Beroerte bij de vrouw: the feminine touch DR. SOFIE DE BLAUWE
Inleiding Vrouwen streven naar gelijkwaardige behandeling …
Inleiding Vrouwen moeten anders behandeld worden dan mannen…
Belangrijkste doodsoorzaak vrouwen in Europa? A. Borstkanker
Cardiovascular disease kills 51% of women in Europe and breast cancer kills 3% B. Dementie
C. Hart- en bloedvataandoeningen D. Longkanker
E. Colonkanker
Inleiding
Epidemiologie Ischemische beroerte
♂>♀
◦ Per leeftijdscategorie meer mannen, tenzij > 85j ◦ Vrouwen worden ouder ◦ In absoluut aantal meer vrouwen
Intracerebrale bloeding
♂≈♀
Subarachnoïdale bloeding
♂<♀
◦ Meer aneurysmata, meer ter hoogte van PCOM ◦ Meer risico op ruptuur?
Cerebrale veneuze sinustrombose ◦ Zwangerschap en puerperium ◦ Hormonale anticonceptie
Herseninfarct
♂<♀
Hersenbloeding Subarachnoïdale bloeding Cerebrale veneuze sinustrombose
Bushnell C et al. Stroke 2014;45
Risicofactoren Risicofactoren identiek aan mannen ◦ ◦ ◦ ◦
Diabetes (groter impact) Hypercholesterolemie Roken Fysieke inactiviteit
Risicofactoren frequenter bij vrouwen ◦ ◦ ◦ ◦
Depressie en psychosociale stress Hypertensie Migraine met aura Voorkamerfibrillatie
Risicofactoren uniek voor vrouwen ◦ Zwangerschap en puerperium ◦ Hormonale anticonceptie en substitutie
Bushnell C et al. Stroke 2014;45
Voorkamerfibrillatie In absolute aantallen: evenveel VKF bij mannen en vrouwen Boven 75 jaar: meer vrouwen (± 60%)
Vrouwelijk geslacht is een onafhankelijke predictor voor beroerte bij patiënten met VKF: ◦ Zweden1: 100 802 patiënten met non-valvular VKF: ◦ Canada2: 83513 AF patiënten (52.8% vrouw) ≥65 j: ≥75 j:
6,2%/j ischemische beroerte bij vrouwen 4,2%/j ischemische beroertes bij mannen vrouwen (2.02 per 100 py; 95% CI, 1.95–2.10) mannen (1.61 per 100 py; 95% CI, 1.54–1.69; P<0.001). 2.38 (95% CI, 2.28–2.49) bij vrouwen 1.95 (95% CI, 1.84–2.07) bij mannen (P<0.001).
Vrouwen hebben meer cardio-emboligene beroertes Warfarine lijkt groter effect te hebben bij vrouwen: meer reductie beroerte bij vrouwen: ◦ 60% RRR 0,4 95% CI [0,3-0,5] versus 40% RRR bij mannen 0,6 95% CI [0,5-0,8] ◦ Fang MC et al. ATRIA study. Circulation 2005;112:1687-1691
Iets minder vrouwen behandeld met anticoagulantia tov mannen ◦ 88% versus 89.7%; adjusted OR, 0.93; 95% CI, 0.88–0.98) Reeves, Stroke 2009;40:1127-1133
NOACs: RELY 36,4%, ARISTOTLE 35,3%, ROCKET-AF 39,7%: gelijkaardig effect
Voorkamerfibrillatie
www.escardio.org/guidelines www.jwatch.org
Migraine met aura Prevalentie ◦ migraine: 18,5%, 4x meer vrouwen ◦ migraine + aura: 4,4%
Migraine + aura: ◦ 2x hoger risico op ischemische beroerte: ◦ Associatie bij vrouwen is groter ◦ + orale contraceptiva: OR 7.02; 95% CI [1.51–32.68] ◦ + OAC + roken OR 9.03; 95% CI [4.22–19.34]
◦ Hoger risico op hemorragische beroerte: ◦ Meer fatale bloedingen
◦ Hoger risico op TIA: RR 1,56 95 % CI [1,03-22,26]
Women’s Health Study: absolute risico laag: 4 extra beroertes/10.000 vrouwen ◦ Meer risico bij hogere frequentie van aanvallen ◦ Meer risico wanneer aura zonder nausea en braken ◦ Meer niet-invaliderende beroertes
Spector JT et al, Am J Med 2010;123:612-624 Schurks M et al, BMJ 2009;339:b3914 Kurth T, Diener H-C. Stroke 2012;43:3421-3426
Migraineus infarct Migraine met aura als RISICOFACTOR ≠ Migraine met aura als OORZAAK voor de beroerte Migraineus infarct: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Voorgeschiedenis van migraine met aura, met een voor hem/haar typisch aura, gedurende > 60 minuten, met een infarct in een relevante regio op beeldvorming, zonder andere oorzaak
0,3-0,5% van alle beroertes (Lausanne en Dijon registry)
Kurth T, Diener H-C. Stroke 2012;43:3421-3426
Zwangerschap en puerperium 34 strokes per 100 000 deliveries (↔ 21 per 100 000 in niet-zwangere jonge vrouwen) ◦ ◦ ◦ ◦
Any stroke 10-46; IS 4-41; ICH 4-53; CVST 12/100 000 (tot 450/100 000 in ontwikkelingslanden) 3de trimester en puerperium (tot 12 weken postpartum) Kamel H et al. NEJM 2014;370(14):1307-1315 Veneuze stase en hypercoagulabiliteit (APC resistentie, prot S gedaald, gestegen fibrinogeen) Hypertensie!
1994/1995 tot 2006/2007 US: ◦ 47% stijging stroke-gerelateerde opnames antenataal (0,15-0,22/1000 deliveries) ◦ 83% stijging stroke-gerelateerde opnames postnataal (0,12-0,22/1000 deliveries) ◦ AHT en hartlijden
Khan M et al. Int J Stroke 2013;8:265-272 Bushnell C et al. Stroke 2014;45
Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie ◦ Hoge bloeddruk zonder tekenen van (pre-)eclampsie ◦ Verdwijnt ten laatste 12 weken na bevalling
Pre-eclampsie: ◦ Proteïnurie ≥ 300 mg/24 uurs urinecollectie (vroeg < 37 w, laat > 37w)* ◦ Hoge bloeddruk ◦ Multisysteemlijden HELLP, MI, DIC, nierfalen, longoedeem en beroerte
Eclampsie: pre-eclampsie + epilepsie Risicofactoren: ◦ Obesitas, leeftijd (> 40 jaar), Chronische hypertensie (25% ontwikkelt zwangerschapgeïnduceerde hypertensie), Persoonlijke of familiale voorgeschiedenis van pre-eclampsia of zwangerschapshypertensie, Nulliparitas, Meerlingenzwangerschap, Preexistent vaatlijden, Collageenziekte, Diabetes, Nierlijden
Geassocieerd met maternele morbiditeit, mortaliteit, vroeggeboorte, doodgeboorte en laag geboortegewicht Preventie door calcium ≥ 1g/dag en/of lage dosis acetylsalicylzuur?
* Volgens nieuwe guidelines American College of Obstetrics and Gynecology proteinurie niet vereist indien andere tekenen van ernstige pre-eclampsie Bushnell C et al. Stroke 2014;45
Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie Mild tot matige hypertensie: SBP mmHg
DBP mmHg
Mild
140-149
90-99
Matig
150-159
100-109
Ernstig
≥ 160
≥ 110
◦ Abalos et al, Cochrane Database Syst Rev 2007; CD 002252: ◦ Lager risico op ontwikkelen van ernstige hypertensie RR 0,5 95% CI [0,41-0,61] ◦ Geen significant verschil in risico op ontwikkelen van pre-eclampsie RR 0,73 95% CI [0,50-1,08] ◦ Geen voor- of nadeel voor foetus
◦ Von Dadelszen et al, J Obstet Gynaecol Can 2002;24:941-945 ◦ -10 mmHg ~ 176 g lager geboortegewicht
Ernstige hypertensie: ◦ American College of Obstetricians and Gynaecologists: eerste keuze labetalol ◦ Andere opties: methyldopa, nifedipine ◦ Alle antihypertensiva passeren placenta
MgSO4 voorkomt eclampsie
Bushnell C et al. Stroke 2014;45
Orale contraceptie Verhoogd risico op ischemische beroerte in meta-analyses: ◦ RR, 2.75; 95% CI [2.24-3.38] ◦ OR 2,12; 95% CI [1,56-2,86]
Gillum LA et al. JAMA 2000;284:72-78 Baillargeon JP et al, J Clin Endrinol Metab 2005;90:3863-3870
Afhankelijk van type1: ◦ ◦ ◦ ◦
Combinatiepil 50 µg RR 1,27 (0,66-2,45) - 2,26 (1,59-3,20) Combinatiepil 30-40 µg RR 1,40 (0,97-2,03) - 2,20 (1,79-2,69) Combinatiepil 20 µg RR 0,88 (0,22-3,53) - 1.53 (1,26-1,87) Progesteron-only (incl IUD, Implanon): geen verhoogd risico ◦ bevestigd in meta-analyse: Chaktoura Z et al. Stroke 2009;40:1059-1062
◦ Transdermale patch ◦ Vaginale ring
RR 3.15 (95% CI, 0.79 to 12.6) RR 2.49 (95% CI, 1.41 to 4.41)
Pilgebruik leidt tot milde stijging van bloeddruk (ENIGMA studie)2: ◦ 112 ± 12 mmHg bij pilgebruikers versus 110 ± 11 mmHg bij controlegroep, p=0,04 ◦ Zeldzaam hypertensie (2%)
Geen effect van duur pilgebruik
1Lidegaard
et al. N Engl J Med 2012;366:2257-66 2Hickson SS et L, J Hypertens 2001;29:1155-1159
Orale contraceptie Andere risicofactoren bij pilgebruik: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Roken AHT Migraine Obesitas Hypercholesterolemie Leeftijd
+ Trombofilie (RATIO investigators) ◦ Significante stijging risico op ischemische beroerte bij ◦ ◦ ◦ ◦
Factor V Leiden MTHFR C677T Anti-beta2 glycoprotein …
◦ Absolute risico laag ◦ Geen routinescreening voor start pil: TREATS study. Wu O et al. Health Technol Assess 2006;10:1-110: niet kosten-effectief voor VTE, CVST en IS nog veel lagere incidentie, en dus nog veel kleinere kans dat dit kosteneffectief is
Effect op hemorragische beroerte onduidelijk
Menopauze en HST Hoewel inconsistent, signalen dat vroegere menopauze leidt tot hoger risico op IS (zowel natuurlijk als chirurgisch) ◦ Oestrogenen protectief?
HST verhoogt potentieel het risico op beroerte (Cochrane database1) ◦ HERS I en II ◦ WEST ◦ WHI
HR 1,1 (0,9-1,7) en 1,09 (0,75-1,06) CEE + MPA HR 1,1 (0,8-1,6) 1mg estradiol HR 1,3 (1,0-1,7) CEE + MPA en 1,4 (1,1-1,7) CEE alleen
Transdermaal oestrogeen? Case-control study2 toonde geen verhoogd risico Effect op ICH of SAH onduidelijk
1Marjoribanks
et al. Cochrane Database Syst Rev 2012 2Renoux C et al, BMJ 2010;2340:c2519
Cerebrale veneuze sinustrombose 0,5-1% van alle beroertes ◦ 2% zwangerschapsgerelateerde beroerte
± 75% vrouwen Risicofactoren: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦
Trombofilie Kanker Infecties Hematologische aandoeningen Auto-immuunpathologie Orale contraceptie Zwangerschap en puerperium ◦ Ouder, multipariteit, braken, anemie,…
Mortaliteit 2-10%, relatief goede outcome
Recidief 2-5%, verhoogd risico op andere trombotische events (4-14%) Geen contra-indicatie voor nieuwe zwangerschap, evt profylactische LMWH Körv J. Pregnancy and stroke, ESOC Glasgow, 2015
Andere symptomen Vrouwen presenteren vaker met niet-traditionele beroertesymptomen (OR 1,62 95% CI [1,22,2]) bij IS ◦ Bewustzijnsdaling ◦ Vrouwen 17% versus mannen 12% Labiche et al, Ann emerg Med 2002 ◦ Vrouwen 23% versus mannen 15%; P0.03 Lisabeth et al, Stroke 2009 ◦ Vrouwen 78% normaal bewustzijn bij opname versus 84% mannen Glader et al, Stroke 2003
◦ Hoofdpijn ◦ OR 1,3 95% CI [1,1-1,6]
Tentschert et al, Stroke. 2005;36:e1–3.
◦ Zwakte, kortademigheid, verwardheid, desoriëntatie, gedragsverandering, agitatie, hallucinaties, braken, epilepsie, hik,…
52% van de vrouwen heeft 1 niet-traditioneel symptoom 4% van de vrouwen heeft alleen niet-traditionele symptomen Campagnes gericht op herkennen van traditionele symptomen
Lisabeth L et al. Stroke 2009;40:2031-2036
Andere behandeling: acuut Vrouwen hebben 30% minder kans op behandeling met IV rtPA ◦ Vrouwen vaak ouder (hoewel geen absolute CI) ◦ Grotere delays pre- en in-hospital ◦ Tengevolge van niet-traditionele symptomen?
◦ Vaker weduwe, wonen alleen
◦ Meer contra-indicaties (vb. meer VKF en onder antico)
Reeves et al. Stroke 2009; 40:1743-1749
Andere behandeling: LT Vrouwen krijgen minder: ◦ Plaatjesremmers ◦ Statines
OR 0,89; 95% CI [0,84-0,94] OR 0,71; 95% CI [0,60-0,84]
Giralt D et al. The gender gap in stroke: a meta-analysis. Acta Neurol Scand 2012;125:83-90
Carotislijden bij vrouwen Andere anatomie a. carotis interna, kleiner kaliber, minder compliante bloedvaten Andere compositie van plaques, stabieler, vaak kortere stenoses
Minder hooggradige stenoses Minder vaak CEA (vaak ouder) Onderrepresentatie van vrouwen in grote carotisstudies (± 30%) Meer periprocedurele complicaties, net clinical benefit niet goed ◦ Pooled analysis ECST en NASCET: 3157 symptomatische patiënten ◦ Perioperatieve stroke/overlijden:
Vrouwen 8,7% Mannen 6,8% HR 1,5; 95% CI [1,14-1,67]; p=0,004 ARR 5j cumulatief risico op ipsilaterale ischemische beroerte en perioperatieve beroerte en overlijden: Vrouwen 2,8% Mannen 11%
◦ CAVE: geen verschil meer bij recentere studies (CREST)
Geen effect meer indien ingreep > 2 weken na stroke/TIA (sneller herstel van de plaque?)
Rothwell PM et al. Lancet 2004;363:915–924 Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855–2861 Management of carotid stenosis in women. Consensus document. Neurology 2013;8:2258-2268
Vrouwen… Hebben meer beroertes dan mannen, op latere leeftijd Hebben andere beroertes dan mannen: ◦ Meer subarachnoïdale bloeding ◦ Cerebrale veneuze sinustrombose
Hebben andere risicofactoren dan mannen: ◦ Niet-genderspecifieke risicofactoren: Diabetes, voorkamerfibrillatie en migraine met aura: hoger risico op beroerte ◦ Genderspecifieke risicofactoren: zwangerschap, puerperium, hormonale anticonceptie of substitutie
Hebben andere symptomen van een beroerte dan mannen: ◦ Meer niet-traditionele symptomen zoals hoofdpijn en bewustzijnsdaling
Krijgen een andere behandeling zowel in de acute als chronische fase ◦ Minder IV trombolyse ◦ Carotisendarterectomie ◦ Plaatjesremmers en statines
Hebben een slechtere outcome na een beroerte dan mannen: ◦ Sterven meer ten gevolge van beroertes: derde belangrijkste doodsoorzaak ◦ Vaker WZC
Specifieke guidelines:
Bushnell C et al. Stroke 2014;45
Vragen?
