blicatie van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)

blicatie van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)

1

Preventie van klinische ongevallen

Begeleidershandleiding behorende bij de videobandserie

redactie: ir. F. Koornneef dr. ir. R. P. van Wijk van Brievingh

I. Professie en preventie 11. Aandacht voor preventie

Bibliotheek TU Delft

1988

1111111111111111111111111111111111 C

0003828066

Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) TU-Delft Werkgroep Elektrotechniek & Veiligheid

Delftse Universitaire Pers

0756 741 5

Begeleidershandleiding

2

Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) Postbus 90504 2509 LM Den Haag

Tel. (070) 41 5272

CIP-GEGEVENS KONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG

Copyright © 1988 by TU-Delft/MAR ISBN 90-6275-438-4

All Rights Reserved No part of the material protected by th is copyright notice may be reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical , including photocopying , recording or by any information storage and retrieval system, without written permission from the copyright owner.

Preventie van klinische ongevallen

Inleiding De voorliggende handleiding behoort bij de video-produktie "Preventie Klinische Ongevallen". Deze produktie is vervaardigd op verzoek van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR) te Den Haag,door de Werkgroep Elektrotechniek & Veiligheid van de TU-Delft binnen het kader van het projekt "Veiligheid in de Gezondheidszorg". De produktie werd gerealiseerd door het Onderwijs Media Instituut van de RU-Utrecht met medewerking van het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein. In dit programma wordt ingegaan op de achtergronden van klinische ongevallen en op de mogelijkheden om deze professioneel te bestrijden. De videoproduktie is in tweeën gesplitst. In het eerste deel, "Professie en preventie", worden fouten behandeld in samenhang met de organisatie van klinische aktiviteiten. Het tweede deel, "Aandacht voor preventie", is toegespitst op het menselijk gedrag en de mogelijkheid om fouten te maken, zowel individueel als collectief. De noodzaak om aandacht in het dagelijks werk te spreiden staat hierbij in het middelpunt. De makers beogen met deze twee deelprodukties te laten zien, dat de gevoelige problematiek van preventie van klinische ongevallen en van foutief menselijk gedrag gestruktureerd en "klinisch" kan worden beschouwd in termen van oorzakelijke factoren in dagelijkse aktiviteiten. Deze begeleidershandleiding is bestemd voor degenen die het gebruik van de banden en dit schriftelijk materiaal zullen begeleiden (zie ook "Aanwijzingen voor de gebruiker" op bladzijde 4). Afhankelijk van de doelgroep zal een aangepaste benadering nodig zijn.

Achtergrond Onderzoek op het gebied van de veiligheidskunde en op dat van de gedragswetenschappen heeft in de afgelopen tien jaar het inzicht opgeleverd, dat menselijk gedrag en ook ongevallen het karakter van een proces hebben. Preventie van schadelijke of ongewenste effecten tijdens een gewenste aktiviteit kan daarom gericht worden op momenten of stappen in de aktiviteit, waarop wel kan worden vastgesteld, dat er een verstoring dreigt op te treden, maar nog geen schadelijk effect is gerealiseerd. Positief gesteld: men kan dit kwaliteits(waarlborging noemen. Bij dit onderzoek is veel inzicht opgedaan in de mechanismen achter het verschijnsel "menselijk falen" in relatie tot de aard van beslissingen die de menselijke geest voortdurend moet nemen op verschillende niveaus van bewustzijn. Dit inzicht leidt onder meer tot de conclusie dat er een verhoogde kans op foutief gedrag is bij het verrichten van zeer vertrouwde taken, ook wel routines genoemd, onder zeer vertrouwde omstandigheden of juist bij geringe afwijkingen in taak of omstandigheden ten opzichte van de normale (goede) gang van zaken. Daar zowel de specifieke inhoud van handelingen, d.w.z. van stappen in een aktiviteit, en de omstandigheden (materieel en organisatorisch) waaronder een aktiviteit moet worden verricht, een resultaat zijn van beleid en management, is het verschijnsel "menselijk falen" daarmee ook een grijpbare zaak: is het niet in het optreden, dan wel in het beheersen van schadelijke effecten. In de video-produktie wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een klinische aktiviteit-in-uitvoering ("binnen") en anderzijds de organisatorische voorbereiding en de omringende processen van die aktiviteit ("buiten"). In het "binnen" -gebeuren zijn de klinische werkers geheel op zichzelf aangewezen als het gaat om tijdige compensatie van fouten en onvolkomenheden in de uitvoering van de aktiviteit onder de momentane (organisatorische) omstandigheden: eigen (menselijke) missers tellen dan dubbel ... Veel werk is er al verzet om de wetenschappelijke inzichten te vertalen in bruikbare instrumenten voor de beoordeling van de opzet van gewenste aktiviteiten waarin de mens een belangrijke rol vervult, maar ook een bron van ernstige verstoringen kan zijn. Dat geldt temeer voor de aktiviteiten in ziekenhuizen, waarin patiënten uiteindelijk het object van menselijk ingrijpen vormen binnen een op zichzelf complexe doel-organisatie. Deze produktie wil een gedeelte van deze inzichten overdragen, opdat de werkelijkheid aan een "klinisch" onderzoek kan worden onderworpen zonder dat de verhullende schuldvraag aan de orde is.

Doelgroepen De produktie "Preventie Klinische Ongevallen" is gemaakt voor werkers in de intramurale gezond-

3

4


heidszorg, met name medici, verpleegkundigen en personen die hun taak vervullen via het werk van anderen en daarmee zeggenschap hebben over de inrichting van klinische aktiviteiten: aan te duiden als "management". Deze categorieën zijn functioneel, dat wil zeggen: - "medici" beslissen over de te realiseren klinische aktiviteiten en voeren die zelf gedeeltelijk ook uit; - "verpleegkundigen, perien paramedici" helpen medici rechtstreeks en indirect in de zorgfunctie en bij het realiseren van de klinische aktiviteiten; - "management" is gekoppeld aan het niveau waarop beslissingen genomen kunnen worden: zo beslissen medici over klinische werkwijzen en beslist de directie over ondersteunende voorzieningen. In deze handleiding worden de categorieën op de geduide wijze gebruikt. Aanwijzingen voor de gebruiker Het gebruik van video-banden in vorming en training kan op verschillende manieren plaatsvinden. Vaak zal een film of video-produktie het karakter van een instructie-film hebben waarin een voorgeschreven werkwijze aan de hand van een voorbeeld wordt getoond. Informatieve produkties zijn gericht op de overdracht van specifieke kennis over een bepaald onderwerp. De produktie "Preventie klinische ongevallen" valt in een derde categorie, namelijk die van de problematiserende films. Hierin wordt een moeilijk grijpbare problematiek uit de dagelijkse realiteit zodanig gestructureerd belicht, dat de kijker mogelijkheden kan ontdekken voor een betere, doeltreffender omgang met deze problematiek. Of de kijkers hierin slagen, hangt in sterke mate af van de wijze waarop de film wordt gebruikt en van de bereidheid om eigen praktijkervaring in te brengen in de verwerking van het getoonde materiaal. Aan de hand van de in de film getoonde voorbeelden kan de kijker proberen analoge voorbeelden uit de eigen praktijk te vinden, zodat ook op basis van eigen praktijkomstandigheden een gestructureerde beschouwing van klinische fouten en ongevallen mogelijk is. Aldus kan de problematiek, preventie van klinische ongevallen, worden teruggelegd bij de kijkers zelf. Het verdient aanbeveling de video-banden in groepsverband te behandelen met een diskussieleider of een docent. Hiertoe is deze handleiding een hulpmiddel. Voorbeeld van een bijeenkomst Een bijeenkomst zou als volgt kunnen worden opgezet: * inleiding door de diskussieleider op basis van de eerste paragraaf in deze handleiding ("Achtergrond") ter introductie van de video's; * 1e vertoning van beide delen, bij gebleken behoefte eventueel gescheiden door een korte diskussie na het eerste deel; * diskussie over beide delen, met behulp van de diskussievragen in deze handleiding; * desgewenst kunnen voorbeelden uit de banden tijdens de diskussie opnieuw worden getoond; * afronding van de diskussie en herhaling van beide video's; * afspraken over verdere uitwerking van de gestelde problematiek. Het lijkt het overwegen waard om na vertoning per doelgroep op één bijeenkomst personen uit de drie onderscheiden categorieën bijeen te hebben, zodat voorbeelden uit eigen huis vanuit verschillende invalshoeken kunnen worden belicht. De literatuur inzake preventie van (klinische) ongevallen is diffuus en weinig toegesneden op ziekenhuizen. De literatuurlijst op het einde van deze handleiding biedt daarom voornamelijk ingangen naar publicaties op het gebied van de veiligheidskunde (gevaarbeheersing en ongevalspreventie) en de beoordeling van de mens als factor in processen waarvan de risico's moeten worden beheerst en de kwaliteit van de aktiviteiten moet worden gewaarborgd. Opmerkingen en suggesties voor verbetering of verdere uitwerking van de materie zijn van harte welkom.

Delft, januari 1988 ir. F. Koornneef dr. ir. R.P. van Wijk van Brievingh

Professie en preventie

5


6 scène 1

scène-omschrijving

Deze scène toont hoe na een ongeval het slachtoffer wordt behandeld in een EHBO-post. De verpleegkundige vraagt aan de opgeroepen arts na diagnose wat te doen. De arts zegt voorlopig een waakinfuus te geven. De verpleegkundige pakt een infuusfles en de arts brengt deze aan. De verpleegkundige vraagt of het infuus "snel moet lopen" en de arts verdwijnt na een onduidelijk antwoord. De patiënt overlijdt korte tijd later.

7


medici

verpleegkundigen, perien paramedici

management

• Wat is er volgens u misgegaan in scène 1?



• Wat zijn uw ervaringen met patiëntongevallen ?



• Wat verlangt "de organisatie" in uw ziekenhuis van

• Wat verlangt "de organisatie" in uw ziekenhuis van

• Welke organisatorische maatregelen heeft u getroffen inzake patiëntongevallen bij klinisch handelen?

u als er patiëntongevallen optreden?

u als er patiëntongevallen optreden?

• Onder welke omstandigheden denkt u dat u fouten zult maken?

• Onder welke omstandigheden denkt u dat u fouten zult maken?

• Welke rol speelt volgens u het individuele en het collectieve gedrag als oorzaak van "menselijke fouten" bij ongevallen?

• En wanneer zouden anderen op grond van uw aanwijzingen fouten kunnen maken? Hoe tracht u dit te voorkomen?

• Hoe ervaart u de rolverdeling tussen u en de mediei in spoedeisende situaties? Hoe handelt u bij onvoldoende informatie?

• Hoe is de afbakening van verantwoordelijkheden tussen medische en verpleegkundige staf in uw huis geregeld?

8 scène 2


scène-omschrijving Goede gezondheidszorg en veel verrichtingen leiden toch tot ongevallen met patiënten. Vele zijn het resultaat van verkeerde of verkeerd uitgevoerde handelingen. Dagelijkse situaties worden getoond. Zo schrijft een arts een recept uit, waarna de verstrekking op zaal plaatsvindt; de verpleegkundige moet uitgaan van juiste recepten. Mede via claims van patiënten of nabestaanden komen steeds vaker klinische ongevallen in de openbaarheid; soms leiden claims ook tot veroordeling van een medicus door een rechter.


9

medici


management

• Hoe handelt u in situaties waarin tegelijkertijd voor verschillende patiënten een beroep op u wordt gedaan?

• Hoe handelt u in situaties waarin tegelijkertijd voor verschillende patiënten een beroep op u wordt gedaan?

• Wat is uw schatting van het aantal patiëntongevallen per verpleegdag in uw huis?

• Hoe hanteert u signalen van anderen, die (zakelijke) kritiek inhouden?

• Heeft u wel eens (bijna-) fouten gemaakt wegens onleesbaarheid van recepten of andere opdrachten?

• Wat verstaat u onder een "verwijtbare fout"? Wanneer is een "verwijtbare fout" een afdoende verklaring voor een kwaliteitsborgingsprobleem? • Bent u van mening dat openheid altijd gewenst is tegenover familie van patiënten wie een ongeval overkwam? Waarom?

• Heeft u een preventiebeleid ontwikkeld inzake klinische ongevallen? • Wat zijn de uitgangspunten of wat zouden die moeten of kunnen zijn? • Hoe is door u de kwaliteitscontrole van informatie-overdracht geregeld?

• Bent u van mening dat openheid altijd gewenst is tegenover familie van patiënten wie een ongeval overkwam? Waarom?

• Hoe taxeert u de mate van "openheid" in uw ziekenhuis t.a.v klinische ongevallen?

• Hoe bent u verzekerd tegen beroepsaansprakelijkheidsrisico's?

• Wat zijn uw ervaringen bij opgetreden patiëntongevallen?

• Wat zijn uw ervaringen bij opgetreden patiëntongevallen?

• Hoe verkrijgt u juridische bijstand en hoe verloopt deze?

• Welke rol speelden de publieke opinie en de media bij patiëntongevallen ?

• Welke rol speelden de publieke opinie en de media bij patiëntongevallen ?

• Wat verstaat u onder "aansprakelijk zijn"? Door wie kunt u aansprakelijk worden gesteld? Waarvoor? Onder welke omstandigheden?


10

scène 3

scène-omschrijving Een klinisch ongeval begint veelal bij een routine-handeling, zoals het aanleggen van een waakinfuus. Getoond wordt hoe in verschillende situaties de zorg voor kwaliteit van de werkuitvoering nodig is en ook wordt nagestreefd: het "gaasjes tellen" is in dit verband een bekend voorbeeld. Het voorbeeld van de medicijnverstrekking toont, dat kennis van de onderliggende processen vereist is voor ongevalspreventie.

scène 4

In een animatie wordt uitgebeeld dat klinische en ondersteunende aktiviteiten gericht zijn op de patiënt, maar ook dat verstoring van het evenwicht tussen inzet met mensen, technische voorzieningen en de "regels" afbreuk doen aan deze gerichtheid van de zorg op de patiënt. Dit animatie-model richt de aandacht op zowel de elementen (cirkels), als op de relaties hiertussen.

11


medici


management

• Laat u routine-handelingen vaak aan een ander over? Hoe controleert u dan de uitvoering?

• Zouden er bij routinewerkzaamheden meer / minder fouten gemaakt worden dan bij bijzondere werkzaamheden? Waarom?

• Heeft u inzicht in de omstandigheden waaronder "gemakkelijker" fouten kunnen worden gemaakt? Hoe verdeelt u routinematige taken?

• Welke maatregelen pleegt u te nemen voor het waarborgen van het kwaliteitsniveau in het team waarover u inzake het medisch handelen de eindverantwoordelijkheid draagt?

• Welke manieren van kwaliteitscontrole spelen in uw dagelijkse werk een rol? Wie controleert u en door wie wordt u gecontroleerd? Hoe?

• Welke systemen van kwaliteitscontrole m.b.t. klinisch handelen zijn door u ingesteld? Wie dragen daarbij de verantwoordelijkheden op momenten dat ingrijpen nog mogelijk is? Wie controleert de controleurs?

• Hebt u wel eens nagegaan onder welke omstandigheden u (meer) geneigd bent tot het maken van fouten?

• Iedereen maakt wel eens fouten! Zit een ongeluk in een klein hoekje? Wanneer komt het er dan uit?

• Heeft u een strategie geformuleerd inzake ongevalspreventie ?

• Bent u beperkt in het scheppen van het door u gewenste organisatorisch en materieel kader? Hoe beïnvloedt dat de ongevalskans van uw patiënten?

• In welke mate spelen hulpmiddelen een rol in het maken van fouten? En de organisatie?

• Op welke wijze tracht u een optimale inzet van zowel personele als materiële middelen te realiseren?

• Wat zijn de voornaamste factoren die uw aandacht van de patiënt afleiden? In welke mate is dat schadelijk gebleken?

• Wat zijn de voornaamste factoren die uw aandacht van de patiënt afleiden? In welke mate is dat schadelijk gebleken?

• Welke rol spelen normen en waarden, regelgeving, financiering en machtsverhoudingen hierbij als het opgelegde referentiekader?

• Welke aan u opgelegde regels acht u het meest/ minst zinvol?

• Welke aan u opgelegde regels acht u het meest/ minst zinvol?

• Welke referentiekaders geeft u intern aan anderen? Waartoe?

12

Begeleidersha ndleiding

scène 5

scène-omschrijving Bij het klinisch handelen kunnen we een onderscheid maken tussen een binnen- en een buitengebeuren. Als binnengebeuren wordt een OK-team als voorbeeld genomen. Dit team is afhankelijk van het buitengebeuren, bijvoorbeeld de eSA die zorgt voor het materiaal in de OK. Toch zal het team (het binnengebeurenl tijdens de operatie op zichzelf zijn aangewezen. Door in te "zoomen" verkrijgt men inzicht op de verschillende niveaus binnen het ziekenhuisgebeuren.

scène 6

Het kader waarbinnen handelingen verricht moeten worden, is niet los te maken van die handelingen. Door het teveel gericht zijn op deze twee onderdelen zal een extra personele inspanning geleverd moeten worden om het verstoord evenwicht te compenseren. J 'I

, ,.

c-t""

Ol-

13


medici


management

• Van welke "externe" factoren bent u tijdens uw klinisch handelen afhankelijk? Waarop is uw vertrouwen gebaseerd?

• Van welke "externe" factoren bent u tijdens uw klinisch handelen afhankelijk? Waarop is uw vertrouwen gebaseerd?

• Welke kwaliteitsbewaking is in uw eSA van kracht? Hoe is dat geregeld bij andere ondersteunende diensten?

• Welke reserves hebt u achter de hand?

• Welke reserves hebt u achter de hand?

• Overziet u wie allemaal van uw correct handelen afhankelijk zijn?

• Overziet u wie allemaal van uw correct handelen afhankelijk zijn?

• Bij welke werkzaamheden merkt u, dat de "techniek" zoveel aandacht vraagt, dat dit ten koste gaat van die voor de patiënt? Hoe corrigeert u dat?

• Bij welke werkzaamheden merkt u, dat de "techniek" zoveel aandacht vraagt, dat dit ten koste gaat van die voor de patiënt? Hoe corrigeert u dat?

• Hoe voorkomt u, dat de organisatie rond het klinisch handelen zoveel aandacht van het personeel vraagt, dat de aandacht voor de patiënt eronder lijdt?


14

scène 7

scène-omschrijving Door kwaliteitscontrole, zoals door de apotheker, kunnen fouten voorkomen worden. Het is hierbij belangrijk dat er een bereidheid aanwezig is om te Ieren van eigen fouten, deze te rapporteren en te bespreken. Het aktief verzamelen van gegevens over fouten en (bijna-) ongevallen is voorwaarde voor een goed preventiebeleid. Analyse hiervan geeft niet alleen inzicht in de processen die een rol spelen bij het klinisch handelen, maar ook in de invloeden hierop van het totale ziekenhuissysteem.


15

medici


management

• Welke kwaliteitscontro~ lesystemen zijn er in uw afdeling?

• Welke kwaliteitscontrole-systemen zijn er in uw afdeling?

• Welke kwaliteitscontrole-systemen zijn er in uw huis?

• Welke gegevens worden daarbij door u verzameld en wie verwerkt deze?



• Wat wordt met de resultaten gedaan en wie controleert hieruit voortvloeiende maatregelen op de gewenste effecten?

• Wat wordt met de resultaten gedaan en wie controleert hieruit voortvloeiende maatregelen op de gewenste effecten?

• Wat wordt met de resultaten gedaan en wie controleert hieruit voortvloeiende maatregelen op de gewenste effecten? • Hoe verwerkt u meldingen van (bijna-) ongevallen? Welke gegevens verzamelt u daarbij?

1 1. " "111

1


16

scène 1

!

scène-omschrijving De introductiescènes tonen hoe een arts onder stress op z' n werk komt en omgaat met zich aandienende situaties: het zit ronduit tegen. Het blijkt dat aandacht niet steeds voluit kan worden gegeven: overschrijding van de aandachtscapaciteit leidt tot het maken van fouten.

scène 2

Bij een professionele beroepsuitoefening is een strategie voor het doseren van aandacht noodzakelijk om kwaliteit te waarborgen op kritieke momenten. Zo heeft een team, maar ook elk teamlid op kritieke momenten te maken met het probleem van spreiding van de beschikbare aandacht. Wanneer de spreiding ook maar één ogenblik op een vitaal moment niet goed is, kan een incident zich voordoen.

Aandacht voor preventie

17

medici


management

• Herkent u de manier waarop de arts in deze scène te werk gaat of de omstandigheden waaronder hij verkeert?

• Herkent u de manier waarop de arts in deze scène te werk gaat of de omstandigheden waaronder hij verkeert?

• In hoeverre selecteert u (klinisch) personeel op "stress-bestendigheid" ?

• Hoe gaat u met stress om op dagen waarop "alles" tegen zit?

• Hoe gaat u met stress om op dagen waarop "alles" tegen zit?

• Hoe bevordert u, dat procedures/ protocollen zorgvuldig worden gehanteerd ... ook onder stress?

• Wordt dit soort fouten doorgegeven aan de meldingscommissie?

• Past u procedures aan om tijd terug te winnen?

• Hoe zorgt u ervoor, dat dit soort incidenten wordt gemeld en verwerkt tot betere werkwijzen?

• Wat zijn voor u "kritieke momenten" voor wat betreft aandacht?

• Wat zijn voor u "kritieke momenten" voor wat betreft aandacht?

• Welke invloed heeft de beperkt op te brengen aandacht op de planning die u opstelt?

• Hoe vangt u anderen op die in "aandachtsnood" zijn geraakt?

• Hoe vangt u anderen op die in "aandachtsnood" zijn geraakt?

• Welke strategie hanteert u om onder het "aandachtsprobleem" uit te komen?

• Welke strategie hanteert u om onder het "aandachtsprobleem" uit te komen?

• Hoe organiseert u de aandachtsverdeling van uw team?


18

scène 3

scène-omschrijving Een animatie wordt gebruikt om te illustreren waarover elk individu de beperkte hoeveelheid aandacht verdeelt: kennis, selectie en routine. Aandacht voor het één gaat ten koste van aandacht voor hetander. Een juiste spreiding van aandacht over de aktiviteiten is essentieel bij het voorkomen van belangrijke fouten in het handelen. Velerlei prikkels verstoren de gewenste spreiding van de aandacht, vooral bij routine-handelingen.

scène 4

Herkenning van omstandigheden waarin een bepaald type fout gemakkelijk optreedt, geeft de mogelijkheid om dergelijke fouten te voorkomen of tijdig te corrigeren.


19

medici


management

• Bij welk soort werk doet u het sterkst een beroep op uw vakkennis?

• Bij welk soort werk doet u het sterkst een beroep op uw vakkennis?

• Op welke gebieden zorgt u voor adequate mogelijkheden voor uw personeel om aandacht te kunnen spreiden? Per individu of per team?

• Welke van uw werkzaamheden eisen het veelvuldig maken van keuzes?

• Welke van uw werkzaamheden eisen het veelvuldig maken van keuzes?

• Hoe organiseert u werk dat van de uitvoerenden een hoge mate van concentratie vergt?

• Hoe houdt u uw aandacht op peil tijdens belangrijk, maar routinematig werk?

• Hoe houdt u uw aandacht op peil tijdens belangrijk, maar routinematig werk?

• Hoe is in uw organisatie aandacht besteed aan bescherming tegen externe, aandachtafleidende prikkels?

• Wat voor soort storing hindert u het meest? Wat doet u ertegen?

• Wat voor soort storing hindert u het meest? Wat doet u ertegen?

• Bent u vaak afwisselend aan meer dan één aktiviteit bezig? Hoe hanteert u het daarbij optredende omschakelen van uw aandacht? Hoe is de informatie-overdracht daarbij geregeld?

• Bent u vaak afwisselend aan meer dan één aktiviteit bezig? Hoe hanteert u het daarbij optredende omschakelen van uw aandacht? Hoe is de informatie-overdracht daarbij geregeld?

• Hoe voorkomt u overlappende taken van uw personeel?

20 scène 5


scène-omschrijving Een aantal typerende voorbeelden wordt getoond van aandachtsfouten die te maken hebben met een "verwachting" ten aanzien van een situatie: * de cardioloog onderzoekt patiëntklachten op basis van zijn specialisme: wat is de mogelijke hartkwaal?! * medicijnverstrekking op zaal kan door samenvallende protocollen fout gaan. * gelijkvormige infuusflessen met verschillende inhoud kunnen bij de bevoorrading naast elkaar worden gezet ... * medicijnen kunnen onderling verwisseld op de juiste plek in de voorraadkast terecht komen ...

scène 6

Preventie van klinische ongevallen is mogelijk door tijdige onderkenning van typische situaties om de aandacht bewust te verhogen en door de kans op verstoringen van "buitenaf" zoveel mogelijk uit te sluiten .

21


medici


management

• Weet u voorbeelden van gevallen waarbij uw verwachtingspatroon heeft geleid tot een (bijna-) ongeval? Hoe was toen uw reactie, en wat heeft u eraan gedaan?

• Weet u voorbeelden van gevallen waarbij uw verwachtingspatroon heeft geleid tot een (bijna-) ongeval? Hoe was toen uw reactie, en wat heeft u eraan gedaan?

• Hoe is bij u in huis verzekerd, dat eenduidige werkwijzen en aanduidingen (bijv. bij etiketten) worden gehandhaafd?

• Hoe werkt u een lopende taak tijdelijk af, als u onverwacht wordt weggeroepen? Met welke controles hervat u deze taak weer?

• Hoe werkt u een lopende taak tijdelijk af, als u onverwacht wordt weggeroepen? Met welke controles hervat u deze taak weer?

• Hoe bevordert u, dat onverwacht weggeroepen worden uit een kritische aktiviteit zoveel mogelijk wordt voorkomen? Welke maatregelen zijn getroffen om de overdracht van de taak of de hervatting zonder schade aan de patiënt te doen?

• Hoe wordt in uw huis gewaakt voor ongewenst samenvallen van protocollaire werkzaamheden waarvan de kwaliteit tijdens de uitvoering moet worden gewaarborgd?

22 scène 7


scène-omschrijving

Het schadelijk effect van een opgetreden fout kan worden beperkt door bewust uit te voeren kwaliteitswaarborging. De desbetreffende controles moeten wel plaatsvinden op zinvolle, vooraf te bepalen momenten. Structurele factoren kunnen aan een foutieve beoorçleling of handeling ten grondslag liggen; om deze te achterhalen is identificatie van de kritieke momenten in het klinische handelen nodig. Analyse hiervan geeft niet alleen aanwijzingen voor kwaliteitswaarborging, maar levert bij toetsing aan de realiteit ook inzicht in achterliggende organisatiefactoren. Hieruit voortvloeiende maatregelen betreffen dan ook mede de organisatie rond de klinische aktiviteit, naast kritieke momenten in deze aktiviteit. Hierdoor wordt de preventie van incidenten en ongevallen effectief bevorderd.


23

medici


management

• Welke kwaliteitswaarborgingsstappen zitten in uw meest voorkomende routine-aktiviteit? Wat is de ergst mogelijke schade die een patiënt kan oplopen, indien één of meer van deze stappen niet goed worden uitgevoerd? Hoe waarborgt u dan de kwaliteit van de uitvoering van deze stappen?

• Welke kwaliteitswaarborgingsstappen zitten in uw meest voorkomende routine-aktiviteit? Wat is de ergst mogelijke schade die een patiënt kan oplopen, indien één of meer van deze stappen niet goed worden uitgevoerd? Hoe waarborgt u dan de kwaliteit van de uitvoering van deze stapen?

• Bij welke klinischeaktiviteiten is nadrukkelijk kwaliteitscontrole protocollair voorgeschreven?

• Welke voorbeelden kunt u aangeven van organisatie-factoren die een rol hebben gespeeld bij een u bekend klinisch ongeval?

• Welke voorbeelden kunt u aangeven van organisatie-factoren die een rol hebben gespeeld bij een u bekend klinisch ongeval?

• Hoe beoordeelt u of een dergelijk protocol niet weer op een andere wijze nieuwe mogelijkheden voor klinische fouten introduceert?

• Hoe beoordeelt u de bijdrage vanuit de ziekenhuisorganisatie aan de vergroting van de kans op klinische fouten? Wat denkt u hieraan te kunnen doen?

24


Literatuur Goossens, l.H.J., P.V. Heimplaetzer, J.H.H.M. Musson and R. Clement Stair accident scenarios and stair design. In proceedings EDRA-18 Conference Workshop, Ottawa, 1987 Hale, A.R. Achieving safe behaviour. In: Gardner, Ward A. (ed.): Current Approach to Occupational Health-3, IOP, Bristol, 1987, pp. 252-264 Hale, A.R. and M. Hale Accidents in perspective. In: Occupational Psychology, 44 1970, pp. 115-121 Hale, A.R. and A.I. Glendon Individual Behaviour in the Control of Danger. Elsevier, Amsterdam, 1987 Johnson, W.G. MORT Safety Assurance Systems. Marcel Dekker, Inc., New Vork, Basel, 1980 Kjellén, U. The deviation concept in occupational accident controll and 11. In: Accident Analysis and Prevention, 161984, No. 4, pp. 289-306 and 307-323 Koornneef, F. Towards a social systems oriented safety science - some fundamentals and con siderations. In: Proceedings First European System Safety Conference, 3SF, Bordeaux, 1980 Koornneef, F. Safety in social systems: a diabolic problem? In: Proceedings Second European System Safety Conference, 3SF, La Baule, 1982 Koornneef, F. and R.P. van Wijk van Brievingh Audio-visual tools in the prevention of clinical accidents. In: Proceedings of the First European Conference on Imaging and Visual Documentation in Medicine, Elsevier Science Publishers, Amsterdam, 1987 Lolkema, E. Onderhoudsmanagement in ziekenhuizen. M.Sc.-thesis report, University of Twente, 1987 Rasmussen, J. Outlines of a hybrid model of the process operator. In: Sheridan, T. and G. Johannsen (eds.): Monitoring Behavior and Supervisory Control. Plenum Press, New Vork, 1976 Rasmussen, J. What can be learned from human error reports? In: Duncan, K., M. Gruneberg and D. Wallis (eds.): Changes in Working Ufe. Wiley, London, 1980 Reason, J.T. and K. Mycielska Absent-minded? The Psychology of Mental Lapses and Everydav Errors. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1982 Reason, J.T. Genericerror-modelling system (GEMS): a cognitive framework for locating common human error forms. In: Rasmussen, J., K. Duncan and J. Leplat (eds.): New Technology and Human Error, Wiley, London, 1987 Reason, J.T. The Chernobyl errors. In: Bulletin of the British Psychological Society, July, 1987 Smillie, R.J. and M.A. Ayoub Accident causation theories: a simulation approach. In: Journal of Occupational Accidents, 11976, pp. 47-68 Stoop, J. A problem-oriented interdisciplinary approach to safety problems. In: Proceedings of the International Seminar on Occupational Accident Research, Salstsjöboden, Sweden, September 1983 (1.8) Surry, J. Industrial accident research, a human engineering approach. University of Toronto, Dept of Industrial Engineering, Report, 1969 Wells,l. David and Buck A. Rhodes Ouality assurance of patient care. In: Rhodes, Buck A. (ed.): Ouality Control in Nuclear Medicine. The C.V. Mosby Co., St. Louis, 1977 Wijk van Brievingh, R.P. van Sicherheit im Gesundheitswesen - Ein Dreistromland - Eine Ausbildungsaufgabe - In: Zeitschrift für Arbeitswissenschaft, Otto Schmidt Verlag, Cologne, 1983 4 Wijk van Brievingh, R.P. van De uitdaging van de ontwerper. In Wijk van Brievingh, R.P. van and F.G. Peuscher (eds.): Methodisch ontwerpen van Medisch-Technologische Apparatuur, Delft University Press, 1984 EDRA Proceedings EDRA-18 Conference Workshop, Abstract W8, Wl0, W17, W47, Ottawa, 1987

/

blicatie van de Verzekeringsgroep Medische Aansprakelijkheidsrisico's (MAR)

Recommend Documents