wel of niet? - Moeten we solidair zijn met te dikke mensen? Zorg en verzekeren - Wat is ‘verzekeren’ volgens u? - Is het huidige zorgverzekeringsstelsel solidair in uw ogen en waaruit blijkt dat? - Vindt u dat geld en zorg op een andere manier verdeeld moet worden wanneer er sprake is van schaarste? Differentiëren en leefstijl - Hoe verklaart u ongezond gedrag en moeten we daar wat aan doen als samenleving, overheid, etc.? - Hoe kijkt u aan tegen het idee om financiële prikkels op te nemen in de nominale zorgpremie om gezond gedrag te bevorderen? - Welke ethische dilemma’s/ aspecten/ spanningen zijn relevant, naar uw idee, bij het nadenken over premiedifferentiatie? Deze vragen zijn bedoeld als hulpmiddel om het gesprek over premiedifferentiatie en solidariteit vorm te geven. Het uiteindelijke gesprek heb ik afgestemd op de expertise en inbreng van de geïnterviewde. Een aantal dagen voordat het interview plaatsvond kregen de experts dit overzicht met vragen vast toegezonden om zichzelf te kunnen voorbereiden op het gesprek.

52

Bijlage 4 Overzicht interview analyse Toekennen van categorieën De interviews heb ik volledig uitgeschreven. Vervolgens heb ik de tekst ontdaan van voorbeelden en herhalingen om op deze manier de tekst terug te brengen naar de essentie. Wanneer er een nieuw onderwerp ter sprake kwam ben ik begonnen met een nieuwe alinea. Alle alinea’s heb ik voorzien van kopjes om in een oogopslag te zien wat er besproken werd in dat stuk tekst. Vervolgens heb ik iedere alinea verder bestudeerd. Ik heb gekeken welke thema’s/ gedachtegangen/ opvattingen naar voren kwamen in elke zin. Elke zin, of groep van zinnen heb ik apart benoemd en voorzien van een korte omschrijving. De verkregen omschrijvingen van zinnen heb ik vervolgens ondergebracht in een overkoepelende omschrijving. Dit heeft geleidt tot zeven categorieën, te weten: A Solidariteit B Rechtvaardigheid C Spanningsvelden in de maatschappij D Argumenten tegen Premiedifferentiatie (soms afgekort als pd) E Argumenten in het voordeel van Premiedifferentiatie F Andere mogelijkheden voor leefstijl beïnvloeding

G Overig Kop van de alinea Van solidariteit naar rechtvaardigheid

Verdelen op basis van het gezondheidsprobleem

Rechtvaardig financieren van zorg

Rol van de overheid tov gedrag van burgers

Eigen keuze? Eigen schuld? Macht van verzekeraars

Betalen voor de zorg van dikke mensen?

Ethische aspecten

Omschrijving per zin (groepje van zinnen) - Betekenis solidariteit - Rechtvaardig in de gezondheidszorg - Voor en nadeel van het zorgstelsel - Macht van de verzekeraar - Rechtvaardigheid in gezondheidszorg - Rechtvaardigheid in de gezondheidszorg - Politieke keuzes - Onrechtvaardig in het zorgstelsel - Rechtvaardige financiering - Onrechtvaardige financiering - Internationaal recht - Discussie wat is noodzakelijke zorg - Wat is gelijke toegang? - Verdelen op basis van behoefte of verdienste? - Premiedifferentiatie onrechtvaardig? - Veel gedrag is gedetermineerd - Schuldvraag - Macht van de verzekeraar - Impliciet verschil maken - Premiedifferentiatie en ongelijkheid. - Gezondheidsstelsel geen schadeverzekering - Andere manieren om leefstijl te beïnvloeden - ten koste van de zwakkeren - rechtvaardigheid onder druk

Code (gelet op de context) A solidariteit B rechtvaardigheid C Spanningsvelden in de maatschappij C B B C B B B B C B B B D argument tegen pd D C C D D F Andere mogelijkheden

voor leefstijl beïnvloeding D D

53

Nederland solidair? De waarde van nut of geluk Ongezond gedrag en prikkels Kostenperspectief en batenperspectief

Premiedifferentiatie als kostenbesparing richt zich niet op de baten

Het verzekeringsstelsel zit goed in elkaar Ethische dilemma’s

Complexiteit en controleerbaarheid van gedrag Verwijtbaarheid Gebrek aan mededogen

Paternalisme en fatsoen Negatieve prikkels en bejegening Solidariteit en rechtvaardigheid Straffen en solidariteit

Rechtvaardige verdeling van

- bevordering van ongelijkheid - slimme keuzes/IQ leiden tot betere zorg - Solidariteit - Eigenbelang - maatschappelijk nut - Meer wortel dan stok - Eigen risico is al een prikkel - Waarde van zorg - Efficiëntie van het zorgstelsel - Zorg bij levenseinde - Maatschappelijk nut/ baten als graadmeter - Zorg mag wat kosten - Grenzen van solidariteit niet bereikt - Premiedifferentiatie is gericht op het symptoom, niet op de oorzaak. - pd bespaart geen kosten - onduidelijk wat voor invloed pd op gedrag heeft - Veel zorg, redelijke prijs

D D

- Labellen - complexe uitvoering - Complexiteit van gedrag - Verslaving een ziekte? - gezonde samenleving is eigenbelang - Wat is noodzakelijke zorg? - Inkomenssolidariteit ipv risicosolidariteit belasten - opbrengsten van zorg - er is genoeg welvaart om te ‘zorgen’ - Zieke meer laten betalen als het toegang tot zorg niet belemmert - Onpersoonlijke solidariteit als kracht - Complexiteit van gedrag

D D D D D

- verwijtbaarheid - Genoeg welvaart voor zorg - zondebok - gebrek aan mededogen, betrokkenheid en barmhartigheid - Pd is misplaatst paternalisme - Rechtvaardigheid en fatsoen - bejegening en positieve prikkels

D D D D

-

A B C G D D B

Solidariteit Rechtvaardigheid politiek en beleid Straf als noodzaak Labellen en etiquettering Intenties van gedrag niet slecht Verdienste en behoefte

A A C F F C C C C C C D D D C

D C C C E Argumenten voor pd G Overige D

D B D

54

zorg Effectieve aanpak van ernstige obesitas Solidariteit en zorg Obesitas en verwijtbaarheid

Solidariteit en efficiëntie Nadelen van solidariteit Complexiteit van ongezond gedrag Premiedifferentiatie en solidariteit

Gedrag veranderen Solidariteit Solidariteit staat los van basispremie Er is niet altijd een gelijke toegang tot zorg Privacy en autonomie

Inkomenssolidariteit Veroordelen en labellen Goed gedrag bevorderen Beschaving Ziek zijn kost geld Solidair door volledig te verzekeren Verzakelijking van zorg Controleerbaarheid Maatschappelijk of beleidsmatig probleem Solidariteit en zorg Solidariteit en doelmatigheid

Solidariteit en inlevingsvermogen De zorgconsumptie Anticiperen op verwachtingen, solidair zijn met toeval Complexiteit van gedrag Verwijtbaarheid Prikkels en gedragsverandering

- Complexiteit van gedrag - Andere wijzen van leefstijl beïnvloeding - Solidariteit - gelijkwaardigheid - verwijtbaarheid - we faciliteren dikmakende middelen - verschil roken en obesitas - Inefficiëntie van zorg - wat mogen de baten kosten? - belonen is goed - obesitas is complex - Solidair met wat mensen overkomt - Gezonde mensen betalen meer premie voor leefstijl van anderen - bewustzijn van zorgkosten - Andere vormen van leefstijlbevordering - Solidariteit - Basispremie niet solidair

D F

- Gelijke toegang en de verschillen

B

- Privacy - autonomie - labellen/ veroordelen - Inkomenssolidariteit - veroordelen en labellen - Andere vormen van leefstijl beïnvloeding beschikbaar - Zorg als beschaving - Ziek zijn is duur - Solidariteit en bijdragen aan de maatschappij - verzakelijking van de zorg - controleerbaarheid - efficiëntie van zorg - wij als maatschappij faciliteren ongezond gedrag - Solidariteit - doelmatigheidsprikkels - bewustzijn van mensen wat gevolgen zijn - gelijke toegang tot noodzakelijke zorg - Grenzen aan inlevingsvermogen

D D D A D F

- Chronische zorgconsumptie - solidair zijn met toevalligheidfactor - complexiteit van gedrag - verwijtbaarheid - Andere mogelijkheden voor gedragsbeïnvloeding

C A

A A D C C C C F D A E E F A A

A C A D D C C A E E A A

D D F

55

Preventie en solidariteit De belangrijkste ethische dilemma’s

Solidariteit en rechtvaardige verdeling Maakbaarheid of zuinigheid

Recente ontwikkelingen die afbreuk doen aan solidariteit Sociaal economische factoren en ongezond gedrag De effectiviteit van prikkels Premiedifferentiatie en schuldvraag Complexiteit van gedrag en ongezondheid Ethisch relevante aspecten

Solidariteit Obesitas in een solidair stelsel

Obesitas is een ziekte Leefstijl en maatschappij

Mentale en praktische ondersteuning Grenzen aan verantwoordelijkheid Intrinsieke motivatie of financiële prikkels? Premiedifferentiatie heeft veroordelend karakter Mensen met obesitas zijn kwetsbaar Overige ethische aspecten

Solidariteit

- Gedrag en verzekeren liggen ver uit elkaar - Mogelijk averechts effect van premiedifferentiatie - Preventie noodzaak? - Sociaal economische gezondheidsverschillen - Verandering relaties tussen mensen in de zorg - labellen - solidariteit - beschaving - rechtvaardigheid - Patiënt centraal en consumptiegedrag - zuinigheid - Zorg verzekering voor jezelf ipv voor iedereen. - Kwetsbare mensen in de maatschappij zijn lijdend voorwerp - Alternatieven voor bevorderen van gezond gedrag - Zorg verstrekken zonder schuldvraag - complexiteit van gedrag

D

- niet kosteneffectief - verwijtbaarheid - controleerbaarheid - privacy - verschil kinderen en volwassenen? - leugenaars zullen meer voordeel genieten - discussie noodzakelijke zorg - Solidariteit - Selectie in het verzekeringsstelsel, wat wel en niet in het pakket - obesitas is een ziekte - Ongezond leven wordt gefaciliteerd - onwetende consument - Andere mogelijkheden voor aanpak van gedrag - grenzen eigen verantwoordelijkheid - Intrinsieke motivatie bepaald gedrag - veroordeling - zondebokken - kwetsbare groepen bij dergelijke maatregelen - trend van wederkerigheid ondermijnt solidariteit - de ideale mens bestaat niet - solidariteit

D D D D G

D C D D D A A B C C C D F D D

D C A C

C C C F D D D D D D G A

56

Een leven zonder solidariteit Verdwijnt solidariteit? Maatschappelijke ontwikkelingen en solidariteit Van ziekenfonds naar verzekering Argumenten rondom premiedifferentiatie

Effectiviteit van financiële prikkels

Mensen mogen een beetje dom zijn Is geclausuleerde solidariteit nog wel solidariteit? De intrinsieke motivatie en gedragsverandering Gezond klimaat, gezond voorbeeld Sociale druk en sociaal economische status De zorgverlener moet niet differentiëren De houdbaarheid van solidariteit Verwijtbaarheid van gedrag Intrinsieke motivatie of dwang? Omgeving inzetten om gezondheid te bevorderen Complexiteit van ongezond gedrag Premiedifferentiatie is voordelig voor de rijken Beïnvloedingssferen Solidariteit en zorg

-

eigenbelang niet solidair? Elkaar helpen koppeling aan inkomen openstaan voor de ander

A A A C

- ziekenfonds en verzekering

C

- egoïsme strijdig met solidariteit - argumenten voor premiedifferentiatie - andere manieren van beïnvloeden van leefstijl - effectiviteit van premiedifferentiatie is twijfelachtig - averechts effect bij premiedifferentiatie, moral hazard - Het mooie van domheid/ onverstandigheid - Geclausuleerde solidariteit solidair? - Intrinsieke motivatie

A E

- Belang van voorbeeldfunctie - andere manieren van gedrag beïnvloeden - belang van sociale druk

F F

- zorgverleners niet als gezondheidspolitie - solidair met toevalligheid - weinig bewustzijn van gevolgen van ongezond gedrag - verslaving - verwijtbaarheid - Overheid en belang van de burger

D

- Invloed van omgeving

F

- Complexiteit van gedrag

D

- Lagere sociaal economische klasse is kwetsbaar - Burger beschermen tegen omgeving - Solidariteit

D

F D D D A F

C

A E D D E

C A

Categorieën verder specificeren en koppelen aan tekstfragmenten Na het tot stand komen van de categorieën ben ik opnieuw teruggegaan naar de tekst van de interviews. De benoemde categorieën heb ik aan de hand van tekstfragmenten verder gespecificeerd. 121 Onderstaande tabel geeft inzicht in dit proces. In de rechterkolom in de tabel is een bundeling van alle kernwoorden, kernzinnen en relevante uitspraken. Al deze uitspraken stonden in eerste instantie ongeordend en dubbelop. Ik ben begonnen 121

Zie hoofdstuk 4.2 over het proces van het empirisch onderzoek fase 6.

57

122

om alle dubbele uitspraken samen te voegen. Vervolgens heb ik gekeken naar de onderlinge verwantschap van uitspraken op basis van woordgebruik en betekenis. Door de kerngedachten op deze manier te ordenen heb ik kunnen beoordelen welke argumenten of denkbeelden vaker voorkwamen. kernwoord Over de betekenis van solidariteit:

Inhoud Solidariteit als omgangswaarde (De nadruk ligt op waarden die voor het individu van belang zijn in de omgang met anderen): - De relatie staat centraal - Een zekere mate van onvoorwaardelijkheid/ Niet calculerend (2) - Samen zullen we alles delen - Respect en sympathie als uitgangspunt - Respect voor het leven - Naastenliefde - Eigen verantwoordelijkheid voor omgeving/ elkaar - Vorm van wederkerigheid - Vorm van samenwerken. - Saamhorigheid - Toevalligheidgedachte, het had mij ook kunnen overkomen. - Menswaardigheid Solidariteit als ‘zorg’ (de nadruk ligt op een beweging in de richting van ‘de ander’): - Bepaald type sociale verhouding van onderlinge betrokkenheid (daar waar mensen kwetsbaar zijn). (2) - Mededogen is essentieel - ‘zorg voor’ - Jezelf verplaatsen in de ander. - Gezonde mensen zorgen voor zieken - Kansen voor ‘de ander’ - Ervoor zorgen dat de ander ‘mee kan doen’. - Bijdragen aan het lot van anderen die in een minder gunstige positie verkeren. - Anderen helpen omdat dit in het belang is van de ander. - ook mensen helpen die ‘anders’ zijn Solidariteit als noodzaak: - Lotsverbondenheid (2) - Wederzijdse afhankelijkheid (2) - Middel om tot rechtvaardige verdeling te komen - Besef van eigen kwetsbaarheid - We moeten met elkaar leven op aarde - Gemeenschap in stand houden omdat we allemaal een vorm van gemeenschap nodig hebben - Cement van samenleven Solidariteit als omgangsvorm: - Inkomenssolidariteit en risicosolidariteit (2) - beschaving (2)

Opvattingen in relatie tot

- Solidariteit is vertroebelt door eigenbelang (het is in het eigen belang - dat een ander weer beter wordt.)

122

In de bijlage staat achter sommige woorden of zinnen een getal tussen haakjes. Dit betekent dat er meerdere geïnterviewden hetzelfde standpunt deelden, of dat zij exact een zelfde woordkeuze hadden bij het uitleggen van een begrip. Zo is onder het kopje Rechtvaardigheid te zien dat zes mensen het belang van een gelijke toegang tot zorg benadrukten.

58

solidariteit:

- Onpersoonlijke vormen van solidariteit (zoals nu geregeld) kunnen een voordeel zijn op persoonlijke vormen van solidariteit. - Solidariteit is omvat meer dan rechtvaardigheid - Solidariteit is ook een efficiënte inrichting van het zorgstelsel - Gelijke toegang tot zorg is solidair - Een verplichte basispremie heeft niks met solidariteit te maken - Het is solidair om als mens zoveel mogelijk (terug) te doen voor de maatschappij, ook als je ziek bent (naar kunnen) - Aanvullend verzekeren als zieke kan een vorm zijn van solidariteit, omdat je meer geld inlegt voor je eigen zorg. - Solidariteit draait om hoe je met elkaar omgaat, niet om een zakelijke transactie. - De grens van solidariteit is daar waar ons inlevingsvermogen stopt. In hoeverre kunnen we solidair zijn met drugverslaafden, als we hun belevingswereld niet begrijpen. - We zijn graag solidair met toeval. Ouderdom en leefstijl zijn geen toeval, maar in te calculeren. - noodzakelijkheid van de zorg speelt een rol in ons solidariteitsgevoel. - Solidariteit heeft opbrengsten in termen van hechtheid en vooruitgang - Solidariteit is niet enkel de overdracht van inkomen. Dat is weinig concreet. - Is geclausuleerde solidariteit nog wel solidariteit te noemen? Kort samengevat: Rekening houden met eigenbelang. Onpersoonlijke elementen zijn goed. Omvat meer dan rechtvaardigheid. Efficiënte inrichting van zorg is solidair. Gelijkheid is essentieel. Iets terugdoen voor de maatschappij is solidair. Solidariteit is een omgangsvorm. Solidariteitsgevoel is afhankelijk van inlevingsvermogen. Solidariteit heeft een relatie met toeval en noodzakelijkheid. Solidariteit zorgt voor binding.

Rechtvaardigheid is:

Definitie: - Een liberale invulling van de sociale wereld waarin allerlei individuen samen een samenleving hebben. - gebaseerd op arrangementen, ze accepteren hierbij inbreuk op privé belang. - baseert zich op rechten en plichten in context van sociale arrangementen - het welbegrepen eigenbelang neemt een belangrijke plaats in. - ideeën van Rawls - De sferen van Walzer Gelijkheid: - Gelijke toegang tot (goede/ noodzakelijke) zorg (6) - Gelijke behandeling aan het begin van de poort (2) Verdelen naar behoefte: - Zorg verdelen op basis van behoefte/ nood (niet op basis van verdienste, tevredenheid of winst) (4) - Het is beschaafd als mensen de zorg krijgen die ze nodig hebben.

59

Financiering: - Zorg financieren als collectief (naar draagkracht) (2) - Een concept wat we associëren met hoogte van betalingen om toegang te krijgen tot het systeem. - Meer inkomenssolidariteit, meer solidariteit vanuit de top voor mensen die het hard nodig hebben. - betaalbare zorg - een goede balans tussen doelmatigheidsprikkels en solidariteit. - zuinigere/ paternalistischere manier van zorg verdelen. Onrechtvaardig is:

Status en zorg: - informatievoorsprong kan leiden tot betere toegang tot zorg - sociaal economische status kan leiden tot betere toegang tot zorg - mensen die actief zijn in de medische wereld hebben betere toegang tot zorg. - Wanneer alleen de sterksten delen in het goede. - Als er drempels komen voor mensen met minder geld in de toegang tot zorg. Omgang met elkaar: - Rokers komen in vernederende procedures terecht door dergelijk beleid. - We mogen niet met elkaar omgaan door te spreken over straffen of interventies op gedrag. Dat is een negatieve benadering - Bestempelen van zieke mensen als zijnde onwelwillend. - misbruik van sociale voorzieningen/ solidariteit (2) - Te gemakkelijk zeggen: eigen schuld dikke bult. Verzekeringsstelsel: - macht van de verzekeraars - Selectie in het verzekeringsstelsel, niet alle noodzakelijke behandelingen worden vergoed.

Spanningsvelden in onze maatschappij op politiek niveau

Kosten en baten: - Wat levert geld op in termen van maatschappelijk ‘nut’ en hoeveel is dit ‘nut’ waard? (2) - Wat is het laatste levensjaar waard? (2) - Is chemotherapie een betere behandeling dan een module zingeving? De trend van eigenbelang: - De maatschappij is minder zuinig, gaat uit van een zekere maakbaarheid. De patiënt staat centraal, waardoor behandeling zich niet meer altijd baseert op noodzaak, maar ook op tevredenheid. Dit zorgt voor consumptiegedrag. - Zorgverzekering verandert steeds meer in een investering in jezelf, ipv in de samenleving. Mensen worden gestimuleerd om voor niet meer te verzekeren dan dat ze gebruiken. Dit ondermijnt de solidariteit. (2) - er is een grote gerichtheid op persoonlijk voordeel. Een nadruk op alles krijgen wat je kunt krijgen. - het stelsel staat onder spanning omdat zorg verworden is tot een consumptierecht ipv een verantwoordelijkheid. Verantwoording van de overheid: - De zorgverleningsector kan veel efficiënter (3) (de overheid is medeverantwoordelijk voor de hoge zorgkosten. De

60

beleidsvoering toont zich in dit opzicht niet solidair met de burger.) - We hebben de grenzen van solidariteit nog helemaal niet bereikt. Dat is meer iets wat gevoeld wordt in Den Haag. (2) - Bij wijzigingen van het sociale stelsel moeten beleidsmakers zich afvragen of de wijziging ten goede komen aan het gevoel van lotsverbondenheid en onderlinge verhoudingen - Soms moet je de burger beschermen tegen de negatieve invloed van de omgeving. Als iemand ongezond wil leven is dat prima, maar dat de omgeving daardoor beïnvloed wordt is niet goed. De burger als slachtoffer: - de eigen verantwoordelijkheid wordt heel erg benadrukt, maar met die houding kun je mensen teveel belasten. Niet iedereen kan opbrengen wat de maatschappij vraagt. - We zijn onvoldoende bewust waarvoor we betalen met zijn allen, hierdoor neigen we teveel te gebruiken. - We faciliteren als maatschappij ongezond gedrag, dikmakende middelen en aanbod van dikmakers op scholen. (2) Indeling van het basispakket: - Wat is nu ‘noodzakelijke zorg’? Deze discussie moet gevoerd worden. (3) - Het is de vraag of preventie in het pakket opnemen ten goede komt aan het solidariteitsgevoel. Mensen betalen liever voor een longkanker patiënt dan een cursus stoppen met roken. Vanwege het idee van noodzakelijkheid van de behandeling. - Obesitas is te beschouwen als een ziekte die aangepakt moet worden via de zorgverzekering. Gevolgen van ziekte in deze maatschappij: - Als zieke wordt je al heel veel gestraft in financieel opzicht. De verwarming staat meer aan, het inkomen groeit niet mee, je bent duurder uit. - Door scheefgroei in de zorgconsumptie is het solidariteitsgevoel ontwricht. Er is langere chronische zorgconsumptie doordat mensen minder snel doodgaan. - leefstijl en ouderdom zijn in te calculeren. Wellicht moeten mensen hier apart voor sparen. Premiedifferentiatie is goed want:

Ongezond leven is gebaseerd op een keuze: - Iedereen weet dat roken slecht is, er is sprake van een bewuste keuze bij aanvang. - Kan de solidariteit ten goede komen, mensen moeten het gevoel hebben dat een aandoening iets is wat mensen overkomt. We willen niet betalen voor mensen die hun aandoening uitlokken. (we willen betalen voor toevallige onvoorspelbare aandoeningen). (2) - eerlijk zullen we alles delen, als gezonde mensen meer moeten betalen door andermans gedrag dan is dat niet eerlijk te noemen. - de solidariteit staat onder druk Premiedifferentiatie is positief voor bewustwording. - Mensen moeten bewust gemaakt worden van de zorgkosten. - Er is weinig oog voor de kostbaarheid van zorg.

61

- soms is er een beetje drang nodig om mensen bewust te maken van hun eigenbelang. Nog belangrijker is het om mensen te waarderen als het goed gaat. De overheid mag maatregelen nemen in het belang van de burger. Premiedifferentiatie is een doelmatigheidsprikkel gericht op gedrag of kosten. - belonen van mensen die hun best doen - de voorkeur gaat uit naar premiekorting, niet naar een toeslag. Straffen werkt nooit zo goed. - Het lijkt een logische doelmatigheidsprikkel - Het kan wellicht een impuls geven voor gezond gedrag, dit is wel twijfelachtig. - Belonen kan goed helpen bij het bevorderen van gedrag. Alert zijn op de Lagere economische klasse: - een premiekorting zou ook inkomensafhankelijk moeten zijn om mensen uit lagere economische klasse niet te pakken met deze regeling. Premiedifferentiatie is fout, want:

Het bevordert ongelijkheid en hokjesdenken: - Het maakt verschil in de mate van toegang tot zorg, terwijl iedereen gelijke toegang hoort te hebben. - Het bevordert ongelijkheid in de samenleving - Zou de ongelijkheid in de zorg kunnen vergroten. Impliciet worden er al verschillende gemaakt door verzekeraars. Dat mechanisme zou versterkt worden. - Je moet mensen gaan categoriseren en labellen, kun je iedereen in een groep wel over dezelfde boeg gooien? - Mogelijk kun je in zeer beperkte mate het idee van de vervuiler betaald toelaten, zolang het de toegang tot zorg niet belemmert. - Labellen tast privacy aan, hoe erg is het gedrag dat het zo is gekomen. Labelling tast het denken van mensen aan. Dit wordt veroordelend en bestempelend. Dit is onethisch. - Etiquettering - De prikkels liggen op de verkeerde plaats. Zorgprofessionals moeten geen onderscheid hoeven maken bij hun patiënten. De relatie in de zorg moet zonder labelling plaats kunnen vinden. - We gaan elkaar op die manier in allerlei opzichten controleren, dit komt niet ten goede van de samenhang. Premiedifferentiatie benadrukt een schuldvraag: - Je wijst zondebokken aan (om er zelf beter uit te komen) (2) - Gezondheidszorg moet niet in verband worden gebracht met een schuldvraag - De gezondheidsverzekering is geen schadeverzekering. - ziekzijn veranderd in iets waar je zelf schuld aan hebt. - zorgverleners moeten zorg verdelen op basis van behoefte en niet op basis van schuldvraag. Ze moeten zich onthouden van een moreel oordeel. Premiedifferentiatie zou de schuldvraag wel belangrijker maken. - risico op een veroordelende en moraliserende houding.

Toegang tot zorg is niet op basis van verdienste, maar op basis van behoeften/ noden: - Het maken van goede keuzen wordt een verdienste. - We verdelen zorg op basis van behoefte niet op basis van

62

verdienste (2) Gedrag is niet (altijd) verwijtbaar: - veel gedrag is gedetermineerd - Er is een relatie tussen ongezond gedrag, verslavingen en psychische aandoeningen. Iemand die een verslaving heeft moet ook hulp krijgen. (2) - Gedrag is niet altijd volledig verwijtbaar. de genetische aspecten, werkomgeving, leefomgeving en de sociaal economische achtergrond oefenen allemaal invloed uit op gedrag. (zie ook argumenten zoals genoemd door Inez de Beaufort) (5) - In sommige gevallen, oa bij obesitas, is er geen sprake van een bewuste keuze (geen verwijtbaarheid). Ze zijn uit balans geraakt en er is een onbewuste gewoontevorming ontstaan. - onverstandig en dom gedrag hoort gewoon bij het menszijn. Een dergelijke regeling gaat ten koste van de allerzwaksten - De risicogroepen zijn in feite al patiënt te noemen omdat ze in hun gedrag kennelijk iets manifesteren wat hulp behoeft. - Sociaal economische gezondheidsverschillen spelen mee. Mensen uit een lagere sociaal economische positie hebben het al zwaar. Je moet hen niet ook nog is meer laten betalen voor de gezondheidszorg. (2) - de groep mensen met obesitas zijn kwetsbaar. Overgewicht toont zich heel duidelijk en is daarmee een makkelijk doelwit. Premiedifferentiatie heeft niet het gewenste effect: - De prikkel zal niet noodzakelijkerwijs positief zijn voor het gedrag of de kostenbesparing. De winst in dat opzicht is te gering. (2) - De zorgpremie staat ver van mensen vandaan - Een dergelijke regeling zou de zorg niet goedkoper maken - Gedrag verander je niet door dergelijke prikkels - De oorzaak van het ongezonde gedrag neem je niet weg door premieverhoging. Je bestrijdt een symptoom. (2) Premiedifferentiatie heeft mogelijk een averechts effect: - Mensen kunnen besluiten om extra zorg te gaan consumeren als ze extra premie moeten betalen, want ze betalen er toch voor. De prikkel kan dan averechts werken als legitimatie. (2) - Als je meer premie betaald voor ongezond gedrag, dan is deze extra premie ook een legitimatie om heel ongezond te leven. - Leugenaars kunnen bij een dergelijke regeling financieel beter uitkomen dan eerlijke mensen. - De tendens waarin zorgverzekeraars promoten om alleen te betalen voor zorg die je nodig hebt is zorgwekkend. Premiedifferentiatie ligt in lijn met die tendens. Mensen worden aangemoedigd om voor zichzelf te betalen en niet voor anderen, dat gaat ten koste van de solidariteit. (2) De uitvoering is te complex (1) - gedrag is complex, Iedereen heeft een eigen pallet aan gezond en ongezond gedrag. Het is moeilijk af te bakenen of definiëren. (6) - Het is te moeilijk om te onderbouwen waarom iemand meer

63

moet betalen. - Sommige vormen van gedrag zijn te complex, zoals obesitas, genetische, hormonale en omgevingsfactoren kunnen van invloed zijn. Vaak is er ook sprake van een traumatische voorgeschiedenis. - De lijn trekken bij gedrag. Sommig gedrag zoals onbeschermd zonnen is ook risicovol, therapieontrouwheid, niet meedoen aan preventieve onderzoeken. Hoe ver ga je? - De werkelijkheid is veel complexer. - Controleerbaarheid is een probleem - In hoeverre maak je een verschil tussen kinderen en volwassenen. - zorgverleners mogen niet aangewezen worden als gezondheidspolitie. Verzekeraars moeten dan alles in de hand houden. Het ontbreekt aan bekommernis: - Er is genoeg welvaart om voor onze zieken te zorgen (2) - Gebrek aan mededogen en barmhartigheid - Mensen die ongezond leven zijn meestal uit een lagere sociaal economische setting. Deze mensen hebben al een bepaalde afkeuring van de maatschappij. Ze krijgen minder kansen in de samenleving. Ze zijn vaker ziek en gaan jonger dood. Binnen de zorg moeten we deze groep niet afkeuren. Premiedifferentiatie gebeurd vanuit verkeerde motieven: - Het is enkel om kosten te besparen - Een gezonde samenleving is in ieders belang. Zorg kost wel wat, maar levert ook veel op. - Misplaatst paternalisme, er is al een context waarbinnen veel regelingen zijn om roken tegen te gaan. Premiedifferentiatie is een negatieve benadering van mensen: - accent komt op negatieve prikkels te liggen. - Het bestraffen van gedrag past niet bij solidaire omgangsvormen - De intenties van ongezond gedrag zijn doorgaans niet slecht. - Verzakelijking van het zorgstelsel. Solidariteit draait om hoe je met elkaar omgaat, niet om een zakelijke transactie. Premiedifferentiatie is bedreigend voor het privédomein: - Bedreigend voor privacy en autonomie. Ziek zijn is een privé aangelegenheid. Niet iedereen hoeft te weten wat iemand mankeert. - Het controleren van gedrag is moeilijk, hoe blijft de privacy gewaarborgd in de privé omgeving.

Andere mogelijkheden voor leefstijl beïnvloeding

Veel mensen droegen andere manieren aan om de leefstijl van mensen te beïnvloeden of om het systeem van betere prikkels te voorzien. Leefstijl verbeteren door: - Gezond gedrag stimuleren op een uitnodigende manier. Maak de gezonde keuze makkelijker (3) - Niet richten op de symptomen maar op de oorzaak. Ga naar de wortel van ongezond gedrag. (2) - multidisciplinair werken (2) op een holistische wijze met

64

behulp van een cognitieve aanpak. - Aanpakken van de omgeving van de mens die ongezond gedrag (wo dikmakende middelen) faciliteerd. Creëer vanzelfsprekendheden. Grijp in op populatieniveau (5) - Meer inzicht geven in wat ‘slecht’ is (qua voeding). Veel mensen zijn onwetend over wat nu ‘gezond’ eten is. Goede voorlichting en interventies gericht op bewustwording zijn gewenst. (2) - Meer richting het coachen van potentiële risicogroepen. - praktische en mentale ondersteuning, ruimte creëren voor mensen zodat gedrag veranderd kan worden. - intrinsieke motivatie voor gezond gedrag aanspreken (2) - Een gezond klimaat scheppen op de werkvloer. - Het stimuleren van voorbeeldfuncties en sociale druk op relationeel niveau. - extra aandacht voor mensen in lagere sociaal economische klassen - De omgeving van de patiënt kan van grote positieve invloed zijn, proberen om deze groep aan te stimuleren om de leefstijl van patiënten te bevorderen (door bijv. therapietrouw). Prikkels verbeteren door: - Het eigen risico is al een vorm van drempel waar mensen met ongezond gedrag mee in aanraking komen. (2) - prikkels elders neerleggen bijvoorbeeld bij de eigen bijdrage. (2) - Prijsverhogingen bij de oorzaak (de ongezonde producten) - subsidiëren van gezond eten Overige ethische dilemma’s/ waarden

Tot slot nog enkele uitspraken met een ethische lading die niet in eerdere categorieën ondergebracht konden worden. - Gezondheid is een belangrijke waarde - Omdat zorg zo fundamenteel is mag het best veel kosten. - Straffen mag alleen als het strikt noodzakelijk is - Als je voor elkaar betaalt dan haal je iets weg van de individuele afweging/ bewustzijn van consumptie, gedrag en de gevolgen daarvan. - Moet je voldoen aan het ideaalbeeld van de mens?

65

Bijlage 5 Overzicht van de geïnterviewden Ethiek en gezondheidsrecht: - Martin Buijssen, hoogleraar Recht en Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam. - Rob Houtepen, werkzaam op de Universiteit van Maastricht als docent gezondheidsethiek. - Dick Willems, hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit van Amsterdam sinds 2003. In het verleden is hij 15 jaar actief geweest als huisarts. Beleidsperspectief: - Sander van der Meer, werkzaam bij het ministerie van VWS op de directie zorgverzekeringen. - Margo Trappenburg, hoofddocent aan de Utrechtse School voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap in utrecht, tevens hoogleraar Sociaal Politieke aspecten van de verzorgingsstaat en overlegeconomie in Amsterdam. Verzekeringsperspectief: - Pieter Hasekamp, algemeen directeur Zorgverzekeringen Nederland. In het verleden werkzaam geweest als directeur zorgverzekeringen bij VWS. Perspectief van behandelaars/ medici: - Kobus Dijkhorst, directeur van de Nederlandse Obesitas Kliniek. - Didi Braat, medisch specialist en afdelingshoofd Gynaecolgie & obstetrie van het UMC St Radboud in Nijmegen. Burger/ patiëntenperspectief: - Mevrouw Otjens, heeft veel ervaring als patiënt. Ze is chronisch ziek en rolstoelafhankelijk. Ze maakt onderdeel uit van het forum van deskundigen van het CEG. - Mieke van Spanje, voorzitter van de Nederlandse Obesitas Vereniging.

66

Bijlage 6 Relevante waarden en argumenten ten aanzien van premiedifferentiatie en hun samenhang Argument voor of tegen premiedifferentiatie Voor

Argument

Relevante waarden

Ongezond leven is een keuze

Voor

Prikkels dragen bij aan bewustwording

Voor

Premiedifferentiatie leidt tot gezondheidsbevordering of betaalbare zorg

Tegen

Premiedifferentiatie is ondoelmatig

Tegen

Complexiteit van gedrag

Tegen

Gedrag is niet te kaderen

Tegen

Gedrag is niet goed controleerbaar/ of controle is onwenselijk

Tegen

Bevordert ongelijkheid

Tegen

Benadrukt de schuldvraag

Tegen

Ondermijnt rechtvaardig verdelingsmechanisme in de zorg

Tegen

Richt zich op onverwijtbaar

- (Eigen) verantwoordelijkheid - Gezondheid - Autonomie - Maakbaarheid - Eigenbelang - Gemeenschappelijk belang - maakbaarheid - gezondheid - (eigen) verantwoordelijkheid - eigenbelang - gemeenschappelijk belang - Maakbaarheid - Gezondheid - Verdeling van zorg op basis van leefstijl - Inlevingsvermogen/ onvoorwaardelijkheid veranderd - Gezondheid - maatschappelijk belang - maakbaarheid - maakbaarheid - Gelijkheid - maakbaarheid - gelijkheid - verantwoordelijkheid - eigen vrijheid - maakbaarheid - gezondheid - autonomie - gelijkheid - rechtvaardige verdeling - menslievende benadering - relationele verhoudingen - menselijke kwetsbaarheid - risicosolidariteit - gelijkheid - Menslievende benadering - Belang van de ‘ander’ - Relationele verhoudingen - inlevingsvermogen - gelijkheid - Menslievende benadering - Belang van ‘de ander’ - Relationele verhoudingen - inlevingsvermogen - menselijke kwetsbaarheid - rechtvaardige verdeling - gelijkheid - belang van ‘de ander’ - menselijke kwetsbaarheid - (eigen) verantwoordelijkheid

67

gedrag

Tegen

Treft de allerzwaksten

Tegen

Kan intrinsieke motivatie ondermijnen

Tegen

Verminderde bekommernis en mededogen

Tegen

Vindt plaats vanuit verkeerde motieven Negatieve benadering van mensen

Tegen

Tegen

Bedreigd privédomein

- maakbaarheid - ruimte voor afhankelijkheid - belang van de ander - inlevingsvermogen - menselijke kwetsbaarheid - gemeenschappelijk belang - ruimte voor afhankelijkheid - gelijkheid - menslievende benadering - het belang van ‘de ander’ - inlevingsvermogen - menselijke kwetsbaarheid - (eigen) verantwoordelijkheid - eigen vrijheid - maakbaarheid - ruimte voor afhankelijkheid - menslievende benadering - het belang van de ander - relationele verhoudingen - inlevingsvermogen - menselijke kwetsbaarheid - maakbaarheid - menslievende benadering - menslievende benadering - het belang van ‘de ander’ - relationele verhoudingen - Eigen vrijheid

68