'bezuinigen moet, maar niet lukraak'

f

um

fOORum | DECEMBER 2012, nr. 4 | TIJDSCHRIFT VOOR DE ONDERWIJS- EN OPLEIDINGSREGIO LEIDEN

Met patiëntencontact kun je niet vroeg genoeg beginnen CanMEDs? CanBetter Ziekenhuis zoekt generalist Spoedplein ook een zegen voor het onderwijs EFFECT-meting heeft effect

Suzanne Booij & wouter moojen:

'bezuinigen moet, maar niet lukraak'

inhoud | f OOR um, december 2012

4-5 Voorzitters LVAG en De Jonge Orde reageren op bezuinigingsplannen kabinet 6-7 Arlette de Voogd over CanMEDs in de basisopleiding 8-9 CanBetter brengt CanMEDs verder in het onderwijs op de werkvloer 10-11 Nieuwe opleiding ziekenhuisarts in Medisch Centrum Haaglanden 12-13

Spoedplein HagaZiekenhuis nu al een succes

14-15 Aios Joanne Verweij: ‘Onderzoek doen maakt je kritischer op wat je doet’ 16-17 Aios psychiatrie Esther Lauwen en opleider prof. Roos van der Mast over de EFFECTmeting 18-19

 ver de grens: Christian Heringhaus belicht O verschillen in de Duitse en Nederlandse zorgcultuur

20 COLUMN Jakob de Mol: potjeslatijn in de Nederlandse geneeskunde

Op de cover: Suzanne Booij en Wouter Moojen (pag. 4-5). Foto Arno Massee

fOORum, december 2012 Jaargang 2, nr. 4 Verschijning: tweemaal per jaar Oplage: 4500 fOORum is het halfjaarlijks tijdschrift van en voor coassistenten, semi-artsen, artsen (niet) in opleiding tot specialist en opleiders en stafleden van vakgroepen en maatschappen in de Onderwijs- en Opleidingsregio Leiden. Daarin nemen deel: Leids Universitair Medisch Centrum, Diaconessenhuis Leiden, Rijnland Ziekenhuis, HagaZiekenhuis, Medisch Centrum Haaglanden, Bronovo, Groene Hart Ziekenhuis, Reinier de Graaf Gasthuis, Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Rijnlands Revalidatiecentrum, Sophia Revalidatie, LangeLand Ziekenhuis. Abonneren Een abonnement op fOORum is kosteloos. Wilt u het blad voortaan ook ontvangen of een proefexemplaar opvragen? En/of u abonneren op de digitale nieuwsbrief? Stuur dan een mail met uw verzoek, uw huidige status of functie en uw adresgegevens naar [email protected]. Adreswijzigingen s.v.p. naar ditzelfde adres. Kernredactie (leden redactieraad) Machteld Bouman (bureau Bouman), Arnout Jan de Beaufort (opleidingscoördinator geneeskunde Directoraat Onderwijs en Opleidingen-DOO/LUMC), Jacqueline van der Blom (managementassistent DOO/LUMC), Auk Dijkstra (onderwijskundig adviseur DOO/LUMC), Joep Dörr (hoogleraar Medische Vervolgopleidingen LUMC Medisch Centrum Haaglanden, voorzitter Regionale Opleidingscommissie OOR Leiden, voorzitter redactieraad), Agnes Kerckhoffs (regiocoördinator medische vervolgopleidingen LUMC), Jørgen van Overbeek (directeur HagaAcademie HagaZiekenhuis) Overige leden redactieraad Leon Aarts (anesthesioloog LUMC), Jary van Baalen (vaatchirurg LUMC, lid Uitvoeringsorgaan klinische fase-UOkf), Anneke Dijkmans (aios microbiologie LUMC, bestuurslid Vereniging van Arts-Assistenten-VAA), Hans van Huisseling (gynaecoloog Groene Hart Ziekenhuis Gouda), Patty Kuiper (coassistent, lid Leidse Co-Raad), Beatrijs de Leede (onderwijskundig adviseur DOO/LUMC) CONCEPT EN REALISATIE Machteld Bouman (bureau Bouman tekstproducties) Aan dit nummer werkten mee Jan Hein van Dierendonck, Dick Duynhoven, Jakob de Mol, Jos Overbeeke, Masja de Ree, Astrid Smit Fotografie Marc de Haan, Arno Massee, Hans Oostrum, Arthur Vahlenkamp Art direction en layout Sandra van Merode

Op www.oorleiden.nl vindt u voorgaande nummers van fOORum. En alle recente informatie uit de Onderwijs- en Opleidingsregio Leiden over het basiscurriculum, de medische vervolgopleidingen, cursussen voor opleiders en aios en nog veel meer. Benieuwd? Kijk op www.oorleiden.nl!

2

| foorum | December 2012

drukwerk Van Aalst Printmanagement / www.printmanagement.nu Contact Reacties op dit nummer, alsmede tips en ideeën voor de inhoud van het volgende nummer zijn van harte welkom. Graag met naam en toenaam mailen naar foorum@ oorleiden.nl. fOORum is een uitgave van de OOR Leiden. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

voorwoord

et cetera

Stip aan de OOR-horizon

D

e OOR Leiden is uniek in het Nederlandse OOR-landschap. Er bestaat een hechte OORorganisatie (OOR-bestuur, Regionale Opleidingscommissie, Werkgroep Planning en Financiering). Een team van onderwijskundigen is werkzaam in alle OOR-ziekenhuizen. Aios en leden van opleidingsteams van alle OORziekenhuizen hebben toegang tot de digitale Walaeus Bibliotheek. Het aantal teach the teacher-cursussen is fors uitgebreid, het disciplineoverstijgend onderwijs is toegankelijk voor de aios uit alle OOR-ziekenhuizen. Kwaliteitssystemen, D-RECT en EFFECT, staan web-based ter beschikking van alle opleidingsafdelingen in de OOR. De OOR beschikt over diverse communicatiemiddelen (fOORum, www.oorleiden.nl, digitale nieuwsbrieven). Nu de infrastructuur van de OOR als een huis staat, is het tijd de focus te richten op de inhoud van de modernisering van de opleiding. Wat in lokale en regionale opleidingsplannen op papier staat, dient nu ook op de werkvloer geïmplementeerd te worden. Dé uitdaging is om onderwerpen als patiëntveiligheid, zorg voor de oudere patiënten, doelmatigheid, samenwerken en medisch leiderschap tot herkenbare onderdelen van de opleiding te maken. Bezuinigingen in de opleidingen staan de modernisering van opleidingen misschien in de weg, maar scheppen wellicht ook kansen. Ik ben ervan overtuigd dat regionale samenwerking de inhoud van de regionale opleidingen ten goed zal komen én een belangrijke bijdrage kan leveren om de beperkte financiële middelen doelmatig te gebruiken. Het OOR-bestuur zal een ‘invitational conference’ organiseren om een duidelijke stip aan de OOR-horizon te kunnen plaatsen. Prof. dr. Joep Dörr Voorzitter Regionale Opleidingscommissie

Save th e date!

19 maart 2013 'Opleiden is teamwork' De datum voor het opleidingssymposium OOR Leiden staat vast. Reserveer nu alvast 19 maart in uw agenda. Het thema is deze keer: 'Opleiden is teamwork'. Locatie: MCH. Tijd: vanaf 14.00 uur. Houd de nieuwsbrieven en oorleiden.nl in de gaten voor nadere berichtgeving over het programma en inschrijving!

Op www.oorleiden.nl vindt u voorgaande nummers van fOORum. En alle recente informatie uit de Onderwijs- en Opleidingsregio Leiden over het basiscurriculum, de medische vervolgopleidingen, cursussen voor opleiders en aios en nog veel meer. Benieuwd? Kijk op www.oorleiden.nl!

f

um f

TijdschrifT voor de onderwijs- en opleidingsregio leiden | Mei 2011, nr. 1

gevolgen afschaffing numerus fixus

oor leiden werkt hard aan haar kroonjuwelen

een goede coassistent geeft grenzen aan Hoe gaat dat, vernieuwen?

360° feedback in de opleiding: zegen of zorg?

um f

TijdschrifT voor de onderwijs- en opleidingsregio leiden | december 2011, nr. 2

CanMedS ook in het basiscurriculum Friedo dekker houdt van dwarse denkers leergierigheid scoort dokters zijn feilbaar en dat mag Glen Bandiera: ‘Met de invoerinG van CanMedS zitten we op het Goede Spoor’

TijdschrifT voor de onderwijs- en opleidingsregio leiden

um f | juni 2012, nr. 3

leren met een iPad op schoot in het HagaZiekenhuis

um

fOORum | DECEmBER 2012, nR. 4 | TIJDSCHRIfT VOOR DE OnDERWIJS- En OPLEIDInGSREGIO LEIDEn

met patiëntencontact kun je niet vroeg genoeg beginnen CanmeDs? CanBetter

samenwerken loont, ook voor de solodokter

ziekenhuis zoekt generalist

Zorgconcentratie: hoe houden we overzicht?

Spoedplein ook een zegen voor het onderwijs

opleiden nieuwe stijl: het definitieve einde van de hork

eFFeCt-meting heeft effect

Aiosko neurologie BeAtrijs Wokke:

'leer ons orgAniseren en sAmenWerken'

Suzanne Booij & wouter moojen:

'Bezuinigen moet, maar niet lukraak'

December 2012 | f oorum |

3

reportage actueel LVAG en De Jonge Orde

De voorzitters van de LVAG en De Jonge Orde maken korte metten met de bezuinigingsvoorstellen van een ministeriële ambtelijke werkgroep. ‘Het gaat om fundamentele keuzes voor de toekomst en in de discussie daarover willen wij als jonge generatie natuurlijk wel meedoen.’

LVAG en De Jonge Orde:

Bezuinigen moet, maar niet lukraak door DICK DU Y NHOV EN | foto ARNO M ASSEE

Een IBO-rapport (*) over de financiering van de UMC’s leidde in maart tot bezuinigingsvoorstellen die raken aan de positie van huidige en toekomstige aios: kortere opleidingsduur, eigen bijdrage van tien procent en minder geld voor het opleidingsfonds. De opstellers van het rapport verwachten flink te kunnen bezuinigen door het verkorten van de opleidingsduur. ‘Harmoniseren met de Europese richtlijn’ heet dat in overheidstermen. ‘De Europese minimumeisen voor de opleiding zijn vastgesteld in 1975’, reageert de voorzitter van de LVAG, Suzanne Booij. ‘In die tijd zag de zorg er heel anders uit: een andere patiëntenpopulatie, veel minder therapieën. Het is dan ook zeer twijfelachtig of de opleidingsduur van toen nu ook nog voldoende is.’ De voorzitter van De Jonge Orde, Wouter Moojen, weet: ‘In landen als Engeland en België, waar de kwaliteit vergelijkbaar is met de onze, zijn de vervolgopleidingen juist langer dan bij ons.’ Veel verdienen

Ook het tweede bezuinigingsvoorstel vindt geen genade bij de voorzitters. Aios zouden een eigen bijdrage moeten betalen van (gemiddeld) tien procent van de opleidingskosten: zo’n 13.400 euro per jaar. De redenering is dat de aios later, als specialist, zoveel gaat verdienen dat een eventuele studieschuld geen probleem hoeft te zijn. Moojen ziet dat anders: ‘Met de veranderingen op de arbeidsmarkt is het maar helemaal de vraag of je in jouw vak wel een baan krijgt. En na zes jaar opleiding en onderzoek ben je eigenlijk al zo spe4

| foorum | December 2012

cialistisch dat het lastig is om dan opeens iets heel anders te gaan doen.’ Booij is verontwaardigd over het voorstel. ‘Wij leveren als aios elke dag een groot deel van de zorg in Nederland. Daarom vind ik het vreemd als we nu ineens zelf moeten betalen voor de opleiding die dus voor het grootste deel bestaat uit het leveren van zorg.’ Bad met vijf kranen

Als het IBO-rapport één ding duidelijk maakt, dan is het dat de financiering van de Universitaire Medische Centra (UMC) volslagen ondoorzichtig is. De functies van een UMC worden uit verschillende geldstromen gefinancierd. Maar omdat de activiteiten vaak meerdere doelen dienen, zoals behandeling, onderzoek en opleiding, mengen de geldstromen en is niet meer te achterhalen hoeveel geld wordt ingezet voor welk doel. De financiering van UMC’s wordt in het IBO-rapport vergeleken met een ‘bad met vijf kranen’. De aios-vertegenwoordigers weten er alles van: ‘In de meeste ziekenhuizen gaat ook het geld voor het opleidingsfonds op de grote hoop’, weet Booij. ‘Misschien worden er wel derdelijns chemotherapieën van betaald.’ Moojen vult aan: ‘Aios kosten geld vanwege het onderwijs dat we krijgen. Daar staat tegenover dat we ook werk verrichten en dus ook geld opleveren. Maar hoe groot die kosten en baten precies zijn, is volstrekt onduidelijk.’ Juist vanwege die ondoorzichtigheid noemt Moojen de korting op het opleidingsfonds - het derde bezuinigingsvoorstel - ‘een slag in het duister’.

reportage

Suzanne Booij (32) is voorzitter van de LVAG, de landelijke vereniging voor aios. Zij is jurist en nu bezig met het laatste jaar van de opleiding tot neuroloog in het LUMC. Daarnaast doet zij wetenschappelijk onderzoek naar levenseindewensen van mensen met de ziekte van Huntington. Wouter Moojen (29) is voorzitter van De Jonge Orde. Hij is net klaar met de opleiding tot epidemioloog en is vijfdejaars neurochirurg in opleiding in het LUMC. Bovendien doet hij promotieonderzoek naar lumbale kanaalstenose.

Kaas kiezen

Er moet hoe dan ook bezuinigd worden. ‘Maar dan wel verstandig’, reageren de aios-voorzitters in koor. Dus fundamentele keuzes maken die de betaalbaarheid en de kwaliteit van de zorg in de toekomst garanderen. Want, zegt Moojen: ‘De kosten mogen dan nu al hoog zijn, de periode dat de zorg echt duur wordt, komt er nog aan. Dat is over een jaar of tien, als de babyboomgeneratie volop van de zorg gebruik gaat maken.’ De Jonge Orde-voorzitter: ‘Misschien moet er juist wel méér geld naar opleidingen en moet je nog hogere kwaliteitseisen stellen. Al die termen als zorgvraaggericht opleiden, prima, maar dat lukt niet als we op de huidige manier doorgaan.’

fonds en een verkorting van de opleidingsduur. Het was dan ook niet verwonderlijk dat De Jonge Orde al op 1 november aan tafel zat met woordvoerders van PvdA, VVD en D66. Winst

De mediaberichtgeving over mogelijke bezuinigingen heeft de leden van de LVAG en De Jonge Orde niet onberoerd gelaten. Booij herinnert aan de informatiebijeenkomst in augustus waar ruim duizend aios op af kwamen. ‘Het ging ons niet om protestacties voor te bereiden. Maar het feit dat er zoveel aios waren komen opdraven, is een duidelijk statement aan de beleidsmakers.’ Dat is volgens Booij en Moojen ook de ‘winst’ van het rapAan tafel port: ‘Door deze ophef zijn nog veel meer aios zich bewust De corebusiness van De Jonge Orde en de LVAG is de zorg geworden van hun maatschappelijke positie. Dat je nu en voor goede opleidingen en het behartigen van de andere be- straks onderdeel bent van het grote budget voor de gezondlangen van de aios. ‘Maar’, benadrukt Booij, ‘in de discussie heidszorg en dat je ook als arts kostenbewust moet zijn.’ over fundamentele keuzes moeten wij als jonge generatie Daarnaast hopen de beide belangenbehartigers dat door natuurlijk wel meedoen. De keuzes worden uiteindelijk door de discussie over het bezuinigen ‘voor eens en voor altijd’ de politiek gemaakt, maar wel in overleg en in samenwer- duidelijk wordt dat aios géén studenten zijn. Booij: ‘Ik hoor king met de medisch specialisten van die toekomst.’ nog steeds mensen zeggen dat het belachelijk is dat we En dat overleg is er. De bestuursleden van de aios-vereni- in dit land salaris betalen aan studenten. Maar aios zijn gingen hebben regelmatig contact met de ambtenaren van dokters die de patiënten zien, die midden in de nacht de het ministerie van Volksgezondheid. Booij: ‘Wij vertellen mensen op de eerste hulp opvangen en die daarnaast ook ambtenaren de verhalen van de werkvloer en wij horen van nog eens een opleiding volgen.’ hen waar de overheid mee bezig is.’ Waarvan akte. < Het IBO-rapport heeft inmiddels zijn weerslag gevonden in het regeerakkoord van VVD en PvdA. Het nieuwe kabinet (*)Interdepartementaal Beleidsonderzoek Universitair kiest voor een combinatie van een korting op het opleidings- Medische Centra. Ministerie van Financiën, maart 2012. December 2012 | f oorum |

5

basiscurriculum | Deel 4

‘Het allerbelangrijkste van het eerste jaar is dat studenten enthousiast raken en blijven’, zegt Arlette de Voogd. Zij is huisartsdocent en voorzitter van de commissie die de lijn Beroepsvorming ontwikkelt. In die lijn, die zich uitstrekt over de hele bachelorfase, staan drie van de zeven CanMEDs centraal: Medisch Expert, Communicator en Beroepsbeoefenaar.

CanMEDs sterke leidraad in basisopleiding

Met patiëntencontact kun je niet vroeg genoeg beginnen door DICK DU Y NHOV EN | foto ARNO M ASSEE

Vanaf dit cursusjaar vormen de CanMEDs de leidraad voor het curriculum van de basisopleiding. Kennis, vaardigheden en attitudeaspecten die aan bod komen in de lijn Beroepsvorming zijn vergelijkbaar met die in het oude curriculum. De lijn Beroepsvorming heette toen de lijn Klinisch Onderwijs. Daarin stonden de hoofddoelstellingen anamnese en lichamelijk onderzoek, klinisch redeneren, communicatieve vaardigheden en professioneel gedrag centraal. ‘Het voornaamste verschil met de voorgaande bacheloropleiding is het eerste jaar’, zegt Arlette de Voogd. ‘De zorgstage is verplaatst van het eind naar het begin van het jaar en er zijn in het eerste trimester zogenoemde zorgstage-terugkomdagen geroosterd. Daarnaast hebben we het eerste jaar uitgebreid met een docentcoachtraject. Dit traject bestaat uit acht werkgroepbijeenkomsten over medische communicatie en professioneel gedrag en twee individuele gesprekken tussen de student en de docentcoach.’ De arts als Medisch Expert

In de rol van Medisch Expert gaat het om kennis en over het toepassen van die kennis. Een belangrijk aspect daarin is het geneeskundig proces: hoe kom je van een klacht tot een goede diagnose en welke behandeling kun je dan inzetten om die klacht te laten verdwijnen? De 6

| foorum | December 2012

Voogd: ‘De vormen van onderwijs die we daarvoor in het eerste jaar gebruiken zijn patiëntdemonstratiecolleges en werkgroeponderwijs. Tijdens de patiëntdemonstratiecolleges is er ook patiëntencontact, maar in geringe mate. We zoeken naar mogelijkheden waarbij er meer contact kan plaatsvinden met patiënten. Er ligt een voorstel voor een nieuwe onderwijsvorm: het Chronisch-Patiëntonderwijs. In dit onderwijs volgen de studenten in kleine groepjes drie jaar lang een patiënt met een chronische ziekte.’ De arts als Communicator

Communicatieve vaardigheden zijn voorwaarden voor een goede relatie arts-patiënt: hoe bouw je zo’n relatie op, hoe kun je die goed houden en zonodig verbeteren? Een toekomstig arts moet ook leren welke vragen je stelt om erachter te komen hoe de patiënt zijn ziekte ervaart, welke betekenis hij of zij daaraan geeft en welke gevoelens die klacht bij hem oproepen. ‘De laatste jaren en zeker in het nieuwe curriculum krijgt communicatie veel meer aandacht dan in mijn tijd’, zegt de voorzitter van de onderwijscommissie. ‘Vaardigheden op dat terrein zijn niet alleen belangrijk om het gesprek tussen arts en patiënt gaande te houden maar hebben ook een gunstig effect op het ziekteverloop. Ook is aangetoond dat hoe eerder je de benodigde vaardigheden opdoet,

hoe groter je empathisch vermogen en zelfvertrouwen aan het eind van je opleiding zijn. En dat zorgt er weer voor dat meer patiënten zich beter gehoord en begrepen voelen. Alleen al om die redenen zouden artsen zich moeten realiseren dat communicatie niet iets is van de softe sector, maar een essentieel onderdeel van de opleiding geneeskunde.’ De arts als Beroepsbeoefenaar

Niet alleen in de rol van communicator, maar bij bijna alle competenties komt de persoonlijkheid van de arts om de hoek kijken. De Voogd: ‘Om een beroep als arts te kunnen beoefenen is de persoon van de dokter van belang. Dat betekent voor de opleiding dat je je sterke eigenschappen en zwakheden moet leren kennen en erkennen, maar ook dat je feedback kunt ontvangen en geven.’ Een van de onderwijsvormen waarin die persoonlijke aspecten aan bod komen zijn de reflectieverslagen na de zorgstage en halverwege het jaar. Volgens de STARR-methode - situatie / taak / actie / resultaat / reflectie - beschrijven studenten hoe ze zelf vinden dat ze het hebben gedaan, wat ze daarbij voelden en dachten, op welke onderdelen ze goed scoorden en op welke minder goed. Die zelfreflectie komt vervolgens aan de orde in individuele gesprekken met de docentcoach.

reportage

Relatie tot de patiënt

De driejarige bacheloropleiding is opgebouwd uit blokken en lijnen. Naast de lijn Beroepsvorming zijn er de lijnen Gezondheidsbevordering, Samenwerken&Organisatie en Academische en Wetenschappelijke vorming. De Voogd: ‘Dat we de CanMEDs hebben verdeeld over deze vier lijnen, is om ervoor te zorgen dat ze alle zeven voldoende aan bod komen. Ze geven de opleiding structuur, maar natuurlijk zijn de verschillende rollen niet geheel van elkaar te scheiden. Niet in het onderwijs, maar vooral niet in de beroepspraktijk.’ Het allerbelangrijkste van het eerste jaar is volgens De Voogd dat studenten enthousiast raken en enthousiast blijven. ‘In mijn opleiding was het eerste jaar tamelijk droog. Ik werd pas echt enthousiast in het derde jaar, toen de patiënten om de hoek kwamen kijken. Toen werd het medische deel ook interessanter. In onze nieuwe opzet worden de studenten door de zorgsta-

Arlette de Voogd: ‘Waarom is die dokter niet wat meer patiëntgericht en minder uit de hoogte?' ge hopelijk meteen gegrepen door hun studie. Het gaat dan vanaf het begin over henzelf in relatie tot de patiënt.’ Ideaal

Terwijl het eerste jaar net is gestart, werkt de onderwijscommissie aan de opzet van het tweede en derde jaar nieuwe stijl. De Voogd realiseert zich dat je zo’n nieuwe onderwijslijn wel kunt bedenken, maar dat het de collega-specialisten zijn die er uitvoering aan geven. ‘We geven elke docent een uitgebreide handleiding en ondersteuning. Maar we moeten natuurlijk nog wel even afwachten of zij uit de voeten kunnen met wat wij hebben opgeschreven en of ze dat

met dezelfde bevlogenheid kunnen overbrengen.’ Die bevlogenheid is er zeker bij Arlette de Voogd en de andere ontwerpers van de lijn Beroepsvorming. ‘Net als iedereen kom ik wel eens situaties tegen in de gezondheidszorg waarvan ik denk: dat zou toch anders moeten. Waarom is die dokter niet wat meer patiëntgericht en minder uit de hoogte? En hoe komt het dat artsen zich vijf slagen in de rondte werken en het toch zo moeilijk blijkt om aandacht te verdelen over zowel patiëntenzorg als onderwijs en onderzoek? Mijn ideaal is een gezondheidszorg waarin meer rust en aandacht is voor zowel arts als patiënt. Ik vind het leuk om vanuit dit ideaal mee te werken aan het opleiden van deskundige, menselijke, dokters. Dokters die hun enthousiasme en bevlogenheid weten te behouden, ondanks de zware verantwoordelijkheden, de stress en de eventuele kritiek die ze in hun vak te verduren krijgen.’ < December 2012 | f oorum |

7

reportage CanMeds | Deel 4

CanMEDs? Kan beter! Naast medisch kunnen handelen moeten artsen competent zijn op de gebieden communicatie, samenwerken, organisatie, professionaliteit, kennis en wetenschap en maatschappelijk handelen. Maar de opname van die zogenoemde CanMEDs-rollen in de opleiding verloopt moeizaam. Om het proces te ondersteunen is de landelijke projectgroep CanBetter opgericht.

wezenlijk onderdeel van de opleidingsvernieuwing omdat ze gericht zijn op verbetering van de communicatie met de patiënt, op de patiëntveiligheid, de kwaliteit van zorg, et cetera. ‘Opleiders en supervisoren geven zelf aan dat ze moeite hebben om de intrinsieke CanMEDs-rollen in de opleiding te weven. Ze vragen ons het onderwijs in die competenties handen en voeten te geven.’ Met CanBetter gebeurt dat. Op de werkvloer

Prof. dr. Jan Borleffs

door M ASJA DE REE

‘Op landelijk niveau zijn per opleiding heel mooie plannen gemaakt om het competentiegericht onderwijs vorm te geven’, zegt prof. dr. Jan Borleffs, prodecaan onderwijs en opleiding UMC Groningen en voorzitter van CanBetter. ‘De vertaling naar de regionale en lokale opleidingsplannen blijkt echter lastig. Het hart van de CanMEDs-bloem (zie afbeelding, red.), de medische expertise, die is goed belegd. Dat is logisch want daarbij voelt iedereen zich het meest thuis. Dat is voor opleiders een bekend domein. De bloemblaadjes, de intrinsieke competenties, zoals wij ze noemen, zijn nieuw.’ Deze intrinsieke competenties zijn echter een 8

| foorum | December 2012

De werkgroep wil een opleidingsprogramma samenstellen waarin alle competenties aan bod komen in praktijksituaties. Om dat te bereiken is informatie ingewonnen bij nationale en internationale experts en ervaringsdeskundigen. In Canada sprak een vertegenwoordiging van de projectgroep bijvoorbeeld met arts-assistenten die al veel ervaring hebben met competentiegericht onderwijs. ‘Dit bevestigde onze opvatting dat bijvoorbeeld een algemene cursus communicatie geen goed idee is’, zegt Borleffs. ‘Aios zeggen zelf: geef ons alsjeblieft voorbeelden in de praktijk, leer het ons op de werkvloer!’ In juli was er een invitational waarbij veel betrokkenen bij de medisch-specialistische vervolgopleidingen aanwezig waren. ‘Daar hebben we samen nagedacht over voorbeelden uit de praktijk die zich lenen om aandacht te geven aan de nieuwe competenties. Stel dat tijdens het ochtendrapport wordt verteld over een antibioticumkeuze bij een patiënt die ’s nachts is opgenomen. Dan beoordeel je als arts of dat middel het

juiste was om de patiënt beter te maken. Maar je moet je daarbij ook afvragen of het middel de goedkoopste keuze was. Nadenken over de doelmatigheid van de behandeling hoort bij de competentie maatschappelijk handelen. De bijeenkomst heeft veel inspiratie opgeleverd.’

CanBetter-initiatieven in de OOR Leiden

Vier leerlijnen

Inmiddels zijn zeer veel van dergelijke praktijkmomenten en best practices verzameld en geordend rond vier thema’s: zorg voor ouderen, patiëntveiligheid, doelmatigheid en leiderschap. Borleffs: ‘Dat geeft structuur. Eind november gaan we de thema’s verder uitwerken.’ Elk thema heeft een coördinator gekregen. De Leidse opleider chirurgie, prof. dr. Jaap Hamming, wordt bijvoorbeeld de motor achter het thema patiëntveiligheid. Het doel is dat uiteindelijk vier leerlijnen ontstaan, opgebouwd uit brokjes praktijkonderwijs. Daarnaast kan een cursorisch onderdeel deel uitmaken van de leerlijn. ‘Om de leerlijnen te ontwikkelen zullen wij in kaart brengen wat er op dit moment al in het land gebeurt en vervolgens gaan we het opzetten van nieuwe pilots ondersteunen. Het is niet de bedoeling dat we het wiel opnieuw uitvinden. Het landelijke project Ouderengeneeskunde, dat onlangs op initiatief van het College Geneeskundige Specialismen is gestart, biedt bijvoorbeeld een goede basis voor de leerlijn zorg voor ouderen.’ Niet panklaar

‘We lopen in Nederland in de voorhoede als het gaat om de modernisering van de opleiding tot medisch specialist. Maar daarvoor is geen panklaar recept. We moeten leren van elkaar.’ CanBetter is niet wéér iets nieuws, benadrukt Borleffs. ‘We willen een hulpmiddel zijn om de invoering van CanMEDs in de opleiding te ondersteunen. Daarbij maken we gebruik van de goede voorbeelden die in de praktijk al ontwikkeld zijn. We gaan niet van bovenaf iets opdringen.’ Hij wijst erop dat werken met CanMEDs in de opleiding ook een kwestie van bewustwording is: je moet de praktijksituaties herkennen als bruikbaar voor je onderwijs. <

AIOS coacht AIOS

Het vergt nogal wat organisatietalent om alles wat er in een uur, op een dag of tijdens een werkweek passeert effectief in de tijd te managen. Niet voor niets is organiseren een van de algemene competenties die zijn opgenomen in de CanMEDs. Toen Jurgen, aios in het Bronovo Ziekenhuis in Den Haag, samen met zijn opleider constateerde dat hij structureel buiten werktijd zijn patiëntenbrieven schreef en uitliep met de poli namen zij zich voor dit te veranderen. Het idee voor een externe cursus timemanagement werd al snel ingewisseld voor een ´win-win´-oplossing: binnen de groep bleek een expert in timemanagement voorhanden in de persoon van collega-aios Helga. Zij blinkt uit in het organiseren van haar werk. Jurgen en Helga (namen gefingeerd, red.) maakten onder begeleiding van de onderwijskundige afspraken over de professionaliseringsslag, waarvan beiden het meeste zouden kunnen opsteken. Hierbij formuleerde Jurgen de leervragen op het gebied van gestructureerd werken; Helga formuleerde haar eigen ontwikkeldoelen in het kader van coachen en opleiden. Al na enkele weken coaching constateerden Helga, Jurgen en de opleider zichtbare veranderingen. Een mooi voorbeeld van een win-win situatie in diverse opzichten. De opleider heeft zich voorgenomen deze intercollegiale coaching als vast element in te bedden in het lokale opleidingsproces. Training Non-Technical Skills

Met het invoeren van de CanMEDs in de medische vervolgopleidingen

worden niet specifiek medische vaardigheden steeds vaker beoordeeld. Maar er is nog weinig gestructureerd onderwijs in vaardigheden als communicatie en samenwerken. Bij de afdeling anesthesiologie van het LUMC is sinds twee jaar een training NonTechnical-Skills opgenomen in het onderwijscurriculum. Deze training is gericht op onderlinge samenwerking, communicatie en professioneel handelen in teams. Uit de medische literatuur komt naar voren dat de kwaliteit en veiligheid van de multidisciplinaire teamprestatie samenhangen met onderlinge interacties. Daarom wil de OOR Leiden de training Non-Technical-Skills een structurele plek in de lokale opleidingsplannen geven. De training is bedoeld voor disciplines die frequent werken in teamverband, en kan daarom ook disciplineoverstijgend worden aangeboden. Eind oktober is er in dat kader een pilot in het LUMC van start gegaan waarin snijdend specialisten, intensivisten, SEH-artsen en anesthesiologen deelnemen. De training reikt concrete hulpmiddelen aan voor effectieve communicatie en samenwerking. Voor een optimaal rendement worden de hulpmiddelen zoveel mogelijk gekoppeld aan de dagelijkse praktijk. De gezamenlijke taal die zich zo ontwikkelt kan dienen om de samenwerking zelf, maar ook briefing en debriefing van allerlei vormen van teamwerk (bv OK-teams, reanimatieteams en traumaopvang) nog beter te laten verlopen. Daarnaast kunnen de vaardigheden die de aios (en stafleden) aanleren van pas komen bij allerlei andere werksituaties.

December 2012 | f oorum |

9

interview reportage | Caro Brumsen, internist bij het Medisch Centrum Haaglanden (MCH)

Er is een grote behoefte aan algemene artsen die patiënten in het ziekenhuis van begin tot eind met zorg begeleiden. Medisch Centrum Haaglanden start daarom, net zoals vier andere ziekenhuizen, een nieuwe opleiding tot ziekenhuisarts.

Ziekenhuis zoekt generalist door ASTRID SMIT | foto's ARTHUR VAHLENKAMP

Stel een patiënt met een longontsteking krijgt heftige buikpijn. De aios van de longafdeling is voor de patiënt verantwoordelijk, maar heeft onvoldoende kennis van buikklachten. Daarom vraagt hij of zij de afdeling chirurgie om een consult. De verantwoordelijke aios chirurgie staat echter op de operatiekamer en stuurt een anios (arts die nog geen specialisatie heeft gekozen). Die adviseert na overleg met zijn achterwacht contact te zoeken met de afdeling interne geneeskunde. Aangezien de vaste consulent daar net een compensatieweek

heeft, komt een anios interne geneeskunde in consult. Deze anios kan de patiënt gelukkig helpen en draagt de patiënt uiteindelijk weer over aan de aios van de longafdeling. Dit klinkt als een uitzonderlijke situatie. Maar dat is het allerminst, zegt Caro Brumsen, internist bij het Medisch Centrum Haaglanden (MCH). ‘Aios hebben een beperkte werktijd en veel verplichtingen, waardoor eigenlijk niemand een hele week achtereen aanwezig is. Patiënten zien daardoor talloze artsen tijdens een opname. Onze roosters zijn enorm complex.’

Dat moet anders, vindt het MCH. Brumsen: ‘We willen dat er continu één arts verantwoordelijk is voor één patiënt, van het begin tot het einde van de opname. Een generalist die dergelijke buikklachten als het even kan zelf behandelt of goed de ernst van de situatie kan inschatten. Dat is veel beter voor de zorg en de veiligheid van patiënt. Daarom hebben we de ziekenhuisarts in het leven geroepen.’ In feite volgen we het voorbeeld van de Spoedeisende Hulp (SEH) aan de poort, zegt Brumsen. ‘Daar werken sinds een aantal jaren een paar – speciaal in het ziekenhuis opgeleide – SEH-generalisten. Dat is heel effectief. Nu willen we ook generalisten achter de poort.’ Ziekenhuisarts

Daarom start het MCH in januari een opleiding tot ziekenhuisarts, net zoals vier andere ziekenhuizen (VUMC, UMCG, Jeroen Bosch Ziekenhuis en Catharina Ziekenhuis) in september van dit jaar al deden. ‘Mensen met de studie geneeskunde op zak, krijgen een opleiding van drie jaar. Daarna kunnen ze bij ons aan de slag als ziekenhuisarts’, aldus de beoogde opleider van de ziekenhuisgeneeskunde. Het lijkt een goed idee. Maar waarom nu? Hadden de ziekenhuizen vroeger geen behoefte aan ziekenhuisartsen? Nee, zegt Brumsen. ‘Het probleem is geleidelijk aan ontstaan door de invoering 10 | foorum | December 2012

reportage

Caro Brumsen: ‘De gemiddelde patiënt is zeventig jaar of ouder. Die komt zelden met één probleem tegelijk’

van de Arbeidstijdenwet in de jaren negentig. Toen werkten arts-assistenten gemiddeld zo’n tachtig tot honderd uur per week. Nu mogen ze nog maar maximaal 38 uur werken. Natuurlijk is het veel beter voor de aios, want die werkte zich vroeger te pletter, maar daardoor hebben we wel veel continuïteit verloren in de zorg voor de patiënt.’ De leemtes die de Arbeidstijdenwet op de ziekenhuiswerkvloer creëert, worden nu opgevangen door de anios. Maar die blijft hooguit negen maanden tot een jaar. ‘Tegen de tijd dat zo iemand is ingewerkt, vertrekt hij of zij al weer voor een vervolgopleiding. Zonde van onze investering. En eigenlijk is het ook gek dat de minst opgeleide medische krachten ingezet worden in de meest complexe situaties’, aldus Brumsen. Allround-verstand

Maar de Arbeidstijdenwet is niet de enige reden dat er nu ziekenhuisartsen nodig zijn. Ook de superspecialisatie die de afgelopen decennia heeft plaatsgevonden in de geneeskunde is een reden. Vroeger had je een paar specialisten voor de buitenkant van de mens en een paar specialisten voor de binnenkant van de mens. Maar nu is er bijna voor elk orgaan een specialisatie. Brumsen: ‘Er is zo langzamerhand niemand meer die verstand heeft van het hele lichaam. Dat is niet alleen onhandig, het is ook ongewenst voor de patiënt.’

De ziekenhuisarts moet dus twee problemen oplossen: het gebrek aan continuïteit in de zorg, en het gebrek aan algemene kennis op de werkvloer. Deze arts moet van alle markten in de geneeskunde thuis zijn èn een constante factor zijn voor de patiënt. De driejarige opleiding zal daarom breed insteken. Naast vakken als interne geneeskunde, cardiologie en longziekten krijgen de artsen in opleiding vakken als postoperatieve wondzorg, pijnbestrijding, medicatieveiligheid, psychiatrie en omgaan met de oudere mens. ‘De gemiddelde patiënt is zeventig jaar of ouder. Die komt zelden met één probleem tegelijk. Daar bereiden we de ziekenhuisartsen op voor. Ouderen kunnen door hun afnemende fysiologie sneller een overdosis krijgen of ze zijn eerder in de war’, aldus Brumsen. Het is de bedoeling dat de ziekenhuisartsen in spe vanaf het eerste jaar gelijk aan de slag gaan op een afdeling en daar tegelijkertijd door vakspecialisten worden geschoold. ‘Ze krijgen iedere paar maanden een nieuwe afdeling toegewezen zodat ze veel ervaring opdoen’, vertelt Brumsen. De opleiding tot ziekenhuisarts in het MCH is hetzelfde ingericht als die in de vier andere ziekenhuizen. Met één groot verschil. Waar deze ziekenhuizen subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kregen, bekostigt het MCH de hele opleiding zelf. ´We konden niet

meer meedoen met deze pilots, maar hebben toch besloten de opleiding door te zetten. We verwachten na twee jaar al de kosten eruit te hebben, want dan kunnen de ziekenhuisartsen zelfstandig aan de slag.’ Nieuwe speler

De Raad van Bestuur van het MCH is akkoord met de nieuwe opleiding, nu moeten de mensen op de werkvloer nog worden overtuigd: de specialisten die de ziekenhuisartsen moeten opleiden. Brumsen: ‘Ze moeten het nut van de opleiding inzien en tijd willen investeren.’ De opleider in spe ziet het positief in. ‘Ze hebben er zelf voordeel van: voor hen is het ook prettig dat er één aanspreekpunt is voor één patiënt.’ Ze zullen wel moeten wennen aan een nieuwe speler op de werkvloer. Maar ook dat ziet Brumsen goed komen. ‘De medische specialist blijft eindverantwoordelijk voor de specifieke behandeling van de patiënt. Maar ziekenhuisarts en specialist moeten samen beslissen over de patiënt, ieder vanuit zijn eigen vakkennis.’ Bij het MCH is plaats voor vier tot acht opleidingsplaatsen per jaar. Brumsen: ‘We willen vooral artsen aantrekken die de ambitie hebben om te zorgen voor het welzijn van de totale patiënt. Generalisten in hart en nieren dus, die het plezierig vinden om multidisciplinair te werken.’ < December 2012 | f oorum |

11

de vloer op reportage

Het HagaZiekenhuis kreeg onlangs een Spoedplein, dat de oude SEH-afdeling vervangt. Nieuw op het plein is een huisartsenpost, bestemd voor patiënten met lichte klachten. Wat zijn de gevolgen voor studenten en SEHartsen in opleiding? Gaan zij er op vooruit? SEH-arts Suzanne Peeters vindt van wel.

Spoedplein HagaZiekenhuis ook goed voor het onderwijs door JOS OV ERBEEKE | foto HA NS OOSTRUM FOTOGRAFIE

‘We zijn erg blij met de nieuwe afdeling. We hebben veel meer ruimte gekregen, de logistiek is beter en de apparatuur heeft een boost gekregen. Voor de opleidingen heeft het ook voordelen: mensen met lichte klachten gaan voortaan naar de huisartsenpost. SEH-artsen en assistenten kunnen zich zodoende concentreren op hun eigenlijke taak: de zware problemen.’ Het is begin november als Suzanne Peeters, SEH-arts en opleider, vertelt over de nieuwe voorziening van het HagaZiekenhuis. Het Spoedplein zetelt in een nieuwe aanbouw en werd op 4 september geopend door minister Schippers. De eerste indrukken zijn positief: ‘De beginweken waren enorm hectisch met zo’n 150 patiënten per dag, ook omdat de huisartsenpost pas op 27 september open ging. Maar alles werkte goed. Momenteel zitten we op 120 tot 150 patiënten per dag, van wie er 20 à 30 naar de huisartsenpost gaan.’ Een triageverpleegkundige stelt geen diagnose maar schat wel de ernst van de klacht in en beoordeelt waar een patiënt naartoe gaat. Een verbetering, vindt Peeters: ‘De patiënt hoeft niet meer zelf te beslissen.’ Er zijn meer verbeteringen voor de patiënt: op het Spoedplein zit ook een apotheek. Indien nodig kan een patiënt direct medicijnen meenemen.

en dat is een goede zaak, zegt Peeters. ‘Wat vroeger de fast track heette ligt nu bij hen.’ Fast track is het deel van de eerste hulp waar patiënten met kleine trauma’s en niet-urgente klachten naartoe gaan. ‘Logistiek is het handig om die patiëntenstroom te scheiden van de echt zieke mensen die het meest dringend zorg nodig hebben.’ Mensen die op eigen gelegenheid naar de SEH komen, hadden nogal eens de neiging zich met lichte klachten te melden. ‘Voor een patiënt is elke klacht vervelend, maar voor ons zijn lichte klachten meestal een verstoring van onze eigenlijke werkzaamheden. De huidige taakverdeling werkt beter en leidt bovendien tot minder kosten. Want een huisarts is goedkoper.’ Met het verdwijnen van de fast track maakt het Spoedplein alleen nog onderscheid tussen high care en low care. Bij de high care komen de patiënten die zo ziek zijn dat ze continu monitoring en intensieve zorg nodig hebben, zoals patiënten met een sepsis of een mogelijk acuut coronair syndroom. Bij de low care liggen de patiënten met de minder urgente klachten, die ook niet aan de monitor hoeven. Zoals patiënten met een enkelfractuur, polsfractuur of een mogelijke appendicitis. ‘Soms is het nog even uitzoeken wat waar hoort.’

Fast track

‘Invoering van een nieuw vakgebied betekent dat andere vakgebieden ruimte moeten maken’

De huisartsen hebben een deel van het vroegere SEH-werk overgenomen, 12 | foorum | December 2012

Het Spoedplein is kortom een mooie, nieuwe voorziening waarmee zowel artsen als patiënten blij kunnen zijn. Maar er spelen ook zakelijke belangen. ‘Van alle opgenomen patiënten komt ongeveer de helft het HagaZiekenhuis binnen via de SEH’, zegt Peeters. Nu de zorg meer markttrekken krijgt en een beperking van het aantal eerstehulpplekken in de lucht hangt, is het bezit van een Spoedplein cruciaal. ‘Het HagaZiekenhuis is een topklinisch ziekenhuis met vrijwel alle behandelingen in huis. Dan moet je ook een goede spoedeisende eerste hulp hebben. En een goede traumaopvang.’ De komst van het Spoedplein tekent de sterke groei van de spoedeisende geneeskunde binnen het HagaZiekenhuis en in Nederland. ‘Toen ik hier vijf jaar geleden kwam, was ik de enige SEH-arts. Nu zijn we met acht.’ Meer supervisie

De komst van het Spoedplein pakt ook goed uit voor de arts-assistenten. Op de afdeling zijn meerdere groepen arts-assistenten en studenten actief. Allereerst de aios en anios, die ongeveer dezelfde rol vervullen. ‘Ze werken onder supervisie van een SEH-arts of een medisch specialist. Een SEH-arts is altijd op de werkvloer aanwezig.’ Ten tweede zijn er de semi-artsen, stu-

reportage

denten geneeskunde in de laatste fase van hun basisopleiding. ‘Onder supervisie van een SEH-arts werken ze hier maar liefst zestien weken, dus in de totale zorg spelen ze een grote rol.’ Ten slotte zijn er de coassistenten, betrokken bij de low care, meestal afkomstig van de afdeling heelkunde. Zij zien de patiënten met niet-complexe, nieturgente klachten en aandoeningen en nemen niet zelfstandig beslissingen. Peeters: ‘Ik denk dat voor alle studenten en artsen in opleiding het Spoedplein een verbetering betekent: de fast track is verdwenen, waardoor iedereen meer leert over het echt spoedeisende werk. Bovendien zijn er nu meer supervisors van wie je kunt leren. SEH-artsen kijken nadrukkelijker mee met de arts-assistenten over wie ze de supervisie hebben. Dat is niet alleen een inhoudelijke verbetering, de maatschappij vraagt dat ook van ons.’ De opleiding tot SEH-arts duurt momenteel drie jaar, net als die van huis-

Suzanne Peeters verwierf onlangs een Award voor ‘Beste persoonlijke bijdrage aan de spoedeisende geneeskunde’. Beroepsvereniging NVSHA roemde haar handletselkaart en het volgen van de master epidemiologie. ‘Ik wil wetenschappelijk onderzoek doen en de spoedeisende geneeskunde verder ontwikkelen.’

arts. Van beroepsvereniging NVSHA mogen dat best vijf jaar worden, zoals bij de meeste andere specialismen. Het HagaZiekenhuis overweegt zelf al stappen in die richting te zetten en wil een tweejarige vooropleiding tot SEH-arts opzetten, voor de anios. Hierna kunnen zij doorstromen naar de reeds bestaande opleiding. ‘Spoedeisende geneeskunde is nog altijd geen volwaardig specialisme’, zegt Peeters. ‘Wij vormen een zogehe-

ten profiel. Toch wordt spoedeisende hulp steeds belangrijker, het aanbod aan patiënten neemt sterk toe. Het vraagt echter tijd om andere specialismen hiervan bewust te maken. Want invoering van een nieuw vakgebied, met nieuwe professionals, betekent dat andere vakgebieden ruimte moeten maken. In feite verrichten wij steeds vaker handelingen die vroeger door cardiologen, internisten en chirurgen werden gedaan. Een stuk acute zorg nemen we, in goede samenwerking, van hen over. Toen ik in het HagaZiekenhuis de enige SEHarts was, liepen hier veel assistenten heelkunde rond. Nu werken hier eigen SEH-artsen, hun assistenten en de assistenten van de medisch specialisten naar wie de huisarts heeft verwezen.’ Nederland telt momenteel 300 artsen met een voltooide SEH-opleiding. De NVSHA wil dat dat er 600 tot 800 worden. < December 2012 | f oorum | 13

reportage Aios + ko = Aiosko

In het LUMC doet Joanne Verweij onderzoek naar de implementatie van een niet-invasieve Downsyndroomtest. Ze doet dit naast haar opleiding tot gynaecoloog in het Delftse Reinier de Graaf Gasthuis. ‘Zo’n promotieonderzoek leert je om wetenschapspublicaties kritisch te lezen en niet alles in de dagelijkse klinische praktijk voor lief te nemen.’

‘Gedrevenheid is essentieel’ tekst en foto JAN HEIN VAN DIERENDONCK

Vanwege een weekendnachtdienst heeft Joanne Verweij vandaag vrij van haar werk als aios. Dit soort compensatiedagen besteedt ze steevast aan haar promotieonderzoek bij gynaecoloog-perinatoloog prof. Dick Oepkes. Het is geen officiële aiosko-plaats. Nadat ze hier in 2009 afstudeerde, werkte ze enige tijd als anios op de gynaecologieafdelingen van het MCH Westeinde Den Haag en het LUMC. Oepkes wist haar te enthousiasmeren voor klinisch onderzoek en daar is ze in haar opleiding mee verder gegaan. ‘Veel aios gynaecologie zijn tegenwoordig betrokken bij klinisch onderzoek’, weet Verweij. ‘Het vergroot je kans om in opleiding te komen aanzienlijk. Maar als dat de enige reden is krijg je het zwaar. Je moet er echt wel een passie voor hebben.’ Wat Verweij vooral motiveert is de gedachte dat haar onderzoek ethische en maatschappelijke consequenties heeft. ‘Het gaat over de implementatie van niet-invasieve prenatale tests, zoals die voor het syndroom van Down. Standaard worden voor het opsporen van chromosomale afwijkingen vlokkentests en vruchtwaterpuncties uitgevoerd. Via de buikwand neemt men een stukje placentaweefsel weg of zuigt men wat vruchtwater op, invasieve methoden die een grotere kans 14 | foorum | December 2012

geven op miskramen. Maar met de nieuwe DNA-technologie volstaat een buisje moederbloed. Daarin zweven DNA-fragmentjes afkomstig van placenta of foetus. Dankzij massive parallel sequencing is het nu mogelijk al in de negende zwangerschapsweek dit sporadische DNA betrouwbaar te detecteren en ook vast te stellen of er verhoudingsgewijs méér van aanwezig is dan zou mogen. Onderzoekers zijn druk bezig dit soort tests verder te vervolmaken. De kritiek op deze ontwikkelingen is dat de grenzen zoek zijn, dat we afstev enen op een wereld waarin geen plaats meer is voor mensen die anders zijn dan “normaal”. Zelf ben ik daar niet zo bang voor. Ik vind het een stap vooruit als je bedenkt dat vrouwen door deze techniek veel evenwichtiger keuzes kunnen maken en niet constant in het achterhoofd hoeven hebben dat ze door een prenatale test hun kindje kunnen verliezen.’ Combinatietest

Verweij onderzocht of vrouwen die zo’n test wensen ook daadwerkelijk bereid zijn de zwangerschap af te breken. ‘Bij vrouwen die er via een punctie achter kwamen dat hun foetus het syndroom van Down heeft, ligt dat percentage in Nederland op 93 procent. Maar dat is een geselecteerde groep, want die

reportage

mensen namen het risico op een miskraam op de koop toe. Bij een test zonder risico’s op een miskraam zullen meer mensen het graag willen weten. Sinds 2007 bestaat er een nationaal prenataal screeningsprogramma, met goede informed consent en gedegen regelgeving. Ik onderzoek hoe de nieuwe test daarin zou kunnen passen. Het is al bewezen dat de test prima functioneert. In een aantal landen wordt hij aangeboden bij vrouwen met een verhoogd risico. In Nederland mag dit pas als er een WBO-vergunning (Wet op het bevolkingsonderzoek) is afgegeven. Voor deze vergunning is ook een Nederlands onderzoek nodig. De voorbereiding hiervoor is in volle gang. Het zou voor mij een grote teleurstelling zijn als we voor die studie geen subsidie krijgen.’ Er is nu een wereldwijd onderzoek gestart bij 25.000 zwangeren die geen verhoogd risico hebben op een kindje met het syndroom van Down en waarin de huidige combinatietest van een nekplooimeting door middel van echoscopisch onderzoek en een bloedonderzoek wordt vergeleken met alleen de moederbloedtest met nieuwe DNA-technologie. ‘Wie aan dit onderzoek wil meedoen. wordt gevraagd extra bloed af te staan. Dat gaat dan ter analyse naar het Amerikaans bedrijf waar deze test wordt ontwikkeld.’ Zelf is Verweij binnen het LUMC en omringende ziekenhuizen studiecoördinator. ‘We hopen 1500 bloedmonsters te kunnen aanleveren.’ Verweij heeft al diverse literatuuronderzoeken over het onderwerp gepubliceerd en er zijn publicaties over haar eigen onderzoek in de pijplijn. Over waarom vrouwen deze test al dan niet willen. Wat ze er voor zouden willen betalen. Of het zal leiden tot meer abortussen. ‘De test roept interessante onderzoeksvragen op. Hoe maken patiënten keuzes? Hoe betrouwbaar is die test nu echt? Kunnen we dit in Nederland op grote schaal gaan toepassen?’ Verweij vindt het fijn te werken binnen

Joanne Verweij: ‘Onderzoek doen is een verrijking van je algemene ontwikkeling en je wordt kritischer op wat je doet’ een team geïnteresseerden en presenteert haar gegevens graag op congressen – zo mocht ze in Miami een lezing houden over de mogelijke consequenties van de nieuwe test op zwangerschapsafbrekingen. ‘Onderzoek doen is een verrijking van je algemene ontwikkeling en je wordt kritischer op wat je doet. Je gaat je afvragen of je een klinische handeling doet omdat dit al jaren zo gebeurt of omdat er evidence voor bestaat.’ Uitlaatklep

Ze maakt als aios gynaecologie best veel mee. Zoals laatst tijdens een weekenddienst, toen een vrouw binnen vijf minuten twee liter bloed verloor en Verweij hulptroepen moest inroepen.

Gelukkig heeft ze een goede uitlaatklep gevonden. Als het even kan is ze te vinden in het atelier van de Haagse graficus Jan Naezer, waar ze etsen maakt. Ze laat op haar iPhone wat voorbeelden zien. De onderwerpen hebben wel opvallend vaak met haar werk te maken: etsen geïnspireerd op echo’s van foetussen (‘deze hier is van een vriendin’), een zwangere vrouw. Het tekent haar gedrevenheid. Verweij is nu 28 en het moment dat ze zelf over zo’n test zou moeten beslissen komt naderbij. ‘Nee, ik ben er nog niet uit wat ik zou doen. Ik denk wel dat ik de test ga uitvoeren, maar wat te doen als er sprake blijkt te zijn van het syndroom van Down… zoiets weet je pas als je er zelf echt voor staat.’ < December 2012 | f oorum |

15

De ontmoeting | Een coassistent of aios en een opleider met elkaar in gesprek. reportage

De rollen omgedraaid door M ASJA DE REE | foto’s M A RC DE HA A N

Wat is dat, een EFFECT-meting? EL: Met de EFFECT-meting wordt gemeten hoe de aios de rol van hun supervisoren binnen de opleiding beoordelen: als groep, maar ook per individu. De vragen gaan over de supervisor als rolmodel, bijvoorbeeld op het gebied van klinische vaardigheden en reflectief vermogen. Maar ook over in hoeverre hij of zij zorgdraagt voor leerzaam werk, hoe zij de opleiding plant, feedback geeft, kan doceren en beoordelen… In februari 2012 hebben alle aiossen anoniem de enquête ingevuld. In de zomer was de uitkomst bekend en hebben wij zelf, onder begeleiding van de onderwijskundige Beatrijs de Leede, de gesprekken met de supervisoren gevoerd. Was er een reden om de EFFECTmeting in te zetten? RvdM: Het was dit keer mijn initiatief, na overleg met Beatrijs de Leede. Jaarlijks vindt in het LUMC organisatiebreed een onderzoek naar het opleidingsklimaat in de opleidingen plaats: de D-RECT-vragenlijst. De resultaten daarvan voor de opleiding psychiatrie liepen terug. Ik wilde weten hoe dat komt. EL: Vóór de EFFECT-meting was er 16 | foorum | December 2012

voor ons helemaal geen manier om onze begeleiders persoonlijk te evalueren. Wat kwam er uit de meting? EL: Over de hele opleiding genomen was het resultaat goed. De aios waren tevreden over de meeste supervisoren. RvdM: Blijkbaar haalt het mindere oordeel over een enkeling het gemiddelde voor onze opleiding bij de LUMC-brede meting naar beneden. Ik was blij om te zien dat het beeld over het algemeen goed was. Bij de EFFECT-meting worden de rollen omgedraaid: de aios beoordeelt de supervisor. Is dat niet heel moeilijk? EL: Het was spannend, voor beide kanten, denk ik. De enquête was anoniem, maar de gesprekken met de supervisoren over de uitslag zijn toch confronterend. Omdat de gegevens anoniem waren, kon je de resultaten wel met afstand bespreken en het vervolgens zo persoonlijk maken als je zelf wilde. Het was wel duidelijk dat de ene supervisor gemakkelijker over zichzelf reflecteert dan de ander. We moesten soms moeite doen voordat de supervisor zich openstelde voor onze kritiek.

RvdM: Het was heel prettig dat de onderwijskundige er ook bij zat. Daardoor bleef het gesprek veilig en constructief. Ook de opleider zelf vult de vragen over zijn of haar functioneren in. Kwam uw inschatting overeen met het oordeel van de aios? RvdM: Bij de meeste onderdelen schatte ik mezelf iets lager in dan de aios. Dat ik voorzichtig was in mijn oordeel is waarschijnlijk ook zelfbescherming, maar zo zit blijkbaar niet iedereen in elkaar! Vooral de opmerkingen die de aios bij de enquête hadden gemaakt vond ik heel zinvol. Om een voorbeeld te geven: ik ben nogal open. Over mezelf, maar ook als het anderen aangaat. De aios gaven aan dat ik daarin soms te ver ga. Dat heb ik me aangetrokken en daar probeer ik nu meer rekening mee te houden. Hoe reageren de supervisoren die geen goede uitslag kregen? RvdM: De meeste van mijn collega’s herkenden zich in de uitslag van de enquête en vonden het gesprek dat volgde constructief. Bij een enkeling lag dat anders. Als het oordeel van de aios ver verwijderd is van het

Deze keer: aios psychiatrie Esther Lauwen meets opleider prof. Roos van der Mast over reportage EFFECT-meting.

oordeel van de supervisor, vindt een vervolggesprek plaats met mij of het afdelingshoofd. Ik kan iemand dan verwijzen naar het directoraat Onderwijs en Opleiding voor bijscholing of coaching. Maar helaas komt het wel eens voor dat de supervisor verbeterpunten niet herkent en hiervoor niet voelt. Dan kan ik niets anders doen dan afwachten en kijken hoe het verder gaat. EL: Over twee jaar is er weer een EFFECT-meting, met de aios die hier dan in opleiding zijn. Dat is het idee: het is een kwaliteitscyclus waarbij de tweede keer gekeken wordt of de verbeterpunten uit de eerste uitslag zijn aangepakt. RvdM: Als iemand op dezelfde punten weer slecht beoordeeld wordt, is er de mogelijkheid om de betreffende supervisor geen supervisor meer te laten zijn. En dat is een consequentie die ik dan overweeg. Heeft de meting iets veranderd in het dagelijks contact tussen aios en supervisor of opleider? RvdM: Ik denk dat onze relatie gelijkwaardiger is geworden. Een assistent is in opleiding, maar het is ook een volwassen persoon. Daarvan gaan we bij het moderne opleiden heel duidelijk uit.

EL: Zodra je met een supervisor om de tafel hebt gezeten, is de drempel weg. In de eerste weken hoorden we een enkeling zeggen: ‘Oh ja, daar zou ik op letten’, en merkten de aios hier en daar op de werkvloer pogingen tot verandering op. In een enkel geval leidde het gesprek even tot een gespannen sfeer. Ik heb zelf niet ervaren dat ik ben ‘teruggepakt’ of iets dergelijks. De EFFECT-meting wordt nu ook op andere afdelingen van het LUMC en van de ziekenhuizen van de Leidse OOR ingevoerd. Hebben jullie tips? RvdM: Zorg dat er een secretaresse beschikbaar is om alle afspraken in te plannen. Daar hebben we ons op verkeken. Het heeft me ook heel wat moeite gekost om alle supervisoren de evaluatie te laten invullen. EL: Als aios zou ik aan de opleiders willen zeggen: durf je kwetsbaar op te stellen en te leren van je aios. Ook als je al twintig jaar in het vak zit. RvdM: Je moet de EFFECT-meting niet als een definitieve beoordeling zien, maar als een verbeterinstrument. Waarbij het heel belangrijk is om zorgvuldig met de uitkomsten om te gaan en de details alleen met de

Esther Lauwen zit in het laatste half jaar van haar opleiding tot psychiater en is een van de aios-vertegenwoordigers van de opleiding. Haar studie geneeskunde deed ze in Rotterdam. De opleiding vindt plaats in het LUMC en Rivierduinen. Ze specialiseert zich in de ouderenpsychiatrie. ‘In de ouderenpsychiatrie zie je alle ziektebeelden die je ook bij jongere patiënten ziet. Een combinatie met lichamelijke klachten en neuropsychiatrie maken het beeld complex en boeiend. Het is waardevol om met ouderen te werken: ze zijn zeer kwetsbaar, maar ook dankbaar. Het is vaak relatief gemakkelijk om een betekenisvol contact op te bouwen.’ Roos van der Mast is opleider psychiatrie en hoogleraar ouderenpsychiatrie in het LUMC. In haar oratie in 2008 stelt ze: ‘Onze visie op gezondheid van ouderen is aan verandering toe. Er is nu nog te vaak sprake van doemdenken; als zou lichamelijke en psychische ziekte als vanzelfsprekend bij veroudering horen. Dat is niet zo; gezond ouder worden kan.’

betrokkenen zelf te bespreken. Dan is de EFFECT-meting een heel mooi instrument dat past in deze tijd. Aios nemen verantwoordelijkheid voor hun eigen opleiding. Ze leunen niet achterover. Aios leren tegenwoordig constructieve kritiek geven. Dat heb ik vroeger veel minder geleerd. < December 2012 | f oorum |

17

over de grens reportage

Christian Heringhaus volgde zijn opleiding in Duitsland. Sinds 2007 werkt hij als SEH-arts op het LUMC. Hij is afdelingshoofd en verantwoordelijk voor de opleidingen. De Duitse en de Nederlandse zorgcultuur verschillen nogal. Beide hebben zo hun voor- en nadelen, volgens Heringhaus.

'Respect moet je verdienen' door JOS OVERBEEKE | foto MARC DE HAAN

‘Eerst wilde ik naar Australië. In elk geval niet mijn hele leven in Duitsland blijven. Niet dat het me daar niet beviel, ik wilde gewoon meer. Uiteindelijk is het Leiden geworden, omdat de baan hier goed aansluit bij mijn profiel. Ik had al eerder les gegeven, ik had een simulatiecentrum opgezet, en ik was Notarzt geweest. Bovendien, het opzetten van een onderwijsprogramma vraagt om creativiteit, en dat ligt me wel.’ Chef-Arzt, Ober-Arzt

‘Verschillen tussen de Duitse en de Nederlandse gezondheidszorg zijn er zeker. Iedereen praat altijd over de hiërarchie in Duitsland, en die bestaat ook echt. De baas bepaalt wat er gebeurt. Dat zit niet alleen in de zorg, dat zit in de hele samenleving. In de zorg heb je functies als Chef-Arzt en Ober-Arzt, die boven de gewone Fach-Arzt staan. Dat komt doordat de medische opleidingen vroeger een zaak van het leger waren. De hiërarchische structuur van het leger is in feite gewoon overgenomen. En als artsen onderling al niet gelijkwaardig zijn, dan zijn artsen en artsen in opleiding dat helemaal niet. 18 | foorum | December 2012

Zelf vind ik dat hiërarchie ergens op gebaseerd moet zijn. De baas heeft niet automatisch gelijk en respect moet je verdienen. Ik zie mezelf daarom meer als coach.’ Op straat gezet

‘In Nederland wordt tijdens de medische opleidingen veel gepraat en overlegd. Als een aios niet optimaal functioneert, wordt er geanalyseerd en bekeken hoe het beter kan. In Duitsland gaat dat heel anders. Als de Chef-Arzt bij wie je in opleiding bent na een jaar vindt dat jij niet goed functioneert, dan zet hij je gewoon op straat. Vaak zonder enige vorm van overleg. Jaargesprekken zijn zeldzaam in Duitsland. Zelf heb ik nooit een jaargesprek gehad. In ieder geval verloopt de aanstelling van aios en anios in Duitsland heel anders. Het land kent geen centrale commissie, zoals Nederland, die bepaalt hoeveel aios er dat jaar mogen instro-

men. Een arts neemt zoveel assistenten aan als hij kan gebruiken. Het onderscheid tussen aios en anios bestaat er dan ook niet. Je werkt allemaal voor dezelfde arts, en bij hem of haar volg je de opleiding. In Nederland heeft de aios al veel eigen verantwoordelijkheid. We gaan hier sterk uit van de CanMEDs-richtlijnen, over aan te leren competenties. Daar zit onder andere bij: zelfstandig kunnen beslissen en kunnen reflecteren over je eigen handelen.’ Er is geen thuis

‘Mensen vragen mij wel eens: wanneer ga je weer terug naar Duitsland? “Wat is terug?” antwoord ik dan. Er is geen terug, er is geen thuis. Ik wil daar werken en leven waar ik mij prettig voel, of dat nu in Duitsland, in Nederland of ergens anders is. Tegelijk ben ik me de afgelopen jaren bewust geworden hoe Duits ik

‘De baas heeft niet automatisch gelijk en respect moet je verdienen. Ik zie mezelf daarom meer als coach’

reportage

Stage in het buitenland regel je zo De mogelijkheden om een coschap of opleidingsstage in het buitenland te volgen, wisselen per land en specialisme. Voor een opleidingsstage in het buitenland bij de opleiding tot medisch specialist gelden de volgende voorwaarden: •

het deel van de opleiding dat buiten Nederland wordt gevolgd, mag niet plaatsvinden in het eerste kalenderjaar van de opleiding

•

eigenlijk ben. Ik mis bijvoorbeeld de regels hier. Er zijn zaken waarover naar mijn mening geen ruimte is voor discussie. Zoals dienstkleding in een ziekenhuis. Als arts of arts in opleiding loop je niet in een groene of paarse broek of met sieraden aan je handen. Dat doe je gewoon niet. Het is niet professioneel en het is schadelijk voor de patiënt. Ander punt is dat de aios in Nederland wel erg weinig patiëntcontacten hebben. Ze volgen cursussen, ze hebben veel overleg. Allemaal prima, maar dat gaat ten koste van de behandelmomenten. Als pas afgestudeerd specialist heb je in Nederland niet veel patiënten gezien. In Duitsland of Engeland ligt dat anders: je werkt er tachtig uur in de week en ondertussen doe je een schat aan ervaring op. Toegegeven, de situatie in Duitsland is ook niet optimaal. Niet voor niets zijn de artsen daar in 2008 in staking gegaan. Cursussen doe je niet in de baas z’n tijd: je moet er vrij voor vragen en de cursus moet je zelf betalen. Die slechte werkomstandigheden waren voor mij een bijkomende reden om Duitsland te verlaten.’

beidsovereenkomst tussen

De wereld buiten Leiden

‘Of het goed is een deel van je opleiding in het buitenland te doen, hangt van je eigen persoonlijkheid af. Ik zie mensen rondlopen die in deze regio geboren zijn, in Leiden gestudeerd hebben en er hun vervolgopleiding doen, daarna op het LUMC gaan werken en eventueel zelfs afdelingshoofd worden. Dat is veilig en na zoveel jaar heb je ongetwijfeld een grote kennissenkring opgebouwd. Maar er zijn ook redenen om eens over de grens te kijken. Het is goed om te zien dat de wereld groter is dan Leiden, dat zorg ook heel anders kan worden opgezet. Zelf blijf ik voorlopig hier, want er is nog veel te doen. De afdeling spoedeisende hulp is pas de laatste jaren goed van de grond gekomen. De kwaliteitsnormen voor deze zorg zijn nog maar vier jaar oud. En dat terwijl de SEH vaak het visitekaartje van het ziekenhuis is. Veel patiënten zien alleen deze afdeling van het LUMC. Vroeger lieten we die zorg over aan de jongste medewerker, terwijl acute patiënten juist om ervaren artsen vragen.’ <

het dienstverband of de arde instelling van waaruit de aios naar het buitenland gaat, duurt voort gedurende de periode in het buitenland

•

de periode in het buitenland moet zijn opgenomen in het opleidingsschema en vooraf zijn goedgekeurd door de registratiecommissie (zoals de MSRC)

•

d e periode in het buitenland mag niet leiden tot verlenging van het opleidingsschema.

Meer informatie: Agnes Kerckhoffs (regiocoördinator medische vervolgopleidingen), [email protected].

December 2012 | f oorum | 19

column | Jakob de Mol

Taalbarrière

Foto: Marc de Haan

Naast muziek - zijn grootste hobby - houdt Jakob de Mol van stukjes schrijven. Hij schrijft ook voor Predoctor, het verenigingsblad van de M.F.L.S. In september 2011 begon hij met zijn coschappen. Hij wil oogarts worden.

Vakjargon. In de Van Dale omschreven als ‘een alleen voor vakgenoten te begrijpen taal’. Het feit dat dit woord eigenlijk een contaminatie is van ‘vaktaal’ en ‘jargon’ geeft zelf al een beetje aan in welke richting je moet denken: moeilijke constructies van woorden of zinnen die grammaticaal niet altijd helemaal kloppen. Bij het gebruik van vaktaal zou de nadruk liggen op ‘het verbeteren van de communicatie van mensen in een bepaald vakgebied’ en ‘het uitsluiten van misverstanden’. In de geneeskunde vraag ik me af of het juist niet alleen voor meer verwarring zorgt.

Het potjeslatijn is niet uit de Nederlandse geneeskunde weg te denken. Naast de anatomie en pathologie heeft de eerstejaars geneeskundestudent hier al een hele kluif aan (hulde aan Pinkhof!). Nadat je je een weg door alle febris e causa ignota’s hebt gebaand is het de taak van de verse coassistent om voor het eerst te gaan statussen. Gelukkig gaat alles tegenwoordig via de computer: ‘Backspace’ is niet meer weg te denken uit mijn leven. Naast deze vernuftige knop bevat mijn arsenaal nog een aantal termen waarmee je als co punten kan scoren. Zo komt het woord ‘alhier’ toch wel erg professioneel over. Gooi er nog een paar termen als ‘een snufje haldol’ of ‘een spoortje rechtdecompensatie’ tegenaan, en je hebt het helemaal gemaakt. Maar nooit en te nimmer zal ik over een ‘pijnlijke vrouw’ praten; na buikonderzoek van een dergelijke patiënt heb ik nooit echt last van mijn vingers gehad. En mijn haren gaan helemaal recht overeind staan als ik artsen sommige woorden hoor uitspreken, met als dieptepunt ‘röntgen (zegge: röntzjen) en thoracaal (zegge: thoratsaal). De zogenaamde ‘Engelse ziekte’ (een toename van o.a. anglicismen in de Nederlandse taal, niet te verwarren met rachitis) doet ook al jaren stof opwaaien. Het mooiste voorbeeld vind ik toch ‘inconclusief’ (in een zin: ‘de fietsproef was inconclusief’. Bron: cardiologie). Hier is echter niets nieuws onder de zon: een NTVG-artikel uit 1989 meldt al dat bizarre anglicismen een bedreiging vormen voor het geneeskundig Nederlands.1 Nu vind ik het een beetje ver gaan om van een bedreiging te spreken; de bezorgdheid begrijp ik. Vooral wanneer we het hebben over een ‘evacuatie van de urine’. Maar toen struikelden mensen ook nog over woorden als ‘marker’ en ‘follow-up’. Pogingen om het gebruik van deze woorden te vermijden lijken niet helemaal geslaagd… Door het schrijven van dit stukje is het mij in ieder geval weer zonneklaar waarom ik ook al weer de oogheelkunde in wil: er valt weinig te verprutsen aan een ‘visus ODS 1.0’. 1. 'Geneeskunde en taal'. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1989;133:11-2

20 | foorum | December 2012

Apotheek Haagse Ziekenhuizen Escamplaan 900 2547 EX Den Haag 070–3217217 www.apotheekhaagseziekenhuizen.nl

Bronovo Bronovolaan 5 2597 AX Den Haag 070–3124141 www.bronovo.nl

Diaconessenhuis Leiden Houtlaan 55 2334 CK Leiden 071–5178178 www.diaconessenhuis.nl

Groene Hart Ziekenhuis Graaf Florisweg 77 2805 AH Gouda 0182–505050 www.ghz.nl

HagaZiekenhuis Diverse locaties in Den Haag 070–2100000 www.hagaziekenhuis.nl

LangeLand Ziekenhuis Toneellaan 1 2725 NA Zoetermeer 079–3462626 www.langeland.nl

Leids Universitair Medisch Centrum Albinusdreef 2 2333 ZA Leiden 071–5269111 www.lumc.nl

Medisch Centrum Haaglanden Locaties in Den Haag, Leidschendam, Monster en Voorschoten 070–3302445 www.mchaaglanden.nl

Reinier de Graaf Gasthuis Reinier de Graafweg 3-11 2625 AD Delft 015–2603060 www.rdgg.nl

Rijnlands Revalidatiecentrum Wassenaarseweg 501 2333 AL Leiden 071–5195195 www.rrc.nl

Rijnland Ziekenhuis Locaties in Alphen aan den Rijn en Leiderdorp 0172–467467 www.rijnland.nl

Sophia Revalidatie Vrederustlaan 180 2543 SW Den Haag 070–3593593 www.sophiarevalidatie.nl