2016.01.13.
Bevezetés az egészségügyi gazdaságtanába Piac az egészségügyben Merész Gergő SE-EMK 2016. január
Helyezés
Cégnév
Ágazat
Árbevétel (milliárd forint)
1
Mol Magyar OIaj és Gázipari Nyrt.
energiaipar
4886,6
2
Audi Hungaria Motor Kft
autógyártás
2336,6
3
GE Infrastructure CEE Holding Kft
vagyonkez. (gépgyártás) 1606,4
4
MVM Magyar Villamos Művek
vagyonkez. (energiasz.) 1194,8
5
Mercedes-Benz Manufacturing Hungary Kft.
autógyártás
884,4
6
Samsung Electronics Magyar Zrt.
elektronikai ipar
704,6
7
Magyar Telekom Távközlési Nyrt.
távközlés
626,4
8
E.On Hungária Energetikai Zrt.
vagyonkez. (energiasz.) 505,8
9
Flextronics International Kft.
elektronikai ipar
504,8
10
Magyar Suzuki Zrt.
autógyártás
484,7
1
2016.01.13.
A Magyarországon, közvetlen egészségügyi céllal elköltött források összege (2013): 2200 milliárd Ft (~9.8 milliárd USD) Összehasonlítási alap: Audi Hungaria Motor Kft (2014. évi bevétel: 2300 milliárd Ft) Málta 2013. évi GDP-je (~10.05 milliárd USD, 423 ezer fő) A Star Wars: The Force Awakens költségvetésének ($200 millió) 50 szerese
Miért van helye a gazdaságtudományoknak az egészségügyben?
• Egy egészségügyi rendszer fenntartása erőforrásokat vesz igénybe, mely lehet – – – –
Pénz Idő Emberi erőforrás Eszköz vagy egyéb természeti erőforrás
• Ezeket az erőforrásokat más célok (vagy ugyanazon cél másmilyen módon történő) megvalósítására is fel lehet használni, ezért „gazdálkodni” szükséges velük http://www.who.int/immunization/research/implementation/health_economics/en/
2
2016.01.13.
Ok, de ki mondta, hogy támogassuk közösségi erőforrásokkal az egészségügyet? …a társadalom, természetesen
A társadalom preferenciái az egészséget illetően – 1. • „Spending on health to extend life allows individuals to purchase additional periods of utility. The marginal utility of life extension does not decline. As a result, the optimal composition of total spending shifts toward health, and the health share grows along with income.
Hall RE, Jones CI. The Value of Life and the Rise in Health Spending. 2004 National Bureau of Economic Research Working Paper Series, No 10737. Available from:http://qje.oxfordjournals.org/content/122/1/39.short
3
2016.01.13.
A társadalom preferenciái az egészséget illetően – 2. • Az egészségügy volt az egyetlen olyan policy, amely esetében az idő során stabilan, statisztikailag szignifikáns pozitív korreláció volt megfigyelhető a probléma súlyosságának és a kiadási hajlandóság között (térben is – US, UK) • A társadalom világos, és egyértelműen kinyilvánított preferenciákkal rendelkezik az egészségüggyel kapcsolatban Will Jennings, Christopher Wlezien: Measuring Public Preferences for Policy: On the Limits of ‘Most Important Problem’ . Available at: http://www.sociology.ox.ac.uk/materials/documents/epop/papers/Jennings%20and%20Wlezien%20MIP%20and%20Preferences%20for%20EPO P.pdf
Mennyit költünk egészségügyre? Egy főre jutó egészségügyi kiadás (USD PPP)
10 000 US
7 500 CH (2014) NO (2014)
5 000 LU (2012)
2 500 HU
0 0
25 000
50 000
75 000
100 000
Egy főre jutó GDP (USD PPP) OECD Health Data
4
2016.01.13.
Hogyan változtak az egészségügyi kiadások? Egészségügyi kiadás a GDP arányában (%)
18
Czech Republic Germany
15
Hungary United Kingdom
12
United States
9
6
3
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
0
Év OECD Health Data
Mik a közgazdaságtan válaszai? • Az egészségügyre rendelkezésre álló erőforrások szűkösek (értsd: nem lehet minden létező igényt kielégíteni a rendelkezésre álló erőforrásokból) – Valamiféle optimum felé kellene haladni
• Az erőforrások hatékony elosztását a piac lenne képes kezelni – Ok, de mi a piac, és mit tekintek hatékonynak?
5
2016.01.13.
Mi a piac? „Vevők és eladók kölcsönhatásának mechanizmusa” „A piacot olyan mechanizmusként kell elképzelni, amely lehetővé teszi, hogy a vásárlók és eladók meghatározzák az árat, a termékek és szolgáltatások pedig gazdát cseréljenek.” „A piacgazdaság olyan finoman csiszolt mechanizmus, amely összehangolja az embereket, tevékenységeket és a vállalkozásokat az árak és piacok rendszere révén.” Adam Smith: A nemzetek gazdasága (1776) – „a láthatatlan kéz” – minden egyén önösen saját céljait követi, cselekvéseik azonban mégis a közjót szolgálják
Hatékonyságfogalmak Az egészség-gazdaságtanban 3 hatékonyságfogalmat alkalmaznak gyakran: 1. Technikai hatékonyság: adott eredmény a lehető legkisebb ráfordítással érhető el, egy bizonyos forrásból (vagy adott erőforrás esetén a lehető „legtöbb” eredmény elérése) • Az erőforrások és a kimenetel közötti fizikai kapcsolatra reflektál • Példa: generikus és originális gyógyszerek
Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ : British Medical Journal. 1999;318(7191):1136.
6
2016.01.13.
Storytime! • VIAGRA® (sildenafil) 13708 Ft • Sildenafil Sandoz: 9900 Ft • Sildenafil Pfizer: 8320 Ft • Sildenafil TEVA: 7452 Ft
Originális szer
Tök ugyanaz, csak a csomag más
Generikusok
Hatékonyságfogalmak Az egészség-gazdaságtanban 3 hatékonyságfogalmat alkalmaznak gyakran: 2. Termelési hatékonyság (~költséghatékonyság): egységnyi (vagy több) egészségnyereség többféle (vagy kevesebb) erőforrás optimális, minimalizált kombinációjával érhető el • Nincs tekintettel az erőforrások magasabb szintű átcsoportosításra • Példa: diabétesz kezelésére bariátriai műtét, vagy inzulin?
Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ : British Medical Journal. 1999;318(7191):1136.
7
2016.01.13.
Storytime! Selincro (nalmefene) Champix (varenicline) Priligy (dapoxetine)
Hatékonyságfogalmak Az egészség-gazdaságtanban 3 hatékonyságfogalmat alkalmaznak gyakran: 3. Allokatív hatékonyság (~rendszerszintű hatékonyság): az erőforrások melyik kombinációval valósítható meg a legnagyobb eredmény az egész közösség szintjén? • Az az erőforrás-felhasználási minta, amitől eltérő már csak a közösség egy tagjának csökkent jólétével érhető el • Példa: költségvetés tervezése: környezetvédelem vagy egészségügy? Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ : British Medical Journal. 1999;318(7191):1136.
8
2016.01.13.
Storytime! • Polypillt mindenkinek !? • De a statinok adása az alacsony CVD kockázatú populációban emeli a nem kívánt események kockázatát
A piacok elméletben ezeknek a hatékonyságoknak az optimumát célozzák Ám az optimum csak akkor érhető el, ha a piac megfelel egy sor szabálynak, vagyis „tökéletes”
9
2016.01.13.
A tökéletes piac feltételei • A piaci szereplők racionális, önérdekkövető magatartása (pl. profitmaximalizálás) • Egyetlen piaci szereplőnek sincs hatalmában az ár megállapítása • Nincs külső beavatkozás • Nincsenek externáliák • Egyenlő hozzáférés a termék/szolgáltatás előállításához • Tökéletes informáltság • Homogén jószág • Sok, egymástól független vevő és eladó van a piacon • A belépés és kilépés a piacra/piacról akadálytalan • Az ár informatív a termékre/szolgáltatásra vonatkozóan – magában foglalja a tranzakcióval kapcsolatos összes kiadást és hasznot (nincs külön tranzakciós költség)
Amikor a „láthatatlan kéz” nem működik jól Piaci kudarcok: • Piac jellegéből fakadóan – Tökéletlen verseny: Monopóliumok és monopszonikus piac – Magas piacra jutási / kilépési költség
• A javak jellegéből fakadóan – Külső hatások (~ externáliák) – Közjavak (fogyasztásukból senkit nem lehet kizárni) – Érdemes javak (fogyasztani kellene, mégsem teszik)
• A csere jellegéből fakadóan – Korlátozott racionalitás (érzelmi alapú döntések) – Nincs rivalizálás a fogyasztásban, azaz egy ember fogyasztása nem csökkenti a mások rendelkezésére álló mennyiséget
10
2016.01.13.
Méltányosság • Egy piacgazdaságban a jövedelmek és a fogyasztás egyenlőtlenségének elfogadhatatlanul magas szintjei alakulhatnak ki • A jövedelem eloszlása nem feltétlen méltányos, ám ez nem jelent kudarcot
• A méltányosság szempontját az állam a beavatkozásain keresztül érvényesíti – Ennek lehetnek fiskális vagy monetáris eszközei – Redisztribúció – Progresszív adózás, transzferek
Kereslet és kínálat egyensúlya „Piaci egyensúly azon az áron alakul ki, amely mellett a keresett mennyiség megegyezik a kínált mennyiséggel.” • Piactisztító ár • A vásárlók és az eladók is elégedettek
„Marshall-kereszt”
„Az összes ráfordítás és kibocsátás egyensúlyi árának és mennyiségének meghatározásával a piac elosztja vagy adagolja a társadalom szűkös erőforrásait és javait a lehetséges felhasználási módok között.”
11
2016.01.13.
A piaci mechanizmus következményei – A piacról kiszorulnak azok a termelők, akiknek csak az egyensúlyi árnál magasabb áron éri meg eladni a termékeiket – Nem jutnak hozzá a termékhez azok a potenciális vásárlók, akik csak az egyensúlyi árnál kisebb árat hajlandók, illetve tudnak megfizetni a termékért A piac nem méltányos!
Az egészségügyi szektor sajátosságai
Származtatott kereslet: A fogyasztó az egészségnek, illetve az egészségi állapot javulásának tulajdonít hasznosságot, azonban a piacon nem az „egészség” jelenik meg, mint a csere tárgya, hanem az egészségügyi ellátás/szolgáltatás.
12
2016.01.13.
Az egészségügyi szektor sajátosságai (folyt.) Bizonytalanság • Az egészségügyi ellátás iránti kereslet nehezen jelezhető előre. • Az egyén maga is bizonytalan, hogy a jövőben mikor és milyen egészségügyi ellátásra lesz szüksége. • A jövőbeli kockázat csökkentésének, megosztásának lehetősége a biztosítás!
Az egészségügyi szektor sajátosságai (folyt.) Externáliák • Az externália olyan külső hatás, amely abból ered, hogy egyes piaci szereplők tevékenysége negatív vagy pozitív hatással van más szereplőkre anélkül, hogy kontrollálni tudnák ezt a hatást.
• „Egészségügyi” externáliák: fertőző betegségek ellátása (pl. védőoltás), dohányzásmentes életmód terjesztése
13
2016.01.13.
Az egészségügyi szektor sajátosságai (folyt.) Az információs aszimmetriából származó további sajátosságok:
– Az orvos képviseleti / ügynöki szerepe: Az orvosnak több információja van a szükséges ellátásról, ezért a legtöbbször dönt/választ a páciens helyett.
– Szolgáltató által indukált kereslet (SID) A szolgáltató „ügynöki” szerepe révén hatással lehet a kereslet mértékére, jellegére.
– A beteg kiszolgáltatottsága A fogyasztó szuverenitása a fentiek miatt sérül.
Az egészségügyi szektor sajátosságai (folyt.) • Monopolhelyzet, céhszerű szerveződés A kínálati oldalon kialakuló szerveződések, például: – méretgazdaságossági okok miatt, – a korszerű technológia miatti nagy beruházások stb. Az ellátás minőségének védelme érdekében pl. kamarák szerveződnek.
• Költségek emelkedése (relatív mértékben is) – Összetételhatás (technológiai fejlődés) – Volumenhatás (öregedő társadalom) – Árhatás (infláció+kereslet növekedés)
14
2016.01.13.
Az egészségügyi szektor sajátosságai (folyt.) Szolgáltatások általános jellemzői: – – – – –
megfoghatatlanság, tárolhatatlanság, elválaszthatatlanság, komplexitás, sokféleség, nehezen helyettesíthetőség
Az egészségügyi szektor sajátosságai (összefoglalás) • • • • • • • • • • •
Piackudarcok Származtatott kereslet Bizonytalanság → egészségbiztosítás piaca Externáliák Információs aszimmetria Az orvos képviseleti / ügynöki szerepe Szolgáltató által keltett igény (SID) A beteg kiszolgáltatottsága Monopolhelyzet, céhszerű szerveződés Költségek emelkedése Szolgáltatások általános jellemzői
15
2016.01.13.
Mit lehet tenni az egészségügy piacának működtetéséhez? Biztosítások
Biztosítások Mi szükséges egy piaci biztosító hatékony működéséhez? 1. Nagy számú eset (kockázatközösség) 2. Egymástól független, valószínűségi esetek 3. Tapasztalat a bekövetkezés valószínűségének megítéléséhez
…és amikor az egész mégsem működik – Erkölcsi kockázat (moral hazard) – Kontraszelekció
16
2016.01.13.
A biztosítási piacból eredő sajátosságok Morális kockázat: A biztosított nem érzi közvetlenül az ellátással kapcsolatos költségek terhét, ezért kevésbé jellemzi magatartását a takarékosság, ezt a szolgáltató költségtudatosságának hiánya is erősítheti.
A biztosítási piacból eredő sajátosságok: szelekció I. Káros szelekció az átlagosnál alacsonyabb kockázati szinttel rendelkező egyének a közösségi díjszabáson alapuló biztosítási díjat magasnak érzékelik, így nem kötnek egészségbiztosítást →
→ a biztosító növeli a díjat (kevesebb ügyfél befizetéseiből is fedezhetőek legyenek a költségek)
→ még többen lépnek ki → a legnagyobb kockázatú egyének maradnak.
17
2016.01.13.
A biztosítási piacból eredő sajátosságok: szelekció II. Kockázati szelekció („lefölözés”): szabadpiaci környezetben az üzleti biztosítók arra törekedhetnek, hogy ügyfélkörüket csak az alacsony kockázatú egyének alkossák.
eszközök pl.: – bizonyos magas költségű szolgáltatások kizárása a termékkörből, – az alacsony kockázatúak számára vonzó szolgáltatási csomag kialakítása stb.
→ társadalombiztosítás
…de mit kapunk mindezért cserébe? Az egészségügyi rendszer szerepe egy populáció egészségi állapotában
18
2016.01.13.
A populációs egészség meghatározói • A szakirodalomban jellemzően 5 determinánst különítenek el: 1. 2. 3. 4. 5.
Genetika Egészségmagatartás Szociális körülmények Környezeti és fizikai behatások Egészségügyi szolgáltatások
20-30% 30-50% 15-40% 3-20% 10-20%
• Ezek „hatását” az egészségi állapotra a mortalitási / morbiditási struktúrában a determinánshoz kapcsolható esetek számában lehet mérni Laura McGovern, George Miller, Paul Hughes-Cromwick: Health Policy Brief: The Relative Contribution of Multiple Determinants to Health Outcomes. Health Affairs, August 21, 2014
Halálozás alakulása egyes országokban 1. Elkerülhető halálokokból bekövetkező halálozások standardizált halálozási hányadosa
Forrás: Figueras and McKee, 2012
19
2016.01.13.
Halálozás alakulása egyes országokban 2.
Kezelhető halálokokból bekövetkező halálozások standardizált halálozási hányadosa
Forrás: Figueras and McKee, 2012
Új kihívások az egészségügy (finanszírozása) előtt • Innováció / technológiai fejlődés • A krónikus, nem-fertőző betegségek előfordulásának növekedése • Növekvő születéskor várható élettartam • Gyorsabban nőnek a egészségügyre fordított kiadások, mint a GDP • Az egészségügyi kiadások egyenetlenül oszlanak meg a lakosság különböző csoportjai között.
20
2016.01.13.
Populációk egészsége Az egészségügyi rendszer gazdaságidemográfiai kontextusa
Alapvető megállapítások • Az egészségügyi rendszer finanszírozásának forrásoldalán – befizetők - 3 entitás áll: munkavállalók, munkaadók, és az államháztartás – Ezen entitások „kondíciója” hatással van az egészségügyi rendszer állapotára
• Az igénybevételi oldalon pedig a teljes populáció áll – Így tehát a teljes populáció „kondíciója” is visszahat az egészségügyi rendszerre
Ajánlott olvasmány: Szigeti Szabolcs, Evetovits Tamás: Az Egészségbiztosítási Alap bevételi szerkezete. Egészségügyi Gazdasági Szemle 49. évfolyam 4. szám, 2011. október
21
2016.01.13.
Mit tudunk a munkavállalói és munkaadói oldalról? Biztosítottak átlagos száma, ezer fő/hó
2000
2005
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
3 843
3 881
3 941
3 809
3 844
3 893
3 934
3 947
4 042
300%
250%
200%
150%
100% 2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Egy főre jutó reál GDP (2000 = 100%) Egy főre jutó reál egészségügyi közkiadás (2000 = 100%) Egy főre jutó reál egészségügyi magánkiadás (2000 = 100%) OEP évkönyvek 2009-2015 és OECD Health Data alapján
Mit tudunk az államháztartás oldaláról? Egészségbiztosítási alap természetbeni és pénzbeli kiadásai (ezer Ft) Különbség Teljesítés Törvényi előirányzat (teljesítés január-december előirányzat) 2014
1 862 175
1 884 539
22 364
2013
1 781 275
1 824 769
43 495
2012
1 721 880
1 776 215
54 335
2011
1 421 313
1 476 113
54 800
2010
1 370 481
1 429 493
59 012
2009
1 368 607
1 370 481
1 874
2008
1 383 330
1 369 619
-13 711
Szufficit
1 355 210
1 307 550
-47 660
Szufficit, kikerülnek az egészségbiztosítási alap által teljesített nyugellátások
1 486 009
1 648 736
162 727
Durva deficit
2007 2006
Bekerült a rokkantság és rehabilitációs ellátás
22
2016.01.13.
Születések, halálozások, várható élettartam 80
250 000
200 000
Életkori év
150 000
100 000
Esetek száma
75
70 50 000
0 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
65
Naptári év Várható élettarrtam
Halálozások száma
Születések száma
Az egészségben eltöltött élettartam aránya és az iskolázottság 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Healthy life years at birth in percentage of the total life expectancy - females 70.3 73.6 74.3 74.3 74.2 74.5 75.1 76.9 76.0 Healthy life years at birth in percentage of the total life expectancy - males 76.0 78.6 79.4 78.3 79.5 79.7 80.9 82.6 81.8
23
2016.01.13.
Az egészségügyi kiadások koncentrálódása
Születéskor várható élettartam és az egy főre jutó egészségügyi kiadások
Source: OECD Health Statistics 2015 1 2 , http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en. http://dx.doi.org/10.1787/888933280727
24
2016.01.13.
Az elköltés hogyanjára a következő részben van a válasz.
Köszönöm a figyelmet! A kérdéseket és a megjegyzéseket mindig várom
[email protected]
25
