BIJLAGE 3 – FORMAT DEEL B AANMELDING: SELECTIEFORMULIER Onderdeel B van de Aanmelding dient uit onderstaande bijlagen te bestaan. In de eerste kolom vindt u de verwijzing naar het nummer in het Selectiedocument waar de uitsluitingsgrond, eis of criterium betrekking op heeft. In de tweede kolom staat summier het criterium genoemd. Voor wat betreft de uitleg van het criterium en de formulering van de eis is echter de bepaling in het Selectiedocument doorslaggevend. In de Derde kolom staat het nummer en de naam van de Bijlage vermeld zoals moet worden opgenomen in uw Aanmelding. In deze Bijlage vindt u conceptverklaringen/modellen die u hiervoor dient te gebruiken met hetzelfde nummer. De verklaringen dienen door een volgens het uittreksel van het beroeps- of handelsregister bevoegd persoon te worden ondertekend. (zie 2.2.5) De laatste kolom bevat een checklist waarop u dient aan te kruisen of de gevraagde documenten aanwezig zijn. Deze checklist dient u als Bijlage bij uw Aanmelding op te nemen. Indien een Aanmelding geschiedt door een Combinatie, dient door iedere lid van de Combinatie onderstaande documenten te worden gevoegd bij de gezamenlijke Aanmelding van de Combinatie.
B0 Checklist
Verwijzing Aanbestedings -document Bijlage 3 3.2.2 en 3.2.4
Inhoud Bijlage
Nummer Bijlage Aanmelding B.0 Checklist B.1 Integriteitsverklaring I
□ □
B.2 Integriteitsverklaring II
□
B.3 Uittreksel
□
B.4 Omzet
□
3.6.1 3.5.2
Checklist Uitsluitingsgronden art. 45 Richtlijn 2004/18 en art. 45 lid 1 Bao alsmede art. 5 Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren Uitsluitingsgronden art. 45 lid 3 Bao alsmede art. 6 Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbestedingen in BIBOB-sectoren Uittreksel uit het beroeps- of handelsregister van de Kamer van Koophandel niet ouder dan 1 januari 2007 Gemiddelde bruto totale omzet over de afgelopen drie afgesloten boekjaren van min. € 10 miljoen Ratio’s Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
□ □
3.5.3
Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering
3.5.4 en 3.5.7
[indien van toepassing] Garantverklaring Jaarverslagen (2004-2005-2006) Referenties (vergelijkbare opdrachten) en tevredenheidsverklaring Kwaliteitsbeleid
B.5 Ratio’s B.6 Beroepsaansprakelijkheidsverzekering B.7 Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering B.8 Garantverklaring B.9 Jaarverslagen B.10A en B Referenties
□ □
B.11 A en B Kwaliteitsbeleid B.12 Taal B.13 Combinatieverklaring B.14 Onderaannemers
□
B.15 Beroep op derden
□
B.16 Vragenlijst BIBOB B.17 Algemene Verklaring
□ □
3.2.3
3.3.1 en 2.2.5 en 2.6.2 3.4.1
3.4.5 3.6.1 T/M 3.6.3 3.7.1.T/M 3.7.3 3.7.4. en 3.8.7 6.2.1 2.6.1 2.7.1 3.5.6 en 3.7.5 3.3.2 3.9.2
Nederlandse taal [indien van toepassing] Combinatieverklaring [indien van toepassing] Onderaannemersverklaring Beroep op draagkracht of bekwaamheden Derden Aanvullende vragenlijst BIBOB Geldige Aanmelding
Checklist
□ □
□ □ □
2 van 23
B1 INTEGRITEITSVERKLARING UITSLUITINGSGRONDEN I
…………………………………[naam], rechtsgeldige vertegenwoordiger van …………………..……………..[naam bedrijf] verklaart in deze dat Gegadigde: In de periode 2004-2006 niet veroordeeld is geweest bij een onherroepelijk vonnis om een of meer van de volgende redenen:
a. b. c. d. e.
deelneming aan een criminele organisatie in de zin van artikel 2 lid 1 van Gemeenschappelijk Optreden 98/773/JBZ van de Raad; omkoping in de zin van artikel 3 lid 1 van Gemeenschappelijk Optreden 98/742/JBZ van de Raad; fraude in de zin van artikel 1 van de Overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap; witwassen van geld in de zin van artikel 1 van richtlijn nr. 91/308/EEG van de Raad van 10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het witwassen van geld. Àrtikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b, of 323a, 328ter tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater Wetboek van Strafrecht.
Aldus naar waarheid opgemaakt op: …………………………….. 2007, te ……………………………….(plaats), Door …………………………………………………………(statutair bestuurder) van ……………………………………………………………… (bedrijf). Handtekening ………………………………………………
3 van 23
B2
INTEGRITEITSVERKLARING UITSLUITINGSGRONDEN II
…………………………………[naam], rechtsgeldige vertegenwoordiger van …………………..……………..[naam bedrijf] verklaart in deze dat Gegadigde a.
b.
c.
d. e. f.
Niet in staat van faillissement of van liquidatie verkeert, wiens werkzaamheden zijn gestaakt, jegens wie een surseance van betaling of een akkoord geldt of die in een andere vergelijkbare toestand verkeert ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving; Niet zijn faillissement of liquidatie is aangevraagd of een procedure van surseance van betaling of akkoord dan wel sprake is van een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving, tegen hem aanhangig is gemaakt; Niet in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbesteding bij een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wetof regelgeving is gedaan een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels; Niet in de vier jaar voorafgaand aan deze aanbesteding bij de uitoefening van zijn beroep ernstige fouten heeft begaan zoals bepaald in artikel 6 Beleidsregels BIBOB; Aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland; Aan zijn verplichtingen heeft voldaan ten aanzien van de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland, of zich niet in ernstige mate schuldig heeft gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen die ingevolge aanbestedingsprocedures kunnen worden verlangd, of die inlichtingen niet heeft verstrekt.
Aldus naar waarheid opgemaakt op: …………………………….. 2007, te ……………………………….(plaats), Door …………………………………………………………(statutair bestuurder) van ……………………………………………………………… (bedrijf). Handtekening ………………………………………………
4 van 23
B3 Uittreksel Kamer van koophandel
5 van 23
B4 Omzet
U dient de bijgevoegde tabel met betrekking tot de omzetgegevens in te vullen: De hieronder opgenomen gegevens hebben betrekking op ………………. [ invullen volledige naam van de onderneming ] OMZETTABEL Betreft Bruto totaal omzet
2004
2005
2006
Gemiddeld
Minimumeis € 10 miljoen
Goedgekeurd en gewaarmerkt door registeraccountant / accountant – administratieconsulent of een gelijkwaardige persoon of instantie:
6 van 23
B5 Ratio’s U dient de bijgevoegde tabel met betrekking tot de ratio’s in te vullen:
De hieronder opgenomen gegevens hebben betrekking op ………………. [ invullen volledige naam van de onderneming ] RATIOANALYSETABEL Betreft Solvabiliteit
2004
2005
2006
Gemiddeld
Liquiditeit
Goedgekeurd en gewaarmerkt door registeraccountant / accountant – administratieconsulent of een gelijkwaardige persoon of instantie:
7 van 23
B6 Beroepsaansprakelijkheidsverzekering
[indien geen kopie van een polis met de vereiste minimale dekking kan worden ingediend]
…………………………………[naam], rechtsgeldige vertegenwoordiger van …………………..……………..[naam bedrijf] verklaart in deze dat Gegadigde:
Indien de Opdracht aan hem wordt gegund op het moment van contractondertekening een bewijs van een beroepsaansprakelijkheidsverzekering met een minimale dekking van € 1.000.000 per gebeurtenis of reeks van samenhangende gebeurtenissen per ingangsdatum contract kan overhandigen.
Aldus naar waarheid opgemaakt op: …………………………….. 2007, te ……………………………….(plaats), Door …………………………………………………………(statutair bestuurder) van ……………………………………………………………… (bedrijf).
8 van 23
B7 Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering [indien geen kopie van een polis met de vereiste minimale dekking kan worden ingediend] …………………………………[naam], rechtsgeldige vertegenwoordiger van …………………..……………..[naam bedrijf] verklaart in deze dat Gegadigde:
Indien de Opdracht aan hem wordt gegund op het moment van contractondertekening een bewijs van een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering met minimale dekking van € 1.000.000 per jaar per ingangsdatum contract kan overhandigen.
Aldus naar waarheid opgemaakt op: …………………………….. 2007, te ……………………………….(plaats), Door …………………………………………………………(statutair bestuurder) van ……………………………………………………………… (bedrijf).
9 van 23
B8 Garantverklaring Hierbij verklaren ondergetekenden dat de hieronder vermelde onderneming zich namens de Gegadigde bij gunning van de Opdracht volledig en onvoorwaardelijk garant stelt voor de nakoming van de verplichtingen die uit de af te sluiten Overeenkomst voortvloeien. Ondergetekende verklaart daarenboven dat de hieronder vermelde onderneming zich namens de Gegadigde zich bij gunning van de Opdracht volledig en onvoorwaardelijk garant stelt voor de uit de rechtshandelingen van Gegadigde voortvloeiende schulden (in geval van een holding, conform het bepaalde in artikel 2: 403 sub f BW).
Onderneming: Naam: Functie: Bedrijf: Handtekening Datum:
Gegadigde: Naam: Functie: Bedrijf: Handtekening Datum:
10 van 23
B9 Jaarverslagen 2004-2005-2006
11 van 23
B10A Referenties/tevredenheidsverklaring Gegadigde dient onderstaand model te gebruiken voor het aanleveren van de referenties zoals bepaald in par. 3.7.2 van het Selectiedocument.
Ref.nr
Naam project
1
2 3 4 5
Opdrachtgever en naam en adres contactpersoon
Beschrijving project (referentie) in max 3A4, met vermelding of de onderdelen zoals genoemd in par. 3.7.2 aanwezig zijn A ja/nee B ja/nee C ja/nee D ja/nee E ja/nee Idem Idem Idem Idem
Periode van uitvoering (aanvangsdatum en afronding)
Tevredenheids -verklaring Bijgevoegd
Ja/nee
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee
NB in de tevredenheidsverklaring dienen de volgende gegevens te zijn opgenomen, om mee te kunnen worden genomen in de beoordeling en puntentoekenning: -
vermelding op welke onderdeel de vermelde referentie betrekking heeft (3.7.2 A t/m E); korte beschrijving van het project; beschrijving technische omvang van het project; datum en plaats van uitvoering; NAW gegevens van de opdrachtgever; en vermelding van opdrachtgever dat het project:
• • •
binnen budget is afgerond; binnen de overeengekomen planning is uitgevoerd; is opgeleverd conform de overeengekomen kwaliteitscriteria.
12 van 23
B10B Referenties/tevredenheidsverklaring Gegadigde dient onderstaand model te gebruiken voor het aanleveren van de referenties zoals bepaald in par. 3.8.2 van het Selectiedocument.
Ref.nr
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Naam project
Opdrachtgever en naam en adres contactpersoon
Beschrijving project in max 3A4, met vermelding of de onderdelen zoals genoemd in par. 3.8.2 aanwezig zijn A ja/nee B ja/nee C ja/nee D ja/nee E ja/nee F ja/nee G ja/nee H ja/nee I ja/nee J ja/nee K ja/nee Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem Idem
Periode van uitvoering (aanvangsdatum en afronding)
Tevredenheids -verklaring Bijgevoegd
Ja/nee
Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee Ja/nee
NB in de tevredenheidsverklaring dienen de volgende gegevens te zijn opgenomen, om mee te kunnen worden genomen in de beoordeling en puntentoekenning: -
vermelding op welke onderdeel de vermelde referentie betrekking heeft (3.8.2 A t/m K); korte beschrijving van het project; beschrijving technische omvang van het project; datum en plaats van uitvoering; NAW gegevens van de opdrachtgever; en vermelding van opdrachtgever dat het project: 13 van 23
• • •
binnen budget is afgerond; binnen de overeengekomen planning is uitgevoerd; is opgeleverd conform de overeengekomen kwaliteitscriteria.
14 van 23
B11A Kwaliteitsbeleid (3.7.4 Selectiedocument) Ter beoordeling van de technische bekwaamheid en in het bijzonder geïmplementeerd kwaliteitsbeleid en -controle inzake intellectuele eigendomsrechten op software verklaart Gegadigde dat de intellectuele eigendomsrechten ten aanzien van specifieke klantontwikkelingen met betrekking tot software worden overgedragen aan zijn klanten danwel indien er geen sprake is van overdracht van intellectuele eigendom dat die rechten worden verleend op specifieke klantontwikkelingen waardoor de klanten in een gelijkwaardige positie verkeren als wanneer er sprake zou zijn geweest van overdracht van intellectuele eigendomsrechten. In geval er rechten worden verleend, verklaart Gegadigde tevens dat zijn beleid ten behoeve van de continuïteit voor zijn klanten inhoudt het afsluiten van escrowovereenkomsten. Het bepaalde in de vorige zin is uitsluitend van toepassing voor zover de broncode niet reeds vrij beschikbaar is voor de Aanbestedende Dienst. Gegadigde: Naam: Functie: Bedrijf: Handtekening Datum:
15 van 23
B11B Kwaliteitsbeleid (3.8.7 Selectiedocument) Ter beoordeling van een bij de Gegadigde geïmplementeerd kwaliteitsbeleid en controle dienen een of meer van de volgende vijf (5) beleidsonderdelen uitgewerkt te worden in maximaal 3 A4 per belejdsonderdeel: I.
Het kwaliteitsbeleid inzake intellectuele eigendomsrechten op software, in het bijzonder open source software;
II.
Het kwaliteitsbeleid inzake het hanteren van open standaarden;
III.
Het kwaliteitsbeleid inzake het administratieve beheer van licentierechten van software producten;
IV.
Het kwaliteitsbeleid inzake het leveren van opleidingen en trainingen;
V.
Het kwaliteitsbeleid inzake het leveren van 3e lijns ondersteuning.
Per beleidsonderdeel dient te worden ingegaan op de navolgende elementen: - in welk intern document van Gegadigde het beleid is vastgesteld; - de wijze waarop het beleid is geïmplementeerd in de organisatie; - de wijze waarop de implementatie van het beleid wordt gecontroleerd; - de wijze waarop het beleid wordt gewijzigd.
16 van 23
17 van 23
B12 Nederlandse Taal
…………………………………[naam], rechtsgeldige vertegenwoordiger van …………………..……………..[naam bedrijf] verklaart in deze dat:
gedurende de uitvoering van de Opdracht door alle werknemers en vertegenwoordigers welke zorgdragen voor de uitvoering van de Opdracht in de contacten met de Aanbestedende Dienst de Nederlandse taal in woord en geschrift zal worden gebruikt. Tevens verklaart ondergetekende dat bij de uitvoering van de Opdracht alle documenten in de Nederlandse taal zijn opgesteld, met uitzondering van de technische documentatie (niet zijnde de gebruikershandleiding) welke in het Engels is opgesteld.
Aldus naar waarheid opgemaakt op: …………………………….. 2007, te ……………………………….(plaats), Door …………………………………………………………(statutair bestuurder) van ……………………………………………………………… (bedrijf)
18 van 23
B13 Combinatieverklaring Hierbij verklaren ondergetekenden dat bij gunning aan de Combinatie, de Combinatie een rechtsvorm zal aannemen, waarbij ieder van de deelnemers hoofdelijk aansprakelijk is voor alle uit de Opdracht voortvloeiende verplichtingen. Aan …………………………..[naam bedrijf] zal de leiding van de Combinatie worden toevertrouwd en zal als enige aanspreekpunt voor de Opdrachtgever optreden. Deelnemers Combinatie: Naam: Functie: Bedrijf: Handtekening Datum: Deze combinant zal de volgende werkzaamheden voor haar rekening nemen:………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….
Naam: Functie: Bedrijf: Handtekening Datum: Deze combinant zal de volgende werkzaamheden voor haar rekening nemen:………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Naam: Functie: Bedrijf: Handtekening Datum: Deze combinant zal de volgende werkzaamheden voor haar rekening nemen:………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….
Etc.
19 van 23
B14 Verklaring inzake Onderaannemers De ondergetekenden: ………………….., gevestigd te …… aan de …….., te dezen rechtsgeldig vertegenwoordigd door haar directeur, …………………………., hierna te noemen: “Hoofdaannemer” en de …………………………, gevestigd te ……… aan de …………., te dezen rechtsgeldig vertegenwoordigd door haar directeur, ………………………., hierna te noemen: “Onderaannemer” overwegende dat: • • • •
Hoofdaannemer meedingt naar de gunning van de aanbesteding van GOUD. Hoofdaannemer in het kader van voornoemde Opdracht Onderaannemer wenst in te schakelen; Partijen op de hoogte zijn van de eis dat Onderaannemer instemt met het bepaalde in deze verklaring; Partijen aldus het volgende wensen vast te leggen.
Verklaren te zijn overeengekomen als volgt: 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7.
Deze Overeenkomst wordt gesloten onder opschortende voorwaarde van een Overeenkomst tussen Aanbestedende Dienst (verder te noemen ‘Opdrachtgever’) en Hoofdaannemer aangaande de aanbesteding van GOUD. Onderaannemer erkent het recht van Opdrachtgever om te laten toetsen of Onderaannemer daadwerkelijk voldoet aan de selectiecriteria indien en zoals opgegeven bij de beantwoording van het Selectieformulier, alsmede het recht van de Aanbestedende Dienst om advies te vragen bij het Bureau BIBOB. Onderaannemer verplicht zich tenminste dezelfde geheimhouding te betrachten welke Hoofdaannemer aan Opdrachtgever verschuldigd is. Het gestelde in deze Overeenkomst laat de eindverantwoordelijkheid van Hoofdaannemer als bedoeld in de Overeenkomst tussen Hoofdaannemer en Opdrachtgever onverlet. Partijen doen over en weer afstand van het recht ontbinding van de onderhavige Overeenkomst te vorderen, zowel door middel van een buitengerechtelijke verklaring als door rechterlijke tussenkomst. Indien een bepaling van deze Overeenkomst of van overeenkomsten die daarvan het gevolg zijn nietig, niet-rechtsgeldig of niet uitvoerbaar blijken te zijn, laat dit de overige bepalingen onverlet. Op deze Overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.
Aldus overeengekomen, in tweevoud opgemaakt en ondertekend: Hoofdaannemer Naam: Datum: Plaats:
Onderaannemer Naam: Datum: Plaats:
20 van 23
B15 Beroep op bekwaamheden Derden De ondergetekenden: ………………….., gevestigd te …… aan de …….., te dezen rechtsgeldig vertegenwoordigd door haar directeur, …………………………., hierna te noemen: “ Gegadigde” en de …………………………, gevestigd te ……… aan de …………., te dezen rechtsgeldig vertegenwoordigd door haar directeur, ………………………., hierna te noemen: “Derde” overwegende dat: • •
•
Gegadigde meedingt naar de gunning van de aanbesteding van GOUD. Gegadigde in het kader van voornoemde Opdracht een beroep wil doen op de technische bekwaamheid van Derde en of de financiële en economische draagkracht van Derde, omdat zij zelfstandig niet aan de gestelde eisen kan voldoen; Partijen aldus het volgende wensen vast te leggen.
Verklaren te zijn overeengekomen als volgt: Gegadigde beroept zich voor wat betreft de volgende minimumeisen van hoofdstuk 4 op de bekwaamheden en/of draagkracht van Derde: □ [hier art.nr. Selectiedocument vermelden] □ □ □ □ □ □ □ Derde kan worden aangemerkt als: moedermaatschappij/Onderaannemer/combinant/anders, namelijk……. Derde verklaart aan bovengenoemde minimumeisen zelfstandig te kunnen voldoen en verklaart voor het volgende onderdeel …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. te worden ingezet bij uitvoering van de Opdracht en deze uitvoering ook daadwerkelijk zelf (zonder inschakeling van derden/onderaannemers) uit te voeren. Gegadigde Naam: Datum: Plaats: Handtekening:
Derde Naam: Datum: Plaats: Handtekening:
21 van 23
B16 Aanvullende vragenlijst BIBOB Met inachtneming van het bepaalde in artikel 3 lid 1 van de Beleidsregels integriteit en uitsluiting bij aanbesteding in BIBOB-sectoren dienen Aanmelder en Onderaannemer de onderstaande vragen te beantwoorden: 1.
Verstrek de naam, het adres en de woonplaats of plaats van vestiging van de onderneming.
2.
Verstrek de naam, het adres en de woonplaats of plaats van vestiging van de persoon die deze vragenlijst namens de onderneming invult.
3.
Verstrek de rechtsvorm van de onderneming.
4.
Verstrek de handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming gebruik maakt of heeft gemaakt.
5.
Verstrek het nummer van inschrijving bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken, of een vergelijkbare inschrijving in het land van vestiging.
6.
Zijn er natuurlijke personen of rechtspersonen die, voor zover van toepassing, direct of indirect leiding geven of hebben gegeven aan de onderneming? Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn of zijn geweest.
7.
Zijn er natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect zeggenschap hebben of hebben gehad over de onderneming? Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn of zijn geweest.
8.
Zijn er natuurlijke personen of rechtspersonen die direct of indirect vermogen verschaffen of hebben verschaft aan de onderneming? Zo ja, geef aan welke natuurlijke personen of rechtspersonen dit zijn of zijn geweest.
9.
In voorkomend geval, aan welke ondernemingen wordt een deel van de opdracht in onderaanneming gegeven voor zover de waarde van dat deel van de opdracht gelijk of hoger is dan de voor die werkzaamheden geldende drempelwaarde van € 137.000.
10.
Geef aan op welke wijze de onderneming wordt gefinancierd.
22 van 23
B17 Algemene Verklaring Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid beantwoord te hebben en bij het indienen van de bewijzen en verklaringen, geen valse gegevens te hebben verstrekt. Ondergetekende is ermee bekend en stemt daarmee in dat de Aanbestedende Dienst dan wel een door aan te wijzen Derde de afgelegde verklaringen en de overlegde bewijzen en referenties eventueel verifieert. Ondergetekende zal, indien tot verificatie van gegevens wordt overgegaan, daaraan zijn onvoorwaardelijke medewerking verlenen. Ondergetekende verklaart te hebben ingestemd met de inhoud van het Selectiedocument en in het bijzonder met de wijze van beoordeling van de selectie-eisen en criteria. Ondergetekende verklaart dat de onderhavige Aanmelding niet tot stand is gekomen onder invloed van een Overeenkomst, besluit of gedraging in strijd met het Nederlandse of Europese mededingingsrecht.
Aldus naar waarheid opgemaakt op: …………………………….. 2007, te ……………………………….(plaats), Door …………………………………………………………(statutair bestuurder) van ……………………………………………………………… (bedrijf). Handtekening ………………………………………………
23 van 23
