Bevezetés a neuroanatómiába (plexus brachialis, plexus lumbalis, plexus sacralis)
Systema nervosum • Pars centralis: encephalon + medulla spinalis • Pars peripherica: nervi craniales, nervi spinales, divisio autonomica • Fejlődéstani eredete: ectoderma (velőcső és crista neuralis) • Szövettanilag: neuronok, idegrostok (axonok), idegvégződések, gliasejtek 2
A KÖZPONTI IDEGRENDSZER (AGYVELŐ, GERINCVELŐ) ÉS A GERINCVELŐI IDEGEK EREDETE Canalis vertebralis: gerincvelő és agyburkok.
Foramen intervertebrale: nervus spinalis, ganglion sensorium. Conus medullaris: L1-L2 discus szintje Durazsák alsó vége: S2 csigolya szintje 3
Központi idegrendszer • Encephalon: (1) truncus encephali (agytörzs); (2) diencephalon; (3) telencephalon; (4) ventriculi (agykamrák); (5) meninges (agyhártyák). • Medulla spinalis: segmentum spinale (gerincvelői szegmentum). Pars cervicalis (C1 – C8); pars thoracalis (T1 – T12); pars lumbalis (L1 – L5); pars sacralis (S1 – S5); pars coccygea (Cocc 1). 4
Perifériás idegrendszer I. • Ganglion sensorium (érződúc): agyidegek és gerincvelői idegek mentén. • Ganglion autonomicum: (1) paravertebralis dúcok; (2) prevertebralis dúcok; (3) intramuralis dúcok (szervek falában vannak). Feji paraszimpatikus dúcok (4 pár). • Agyidegek (I-XII) és gerincvelői idegek (31 pár): érző-, motoros- és autonóm (preganglionaris) idegrostokat tartalmaznak (nervi spinales, nervi craniales). • Idegvégződések: receptorok és effektorok. Receptorok = érző végkészülékek (pl.: Meissner-féle tapintótest); effektorok = mozgató végkészülékek (pl.: motoros véglemez). 5
A gerincvelő keresztmetszete: ganglion sensorium, nervus spinalis látható az ábrán (láthatók a gerincvelői agyburkok is)
6
A perifériás idegrendszer II. • Perifériás idegek (agyidegek és gerincvelői idegek): axonokat, Schwann-sejteket és kötőszövetet tartalmaznak, saját vérellátásuk van. • Érző idegvégződések: (1) szabad idegvégződések; (2) tokkal körülvett receptorok. Funkcionálisan: (1) mechanoreceptorok; (2) chemoreceptorok; (3) nociceptorok; (4) thermoreceptorok; (5) proprioreceptorok (izom-, ín-receptorok). 7
A perifériás idegrendszer III. • Mozgató idegvégződések: (1) motoros véglemez (ideg-izom szinapszis, mioneurális junkció) – a harántcsíkolt vázizomrost beidegzésére (lásd: motoros egység; transzmittere az acetilkolin). (2) Vegetatív alapfonat: simaizom és mirigyek beidegzésére (transzmitterei az acetilkolin, a noradrenalin, a nitrogén monoxid, az ATP, és a vazoaktív intesztinális polipetid). 8
Effektor idegvégződés: vegetatív alapfonat az iris simaizmában (noradrenalin fluoreszcencia)
Prof. Dr. Csillik Bertalan anyagából
9
A perifériás idegrendszer IV. •
• • • • • • • • • •
Nervi craniales (I-XII): nervus olfactorius (I) és nervus opticus (II) a központi idegrendszerhez tartoznak fejlődésileg és szövettanilag is. Ezek az érzékszervi agyidegek nem az agytörzsből erednek. Nervus oculomotorius (III) Nervus trochlearis (IV) Nervus trigeminus (V) Nervus abducens (VI) Nervus facialis (VII) Nervus vestibulocochlearis (VIII): szintén érzékszervi agyideg, de az agytörzshöz kapcsolódik. Nervus glossopharyngeus (IX) Nervus vagus (X) Nervus accessorius (XI) Nervus hypoglossus (XII) 10
A gerincvelői szelvény anatómiai és funkcionális egység: a képen a nyaki gerincvelő egy szegmentuma.
11
A gerincvelői szelvény áttekintése
Dermatoma és Head-zóna • A gerincvelői szegmentum érző perifériás vetülete a dermatoma: a gerincvelői szegmentum érző idegeinek bőrbeidegzési területe. • A testüregi szerveink (pl.: szív, gyomor) érző idegeiben érkező információk a gerincvelőben átfedésbe kerülnek a bőridegekből érkező információkkal. A megismert „átfedéseket” a bőr felszínére vetítve megkapjuk a szerv „vetületét”: ezek a Head-zónák. A gerincvelői átfedések a zsigerekben keletkező fájdalmat a bőrre vetítik – ezért a zónák gyakorlati jelentőséggel bírnak.
14
AZ EMBERI TEST DERMATOMÁI
15
Az ideg szegmentális beidegzési mintázata a mellkasi bordaközti idegek esetében jól követhető. A Head-zónák erre a szegmentális innervációra helyezhetők – a zónák azonban nem mindig egyeznek a dermatomákkal.
A hasi szervek16és a szív Head-zónái a mellkas és a has felszínén.
Vegetatív idegrendszer • Paraszimpatikus dúcok a fej területén: ggl. ciliare, ggl. pterygopalatinum, ggl. submandibulare, ggl. oticum. • Truncus sympathicus: paravertebralis dúcok a nyakon, a mellüregben, hasüregben és medencében (postganglionaris ágak a perifériás idegekhez). • Nervi splanchnici: a truncus sympathicus ágai, amelyek a zsigerekhez haladnak. • A sacralis gerincvelői ideggyökerekben parasympathicus rostok haladnak (nervi splanchnici pelvini) a kismedencei szervekhez. • Prevertebralis ganglionok a szervek körül: rendszerint tartalmaznak sympathicus és parasympaticus idegeket is. • Intramuralis ganglionok és plexusok: a szervek falában találhatók. Példa: a gyomor-béltraktusban lévő plexus submucosus és plexus myentericus. Ez az ún. enteralis idegrendszer, amelyben becslések szerint 107 számú neuron található.
PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER: GERINCVELŐI IDEGPLEXUS (PLEXUS SACRALIS), SZEGMENTÁLIS GERINCVELŐI IDEGEK (THORACALIS SZAKASZ), ÉS PARAVERTEBRALIS VEGETATÍV SYMPATICUS GANGLIONOK (kék) PLEXUS SACRALIS
MELLKASI IDEGEK
18
Gerincvelői idegek plexusai (a ramus ventralisok ágrendszerei) • • • • •
Plexus cervicalis (C1-C4) Plexus brachialis (C5-T1) Plexus lumbalis (T12-L4) Plexus sacralis (L5-S5 és 1 coccygealis ideg) A thoracalis szegmentumok ramus ventralisai nem alkotnak fonatot, hanem szegmentálisan, egyenként, a bordák között haladnak (nervi intercostales).
A plexus brachialis (C5-T1) • • • • •
• •
Bőr, izmok, ízületek, csontok érző beidegzése. Fvtg. és vállöv izmainak mozgató beidegzése. Erek vasomotor (sympathicus beidegzése). Verejtékmirigyek secretomotoros sympathicus beidegzése. A sympathicus postganglionaris axonok a nyaki sympathicus ganglionokból csatlakoznak a plexushoz. A gerincvelő C5, C6, C7, C8 és T1 szegmentumaiból eredő ventralis ágakból jön létre. Gyökerek (radix), törzsek (truncus), divíziók és kötegek (fasciculus) alkotják. 20
A plexus brachialis anatómiája • Gyökerek (radix): a szegmentumokból kilépő ventralis ágak (C5, C6, C7, C8, T1 radixok). • Törzsökök (truncus): C5 és C6 a truncus superiort, C7 a truncus mediust, C8 és T1 a truncus inferior alkotja. • Minden truncus elülső és hátulsó divisiot hoz létre, majd létrejönnek a fasciculusok, amelyekből a végtaghoz haladó idegek erednek. A fasciculus posterior a hátulsó divisiokból alakul ki. • Fasciculus medialis, lateralis és posterior különíthető el – ezek a kötegek az arteria axillarist veszik körül. 21
nervus
fasciculus
divisio
truncus
radix
C5 C6
C7 C8
T1
22
A plexus brachialis topográfiája • A gyökerek a szegmentálisan kilépő ventralis idegágak, melyek gyorsan egyesülnek truncusokká, és lefelé haladnak a nyakon a musculus scalenus anterior és medius közötti térben (hiatus scaleni). • A clavicula és az első borda közötti térségen haladnak át (az erektől lateralisan) – itt alakulnak ki a divisiók. • A clavicula alatt már a fasciculusokat találjuk, melyek az arteria axillaris köré rendeződnek és az erekkel együtt haladnak a fossa axillarisban, a végtag felé. 23
A plexus clavicula feletti része a hiatus scaleni-n keresztül jön elő. M. scalenus medius Truncus superior Truncus medius
Truncus inferior
musculus scalenus anterior
Első borda 24
M.biceps brachii
A plexus brachialis vetülete a test felszínére
25
Fasciculus lateralis Fasciculus posterior Fasciculus medialis N. axillaris N. radialis N. ulnaris N. medianus
M. triceps caput longum
M. biceps caput breve 26
Fasciculus posterior
Fasciculus lateralis
Nervi subscapulares
Fasciculus medialis
27
Gerincvelői szegmentumokból eredő idegrostok eloszlása a felső végtag idegeiben (példák) Nervus musculocutaneus (C5, 6, 7)
Első borda
Nervus medianus (C5, 6, 7, 8, T1)
Első borda
Az egyes gerincvelői szegmentumokból eredő axonok28 a truncusokat, a divisiokat és a fasciculusokat használják arra, hogy elérjék a beidegzés helyét.
A plexus brachialis ágai I. • A radixokból: n. dorsalis scapulae (C5), n. thoracicus longus (C5,6,7). • A truncusokból: n. subclavius (C5,6), n. suprascapularis (C5,6). • A fasciculusokból eredő ágak, melyek nem mennek ki a végtagra: nervi pectorales mediales et laterales (C5,6,7,8,T1), nervi subscapulares (C5,6), n. thoracodorsalis (C6,7,8). 29
A plexus brachialis ágai II. (ágak a szabad felső végtagon) • FP: n. axillaris (C5,6), n. radialis (C5,6,7,8,T1) • FL: n. musculocutaneus (C5,6,7), n. medianus lateralis része (C5,6,7) • FM: n. medianus medialis része (C8,T1), n. ulnaris (C8,T1), n. cutaneus brachii medialis (C8,T1), n. cutaneus antebrachii medialis (C8,T1) 30
A plexus brachialis ágainak helyzete a végtag elülsőmedialis felszínén
N. radialis N. medianus
N. medianus
N. ulnaris 31
n. suprascapularis Plexus clavicula feletti része n. subscapularis
n. medianus
n. ulnaris
n. cutaneus antebrachii medialis 32
N. suprascapularis ága a fossa supraspinata-ban
N. axillaris
N. radialis
33
Nervus suprascapularis
Nervus axillaris
M. triceps, caput longum N. cutaneus brachii lateralis superior
M. teres major 34
N. cutaneus antebrachii lateralis
N. medianus
Bic Pt FcR
FcU
N. ulnaris
N. cutaneus antebrachii medialis
N. cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneus végága)
ervus cutaneus antebrachii medialis (fasciculus medialisból) ágrendszere nervus 37
N. radialis
N. medianus
N. ulnaris 38
N. radialis
N. ulnaris
39
A NERVUS ULNARIS ÁGAI A TENYÉRBEN M. abductor pollicis M. flexor pollicis brevis brevis N. ulnaris ramus spfc.
M. adductor pollicis
N. ulnaris ramus prof. M. flexor digiti minimi 40
Plexus lumbalis (T12-L4) • Az ágyéki fonat a hasüreg hátulsó falán, a musculus psoas major állományában keletkezik a ventralis idegágakból. • A kialakult idegek a psoas major lateralis szélén, medialis szélén, és az izmot átfúrva lépnek elő, és a hashártya mögötti térben haladnak lefelé és oldalra. • Az ágyékfonat hasizmok, combizmok motoros beidegzését; a hasfal és a külső nemi szervek, valamint a végtag ventralis és medialis oldalának érző beidegzését adja. • Vegetatív postganglionaris rostjai a lumbalis szimpatikus ganglionokból jönnek. 41
Plexus sacralis (L5-S5), nervus coccygeus (S5-Co) • A keresztcsonti fonat a kismedence hátulsó és oldalsó falán, a sacrum és a musculus piriformis előtt található. • A truncus lumbosacralis az utolsó ágyéki szelvény (L5) ventrális ága, mely csatlakozik a plexus sacralishoz. • A keresztcsonti fonat a fartájék, és a végtag hátulsó felszínének izmait, ízületeit, bőrét idegzi be. Testünk legnagyobb idege, a nervus ischiadicus ennek a fonatnak az ága. • A fonat postganglionaris vegetatív ágait a kismedencei és lumbalis szimpatikus ganglionokból kapja. 42
PLEXUSOK AZ ALSÓ VÉGTAG ÉS A MEDENCE BEIDEGZÉSÉRE
43
Plexus lumbalis (T12-L1-L4) • • • • • • •
Nervus iliohypogastricus (L1) Nervus ilioinguinalis (L1) Nervus genitofemoralis (L1, 2) Nervus cutaneus femoris lateralis (L2, 3) Nervus femoralis (L2, 3, 4) Nervus obturatorius (L2, 3, 4) Rami musculares (psoasok, iliacus, quadratus lumborum számára) 44
Plexus sacralis (L4, 5, S1-5, cocc) • • • • • • •
Nervus gluteus superior (L4,5, S1) Nervus gluteus inferior (L5, S1,2) Nervus cutaneus femoris posterior (S1,2,3) Nervus ischiadicus (L4,5, S1,2,3) Nervus pudendus (S2,3,4) Nervus coccygeus (S5, Cocc1) A nervus ischiadicus testünk legnagyobb perifériás idege, a fartájék mélyében fut. 45
HÁTUL: NERVUS ISCHIADICUS
ELÖL: NERVUS46FEMORALIS
N. ischiadicus kórképek Discopathia, Ischias Bénulás Piriformis-syndroma (15%)
12,2%
0,5 47
%
N. tibialis kórképek • „jogger’s foot”: „medial plantar nerve entrapment” • „tarsal tunnel syndrome”: „tibial nerve entrapment”
48
Alagút-szindrómák (Nerve entrapment, kompressziós neuropathiák) Szindróma (sz.)
Érintett ideg
Anatómiai alagút/ hely
Obturator-csatorna- N. obturatorius Canalis obturatorius sz. Meralgia paraesthetica
N. cutaneus femoris lat.
Lacuna musculonervosa
Piriformis-sz.
N. ischiadicus
M. piriformis (15-30%)
Tarsal tunnel syndr. N. tibialis
„Canalis tarsalis”
Peroneuskompresszió
N. peroneus communis
Collum fibulae mellett („Canalis peronealis”)
Jogger’s foot
N. plantaris medialis
„master knot of Henry” (Chiasma 49 plantare)
Discushernia Degeneratio
Prolapsus
Degeneratio Prolapsus Hernia
Sequestratio
Hernia
Sequestratio
