Betere navolging van de richtlijn Melanoom

Betere navolging van de richtlijn ‘Melanoom’ Laetitia Veerbeek, Lonneke V. van de Poll-Franse, Marcel W. Bekkenk, Wilma Bergman, Harald J. Hoekstra, Marlies L.E.A. Jansen-Landheer, Wim H.J. Kruit, Wolter J. Mooi, Esther de Vries en Han J. van der Rhee



Doel Evaluatie van de mate waarin de in 2005 herziene behandelingsrichtlijn voor het melanoom werd gevolgd en de aandachtspunten van de vorige richtlijnevaluatie (in 2001) werden geïmplementeerd.

Opzet Retrospectief observationeel cohortonderzoek. Methode De evaluatie werd uitgevoerd met gegevens uit de pathologieverslagen van patiënten die in de periode 1 april



30 september 2007 gediagnosticeerd werden met een melanoom van de huid in de ziekenhuizen in de regio’s van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) en het Integraal Kankercentrum West (IKW). Resultaten Voor 85% van de patiënten werd het melanoom conform de richtlijn in twee sessies behandeld met een diagnostische excisie gevolgd door een therapeutische re-excisie. Voor melanoma in situ was dit cijfer 69% en voor invasief melanoom 87%; de andere patiënten werden in één sessie behandeld. In de pathologieverslagen van de patiënten met een invasief melanoom werd de marge van de diagnostische excisie voor 64%, de breslow-dikte voor 97% en de aan- of afwezigheid van ulceratie voor 77% vastgelegd. In de IKW-regio werd de marge van re-excisie nagegaan: bij 86% van de patiënten met een invasief melanoom voldeed deze marge aan de richtlijn. Conclusie Ten opzichte van de vorige richtlijnevaluatie in 2001 was het excisiebeleid verbeterd. Verbetering van de rapportage van de excisiemarge en van de aan- of afwezigheid van ulceratie in het pathologieverslag verdient aanbeveling.

Integraal Kankercentrum West, Leiden, afd. Kankerregistratie: dr. L.Veerbeek, gezondheidswetenschapper. Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven, afd. Onderzoek: dr. L.V. van de Poll-Franse epidemioloog. Reinier de Graaf Groep, Delft, afd. Dermatologie: dr. M.W. Bekkenk, dermatoloog. Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, afd. Huidziekten: prof.dr. W.Bergman, dermatoloog. Universitair Medisch Centrum Groningen en Rijksuniversiteit Groningen, afd. Chirurgische Oncologie: prof.dr. H.J. Hoekstra, chirurg-oncoloog. Integraal Kankercentrum Amsterdam: dr. M.L.E.A. JansenLandheer, directeur. Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam, locatie Daniel den Hoed. Afd. Interne oncologie: dr. W.H.J. Kruit, internist-oncoloog. Afdelingen Maatschappelijke Gezondheidszorg en Dermatologie: dr. E. de Vries, epidemioloog. VU medisch Centrum, Amsterdam, afd. Pathologie: prof.dr. W.J. Mooi, patholoog. Haga Ziekenhuis, locatie Leyweg, Den Haag, afd. Dermatologie: dr. H.J. van der Rhee, dermatoloog. Contactpersoon: dr. L. Veerbeek ([email protected]).

De incidentie van het melanoom is van 1998-2007 fors gestegen: van 16 naar 24,3 nieuwe melanoompatiënten per 100.000 inwoners per jaar. In 2007 werd in totaal bij 4554 patiënten in Nederland een melanoom van de huid gediagnosticeerd (VIKC-incidentiecijfers: www.ikcnet.nl). De reeds in 1984 ontwikkelde, en in 1990, 1996 en 2005 herziene richtlijn ‘Melanoom van de huid’ adviseert om melanomen in twee sessies te behandelen.1 In de eerste sessie, de diagnostische excisie, worden de dikte van het melanoom (breslow-dikte), de aan- of afwezigheid van ulceratie en enkele andere histologische kenmerken bepaald. In de tweede sessie, de therapeutische re-excisie, wordt het melanoom vervolgens radicaal, dat wil zeggen met een ruime marge verwijderd. De excisie in twee sessies maakt het mogelijk om de marge van de re-excisie af te stemmen op de breslow-dikte en op het daarmee geassocieerde risico op lokaal recidief.2,3 Voor de invasieve melanomen met een breslow-dikte ≤ 2 mm adviseert de richtlijn re-excisiemarges van ten minste 1 cm, voor invasieve melanomen met een breslow-dikte > 2 mm reexcisiemarges van ten minste 2 cm. In het belang van een goede uitvoering en evaluatie van het excisiebeleid adviseert de richtlijn dat de marge, de breslow-dikte en de aan- of afwezigheid van ulceratie worden vastgelegd in het pathologieverslag. Voor de diagnostische excisie wordt dat altijd geadviseerd, voor de therapeutische reexcisie alleen indien er tumorresidu wordt aangetroffen in het re-excisiepreparaat. Bij een richtlijnevaluatie in 2001 in de regio van het InteNED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A858

1

O ND ERZO EK

Onderzoek

O ND ERZO EK

graal Kankercentrum Zuid (IKZ) werd geconstateerd dat het excisiebeleid en de histopathologische verslaglegging bij iets meer dan de helft van de patiënten conform de aanbevelingen van de richtlijn waren.4 Onderzoek in de regio van het Integraal Kankercentrum West (IKW) voegde daaraan toe dat voor een groot aantal patiënten de re-excisie met een te krappe marge geschiedde.5 In 2005 werd de richtlijn voor de derde keer herzien.1 Wij evalueerden in hoeverre deze nieuwe richtlijn in de dagelijkse praktijk correct wordt toegepast en of de aandachtspunten van de vorige evaluatie zijn geïmplementeerd. Daartoe stelde de Nederlandse Melanoomwerkgroep de volgende vragen: • Is de chirurgische behandeling in één of twee sessies uitgevoerd? • Wordt de breslow-dikte vermeld in het pathologieverslag van de diagnostische excisie? • Wordt de aan- of afwezigheid van ulceratie vermeld in het pathologieverslag van de excisie/re-excisie? • Wordt de marge vermeld in het pathologieverslag van de excisie/re-excisie? • Wat is de marge van de therapeutische re-excisie?

Data en methoden Opzet Wij voerden een retrospectief, observationeel cohortonderzoek uit binnen de regio’s van het IKZ en het IKW. Patiënten die in de periode 1 april 2007-30 september 2007 in één van de ziekenhuizen in deze regio’s gediagnosticeerd werden met een invasief of in-situ-melanoom van de huid kwamen in aanmerking voor de studie. Patiënten met diagnose ‘lentigo maligna’ of ‘acrolentigineus melanoom’, of patiënten bij wie een ‘shave’- of stansbiopsie was verricht werden niet meegenomen in de analyse. Gegevensverzameling Registratiemedewerkers van het IKZ en het IKW registreerden uit de pathologieverslagen in de eigen regio de marge van de excisie, de breslowdikte van de tumor en de aan- of afwezigheid van ulceratie van de diagnostische excisie en, indien van toepassing, van de therapeutische re-excisie. Indien de marge van de re-excisie niet vermeld was in het pathologieverslag werd de breedte van het macroscopische preparaat geregistreerd. Om pragmatische redenen werd de breedte van het macroscopische preparaat alleen geregistreerd voor de pathologieverslagen in de IKW-regio. Analyse Om de resultaten te kunnen vergelijken met die van voorgaande richtlijnevaluaties werden de gegevens op dezelfde manier geanalyseerd als in 2001 en 2006.4,5 Er werd uitgegaan van een maximale krimp van 50% bij de histologische bewerking van het preparaat. De in de richtlijn geadviseerde minimale grenswaarden werden daarom gedeeld door 2, dat wil zeggen: 5 mm voor mela2

nomen met een breslow-dikte ≤ 2 mm en 1 cm voor melanomen met een dikte van > 2 mm. Het pathologieverslag van de re-excisie werd apart geëvalueerd van dat van de diagnostische excisie, met andere woorden: eventueel ontbrekende informatie in het verslag van de diagnostische excisie werd niet meegewogen in de evaluatie van de re-excisie.

Resultaten Patiënten In de periode 1 april 2007-30 september 2007 werden er in totaal 558 patiënten gediagnosticeerd met een melanoom van de huid in de regio’s van het IKZ en het IKW. Van deze patiënten hadden 61 een diagnose ‘lentigo maligna’ of ‘acrolentigineus melanoom’, of zij bleken in een andere regio te zijn behandeld en werden om die reden niet meegenomen in de evaluatie. Van de andere melanomen werden er 33 gediagnosticeerd door middel van een shave- of stans-biopsie en om die reden niet meegenomen in de analyse. De meeste melanomen (87% van de 464) waren invasief (tabel 1). De diagnostische excisie werd meestal (60%) door een dermatoloog verricht en bij 16% van de patiënten door een chirurg, terwijl de therapeutische excisie bij de helft van de patiënten door een chirurg werd uitgevoerd en bij 34% door een dermatoloog. Bij 69% van de in-situ-melanomen en 87% procent van de invasieve melanomen werd een re-excisie uitgevoerd. Van de in-situ-melanomen werd 31% en van de invasieve melanomen 13% in één sessie verwijderd (zie tabel 1). Bij een vijfde tot een kwart van deze één-stapsexcisies was de excisiemarge ofwel kleiner, ofwel groter dan de geadviseerde marge. Pathologische verslaglegging Bij de in-situ-melanomen werd de marge van de diagnostische excisie vermeld in 61% en van de re-excisie in 12% van de pathologieverslagen (tabel 2). Bij de invasieve melanomen werd bij 64% de marge van de diagnostische excisie vermeld, bij 97% de breslow-dikte en bij 77% de aan- of afwezigheid van ulceratie. Bij de re-excisies werd bij 9% de marge, bij 2% de breslow-dikte en bij 3% de aan- of afwezigheid van ulceratie vermeld. Berekende marge van de re-excisie In 157 van de 202 pathologieverslagen in de IKW-regio (78%) stond de breedte van het macroscopische preparaat vermeld. De marge werd berekend door die breedte door 2 te delen. Hierbij stelden wij de marge gelijk aan de afstand tussen het litteken en de rand van het macroscopisch preparaat.5 Bij 45 preparaten was de breedte niet gegeven omdat er geen re-excisie had plaatsgevonden. Uiteindelijk kon voor 138 patiënten de marge van de re-excisie berekend worden uit de breedte. Voor 92 van de 108 melanomen met een breslow-dikte

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A858

aantal (%) (n = 464) melanoom   in situ   invasief uitvoerder diagnostische excisie   huisarts   dermatoloog   chirurg   plastisch chirurg   onbekend diagnostische excisie   incisiebiopsie   ellipsexcisie   excisie, niet nader omschreven   andere (onder andere wigvormige excisie of curettage)   onbekend therapeutische re-excisie uitgevoerd   in-situmelanomen   invasieve melanomen uitvoerder therapeutische re-excisie   huisarts   dermatoloog   chirurg   plastisch chirurg

61 (13) 403 (87) 65 (14) 284 (61) 76 (16) 38 (8) 1 (0,2) 15 (3) 175 (38) 254 (55) 13 (3) 7 (2) 42/61 (69) 352/403 (87) 133 (34) 199 (50) 62 (16)

≤ 2 mm (85%) was de marge groter dan 5 mm en voor 24 van de 26 melanomen met een breslow-dikte > 2 mm (92%) was de marge groter dan 1 cm (tabel 3.) In het pathologieverslag van 4 van de 138 patiënten voor wie een re-excisie was uitgevoerd, ontbrak de breslow-dikte, waardoor deze patiënten geëxcludeerd moesten worden uit de analyse. Van de overige 134 patiënten was de re-excisie bij 115 (86%) met een voldoende ruime excisiemarge (>5 mm of > 1 cm) uitgevoerd; bij 19 patiënten (14%) was deze uitgevoerd met een te krappe excisiemarge (≤ 5 mm of ≤ 1 cm).

Beschouwing Wij evalueerden de richtlijn ‘Melanoom’ (herziening 2005)1 aan de hand van de pathologieverslagen van 464 melanoompatiënten (403 invasieve melanomen en 61 melanoma situ). Ter vergelijking: in 2007 werden er in Nederland in totaal 3569 patiënten gediagnosticeerd met een invasief melanoom en 985 patiënten een melanoma in situ (VIKC-incidentiecijfers: www.ikcnet.nl). We kunnen er dus van uitgaan dat de evaluatie ongeveer een tiende betreft van het totale aantal gediagnosticeerde melanoompatiënten in 2007. Over het algemeen volgde de praktijk de richtlijn: voor de meeste melanomen werd een re-excisie uitgevoerd en de

marge van de re-excisie leek meestal ruim genoeg. Echter, de pathologieverslagen bevatten zelden informatie over de marge en de aan- of afwezigheid van ulceratie bij de re-excisie. Verbeterde praktijk Het excisiebeleid was in de huidige richtlijnevaluatie verbeterd ten opzichte van de richtlijn­ evaluatie in 2001.4,5 Het percentage re-excisies was gestegen en het percentage re-excisies met een te krappe marge was gedaald. Bij de vorige evaluatie werd 41% van de insitu-melanomen en 69% van de invasieve melanomen in twee sessies verwijderd.4 Het percentage re-excisies met een te krappe marge bedroeg 70% van de melanomen met een breslow-dikte ≤ 2 mm en 87% van de melanomen met een breslow-dikte > 2 mm.5 Bij de huidige evaluatie werd 69% van de in-situ-melanomen en 87% van de invasieve melanomen in twee sessies verwijderd. Het percentage re-excisies met een te krappe marge bedroeg 15% van de melanomen met een breslow-dikte ≤ 2 mm en 8% van de melanomen met een breslow-dikte > 2 mm. De re-excisiemarges waren bij beide evaluaties gebaseerd op berekeningen waarbij uitgegaan werd van een maximale krimp van 50% bij het opwerken van de pathologiepreparaten. Hierdoor konden de resultaten van beide evaluaties met elkaar vergeleken worden. Deze manier van werken brengt het risico met zich mee dat de marges van in werkelijkheid ‘te krap’ verwijderde excisiepreparaten, maar die minder dan 50% gekrompen waren, onterecht als ‘ruim genoeg’ gerekend werden. Dat er sprake was van een verbetering staat echter buiten kijf. Onze studie benadrukt nog eens het belang van het uitvoeren van de excisie in twee sessies. Immers bij een vijfde tot een kwart van de melanomen die in één sessie verwijderd werd, was de excisiemarge ofwel kleiner, ofwel groter dan de geadviseerde marge.

TABEL 2 Volledigheid van de documentatie in het pathologieverslag bij 464 patiënten behandeld wegens een melanoom gedocumenteerd in het pathologieverslag; n (%) marge in-situmelanoom   diagnostische excisie   therapeutische re-excisie invasief melanoom   diagnostische excisie   therapeutische re-excisie

dikte

ulceratie

(n = 61) 37 (61) (n = 42) 5 (12)

-

-

(n = 403) 258 (64) (n = 352) 30 (9)*

392 (97) 10 (3)*

311 (77) 7 (2)*

* Bij 1 patiënt vond de therapeutische re-excisie buiten de bestudeerde regio’s plaats waardoor de gegevens ontbraken in het dossier.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A858

3

O ND ERZO EK

TABEL 1 Kenmerken van 464 patiënten met een melanoom

▼ Leerpunten ▼ O ND ERZO EK

• Het excisiebeleid bij melanomen was verbeterd ten opzichte van de vorige richtlijnevaluatie in 2001: 69% van de in-situmelanomen (voorheen 41%) en 87% van de invasieve melanomen (voorheen 69%) werd in twee sessies verwijderd. • Het percentage ‘te krappe’ therapeutische excisiemarges daalde van 70% naar 15% bij melanomen met een breslow-dikte ≤ 2 mm en van 87% naar 8% bij de melanomen met een breslow-dikte > 2 mm. • De histopathologische verslaglegging van de therapeutische excisiemarge en van de aan- of afwezigheid van ulceratie dient nog verder te worden verbeterd.

Belang van re-excisie Re-excisie wordt om twee redenen geadviseerd. In de eerste plaats wordt de marge van de therapeutische excisie (1 of 2 cm) bepaald door de breslow-dikte. In de tweede plaats wordt de klinische diagnose ‘melanoom’ bij ongeveer een derde van de patiënten niet bevestigd door microscopisch onderzoek. Veel afwijkingen die geen melanoom zijn, zouden dus een onnodige ruime excisie ondergaan, mogelijk ten nadele van het cosmetische resultaat.1 In een eerdere studie in de IKZ-regio werd overigens geen significant verschil gevonden in de 5-jaarsmortaliteit van patiënten bij wie het operabele huidmelanoom in één sessie verwijderd werd of in twee sessies.6 In deze studie was de excisiemarge echter niet meegenomen in de analyse. Pathologische verslaglegging De marge van de diagnostische excisie was bij de huidige evaluatie beter vastgelegd (64%) dan bij de vorige, maar de aan- of afwezigheid van ulceratie juist minder goed (77%); bij de vorige evaluatie was dat respectievelijk in 53 en 82% van de pathologieverslagen.5 In de richtlijn ‘Melanoom’ staat met betrekking tot de verslaglegging in het pathologieverslag het volgende vermeld. ‘Het verslag van de patholoog bevat een conclusietekst met, in geval van melanoom, ten minste de volgende gegevens: […] excisiemarge, diagnose ‘melanoom’, eventueel met vermelding van het histologische subtype, uitkomst van de Breslow-dikte meting, aan- of afwezigheid van ulceratie […]’. In geval er bij de re-excisie geen tumorresidu meer wordt aangetroffen veronderstelt de patholoog het bovenstaande advies niet van toepassing.1 Onze pragmatische keuze om de onderzoeksvragen te beantwoorden op basis van de informatie in het pathologieverslag brengt met zich mee dat in dit onderzoek de nadruk kwam te liggen op de werkwijze van de patholoog. In praktijk dragen zowel de operateur (via de pathologieaanvraag en het operatieverslag) als de patholoog verantwoordelijkheid voor de volledigheid van informa4

tie in het pathologieverslag. Het verdient aanbeveling dat de operateur de klinische excisiemarge goed vermeldt in de pathologieaanvraag, omdat de histologische excisiemarge vanwege de weefselkrimp die optreedt door de bewerking van het excisiepreparaat minder betrouwbaar is dan de klinische. Indien er een re-excisie wordt verricht dient de operateur eerdere bevindingen eveneens te vermelden in de pathologieaanvraag. Bij een volgende richtlijnevaluatie kan het de moeite waard zijn om ook de informatie van de operateur in de operatieverslagen te evalueren. Het is zorgelijk dat in 23% van de diagnostische excisies niets over aan- of afwezigheid van ulceratie werd gezegd. Ulceratie is naast de breslow-dikte de belangrijkste prognostische factor bij melanomen waarbij de lymfeklieren niet zijn aangedaan. In het Universitair Medisch Centrum Groningen is ten behoeve van de verslaglegging van het melanoom een ‘standaard verslagrapportage’ ontwikkeld. De patholoog kan via het beeldscherm en met behulp van spraakherkenning het verslag dicteren, waardoor alle onderwerpen op een gestandaardiseerde wijze worden vastgelegd. Dit initiatief is mogelijk ook aantrekkelijk voor andere instellingen.

Conclusie Ten opzichte van de richtlijnevaluatie in 2001 was het excisiebeleid voor het melanoom van de huid verbeterd. Echter, in het belang van goede diagnostiek en behandeling en in het belang van kwaliteitscontrole verdient het aanbeveling om de rapportage van de excisiemarge en van de aan- of afwezigheid van ulceratie verder te verbeteren. TABEL 3 Behandeling van 138 patiënten met een invasief melanoom in de regio van het Integraal Kankercentrum West: de marges van de therapeutische re-excisie afgezet tegen de breslow-dikte van de diagnostische excisie* breslow-dikte van de diagnostische excisie

  ≤ 1,0 mm   > 1,0-2,0 mm   > 2,0-4,0 mm   > 4,0 mm breslow-dikte niet vermeld in het pathologieverslag

aantal preparaten (%) bij een marge van de re-excisie (na krimp) 0-5 mm (n = 20)

> 5-10 mm > 1 cm (n = 72) (n = 46)

totaal (n = 138)

15 (19)   1 (4)   2 (12)   0 (0)   2 (50)

54 (68) 15 (54)   0 (0)   1 (11)   2 (50)

80 (100) 28 (100) 17 (100)   9 (100)   4 (100)

11 (14) 12 (43) 15 (88)   8 (89)   0 (0)

* De rode cijfers markeren de 19 preparaten met onvoldoende marge bij de re-excisie.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A858

Door de leden van de Nederlandse Melanoom Werkgroep werd inhoudelijk

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

commentaar geleverd bij het tot stand komen van het artikel. Dit onderzoek Aanvaard op 9 oktober 2009

O ND ERZO EK

was niet mogelijk geweest zonder de gegevensverzameling door de registratiemedewerkers van het Integraal Kankercentrum Zuid en het Integraal Kankercentrum West. De leden van de werkgroep Output van de Nederlandse Kankerregistratie verrichtten de analyse van de incidentiecijfers.

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A858

> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●

Literatuur 1

Van Everdingen JJE, Coebergh JWW, Koning CCE, Nieweg OE, Ruiter DJ,

5

Tijdschr Heelkd. 2006;15:46-9.

Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1839-43. 2

3

Van der Rhee HJ, Vree M, Van der Kooy K, Bergman W. Evaluatie van de navolging van de Richtlijn Melanoom (1997) in de IKW-regio. Ned

Kruit WHJ en Van der Rhee HJ. Richtlijn ‘Melanoom’ (3e herziening) Ned Heaton KM, Sussman JJ, Gershenwald JE, and et al. Surgical margins and

6

Haniff J, De Vries E, Claassen ATPM, Looman CWN, Van Berlo Ch,

prognostic factors in patients with thick (> 4 mm) primary melanoma.

Coebergh JWW. Non-compliance with the re-excision guidelines for

Ann Surg Oncol. 2009;5:322-8.

cutaneous melanoma in The Netherlands does not influence survival. Eur

NIH Consensus Conference. Diagnosis and treatment of early melanoma.

J Surg Oncol. 2005;32:85-9.

JAMA. 2009;268:1314-9. 4

Claassen ATPM, Van Berlo CLH, Coebergh JWW. Melanoom van de huid: excisiebeleid en pathologieverslaglegging in de regio van het Integraal Kankercentrum Zuid bij iets meer dan de helft van de patiënten volgens de richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145 2079-83.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A858

5