BIOLOGICKÁ PSYCHIATRIE ROKU

BIOLOGICAL PSYCHIATRY IN THE YEAR 2000 CYRIL HÖSCHL 3. lékaøská fakulta UK a Psychiatrické centrum Praha

Pøehledné èlánky

BIOLOGICKÁ PSYCHIATRIE ROKU 20001

SOUHRN Práce podává pøehled zmìn, ke kterým došlo bìhem 20. století v psychiatrické koncepci, diagnostice, terapii, organizaci péèe, výzkumu a výuce. Pøináší také nìkteré nejnovìjší poznatky z oblasti studia velkých psychiatrických poruch jako Alzheimerovy demence, poruch nálady èi schizofrenie. Klíèová slova: psychiatrie, diagnostika, terapie, výzkum, výuka

SUMMARY The main changes in psychiatric conception, diagnostics, therapy, health care organization, research, and education at the 20th century are summarized. Recent achievements in the study of Alzheimer’s dementia, mood disorders and schizophrenia are briefly reviewed. Key words: psychiatry, diagnostics, therapy, research, training, education

Z pohledu konce století mùžeme v medicínì a potažmo v psychiatrii spatøit obrovský posun, kterého jsme byli jak svìdky tak souèástí, takže nám v každodenním shonu nepøipadal významný. Odehrál se prakticky ve všech oblastech našeho oboru: v jeho koncepci, v diagnostice, v terapii, v organizaci péèe, ve výzkumu a ve výuce. Koncepce

Pøedneseno na 8. celostátní konferenci biologické psychiatrie, Luhaèovice 12.-15. 6. 97. Wilhelm Griesinger (1817-1869), nìmecký psychiatr a neurolog. Je pøíznaèné, že napsal i knihu o infekèních nemocech (1857). Je autorem výroku, že „duševní nemoc je jen symptomovým komplexem anomálních stavù mozku.“ 3 Emil Kraepelin (1856-1926) pùsobil v Mnichovì jednu dobu jako asistent u Bernharda von Guddena (1824-1886). Gudden byl neuroanatomicky zamìøený profesor psychiatrie (fasciculus mamillotegmentalis nese jeho jméno). Byl osobním lékaøem šíleného bavorského krále Ludwiga II, který jej také (patrnì rozšíøenou sebevraždou) usmrtil utopením v jezeøe. Gudden byl ve svém pøesvìdèení, že duševní nemoci jsou nemocemi mozku, významnì ovlivnìn také Griesingerem. 4 Adolf Meyer (1866-1950), švýcarský a pozdìji významný americký psychiatr. Podílel se na promìnì psychiatrie v dynamickou terapii. Zahájil pragmatický, instrumentální a pluralistický pøístup k psychiatrii. Zdùrazòuje, že schizofrenie by mohla být potenciálnì psychogenním stavem. Zakladatelem psychobiologie. Nahradil koncepci chorobného procesu koncepcí celkovou, biologickou. Kritizoval Kraepelina, rozeznával symptomové komplexy èi reakèní typy a jejich soubory spíše než nosologické jednotky a diagnózy. Nemìlo by se v této souvislosti zapomenout i na významnou psychoanalytickou orientaci E. Bleulera. 5 O psychiatrických aspektech sektáøství viz napø. Balon 1997. 6 Podrobnìji o kauzalitì duševních poruch viz napø. Höschl 1993.

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

20. století bylo poznamenáno dvojím pøístupem k duševním nemocem. První má základ v organopatologické škole a tzv. Gehirnpsychiatrie, reprezentované Wilhelmem Griesingerem2 a pøenesené do moderní psychiatrie jedním ze zakladatelù nosologické koncepce, dr. Emilem Kraepelinem3 (Kraepelin, 1899). Druhý má základ ve Freudovì uèení (Freud, èeský pøeklad, 1969), které spíše než v mozku hledalo pøíèiny duševních poruch v potlaèených a nezpracovaných konfliktech, traumatech z dìtství a patologické fixaci libida. Kromì psychoanalýzy, která mìla ohromný dopad kulturní a je na pozadí dynamických psychoterapeutických postupù, je Freudem ovlivnìna i tzv. „velkᓠpsychiatrie. Za zprostøedkovatele tohoto vlivu lze považovat mj. Adolfa Meyera4. Po nástupu psychofarmakologie v 50. letech tohoto století (Delay a Bernitzer, 1952; Deniker, 1983) se psychiatrie v podstatì dále rozdìlila na „práškaøe“ a „duchaøe“, a to navzdory proklamované jednotì oboru a nutnosti psy-

choterapie v každé jeho instanci. Ta èi ona vlna v rùzných obdobích a rùzných èástech svìta pøevládala. V 60. letech bylo v USA módní a témìø nezbytné mít svého psychoanalytika. Pozdìji byla ruku v ruce s rozmachem farmaceutického prùmyslu psychologizující vlna vystøídána mocným proudem „biologickým“. Odlesk tìchto zmìn se v místní modifikaci projevil i u nás. Psychoanalýza byla sice mocensky potlaèena, ale pøežívala (Kuèera a Dosužkov vychovali další generaci, kterou dnes pøedstavuje napø. Mikota a jiní). Tvrdá psychofarmakologizace psychiatrie byla po pøevratu v r. 1989 reaktivnì vystøídána pøíklonem nejen k metodám psychoterapeutickým, ale i k „alternativní“ medicínì, léèitelství a v extrému i k postojùm antipsychiatrickým, nemluvì o rozmachu sektáøství5. Èasovì i geograficky omezenou místní optikou zpravidla nevidíme, že ve skuteènosti dochází k významnému sbližování obou proudù (schéma 1). Duševní nemoci nejsou vìtšinou již chápány jako infekce s jednoduchou kauzalitou6, ale - podobnì jako kardiovaskulární a onkologická onemocnìní - jako výslednice genetického základu a vlivù prostøedí od fyzikálních, toxických až po psychologické a sociální. Tento posun se v novìjších monografiích zøetelnì obráží (Whybrow, 1997) a znamená mj. stírání dichotomie organické vs. funkèní, biologické vs. psychologické, endogenní vs. exogenní aj. Rozvoj medicíny a zmìna spektra jejích úkolù významnì souvisí s civilizaèními zmìnami. Ve 20. století došlo ve

1 2

107

Pøehledné èlánky

Õ E. Kraepelin

infekèní nemoci

x

x

A. Meyer

Õ

W. Griessinger

Diagnostika

S. Freud

kardiovaskulární nemoci onkologie

Vývoj psychiatrických diagnostických soustav (pøehled viz Smolík, 1997; viz též zprávu dr. Veselého v tomto èísle, s. 144) vedl zejména zásluhou (èi vinou?) Diagnostického Medicína ve 20. století se promìnila:

knihy napø.:

Whybrow; van Praag

funkèní

organické

Õ

Õ

biologické

psychologické

Õ

Õ

Schéma 1: Koncepce psychiatrie

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

„vyspìlých“ zemích k rozpadu trojgeneraèních rodinných uspoøádání, k nárùstu opuštìnosti starých lidí, k nárùstu onemocnìní vyššího vìku, k ústupu tradièních hodnot bez uspokojivé náhrady, ke vzniku nových typù závislostí (gambling = patologické hráèství), ke zmìnì spektra duševních nemocí, k sociální kompetici duševnì nemocných s nezamìstnanými a s jinými sociálnì handicapovanými skupinami a k nárùstu agresivity v mìstských aglomeracích, nemluvì o nárùstu brutality v médiích a ve virtuálním svìtì (schéma 2). Pøitom medicína se promìnila z poslání pøes profesi v trh a z individuálního objevování v industriální mašinérii (schéma 3). Její ideologie se znaènì pøeorientovala z veøejných zájmù na zájmy individuální (tab. 1). Uvedené zmìny vedou k paradoxùm, které prakticky znemožòují v souèasné chvíli najít cestu ven z bludného kruhu neúspìšných pokusù o transformaci zdravotní péèe.

Civilizaèní zmìny konce 20. století znamenají mj.

• • • • • •

rozpad nukleární rodiny

• • •

nové typy závislostí (gambling)

z toho vyplývající ohrožení starých lidí polarizaci svìta na ose bohatství - chudoba

Tabulka 1: Zmìna ideologie medicíny 20. století Døíve

Nyní

zásady veøejného zdraví Õ Õ práva spoleènosti komunitní osvìta Õ naøízení, vyhlášky a opatøení Õ povinnost žít Õ sociální soustavy Õ potlaèení nemoci Õ paternalizmus lékaøe Õ (lékaø - vládce) vymýcení chorob Õ (eradikace)

zásady individuálního zdraví práva jednotlivce (lidská práva) úèast jednotlivce péèe na žádost pacienta právo na smrt placená péèe potlaèení bolesti dohoda lékaø - pacient (lékaø - poradce) zacházení s chorobami (koexistence)

trojgeneraèní rodiny pufrovaly psychopatologii stáøí, suplovaly sociální službu apod. demence, opuštìnost populaèní politika, produkce a obchod s drogami

ústup tradièních hodnot a jejich náhrada vzestup opuštìnosti jako psychogenního faktoru u starých lidí vzestup poruch ve stáøí (demencí) vzhledem ke zvyšujícímu se prùmìrnému vìku

virtuální realita (mediální násilí) zmìna spektra duševních poruch vìtšina uvedených zmìn sytí AGRESIVITU

108

Schéma 3: Promìna medicíny ve 20. století

Schéma 2: Civilizaèní zmìny konce 20. století

deprese

nárùst terorizmu, nemanželského soužití, antivìdy, sekt, existencální frustrace

deprese, Alzheimerova nemoc, ateroskleróza, jiné demence

zatím blíže neznámý dopad na dospívající mládež, citové otupìní, moral insanity (?) nárùst úzkosti, agresivity a násilí; ústup klasických obrazù katatonie, vznik nových chorob, napø. AIDS demence, možná obraz progresivní paralýzy po borrelióze aj.

Terapie Navzdory témìø výluènému postavení farmakoterapie v léèbì velkých duševních poruch se nyní pøece jenom rýsuje perspektiva víceúrovòového terapeutického zásahu od genové manipulace pøes hormonální léèbu (viz zprávu z vídeòského kongresu ECNP, s. 140) a farmakoterapii až po jiné modality vèetnì fototerapie èi kognitivnì-behaviorální psychoterapie. K tomu navíc pøistupuje stále naléhavìjší nutnost vyhodnocení sociálního handicapu s následnou rehabilitací a sociální intervencí. V souèasné dobì také stoupá tlak na alternativní metody. Pøíkladem jakéhosi pøemostìní mezi racionální léèbou a mimorozumovým ovlivnìním je právì fototerapie (v našich podmínkách viz napø. Praško, 1990; Praško et al., 1997). V souèasné dobì jsme také svìdky rostoucí kritiènosti v terapeutickém pøístupu. Není daleko doba, kdy tak typické projevy léèby neuroleptiky, jako jsou dyskinéze (pøehled viz Rùžièka, 1997), budou v praxi nepøípustné. Organizace V souèasnosti pokraèuje vertikální diferenciace psychiatrické péèe (napø. na akutní a chronickou) a vydìlování specializovaných institucí, jako jsou denní stacionáøe, rehabilitaèní zaøízení a komunitní péèe. Celkovì klesá poèet lùžek. Do popøedí se dostává profylaxe (pøíkladem je tøeba projekt Prelaps = prevence relapsu; viz též èlánek L. Motlové v tomto èísle, s. 128) a management (tab. 2). V psychiatrii, podobnì jako v celé medicínì, stále narùstá poèet subspecializací a roste využití elektronizace a computerizace v klinice i výzkumu.

Období

60. léta

Výchozí obor psychoanalytik

70. léta

90. léta

biologický psychiatr

manažer

Výzkum Na pøelomu století se zøejmì bude muset zmìnit povaha výzkumných studií. Klasické prùøezové studie budou stále èastìji nahrazeny studiem individuálního pacienta, heterogenní skupiny homogenními, krátkodobé studie dlouhodobými, prospektivními. Jen tak lze odpovìdìt na nìkteré otázky, se kterými si psychiatrie dosud neví rady (napøíklad zda nosologické jednotky jako schizofrenie jsou vskutku nosologickými jednotkami èi pouze shluky pøíznakù s heterogenním základem). Bude tøeba vìnovat vìtší péèi vztahùm mezi promìnnými. I v psychiatrii se oèekává prùlom molekulárnì biologickými metodami7 (v tomto èasopise viz náznaky uplatnìní napø. v èláncích Mazury et al., 1997a, 1997b)

Syndrom narušené závislosti na odmìnì a Cloningerova trojdimenzionální typologie osobnosti Syndrom narušené závislosti na odmìnì (angl. Reward Deficiency Syndrome, RDS) zahrnuje spektrum patologického chování (tab. 3), na jehož pozadí by mohla být mj. odchylka dopaminového receptoru D2, daná geneticky pøítomností alely A1 v oblasti na 11. chromozomu, kódující tento receptor (tab. 4). Na patologickém chování se nepochybnì podílí celá øada dalších vlivù vèetnì sociálních, avšak souèasnými nálezy podpoøený pøedpoklad biologické vlohy pro uvedené poruchy má velkou heuristickou cenu a mùže být východiskem pøi hledání nových léèebných postupù. Blumova hypotéza souvisí také s Cloningerovou teorií osobnosti, by pøedpokládá v dimenzi systému odmìòování ponìkud odlišný biologický základ. V poslední dobì se opakovanì i v našem odborném (Kožený et al., 1994) a populárním (Höschl, 1996) tisku objevila zpráva o Cloningerovì trojrozmìrném Tabulka 3: Syndrom narušené závislosti na odmìnì (podle Bluma et al., 1996) Syndrom narušené závislosti na odmìnì

aditivní chování

impulzivní chování

kompulzivní chování

poruchy osobnosti

tìžký alkoholismus

syndrom poruchy pozornosti

deviantní sexuální chování

poruchy chování

drogová závislost

Touretteùv syndrom patologické hráèství

kouøení obezita

antisociální osobnost

autismus

agresivní chování

osobnostním dotazníku a o teorii, která je na jeho pozadí. Cloninger12 v její pùvodní verzi pøedpokládá, že typologii lidské osobnosti (temperamentu) lze hodnotit na 3 dimenzích. První dimenzi nazývá „Reward Dependence“ (závislost na odmìnì), druhou nazývá „Novelty Seeking“ (laènìní po novostech, po podnìtech) a tøetí „Harm Avoidance“ (vyhýbání se újmì, poškození, nepøíjemnostem). O nìkolik let pozdìji pøidal Cloninger ještì ètvrtou dimenzi, „Persistence“ (vytrvalost, houževnatost) a další 3 dimenze temperamentové. Extrémy na první dimenzi jsou osobnosti na jedné stranì naprosto závislé na povzbuzující podpoøe okolí, na odmìnì, na pochvale a vše, co dìlají, èiní proto, aby se jim této odmìny dostalo. Opakem jsou osobnosti vùèi mínìní ostatních zcela neteèné. V druhé dimenzi je jedním z extrémù ten, kdo se bezhlavì vrhá do stále nových situací a dobrodružství;

7 Letošní Nobelova cena za fyziologii a medicínu byla udìlena B. Prusinerovi za objev prionù (Proteinaceous infectious particles), které jsou patogenním agens Jakob-Creutzfeldtovy demence. 12 Robert C. Cloninger je profesorem na katedøe psychiatrie a genetiky Lékaøské fakulty Washingtonovy univerzity v St. Louis, Missouri, USA.

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

Tabulka 2: Kvalifikace typického øeditele psychiatrické nemocnice v USA

a zobrazovacími technikami (v našem èasopise viz Libiger et al., 1997). Hezkou ukázkou integrace uvedených pøístupù je koncept syndromu narušené závislosti na odmìnì (Blum et al., 1996) a Cloningerova trojdimenzionální typologie osobnosti (Cloninger, 1987a, b).

Pøehledné èlánky

a statistického manuálu Americké psychiatrické asociace (APA 1980, 1994) ke zvýšení diagnostické reliability (spolehlivosti), zvláštì ve výzkumu, avšak za cenu ztráty validity (platnosti), zvláštì v klinické praxi. Zdá se, že souèástí diagnózy se musí nevyhnutelnì stát také prùbìh, biologické nálezy (morfologie), terapeutická odpovìï na farmakologické intervence, prognóza a sociální aspekty.

109

Pøehledné èlánky

Tabulka 4: Syndrom narušené závislosti na odmìnì Populace

Výskyt alely A1 (%)

obecná (kontrolní) alkoholici

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

69

Blum et al. 1996 Blum et al. 1990

non-alkoholici

20

kokainisté

52

bez návyku

21

kokainisté + rizika8

87

kuøáci9

48

Noble et al. 1994

obézní

45

Noble et al. 1994

neobézní

19

obézní + rizika10

Noble et al. 1993

viz obézní

obézní + faktory11

85

Comings et al. 1993

obézní+alkoh.+drogy

82

Blum et al. 1996

hráèi

51

Comings et al. 1996

hráèi + drogy

76

sy poruch pozornosti

49

dìti bez syndromu

27

Comings et al. 1991

sy Gilles de la Tourette

45

Comings et al. 1991

mladiství násilníci

60

Blum, nepubl.

opaèným extrémem je zápecník, který se bojí každé zmìny a usiluje o zachování status quo. Ve tøetí dimenzi je extrémem nebojácná povaha necitlivá vùèi hrozícímu nebezpeèí, ochotná nést kùži na trh, na druhé stranì je to „pan opatrný“, který vše tøicetkrát prozkoumá, než se do nìèeho pustí. První dimenze souvisí biologicky se systémem noradrenergním, druhá se systémem dopaminergním a tøetí se systémem serotoninergním. Cloninger pøedpokládá spojitý pøesah jeho osobnostní typologie až do patologie (tj. k duševním nemocem), právì v souvislosti s hypotézami o nerovnováze v jednotlivých neuropøenašeèových systémech. Testováním osob pomocí Cloningerova tøídimenzionálního dotazníku (TPQ) mùžeme odhadnout charakteristické postavení na každé z tìchto dimenzí, které si lze pøedstavit jako rozmìry trojdimenzionálního prostoru. Každá osobnost je pak charakteristickou kulièkou v tomto prostoru (obr. 1), kde urèité „hvìzdokupy“ mohou znamenat povahové extrémy (hysterii, asociální chování, úzkostnost), galaxie nìkde uprostøed tohoto prostoru mohla by se nadnesenì oznaèit jako „norma“ (v obrázku jako teèkovaná koule). Kdyby se potvrdila souvislost urèitých osobnostních rysù (nebo vzorcù chování) s biologickými mechanizmy zastoupenými dynamikou neuropøenašeèových systémù, naznaèilo by to i souvislost chování s genetickou variabilitou, která je na pozadí kódování nejenom tvorby a výdeje neuropøenašeèù, ale zejména receptorù. „Syndrom narušené závislosti na odmìnì“ zahrnuje urèitou formu senzorické deprivace libostních mozkových mechanizmù. Mùže se vyskytovat v rùzném vyjádøení od mírných až po tìžké formy a mùže být dùsledkem biochemicky dané neschopnosti jednotlivce prožít uspokojení z bìžných každodenních èinností. Centra libosti byla objevena vlastnì náhodou americkým psychologem Jamesem Oldsem v roce 1954, když studoval v krysím mozku proces bdìlosti. Tehdy umístil elektrody chybnì do urèité oblasti limbického systému

Obrázek 1: Cloningerùv model osobnosti

(LS). Když byl pokus uspoøádán tak, že zvíøe mohlo tuto oblast elektricky stimulovat zmáèknutím páèky, Olds zjistil, že krysy by maèkaly páèku prakticky bez pøestání asi tak 5000x za hodinu. Zvíøata by se bez ustání stimulovala a vylouèila by tak veškeré ostatní aktivity s výjimkou spánku. Dokonce byla ochotna podstoupit neuvìøitelnou bolest a trápení, jenom aby dosáhla pøíležitosti páèku zmáèknout. Tak byla nalezena oblast v mozkovém systému, která je zøejmì zodpovìdná za pocit libosti. Výzkum na lidských jedincích pozdìji ukázal, že elektrická stimulace nìkterých oblastí v mozku (mediálního hypothalamu) vedla k pocitùm ne nepodobným orgazmickému sexuálnímu vzrušení. Byly objeveny ještì „podoblasti“, jejichž dráždìní pøinášelo rùzné kvality libosti. Celkovì se ukázalo, že libost je samostatná neurologická funkce a je svázána se systémem posilování a odmìny 13 . Blum et al. (1996) hovoøí o „kaskádì odmìny (libosti)“ a poèítá k ní nc. accumbens, amygdalu, hypothalamus, hippocampus, sb. nigra a ventrální tegmentální oblast (obr. 2). Klíèovým systémem kaskády, k nìmuž konvergují ostatní, je systém dopaminergní. V tom se ponìkud odlišuje Cloningerovo pojetí, kde závislost na odmìnì („reward dependence“) souvisí pøedevším se systémem noradrenergním. Nicménì „hlad po podnìtech“, Cloningerovo „novelty seeking“, které souvisí s nedostatkem dopaminergní stimulace, a Blumova pøedstava dopaminergního terminálu kaskády odmìny (libosti) mají jistì mnoho spoleèného.

nucleus accumbens amygdala hypotalamus hippocampus substantia nigra

ventrální tegmentální oblast

Obrázek 2: Kaskáda libosti podle Bluma, 1996

Alkoholizmus rodièù + drogová závislost; potence drogy (intranazální); poruchy chování v dìtství. Výskyt alely A1 koreluje s èasným zaèátkem kuøáctví a s tíží (kuøáci>bývalí kuøáci>nekuøáci). 10 Vyšší cholesterol, hypertenze. 11 Obezita rodièù, pozdìjší nástup obezity a preference sladkého. 13 Posilování a odmìna jsou termíny z oblasti teorie uèení. Chování, které je posilováno odmìnou, se upevòuje, chování, které je trestáno, vyhasíná. 8

9

110

cca 25      

Autor

V oblasti demence Alzheimerova typu (DAT) se pøece jen otevøely perspektivy terapeutického ovlivnìní, i když je tøeba k nim pøistupovat s velmi opatrným optimizmem (schéma 4).

Schéma 4: Perspektivy ovlivnìní demence Alzheimerova typu

DAT je dána degenerací specifických populací neuronù a pøítomností nerozpustných agregátù cytoskeletálních proteinù a amyloidového ß-peptidu (ßA) v postižených mozkových oblastech. Alzheimerova nemoc není dùsledkem jediné alterace, avšak v nìkterých pøípadech familiální formy mùže být onemocnìní precipitováno specifickým genetickým defektem (tab. 5). Zdá se, že ústøedními body patogeneze Alzheimerovy choroby je neuronální metabolický rozvrat, zmìnìný metabolizmus ß-amyloidového prekurzorového proteinu (ßAPP) a excitotoxická forma neuronálního poškození. Na pozadí neuronální degenerace je destabilizace intracelulární kalciové homeostázy, která mùže být podporována rùznými vlivy od genetických až po zmìny pùsobené vìkem. Nedávné studie ukázaly, že tzv. secernovaná forma ßAPP (APPS) stabilizuje nitrobunìèné hladiny volného kalcia a chrání neurony proti excitotoxickému poškození.

Poruchy nálady V oblasti poruch nálady je výzkumný pokrok zøejmì nejrychlejší a bude mu vìnována pozornost i na jiných místech tohoto èasopisu. Mezi „horkᓠtémata patøí Tabulka 5: Genetika familiální DAT Chromozom Gen

Defekt

Vìk Procento Fenotyp nástupu pøípadù

determinující geny (autozomální dìdiènost s úplnou penetrací): 21

APP

mutace

40 - 65

<0.5 %

↑Aß ↑Aß42

14

PS1

mutace

29 - 65

2-5%

dtto

1

PS2

mutace

40 - 85

<0.5 %

↑Aß42

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

RF (GF) = rùstové faktory; AO = antioxidanty; CCB = blokátory kalciových kanálù; GI = genetické inženýrství; Inhib. = inhibièní pùsobení, napø. cestou GABA receptorù; Aß = amyloid beta; ßAPP = beta amyloidový prekurzorový protein; APP s secernovaná forma amyloidového prekurzorového proteinu

Geny pro vulnerabilitu (rizikové faktory): 19

APOE

alela ε4

nad 50

30 - 50 % ↑Aß-PD

PS1 a PS2 jsou preseniliny APOE - Apolipoprotein E. V naší populaci viz Mazura et al., 1997. RIZIKOVÉ FAKTORY: ↑ [Aß42]PLASMA, APOE genotyp Dg. MARKER: [Aß42]LIKVOR, ↑ tau-protein ↑

Alzheimerova demence

Naproti tomu ßA, který vzniká náhradním zpracováním ßAPP, formuje peptidy s volnými radikály (free radical peptides) a shluky, které destabilizují kalcium a èiní neurony zranitelnými vùèi metabolickým poškozením. Jedním z patogenních mechanizmù je zøejmì agregace ßA, která dává vznik novým kalciovým kanálùm, jimiž do buòky proudí po gradientu toxické množství kalcia; ßA tak mùže destabilizovat kalciovou homeostázu a uèinit neurony náchylnými k neurofibrilární degeneraci. Zvýšená exprese ßAPP (jako napø. u Downova syndromu) èi odchylný metabolizmus (napø. pøi ßAPP mutacích) mùže zvýšit pomìr ßA ku APPS. Neuronální smrt u Alzheimerovy choroby má pravdìpodobnì excitotoxickou komponentu, ponìvadž volné labilní neurony oplývají vysokým poètem glutamátových receptorù. Navíc experimentálnì vyvolaná excitotoxicita vykazuje nìkteré r ysy podobné neurofibrilárním smotkùm. Selektivita této vulnerability se dá vysvìtlit v rámci rozdílù v expresi proteinù úèastných v øízení kalcia u rùzných bunìèných typù. Navíc mnoho nitrobunìèných signálù se podílí na urèení, zda neuron bude èi nebude schopen udržet intracelulární koncentraci kalcia v rozmezí umožòujícím bunìèné pøežití a adaptivní plasticitu. V tomto smyslu je dùležitý nedávný nález, že rùstové faktory mohou stabilizovat kalcium a chránit neurony proti exitotoxickému poškození a toxicitì ßA. Také mozkové zmìny pøicházející s vysokým vìkem (napø. ischemické stavy, snížený pøíjem glukózy do bunìk, zvýšené hladiny kortikoidù) mohou ohrozit mechanizmus, který je za normálních okolností pro øízení kalciové homeostázy adaptivní (Disterhoft et al., 1994). Nejbližší vývoj v této oblasti bude tedy patrnì zamìøen na posílení pùsobnosti rùstových faktorù, eliminaci volných radikálù, blokádu kalciových kanálù, ovlivnìní genové exprese, potlaèení excitotoxického vlivu uplatòovaného cestou glutamátergních receptorù a zajištìní preference metabolického zpracování ßAPP pùsobením α-sekretázy cestou APPs (schéma 4). Pøíkladem poslední možnosti je mechanismus neuroprotektivního úèinku xanomelinu, který kromì selektivního pùsobení na M 1 receptory podporuje normální metabolickou cestu ßAPP.

Pøehledné èlánky

Koncept RDS chápe závislosti a nìkteré další poruchy (tab. 3) jako dùsledky potøeby nadmìrné stimulace libostních struktur, které jsou vinou drobné genetické odchylky D2 receptorù jaksi defektní a neposkytují dostateènou „libostní“ funkci za bìžných podnìtových podmínek. Blum a spol. (1996) pùvodnì zjistili vysoký výskyt alely A1 genu pro D2 receptor u jedincù, kteøí mìli problémy s alkoholem. Pozdìji shledali, že tato alela je spojena s celou škálou impulzivního, kompulzivního a adiktivního chování. Koncept RDS sjednocuje tyto poruchy a poskytuje vysvìtlení, jak jednoduchá genetická anomálie mùže dát vznik pomìrnì komplexnímu aberantnímu chování.

Vysvìtlivky viz též schéma 4.

111

(tab. 7). Pøesto se dodnes nepodaøilo schizofrenie (plurál) definovat jako nosos se známou etiologií a patogenesou. Ani nejdùležitìjší markery schizofrenií (schéma 7) nevedly zatím k jejich retypizaci. V genetice se objevují stále nové poznatky (tab. 8), ale žádný dosud neznamenal rozøešení kruciálních otázek: jsou-li za vlohu k onemocnìní zodpovìdny rùzné geny, které to jsou? Tabulka 6: Koncept Schizofrenie Literatura citována podle jména v první a roku v poslední kolonce. Ostatní viz Hanzlíèek 1982. Historické milníky

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

Schéma 5: Možná úloha polymorfizmu promotoru genu pro serotoninový transporter (5-HTTLPR) pøi rozvoji deprese. U deprese je vyšší výskyt krátké alely, který vede ke zhoršení transkripce transporteru, jež má za následek snížený re-uptake serotoninu. To vede ke zvýšené nabídce serotoninu na synapsi v oblasti nc. raphe, jež negativní zpìtnou vazbou zprostøedkovanou 5-HT 1A receptory pùsobí nakonec nižší terminálový výdej serotoninu. Porucha tak pùsobí podobnì jako akutní podání SSRI. Naproti tomu chronické podání SSRI vede k desenzibilizaci receptorù 5-HT1A a koneènému vyššímu terminálovému výdeji serotoninu (schéma 6). Proto není hypotéza o úloze 5-HTTLPR vzhledem k mechanismu úèinku SSRI paradoxní (Routledge, 1996).

112

V èísle 2/98 se budeme vìnovat nejnovìjší hypotéze deprese založené na ovlivnìní proteinu vážícího v genomu element odpovìdi na cAMP (tzv. CREB). Serotoninová hypotéza deprese je stále ještì vehementnì bránìna a „imunizována“ (Routledge, 1996), ale za cenu znaèných spekulací: chceme-li dnes nadále obhajovat inhibici zpìtného pøíjmu do presynaptických zakonèení centrálních serotoninergních synapsí jako hlavní antidepresivní mechanizmus úèinku látek typu fluoxetinu a citalopramu, pak musíme pøedpokládat jejich rozdílné pùsobení pøi akutním a chronickém podávání. Chronické podávání vede ke zvýšené nabídce serotoninu v nc. raphe, jež má za následek „down-regulation“ somatodendritických 5-HT1A receptorù a tudíž vyšší terminálový výdej serotoninu (schéma 6). SSRI

down-regulation 5-HT1A

chronicky [5-HT] nc. raphe

Ayur-Veda (1400 pø. Kr.)

šílenství

Hipokrates (460?-377? pø. Kr.)

vidiny

Aretaios z Kappadokie (1. stol.)

sekundární demence

Ludwig Kahlbaum (1828 - 1899)

katatonie

1868

Ewald Hecker (1828 - 1909)

hebefrenie

1870

Emil Kraepelin (1856 - 1926)

dementia praecox

1896

Eugene Bleuler (1857 - 1939)

Gruppe der Schizophrenien

1911

Kurt Schneider (1887 - 1967)

pøíznaky prvního øádu

1957

J. P. Feighner et al.

diagnostická kritéria

1972

R. L. Spitzer et al.

výzkumná diagnostická kritéria (RDC)

1977

WHO

International Follow-up Study

1979

APA

DSM-III

1980

N. Andreasen

negativní pøíznaky

1982

T. J. Crow

II typy SCH

1985

P. F. Liddle et al.

PET: 3 syndromy*)

1992

M. Carlsson et al.

neuronální interakce

1992

A. Carlsson

1995

1. Distorze reality (bludy a halucinace); 2. Dezorganizace (formální poruchy myšlení, nepøimìøená afektivita); 3. Psychomotorické ochuzení (chudost øeèi, oploštìní afektivity, pohybové ochuzení). Podle Liddla korelují s urèitými obrazy PET. *)

Tabulka 7: Obory a metody, které ovlivnily výzkum schizofrenie Co

Kdy

Kdo

Pøíklad

endokrinologie biochemie RTG

1881 1884 1895

Kraepelin Thudichum Roentgen

èinnost žláz vnitøní toxiny zobrazení mozku (lebky) Leu nižší α u SCH neurosekrece

hematologie 1914 EEG 1936 neuroendokrinologie 1940 imunologie

1945

psychofarmakologie 1950 [5-HT] terminálový výdej (terminal output)

Schéma 6: SSRI a zmìna serotoninové hypotézy

Schizofrenie Historické milníky v chápání schizofrenie viz tab. 6. Pøi hledání etiopatogenezy tohoto onemocnìní pøevládala poslední dvì desítky let dopaminová hypotéza (Matthyse, 1973; Creese et al., 1976). Mezitím se shromažïovaly poznatky z mnoha pøilehlých disciplin, které více ménì k pochopení schizofrenie nìjakým zpùsobem pøispívají

genetika RIA

Itten Lemere Scharrer & Scharrerová Loewenstein

Delay & Deniker 50. léta Watson & Crick 1959 Yalowová

Õ

Pøehledné èlánky

hledání genu pro bipolární poruchu v oblasti kódování G-proteinù a v oblasti promotoru genu pro serotoninový transporter (Collier et al., 1996; schéma 5)14. Pøedpokládá se, že do r. 2000 bude gen pro velkou depresi nalezen.

souvislost SCH a TBC klinické podání chlorpromazinu struktura DNA

stanovování látek v biologických tekutinách molekulární biologie 1967 Monod genová regulace 70. léta Köhler monoklonální protilátky etologie 1974 Sing Man Mohan narušení teritoriálního chování u SCH zobrazovací metody 70. léta týmy CT, NMR, 80. léta PET, SPECT

Literatura napø.: Thudichum, 1884; Scharrer a Scharrer, 1940; Delay a Bernitzer, 1952; Deniker, 1983; Jackson, 1960; Sing Man Mohan, 1974; viz též Hanzlíèek, 1982.

14 Sám se na základì studia psychoneuroendokrinologie již nìkolik let domnívám, že gen pro maniodepresivitu se nakonec najde v oblasti kódování CRH (kortikotropin spouštìcí hormon), ale nemohu svou domnìnku argumentovat vlastní experimentální prací, proto nezbývá než èekat na další vývoj ve svìtì.

Pøehledné èlánky Schéma 7: Biologické markery schizofrenie. Typ I onemocnìní je spojen s pozitivními pøíznaky (bludy, halucinace), s normální velikostí komor, IQ nejeví známky deteriorace a terapeutická odpovìï na antidopaminergní neuroleptika je celkem dobrá. Typ II onemocnìní je spojen s negativními pøíznaky, rozšíøením komor, úbytkem IQ a špatnou reakcí na antidopaminergní neuroleptika. Schizofrenici jsou ménì schopni plynulých sledovacích oèních pohybù. Pøi mìøení regionální mozkové aktivity vykazují hypofrontalitu, mají sníženou amplitudu P300 a nižší supresi P50 (evokované potenciály EEG). Bazální plazmatické hladiny HVA korelují s terapeutickou odpovìdí. Vyšší odezva PRL na fenfluramin možná predikuje lepší terapeutickou odpovìï na atypická neuroleptika, nižší odezva spíše na klasická. Vyšší hladina NA v likvoru predikuje psychotický relaps, podobnì jako nízká hladina PRL. Biologická dostupnost antidopaminergních neuroleptik mùže být monitorována mìøením hladiny PRL. VBR = ventral-brain ratio, pomìr velikosti komor a mozkové hmoty; PRL = prolaktin; NA = noradrenalin; HVA = kys. homovanilová, metabolit dopaminu. Tabulka 8: Výskyt alely H2R649G u schizofrenie Marker

Výskyt (47 SCH vs 46 kontrol)

X2

H2R649G alela

1.8

p<0.01

H2R649G hz

2.8

p<0.05

U schizofrenních osob je zvýšený výskyt alely H2R649G genu pro histaminový H2 receptor. Zámìna A Õ G na 649 bázi zavádí v genu další místo pro restrikèní endonukleázu Taq 1 (Orange et al., 1996). A = adenin; G = guanin; hz = homozygota; SCH = schizofrenie; H = histaminový receptor.

Dosavadní hypotézy schizofrenie a experimentální poznatky o psychozách se podaøilo konceptuálnì sjednotit Carlssonovi (1995), jehož patofyziologický model je na obr. 3. Rozhodující je v nìm klíèová úloha tzv. gatingu pøi talamické filtraci podnìtù bombardujících mozkovou kùru, který je na obrázku znázornìn GABA-ergním vláknem pocházejícím ze striata. Je-li odtud pocházející

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7 Obrázek 3: Potenciální psychotogenní dráhy (podle Carlssona, 1995). Glu = glutamát; LSD = dietylamid kyseliny lysergové; GABA = kys. gama-aminomáselná; 5-HT = serotonin; rec. = receptor; PCP = fencyklidin; STR = striatum; DA = dopamin; NA = noradrenalin; Ach = acetylcholin; NMDA = N-metyl-d-aspartátový receptor, podskupina ionotropních glutamátových receptorù. SN = substantia nigra; VTA = ventrální tegmentální area.

113

Pøehledné èlánky

inhibice talamu (není na obrázku) defektní, gating selhává, což vede k patologii a desynchronizaci èinnosti mozkové kùry. K tomu dochází (ve shodì s dopaminovou hypotézou) pøi nadmìrné dopaminergní inhibici ze sb. nigra a ventrální tegmentální oblasti, sympatomimetickým pùsobením amfetaminu na stejném místì (ve shodì s pozorováním tzv. amfetaminových psychóz), atropinovou blokádou cholinergní stimulace (ve shodì s pozorováním psychotických pøíznakù po alkaloidech z rulíku), zvýšeným noradrenergním pùsobením z lc. coeruleus, inhibièním pùsobením PCP (droga s psychotomimetickými úèinky) na NMDA receptorech, které jinak zprostøedkovávají korovou glutamátergní stimulaci striata, pùsobením halucinogenu LSD na úrovni striata cestou 5-HT 2 receptorù, dále pøi nižší korové glutamátergní stimulaci striata, a už pùsobením PCP nebo zvýšenou GABA-ergní inhibicí glutamátových neuronù zprostøedkovanou 5-HT 1 receptory (LSD). Serotoninergní vliv z nc. raphe mj. vysvìtluje pøíznivé pùsobení antiserotoninergních neuroleptik a je v souhlase se serotoninovou hypotézou schizofrenií. Spekulativnì by se do tohoto schématu dala zabudovat i deprivaèní psychóza jako dùsledek up-regulation receptorù talamokortikální dráhy. Carlssonovo schéma má heuristickou cenu a pøedstavuje jednu z možností interpretace novì pøicházejících poznatkù, vèetnì genetických.

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

Výuka

114

Pregraduální studium Zatímco medicína se bìhem 20. století zmìnila témìø ve všech aspektech, její výuka zùstala co do struktury paradoxnì prakticky nezmìnìna. Co do obsahu, pokulhává v naší zemi za nejnovìjšími poznatky nìkolik let. Jinak je tomu v USA, kde se dùraz klade na praktické dovednosti, práci s informacemi, kritický pøístup a studium nejnovìjší literatury. Jedním z dùvodù je i odlišná historie lékaøského univerzitního vzdìlávání. Zhruba se dá øíci, že evropské lékaøské fakulty byly vybudovány na základì dobrých univerzit. K nim byly pøidruženy èasto špatné nemocnice, takže pøevažuje teoretický základ. Navíc nìmecká škola oplývala vždy až obsedantní, témìø „botanickou“ systematièností. Americké lékaøské fakulty byly vybudovány na základì dobrých nemocnic. K nim byly pøidruženy èasto špatné univerzity, takže pøevažuje klinický základ. Navíc americký pøístup byl vždy spíše pragmatický, orientovaný na výsledek. Ve výuce jej reprezentuje „problémovì orientovaný“ výcvik („training“), spíše než vzdìlání („education“). Pøesto, že co do kvality prùpravy se nedá mezi obìma pøístupy jednoznaènì rozhodnout, nebo ve høe jsou ještì další faktory jako složení akademické obce, ekonomická situace tu èi onde, uplatnìní po promoci a ve výzkumu, je nasnadì, že v Evropì se musí lékaøské vzdìlání transformovat. V našich podmínkách15 jsme se o to pokusili na 3. lékaøské fakultì UK (Vita Nostra Revue, 1-2/1996, str. 10-18), vycházejíce z motta prof. Johna, že „Studenta na teoretických oborech nejvíce zajímá „k èemu to je” (klinika) a na klinických oborech, „proè to je” (teorie). Tohoto brilantního pedagogického postøehu bychom rádi využili k „obrácení“ motivace studentù tak, aby pøirozenì vedla k osvojování poznatkù a dovedností, bez spoléhání na

víru, že „to bude k nìèemu dobré, i když není momentálnì jasné, k èemu“. Dùvodová zpráva obsahovala tyto body: 1. Medicína 20. století se zmìnila, nezmìnila se však struktura její výuky u nás. 2. Dosavadní curriculum nerespektuje na pregraduální úrovni dostateènì požadavky klinické praxe. 3. Dosavadní curriculum nebylo v teoretických disciplínách zdrojem dostateèné motivace studentù (viz motto). 4. Ve výuce pøevládala pasivní forma („plenary lectures“), o které je všeobecnì známo, že je nejménì úèinná. 5. Dosavadní curriculum bylo od roku 1989 pøedmìtem soustavné kritiky studentù, zejména forma výuky hygienických oborù, nedostateèné propojení pøedmìtù do celkového kontextu a nedostateèná práce se studenty. 6. Rezort zdravotnictví považuje za nebezpeèný dosavadní nárùst poètu absolventù lékaøských fakult, který byl sice v roce 1990-1992 doèasnì administrativnì zastaven, ale je stále podporován ekonomickými nástroji (alokaèní vzorec pro rozdìlování rozpoètu respektuje poèet studentù nejménì z 84 %). Cílem zmìny curricula by tedy mìlo být: 1. Pøiblížit je souèasnému stavu medicíny. 2. Orientovat je více k praktickým dovednostem. 3. Motivovat studenty k vìtšímu zájmu o teorii (vìdu) praktickou klinickou výukou od poèátku. 4. Orientovat výuku k aktivnímu tréningovým formám a k nácviku dovedností. Navíc rozvinout aktivní formy získávání, výbìru a využití informací, kritické myšlení a schopnost diskuse. 5. Reagovat na dlouhodobou kritiku z øad studentù. 6. Výuku je tøeba individualizovat a reagovat tak i na spoleèenskou potøebu nezvyšovat dále poèet lékaøù v naší zemi. Náklady na umìlou zamìstnanost lékaøù popø. podpory v nezamìstnanosti by v budoucnu vysoce pøesáhly náklady na zavedení nového curricula. Individualizace výuky povede jednak k jejímu zkvalitnìní, jednak k produkci limitovaného poètu lékaøù. Výuka lékaøství je v novém curriculu rozdìlena do tøí cyklù po dvou letech: 1. - Integrované studium 2. - Problémovì orientované studium 3. - Klinická pøíprava 1. cyklus obsahuje ètyøi hlavní moduly: A. Struktura a funkce lidského tìla B. Biologie buòky a genetika C. Metodologické základy medicíny D. Potøeby nemocného 2. cyklus obsahuje ètyøi hlavní moduly: B. Teoretické základy klinické medicíny C. Klinická propedeutika D. Základní klinické problémy E. Volitelné kurzy 3. cyklus zahrnuje šest hlavních modulù: C. Program interních oborù - 23 týdnù výuky D. Program chirurgických oborù - 19 týdnù výuky E. Gynekologie a porodnictví - 8 týdnù výuky F. Primární péèe - 8 týdnù výuky G. Neurobehaviorální vìdy - 8 týdnù výuky H. Volitelná stហv 5. nebo 6. roèníku - 2 týdny

15 Netradièní curricula mají v Evropì napø. Limburská univerzita v Maastrichtu, univerzita v Uppsale aj., v Kanadì McMaster v Hamiltonu. Studium medicíny se v souèasné dobì transformuje na všech švýcarských lékaøských fakultách.

Postgraduální studium Postgraduální studium medicíny má tøi hlavní vìtve: 1. Specializaèní pøíprava 2. Vìdecká pøíprava 3. Celoživotní vzdìlávání Ad 1. V oblasti specializaèní pøípravy (SP) je u nás zakonzervován monopol IPVZ, který zkouší atestace I. a II. stupnì. Èeská lékaøská komora (ÈLK) vypracovala vlastní návrh SP, ale kompetence Ministerstva zdravotnictví, IPVZ, ÈLK, univerzit a odborných spoleèností jsou nadále nejasné a nevyhovující. V USA jsou celonárodní licenèní zkoušky, které mj. umožòují srovnání úrovnì mateøských univerzit testovaných absolventù (Balon, ústní sdìlení). Všude v civilizovaném svìtì platí ve SP zásada, že instituce, která školí, nemùže zároveò vydávat licence (zkoušet). Do 21. století vstupuje naše vzdìlávací soustava s handicapem SP, jehož náprava by mìla být na poøadu dne. Ad 2. Na UK je vytvoøen systém postgraduální vìdecké pøípravy v oblasti neurobehaviorálních vìd, který zahrnuje také biologickou psychiatrii. I zde je však situace neudržitelná, zejména proto, že „PGS“ nemá zákonné ukotvení a jeho absolventi stále získávají titul CSc. (sic!). Ad 3. Celoživotní vzdìlávání („Continuous medical education“, CME) sice tradiènì probíhá jak v rámci IPVZ, tak v podobì rùzných kurzù poøádaných odbornými spoleènostmi, firmami a univerzitami, ale nemá dosud vytvoøen celonárodní kreditní systém, který by k nìmu zavazoval. Závìr

Podìkování Autor dìkuje za cenné podnìty profesorùm Pavlu Grofovi, Janu Libigerovi a Normanu Sartoriovi.

APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Third edition. Washington,DC: American psychiatric Association, 1980. APA: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition. Washington,DC: American psychiatric Association, 1994. Balon R. Kulty z hlediska psychiatrie. Psychiatrie 1997;1:76-77. Bleuler E. Dementia Praecox oder der Gruppe der Schizophrenien. In: Achaffenburg G, ed. Handbuch der Geisteskrankheiten. Leipzig: Deuticke, 1911. Blum K, Cull JG, Braverman ER, Comings DE. Reward Deficiency Syndrome. American Scientist 1996;84:132-145. Blum K, Noble EP, Sheridan PJ, Montgomer y A, Ritchie T, Jagadeeswaran P, Nogami H, Briggs AH, Cohn JB. Allelic association of human dopamine D2 receptor gene in alcoholism. JAMA 1990; 263:2055-2060. Carlsson A. The dopamine theory revisited. In: Hirsch SR, Weinberger DR. Schizophrenia. London: Blackwell Science, 1995;379-400. Carlsson M, Svensson A, Carlsson A. Interactions between excitatory amino acids, catecholamines and acetylcholine in basal ganglia. In: Simon RP, ed. Excitatory amino acids. Fidia research foundation symposium series. New York: Thieme Medical Publishers, 1992;9:189194. Clementz BA, Sweeney JA. Is eye movement dysfunction a biological marker for schizophrenia? A methodological review. Psychol Bull 1990;108:77-92. Cloninger CR. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Arch Gen Psychiatry 1987a;44: 573-588. Cloninger CR. The Tridimensional Personality Questionnaire, Version IV. St. Louis, MO: Washington University School of Medicine, 1987b. Collier DA, Stöber G, Li T, Heils A, Catalano M, Di Bella D, Arranz MJ, Murray RM, Vallada HP, Bengel D, Müller CR, Roberts GW, Smeraldi E, Kirov G, Sham P, Lesch KP. A novel functional polymorphism within the promoter of the serotonin transporter gene: possible role in susceptibility to affective disorders. Molecular Psychiatry 1996;1:453-460. Comings DE, Comings BG, Muhleman D, Deitz G, Shahbahrami B, Tast D, Knell E, Kocsis P, Baumgarten R, Kovacs BW, Levy DL, Smith M, Kane JM, Lieberman JA, Klein DN, MacMurray J, Tosk J, Sverd J, Gysin R, Flanagan S. The dopamine D2 receptor locus as a modifying gene in neuropsychiatric disorders. JAMA 1991;266:1793-1800. Comings DE, Flanagan SD, Dietz G, Muhleman D, Knell E, Gysin R. The dopamine D2 receptor (DRD2) as a major gene in obesity and height. Biochem Med Metabolic Biology 1993;50:176-185. Comings DE, Rosenthal RJ, Leiseur HR, Rugle L, Muhleman D, Chiu C, Dietz F, Gade R. A study of the dopamin D-2 receptor gene in pathological gambling. Pharmacogenetics 1996;6:223-234. Creese I, Burrt DR, Snyder SH. DA receptor binding predicts clinical and pharmacological potencies of antischizophrenic drugs. Science 1976;192:481-483. Crow TJ. The two-syndrome concept: origins and current status. Schizophrenia Bulletin 1985;11:471-486.

Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., MRCPsych. 3. lékaøská fakulta UK a Psychiatrické centrum Praha Ústavní 91 181 03 Praha 8 E-mail: [email protected] Internet: http://www.pcp.lf3.cuni.cz/Pcp_sr/docs/hoschl.htm LITERATURA Adler LE, Pachtman E, Franks R, Pecevich M, Waldo MC, Freedman R. Neurophysiological evidence for a defect in neuronal mechanisms involved in sensory gating in schizophrenia. Biol Psychiatry 1982;17:639-654.

Delay J, Bernitzer P. Le traitment des psychoses par une méthode neuroleptique dérivée de l’hibernothérapie. In: Ossa PC, ed. Congres de Médecins Alienistes et Neurologistes de France. Paris: Masson, 1952;497-502.

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

Biologická psychiatrie vstupuje do 21. století obohacena zkušenostmi z nedávných promìn koncepce oboru, organizace psychiatrické péèe, zmìn diagnostiky a léèby a vybavena novými poznatky v oblasti genetiky a patofyziologie velkých psychóz a degenerativních onemocnìní. Díky novým technikám a objevùm napomohla udržet psychiatrii v kontextu medicíny. Je naším úkolem toto postavení upevnit a rozšíøit, mimo jiné jeho zabudováním do systému lékaøského vzdìlávání.

Andreasen NC. Negative symptoms in schizophrenia: definition and reliability. Arch Gen Psych 1982;39:784-788.

Pøehledné èlánky

Psychiatrie a vìdy o chování jsou v rùzné míøe zastoupeny prakticky ve všech cyklech, vèetnì prvního (Struktura a funkce lidského tìla - fyziologie chování, Biologie buòky a genetika - receptory, neurony, Metodologické základy medicíny - vyšetøovací a testovací nástroje a metody, Potøeby nemocného - vztah lékaø - pacient).

Deniker P. Discovery of the clinical use of neuroleptics. In: Parnham MJ, Bruinvels J, eds. Amsterdam: Elsevier, 1983;163-180. - Discoveries in Pharmacology. Vol. 1. Psycho- and Neuro-Pharmacology. Disterhoft JF, Gispen WH, Traber J, Khachaturian ZS , eds. Calcium Hypothesis of Aging and Dementia. New York, 1994. - Annals of the New York Academy of Sciences. Vol. 747. Feighner JP, Robins B., Guze R., Woodruff RA, Winokur B. Diagnostic

115

Pøehledné èlánky

criteria for use in psychiatric research. Arch Gen Psychiat 1972;26:57-63. Freud S. Vybrané spisy I-III. [Pøeklad] Praha: SZdN, 1969. Hanzlíèek L. Psychiatrická encyklopedie. Díl VII. Schizofrenie. Praha: VÚPs,1982. - Zprávy è. 28. Hecker E. Die Hebephrenie. Virchows Arch 1871;52:394. Höschl C. Prediction: Nonsense or Hope? Br J Psychiat 1993;163 (suppl. 21):46-54. Höschl C. Syndrom narušené závislosti na odmìnì. Vesmír 1996;9: 485-488. Huber G. Neuroradiologie und Psychiatrie. In: Gruhle HW, Jung R, Mayer-Gross W, Muller M, eds. Psychiatrie der Gegenwart, Forschung und Praxis. Vol. 1. Grundlagenforschung zur Psychiatrie. Part B. Berlin: Springer-Verlag, 1964;253-290. Ingvar DH, Franzen G. Abnormalities of cerebral blood flow distribution in patients with chronic schizophrenia. Acta Psychiat Scand 1974;50:425-462.

Orange PR, Heath PR, Wright SR, Ramchand CN, Kolkeiwicz L, Pearson RCA. Individuals with schizophrenia have an increased incidence of the H2R649G allele for the histamine H2 receptor gene. Molecular Psychiatry 1996;1:466-469. Pfefferbaum A, Ford JM, White PM, Roth WT. P3 in schizophrenia is affected by stimulus modality, response requirements, medication status, and negative symptoms. Arch Gen Psychiat 1989;46:1035-1044. Praško J. Fototerapie a cirkadiánní rytmy u depresivních poruch. Praha: Výzkumný ústav psychiatrický, 1990. - Zprávy è. 97. Praško J, Baudiš P, Klaschka J. Fototerapie v léèbì rekurentních unipolárních depresí. Psychiatrie 1997;1:65-69. Routledge C. The 5-HT hypothesis of depression revisited. Molecular Psychiatry 1996;1:437.

Kahlbaum L. Die Katatonie oder das Spannungs-Irresein. Berlin: Hirschwald, 1874.

Rùžièka E. Extrapyramidové poruchy v neurologii a psychiatrii. Psychiatrie 1997;1:40-46.

Kirkpatrick B, Carpenter WT, Maeda K, Buchanan RW, Breier A, Tamminga CA. Plasma prolactin as a predictor of relapse in drug-free schizophrenic outpatients. Biol Psychiatry 1992;32:1049-1054.

Scharrer E, Scharrer B. Secretory cells within the hypothalamus. The Hypothalamus. New York: Hafner, 1940;20:170-174. Schneider K. Primäre und sekundäre Symptome bei der Schizophrenie. Fortschr Neurol Psychiat 1957;9:487-490. Sing Man Mohan, Gang RC. An ethological model of schizophrenia - a preliminary investigation. Dis Nerv Syst 1974;35:157-165.

Kraepelin E. Psychiatrie. 6. vyd. Leipzig: Verlag von Johann Ambrosius Barth, 1899.

Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Praha: Maxdorf/Jessenius, 1996;504.

Lemus CZ, Lieberman JA, Johns CA, Mayerhoff DI, Pollack S, Cooper TB, Novacenko H. Hormonal response to fenfluramine challenges in clozapine-treated schizophrenic patients. Biol Psychiatry 1991;29: 691-694.

Spitzer J, Endicott JE, Robins E. Research diagnostic criteria (RDC) for a selected group of functional disorders. 3rd ed. New York: State Psychiatric Institute, 1977.

Libiger J, Kupka K, Masopust J. Vyšetøení regionální mozkové perfuze pomocí jednofotonové emisní tomografie (SPECT) v psychiatrii. Psychiatrie 1997;1:3-9.

PSYCHIATRIE § ÈÍSLO 3 - 4 § 19 9 7

Noble EP, Noble RE, Ritchie T. D2 dopamine receptor gene and obesity. J Eating Disorders 1994;15:205-217.

Jackson DD. The etiology of schizophrenia. New York: Basic Books, 1960.

Kožený J, Klaschka J, Höschl C. Vztah mezi Cloningerovými temperamentovými dimenzemi a prùbìhem léèby pacientù s diagnózou Bipolární afektivní porucha, souèasná fáze deprese. Ès Psychol 1994;38:385-391.

116

Noble EP, Blum K, Khalsa ME, Ritchie T, Montgomery A, Wood RC, Fitch RJ, Ozkaragoz T, Sheridan PJ, Anglin MD, Paredes A, Treiman LJ, Sparks RS. Allelic association of the D2 dopamine receptor gene with cocaine dependence. Drug and Alcohol Dependence 1993;83:271-285.

Liddle PF, Friston KJ, Frith CD, Jones T, Hirsch SR, Frackowiak RSJ. Patterns of cerebral blood flow in schizophrenia. Br J Psychiat 1992; 160:179-186.

Thudichum LJW. A treatise on the chemical constitution of the brain. London: Bailliere, Tindall & Cox; 1884. Van Kammen DP, Agren H, Yao JK, O’Connor DT, Gurklis J, Peters JL. Noradrenergic activity and prediction of psychotic relapse following haloperidol withdrawal in schizophrenia. Am  J  Psychiatry 1994;151: 379-384.

Matthyse S. Antipsychotic drug actions: a clue to the neuropathology of schizophrenia? Fed Proc 1973;32:200-205.

Van Putten T, Marder SR, Mintz J. Serum prolactin as a correlate of clinical response to haloperidol. J  Clin  Psychopharmacol 1991;11: 357-361.

Mazura I, Koukolík F, Jirák R. Molekulárnì genetická analýza Alzheimerovy demence v èeské populaci I. Psychiatrie 1997a;1:62-64.

WHO: Schizophrenia. An international follow-up study. Chichester: Wiley, 1979.

Mazura I, Koukolík F, Jirák R. Molekulárnì genetická analýza Alzheimerovy demence v èeské populaci II. Psychiatrie 1997b; 1:96-98.

Whybrow PC. A Mood Apart. Basic Books. New York: Harper Collins, 1997.