BIJ HET INVULLEN VAN DEZE VRAGENLIJST DE VOLGENDE REGELS IN ACHT NEMEN: 1 AANGEVEN WAT VAN TOEPASSING IS DOOR HET RODE HOKJE ONDER #El GOEDE ANTWOORD GEHEEL ZWART TE MAKEN 2 GEBRUIK UITSLUITEND W A R T POTLOOD GEEN PEN. BALPEN OF VILTSTIFT GEBRUIKEN 3 VERKEERDE INVULLINGEN NIR DOORSTREPEN DOCH MET VLAKGOM GOED WEGSTUFFEN 4 RAADPLEEG DE LOS BIJGEVOEGDE TOELICHTING c*
0 0 0 0 0 0
x
o
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0
x
o
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
x
o
1
2
3
7
4
0 0 0 0 0 0
x
o
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0
o
5
o
o
7
o
8
O
1
2
3
4
5
6
7
8
O
1
2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
1
2
3
4
5
6
7
8
o
O
1
2
3
4
5
6
7
8
O
1
2
3
4
5
6
7
8
O
1
2
6
7
8
3
4
5
9
O
9
9
9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
6
109 110 ---e
-
r d -
-
NUMMER 0 0 0 0 a 0 0 a 0 ONDERO 1 2 3 4 DEEL o o o a o o o o o TELGEB. o o o o o ‘ O 1 2 3 4 TELREG. o o o c3 D VOLGNUMMER
7 o
INW.
O
1
O
oo o o 5 6 7 oo o o
O O O O O O O
2
1
3
O O O
1
2
O
O
3
4
5
6
5
6
O O O
4
O
O
GESLACHT
C
7
a
O
3
0
7
8
MAN
VROUW
O
O
~
I
I-
I
2
3a
IS HIJ/ZIJ ONGEGEHUWD HUWD
GESCHEIDEN VAN TAFEL EN BED ECHT
WEDUWNAAR OF WEDUWE
O
O
O
O
O
-
‘I
GEBOORTEMAAND JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AUG SEP
0 0 0 0 0 0 0 0 0
NOV DEC
öo
I
b EERSlE DRIE CIJFERS GEBOORTEJAAR 190 0
191
192 193
0
0
194 195 0
00-
196
J;
0
c LAATSTE CIJFER GEBOORTEJAAR
o
197
~
~
I
0
1 2 3 4 5 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4a
IS HlJlZlJ GEBOREN IN DE HUIDIGE WOONGEMEENTE? NEEN O
b
I
I
WANNEER IS HlJlZlJ (VOOR HET LAATST) IN DEZE GEMEENTE KOMEN WONEN? BIJ VOOR 1930 1940 1945 1950 1955 1960 1965 NA DE GE1930 T/M T/M T/M T/M T/M T/M T/M 1969 BOORTE 1939 1944 1949 1954 1959 1964 1969 O
0 0 0 0 0 0 0 0
REN, IN WELKE PROVINCIE IS HIJ/ZIJ DAN GEBOREN? GR FR DR OV GLD UTR N-H 2-H ZLD N-B L
. I
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
O
GL
0
1
2
~
3
~
4
0
5
6
0
7
0
8
0
9
0 0 0 0 0 0 0 0 ~
Y X 0 1 2 3 4 5 67 8 9 -
-
-
-
Ill
5
IN WELK LAND EN IN WELKE GEMEENTE IS HIJ/ZIJ CEBOREN?
Als geboorteland vermelden het land waarln de geboortegemeente THANS Is gelegen
GEBOORTEGEMEENTE
:
b i
GEBOORTELAND
:
ja
OEFENT HIJ12IJ EEN B E R O E P UIT?
JA
NEEN
n b
GEPENSIONEERD. AOW.AWWTREKKER RENTENIER OF DERG
O
O
c
B
SCHOLIER DENT
WERK. LOOS, WERKZOEKEND
O
O
OF STU-
GEEN BEROEP OM ANDERE REDEN
-
I
I
IS H l J / Z l J B I N DOOR ZIEKTE, ONGEVAL, OUDERDOM, AANGEBOREN GEBREK OF DERG AANGEWEZEN OP: HULP VAN ANDEREN S P E C I A L E HULPMIDDELEN O
b
I
ZO NEEN, IS HIJ/ZIJ DAN WERKZAAM IN EIGEN HUISHOUDEN O F IN DATVAN 9UDERS
?a
I
O
O
I
I
I
ZO JA, BETREFT DEZE HULP (DIT HULPMIDDEL) EIGEN VERZORGING
HUISHOUDELIJKE TAKEN
TAKEN OF VERPLAATS I N G BUITENSHUIS
I
O
O
IS DAARBIJ S P R A K E VAN VOORTDURENDE BEDLEGERIGHEID?
IS H l J l Z l J
JA
NEEN
O
O
HOOFD V I E
HUISHOUDEN
ECHTGENOTE V/H HOOFD
ONGEH. KIND V/H HOOFD
ALLEENSTAAND
O
O
O
O
I
I
INDIEN H l J l Z l J EEN ANDERE PLAATS IN HET H U I S HOUDEN INNEEMT, VRAAG 8 AAN DE ACHTERZIJDE VAN DIT BLAD INVULLEN 9
WELKE IS,ZIJN/HAAR KERKELIJKE GEZINDTE? NEDERL. ROOMS- GEREF. GEREF. KERGEEN HERV. KATH KERKEN KEN (VRIJGEM.) O
O
O
O
I
O
I
INDIEN EEN ANDERE GEZINDTE OF HUMANIST VRAAG 9 AAN DE ACHTERZIJDE VAN DIT 0LAD.INVULLEN10
WELKE IS ZlJNlHAAR NATIONALITEIT? NEDERBELDUITITAUNDSE G I S C H E SE LIAANSE
ZONDER (STAATLOOS)
O
O
O
O
O
D
I
INDIEN EEN ANDERE NATIONALITEIT VRAAG 10 AAN D E ACHTERZIJDE VAN DIT B L A D INVULLEN
E
PH
0 0 0 0 0 0 0 ~ 0
SG
o ~ o o o o o o o
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KG NA
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
u
I
YXO
T2 3
I
4 5
6789
115 116
_ _ ~ -
I
WAT IS ZIJN/HAAR VOORNAAMSTE BRON VAN INKOMEN (LEVENSONDERHOUD) IN 1970 GEWEEST? INKOMEN UIT PENSOCIALE ONDERHOUD ARBEID VERSIOEN. UITDOOR ECHT(LOON, MOAOW, KERING, GENOOT, SALARIS, GEN AWW, STUDIE- OUDERS, WlNSTl LIJFRENTE BEURS VERZORGERS
1
O
2
O
O
O
13
O
O
INDIEN AOW/AWW GENIETEND:HEEFT HIJ/ZIJ DAARNAAS1 ANDERE GEEN ANDERE EEN UITKERING INKOMSTEN BIJSTANDSWET INKOMSTEN O
O
IN WELKE KLASSE VALT ZIJN/HAAR TOTALE EIGEN BRUTO INKOMEN (zie los bvgevoegde toelichtfng) KLASSE GEEN EIGEN INKOMEN, GEEN PENSIOEN, A B C D E UITKERING OF DERG.
oaoooa
HOEVEEL KINDEREN HEEFT ZIJ IN TOTAAL LEVEND TEF WERELD GEBRACHT? (reeds overleden kinderen meetellen,
1
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
o o o o o o o o o c i o ii 12 13 14 15 16 17 18+
0 0 0 0 0 0 0 0 0
INDIEN THANS NOG GEHUWD l a HOEVEEL VAN DEZE KINDEREN ZIJN GEBOREN UIT HAAR HUIDIGE HUWELIJK? O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 0 0 0 ~ 0 0 0 0 )
11 12 13 '' 14 15 16 17 18+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
b WONEN LAATSTBEDOELDE KINDEREN NOG ZONDER UITZONDERING BIJ HAAR? JA NEEN
0
0
0
'
0
IS HAAR HUIDIGE HUWELIJK GESLOTEN?
c WANNEER
HUWELIJKSMAAND JAN FEB MRT APR
MEI JUN JUL AUG SEP OK'
ooooooc3ooc
NOV DEC O
0
0
EERSTE DRIE CIJFERS HUWELIJKSJAAR 188
189
190
191
192
193
194
195
196
19'
6
7
8
9
o o o ~ o o o o o LAATSTE CIJFER HUWELIJKSJAAR O
1
2
3
4
5
o o o o o o o o ~ d
EERDER GEHUWD GEWEEST? \
-
ZIJZELF JA NEEN O
0
HAAR ECHTGENOOT JA NEEN O
O
YXOlZ3-456789
117 118
la
VOLGT HIJ/ZIJ NOG VOLLEDIG DACONDERWIIS?
Ook voor (werk)studenten Invullen .Je"
NEEN I
I
SOORT ONDERWIJS
0
c
o
AFDELING OF STUD I ER lCHTlNG
o
KLAS, STUDIE- OF LEERJAAR
I
%DIEN HIJ/ZIJ GEEN DAGONDERWIJS MEER) VOLGT. HEEFT HIJ/ZIJ DAN NA DE LAGERE SCH60L NOG MINSTENS EEN JAAR ONDERWIJS GEVOLGD? JA O
INDIEN VRAAG I C IS BEANTWOORD MET JA" IN ELK GEVAL VRAAG 2 EN 3 VOLLEDIG BEANTWOORDEN 2a HEEFT HIJ/ZIJ VGLO, LAVO, (M)ULO. MAVO OF VHMO (gymnasium, hbs, atheneum, lyceum, kl. semlnerle, mms, JA NEE)J m handelsdagsch., havo) GEVOLGD?
c I)
O
b
- m
HEEFT HIJ/ZIJ TENMINSTE DE DERDE KLAS VAN HET VHMO MET SUCCES DOORLOPEN? JA NEEI\
c I)
O
- I
c WELK DER ONDERSTAANDE DIPLOMA'S HEEFT MMS HBS HANHBS ULO SOF6 OF 3JARlG DELSOF HAJARIG OF DAGMULO A B SCHOOL VO A B MAVO
o 0 0 3a
O
HlJlZlJ? GYMNA-
SlUM
A
B
I
0 0 0 0 0
HEEFT HIJ/ZIJ ANDERE OPLEIDINGEN VAN MINSTENS JA NEEh EEN JAAR GEVOLGD?
E O
N 0
O 1
O 2
~ 3
O 4
O 0
O 1
O 2
O 3
O 4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
o
N D
1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2
'
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
0
1
2
3
4
0
.
1
2
3
4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
oooooooooooc-
I
œ
-
YX 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 m
9
4
GEVOLGDE OPLEIDING
ONDERSTAANDE KOLOMMEN UITSLUITEND INVULLEN INGEVOLGD
, DIEN OPLEIDING I$
LTS, AMBACHTS-, BEDRIJFS- OF DAGVAKSCH. LEERLlNGSTELSEL (voa, Vem. V e v , Bemetel of dergJ AVONDNIJVERHEIDSONDERWIJS (LANDB0UW)HUISHOUDSCHOOL, INDUSTRIESCH. HANDELSAVONDSCHOOL
JA NEEP
o c =
JA NEEP
o c JA
NEEP
o c
IA NEEP
o c = JA NEEP
o c
IA NEEP
o c JA
NEEP
~
JA NEEP
o c
JA NEEP JA NEEP
o c =
5a H E E n HIJ/ZIJ EEN OPLEIDING VOOR JA NEEP EEN ONDERWIJSAKTE GEVOLGD? o æ b ZO JA. WELKE? AKTE BEHAALD? KLEUTERLEIDSTER A/B ONDERWIJZEASAKTE HOOFDAKTE NEEN t t
BEHAALDE MO- EN N-AKTEN HIERONDER O M S C H R I J VEN (MJV.: MO-A €NOELS, h a , N 111 of derg.)
4
'T HlJlZlJ AAN EEN UNIVERSI'
b ZO JA, AAN WELKE? c STUD I ERlCHTlNC EN HOOFDVAK d
MET GOED GEVOLG AFGELEGDE EXAMENS: DOCTJAFSL. EX. PROMOTII KANDIDAATS EX. JA NEEP J A NEEN JA NEEN O
0
O
o c
0
&B-
œ
n
œ
..;f-
e%f. f-
.;’
7;’ Ø
la WELK BEROEPlWELKE FUNCTIE OEFENT HIJ/ZIJ UIT? (zie los bijgevoegde toelichting) ~~~
~
b OMSCHRIJVING VAN DE WERKZAAMHEDEN DIE IN DIT
BEROEP/DEZE FUNCTIE WORDEN VERRICHT:
2
OEFENT HIJ/ZIJ DIT BEROEPlDEZE FUNCTIE UIT ALS LOON-
OF
ZELFSTANDIGE (d.w z. als eigenaar.
O
O
MEDEWERKEND IN HET GEZINSBEDRIJF (bib. d s echtenote, klnd,
mede-elgenaar, firmant. pachter, zetbaas of derg VOOR €/GEN REKENlNG werkzaam)
SALARISTREKKER
&oer of derg.)
I
O
--
I
INDIEN HIJ/ZIJ ALS ZELFSTANDIGE WERKZAAM IS OF IN LOONDlENST EEN LEIDINGGEVENDE FUNCTIE HEEFT, 3a HOEVEEL PERSONEN HEEFT HlJlZlJ IN LOONDIENST? OF AAN HOEVEEL PERSONEN GEEFT HlJ/ZlJ (MEDE VIA ANDEREN) LEIDI NG? O lT/M4 5 T / M 9 lOT/M19 20T/M49 504, O
O
O
O
O
O
‘I
œ W W
YX0123456789
__
__
122
3b WAT IS DE AARD VAN DE LEIDINGGEVENDE FUNCTIE? I lnvullen blJv algemene leiding. produktreleidlng, commer. ciBle-. financ/ele-. researchleiding personeelschef. expedi tiechef, werkmeester filieelhouder, oprichter of dergelukel
4
INDIEN HIJ/ZIJ ALS ZELFSTANDIGE IN EIGEN ZAAK NIET UITSLUITEND LEIDING GEEFT OF TOEZICHT HOUDT MAAR DAARIN ZELF MEEDOET AAN HET EIGENLIJKE WERK, WELK BEROEP OEFENT H l J i Z l J DAN UIT?
WAAR WERKT HIJ/ZIJ? (Naam van het bedruf invullen of eventueel de naam van het bedrgfshoofd)
WAT VOOR SOORT BEDRIJF, KANTOOR, ZAAK, PRAKTIJK, SCHOOL OF ANDERE INSTELLING IS DIT7 (Invullen buv.: f8brktk ven stelen remen, eccountentrkrntoor kruldenlerszaek, hulsertsenpraktl k, legere school, gemeente-secretarle beleerdentehuls o / dergelvke)
IN WELKE AFDELING (WELK ONDERDEEL) WERKT- HIJIZIJ?
4
HET EEN BEDRIJF OF INSTELLING VAN HET RIJK, f4 PROVINCIE OF GEMEENTE, EEN KERKELIJKE ORANISATIE, VERENIOING. PARTICULIER PERSOON OF DERGELIIKE? (Invullen wet het Is)
--
6
WAT IS HET ADRES WAAR HIJ/ZIJ WERKT OF ZICH DAGELIJKS VOOR Of NA HET WERK MELDT?
lndlen geen vast werkadres of meldingspunt werkgever vermelden STRAAT
:
adres van d e
NR
GEMEENTE. lndien In het buitenland, tevens het land vermelden
-
--
123 las
7
IS HET ZOJUIST BIJ VRAAG 6 OPGEGEVEN ADRES
ZI JNCHAAR VASTE WERKADRES
VASTE MELDINGSPUNT (d.w.2. het adres waar hulru zich dageluks voor of na het werk meldt)
HIUZIJ HEEFT GEEN VAST WERKADRES OF MELDINGSPUNT
O
O
O ~~
INDIEN HIJ/ZIJ EEN VAST WERKADRES HEEFT OF EEN VAST MELDINGSPUNT:
8a HOEVEEL TIJD HEEFT HlJ/ZIJ GEWOONLIJK NODIG
VOOR DE HEENWEG NAAR HET WERK? MINDER 15 30 45 60 90 2UUR WERKT DAN T/M T/M T/M T/M T/M OF 29 44 59 89 119 LANGER THUIS 15MIN. MIN. MIN. MIN. MIN. MIN.
HlJ/ZlJ
O
-
,
O O O O O D
b MET WELK VERVOERMIDDEL LEGT HlJ/ZlJ GEWOONLIJK
HET GROOTSTE DEEL VAN DE AFSTAND (HEENWEG) AF? FIETS BROMMOTOR, TREIN TRAM, FIETS SCOOTER METRO
O O O O O ----------------___-~------------
AUTOBUS OPENPERBARE SOLIJNNEELSDIENST BUS
PERSONENAUTO/BUSJE VAN BEDRIJF OF VAN PARTICULIER ALS BEALS MEDESTUURREIZIDER GER
ANDER VERVOERMIDDEL
GEEN VERVOERMIDDEL (TE VOET)
O
O
O
O
O
WAAR OEENT HlJlZlJ HOOFDZAKELIJK ZIJN/HAAR BEROEP UIT? IN DE IN eeN VASTE IN VERSCHILLENDE WOONANDERE GEMEENTEN, OP GEMEENTE GEMEENTE ZEE OF DERG.
IO
INDIEN HlJlZlJ OVER EEN PERSONENAUTO BESCHIKT, WAAR STALT HlJlZlJ DEZE DAN 'S NACHTS?
O
O
O
IN DE OPENLUCHT ANDERSOPDE ZINS IN OPENDEOPENBARE LUCHT WEG O
O
U œ
OVERDEKT IN BIJ EEN WONING GABEHORAGERENDE BEDRIJF GARAGE
ANDERSZINS OVERDEKT
O
O
BIJ
O
--B - m
I
YXOt23456789 m
m
m
HOEVEEL UREN WERKT HIJ/ZIJGEMIDDELD PER WEEK IN HET HOOFDBEROEP, OPGEGEVEN OP BLAD 5A. BIJ VRAAG la? MINDER 10 15 20 25 30 35 40 45 UUR DAN TIM TIM T/M T/M T/M TIM T/M OF 10 UUR 14 19 24 29 34 39 44 MEER P. WEEK UUR UUR UUR UUR UUR UUR UUR P. WEEK O 0 0 0 0 0 0 0 0
I
2s OEFENT HlJ/ZlJREGELMATIG EEN OF MEER BUALENDE NEVENBEROEPEN OF NEVENFUNCTIES UIT?
JA
NEEN
O
O
b ZO JA, HOEVEEL UREN WERKT Hll/ZlJ DAARIN GEMIDDELD PER WEEK?
20 25 30 UUR TIM TIM OF 24 29 MEER 19 UUR UUR UUR P WEEK
MINDER DAN 5 UUR P. WEEK
5 TIM 9 UUR
O
0 0 0 0 0 0
10 T/M 14 UUR
15
TIM
c OEFENT HIJ/ZIJ DE (VOORNAAMSTE) NEVENFUNCTIE U l f IN LOONDIENST
ALS ZELFSTANDIGE
ALS MEDEWERKENDE IN HET GEZINSBEDRIJF
O
O
O
P
la ZOEKT HlJ/ZlJ WERK? f h[
@.K
v""' P' II
I
NEEN
JA O
O
c
b ZO JA, ZOEKT HlJ/ZlJ VOOR DE EERSTE MAAL WERK? Niet als werk beschouwen tijdens school-. studie- of vekantietyd verrichte tijdelijke Werkzaamheden
i ''1 'f
', %4 2
(3
JA
NEEN
O
O
e fi.{
i
IS HlJIZlJ INGESCHREVEN BI1 EEN ARBEIDSB REAU?
JA
NEEN
O
O
a
WAT IS HET BEROEPWAARIN H I J ~ Z IPLAATSING J ZOEKT?
1
IS HlJ/ZlJTEWERKGESTELD OP
OF INDIEN NIET WERKZOEKEND: IN WELK BEROEP HEEFT HlJlZlJ VOOR HET LAATST GEWERKT OF IS HlJlZlJ TEWERKGESTELD? H E T ANTWOORD OP DEZE VRAAG INVULLEN OP BLAD SA, BIJ VRAAG l e EEN SOCIALE WERKPLAATS VOOR HOOFDOF HANDARBEIDERS 0
1.1
/,\*
1
9;
m
m
U
H
m
AANVULLENDE WERKEN
HlJlZlJ IS NIET TEWERKGESTELD
0
O
7
=
n
Y -X 0 -1 2 -3 4 56789
!
IS HIJ/ZIJ HOOFDBEWONER ZONDER MET INWOINWONlNG NlNG
ZELF INWONEND ZOEKT ZOEKT GEEN ZELFSTANDIZELFSTANDIGE WONING GE WONING
O
O
O
i
1
O
I
HEEFT HlJ/ZlJ TELEFOON AAN HUIS? JA, TWEE ABONJA, EEN ABONNEENUMMER NEENUMMERS
GEEN TELEF. AAN HUIS
I
O
O
O
1 HOEVEEL VERTREKKEN HEEFT HIJ/ZIJ OP DIT WOONADRES GEHEEL IN GEBRUIK VOOR BEROEP OF BEDRIJF? 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
c
-
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
I
INDIEN INWONEND l a HOEVEEL VERTREKKEN HEEFT HII/ZIJ IN TOTAAL VAN DE HOOFDBEWONER GEHUURD? (Keuken, ook /ndien gemeenschappel!lk gebrulkt. meetellen) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b HEEFT HlJ/ZlJ
GEMEENSCHAPPELIJK VRIJE KEUKEN GEBRUIK VAN KEUKEN O
GEEN GEBRUIK VAN KEUKEN I O
O
c HOEVEEL VERTREKKEN HEEFT HIJ/ZIJ DAARNAAST NOG
IN GEMEENSCHAPPELIJK GEBRUIK MET DE HOOFDBEWONER OF MET ANDERE INWONENDEN? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 + , ~ 0 0 0 0 0 0 0 0
EINDE VAN DE INVULLING DOOR DE BEVOLKING VERDER IN TE VULLEN DOOR DE TELLER IS HET WOONVERBLIJF
DENOF EEN STAANDE
I
I
BEWO.
HOOFD-
Wo- DE NlNG WO-
O
O
STAANDE
O
2
HUISHOUDEN
OF ALLEENO
O
IS HET WOONVERBLIJF
EEN BOEROERIJ
GEWONE WONING EEN
EEN WONING M ET WINKEL ENlOF WERKPLAATS
OF TUINDERSWONING
O
O
O
I
L.l
INDIEN EEN ANDERE BEWOONDE RUIMTE VRAAG 2 AAN DE ACHTERZIJDE VAN DIT BLAD INVULLW ABR
0 ~ 0 0 0 0 0 0 0
O
1
2
3
4
5
6
7
&
9
=
U
-
Y -X 0 -1 2 -3 4 5 6 7 8 9 Y
N.B. DE ONDERSTAANDE VRAAG UITSLUITEND BEANTWOORDEN INDIEN BIJ VRAAG 2 AAN DE VOORZIIM VAN DIT BLAD GEEN ENKEL VAN DE VOORGEDRUKTE ANTWOOROEN VAN TOEPASSING IS
RIO OMSCHRIJVEN
Invullen b p . t onbrwoonbaar verklaarde wonlng, hotel, penslon, romerhulu, keet, uchuur of derg.
wb -31
'$a IS HET WOONVERBLIJF BE WOOND DOOR DE EIGENAAR?
JA
NEEN
O
O
b ZO NEEN, IS HET EIGENDOM VAN DE
ENIGING SCHAP
EEN PARTICULIER PERSOON
EEN PARTICULIERE INSTELLING
O
O
O
E E N W 6 RIJK, PROVINNING-
GE-
-
BOUW- ClE. WATERMR-
MEENTE
O
e IS
HET WOOMlERBLlJF EEN WONING EMDIENSTWETWONING WONING
EEN LIEFDADIGHEIDSWONING
O
O
O
HOEVEEL BEDRAAGT DE HUUR(WAARDE) VAN HET WOONVERBLIJF?
c c KWART. c
WEEK
f
MAAND
.....
L
p------A-B-C-D-
JAAR
C
b BOVENSTAAND BEORAG HIERONDER VERSTREPEN (DUBBELTJES EN CENTEN WEGLATEN/) A
B
c
O
O O
O
~
o
1
O
3
l 1
2
3
~
O
O
2 O 2
o
3
O
o
O
4 4
o
4
O
~
5
6
O
O
5 5
6
7
o
o O
O
7
O
O
o
C
8 8
9 O 9
8
9
o
O
c
O
C
ANDERE KOSTEN
JA
NEEh
c
O
MAAKT DE WONING D E R UIT VAN EEN COMPLEX VAN TENMINSTE 4 WONINGEN VOOR BEJAARDEN JA O
da
O
7
D O O O O O O c ZIJN IN DIT BEDRAG BEGREPEN KOSTEN VOOR VERBRUIK VAN WATER BRANDSTOF JA NEEN JA NEEN O
O
6 O 6
STUDE", WERKENDE VROUWEN OF DERG. lA NEEN
NEEN O
O
O
IS DE WONING EEN EENGEZINWIS FLATBOVEN-'OF
VRIJSTAAND
E G -
îZIJDE
2 flJDEN
BENEDENWONING
O
O
O
O
b WAAR IS HET HW -E -K
DEELVAN
ENBE. DRIJFS GEBOUW O
IN SOUTERRAIN
OP BEGANE
GROND
GELEGEN? OP VERDIEPING 1 2 9 4 5
O
O
o o o o t
4 œ
m
Y X O a1 2œ3 4 5 6 7 8 9 m
œ
HEEFT DE WONING EEN EIGEN TOEGANGSDEUR?
7
JA
NEEN
o
I
0 I
8
WANNEER IS DE WONING GEREEDGEKOMEN? VOOR 1906 1919 1931 1945 1950 1955 1960 1965 NA 1906 T/M T/M T/M T/M TIM T/M TIM T/M 1969 1918 1930 1944 1949 1954 1959 1964 1969
I
o o o o o o - o o ~
HEEFT DE WONING EEN OPENBARE AANSLUITING OP WATER ELEKTRICITEIT JA NEEN 1A NEEN
9
O O O o . ) O I 108 DE WONING HEEFT EEN (WO0N)KEUKEN GEEN(WOON)
VAN MINDER DAN 4 m2
VAN 4 < 12 m2
VAN 12 m2 OF MEER
D
O
O
KEUKEN AANWEZIG O
I
I
b EN BOVENDIEN HET VOLGEND AANTAL VERTREKKEN 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
+
m
0
0
~
~
0
0
0
0
I
lia WAAR IS HET PRIVAAT (DE W.C.) GELEGEN?
b
BINNEN DE WONING
BUITEN DE WONING (op deel. gang, portaal of derg.)
BUITEN
GEEN PRIVAAT AANWEZIG
O
O
O
0
O
O
I
PRIVAAT AANWtLlG IS~ATERSPOELINO ' I AFVOER OP OPENBAAR RIOOL AANWEZIG AANWEZIG JA NEEN JA NEEN I O
12a HEEFT DE WONING EEN BADLAVETOF WASTROG KUIP (EVENTUEEL MET DOUCHE)
O
GEEN BADGELEGENHElD
DOUCHE (ZONDER BAD)
.
I
b INDIEN EEN BAD, DOUCHE OF LAVET AANWEZIG IS: IS DEZE ONDERGEBRACHT IN EEN AFZONDERLIJKE DAARTOE GE- OF VERBOUWDE RUIMTE? O
O
138 HEEFT DE WONING
I
EIGEN BLOKWIJK- OF CENTRALE VERWAR- STADSVERVERWARMING MING WARMING
GEEN CENTRALE VERWARMING
O
O
O
O
b WAT IS DE VOORNAAMSTE VOOR VERWARMING GEBRUIKTE BRANDSTOF? KOLEN OLIE GAS
O
YX m
O
O
ANDERE BRANDSTOF O
o
œ
4 5 6' 7 8 9 9
9
I
I
'I
I
