KOP SKPD
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI (PHO)
Pekerjaan
:
Nomor Kontrak Awal
:
Tanggal Kontrak Awal
:
Nilai Kontrak Awal
:
Addendum I
:
Addendum II
:
Lokasi
:
Volume
:
Masa Pelaksanaan
:
Tahun Anggaran
:
PELAKSANA :
CV...................... Jl. .....................................
KOP SKPD Nomor Lampiran
: : -
Meulaboh, .........................
Kepada Yth : Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Dinas ................................................................. di – Tempat
Perihal
: Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Pembangunan ....................................
Dengan Hormat, Sehubungan
dengan
surat
kontraktor
CV....................
Nomor:
.........................
tanggal ................... perihal Permohanan PHO (terlampir), bahwa pekerjaan telah mencapai 100% pada tanggal ………………, maka dengan ini diminta kepada Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO) Pembangunan ....................................................., untuk melakukan proses Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO). Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas ....................................
................................... NIP. Tembusan 1. Kepala Dinas ……………………………… 2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………. 3. Pertinggal
KOP SKPD Meulaboh, ……………. Nomor : Lampiran : Kepada Yth : Para Anggota Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ........................................................................................ di – Tempat Perihal : Undangan Rapat
Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ..................................... Nomor: ........................................ tanggal .........................., tentang Serah Terima Pekerjaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ................................, bersama ini kami mengharap kehadiran Saudara pada: Hari / Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Pertemuan dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan ..................................................................
Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ...................................................................................
....................................... Ketua
KOP SKPD Nomor Lampiran
: ............................................. : -
Meulaboh, ..........................
Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ............................................. di Tempat Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan
Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ............................................. Tanggal ............................, dengan ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai 100% pada tanggal ............................ dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui batas Waktu yang ditentukan dalam kontrak Adendum.
Dengan demikian Masa Pemeliharaan selama .................. hari terhitung mulai tanggal ......................... sampai dengan tanggal ................................... dan masa klaim ..................... hari kalender.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjan.
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan ..................................................................
…………………………….. Ketua Tembusan 1. Kepala Dinas ……………………………………….. 2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………………….. 3. Pertinggal
KOP SKPD BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI NOMOR : ................................................... Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Dinas ........................., Tim Penilai dan Kontraktor CV............................, telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ............................ bertempat di Dinas ............................................ Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat untuk mengambil Keputusan sebagai berikut : PASAL I Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain : 1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan. 2. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum. PASAL II Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan Pertama : 1. Rapat Pertama tanggal ………………. 2. Pemeriksaan Visual tanggal ........................ 3. Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................
PASAL III Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masingmasing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut : 1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan performance hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat mutu / kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu (terlampir). 2. Setelah diadakan pemeriksaan Administrasi Kantor dan berdasarkan ketentuan-ketentuan Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak yang dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
PASAL IV Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan selama 14 (empat belas) hari mulai tanggal .................s/d .......................... 20……...
Selama periode tersebut, Kontraktor harus menyelesaikan perbaikan pekerjaan yang rusak/ cacat/ kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.
PASAL V Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini. PASAL VI Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Menyetujui Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama Pemeriksaan Hasil Pekerjaan NO
NAMA
JABATAN DALAM PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II. 9.
Unsur Pengguna Jasa …………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III. 11.
Unsur Penyedia Jasa …………………………….
12.
…………………………….
IV. 13.
Konsultan Supervisi / Direksi Teknis …………………………….
Direktur Utama
KETERANGAN
1………. 2………. 3………. 4………. 5………. 6………. 7………. 8……….
9. ….... 10……….
11. …....
General Superintendent / Site Engineer
Site Engineer
12……….
13. …....
KOP SKPD BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA PEMBANGUNAN ................................ TAHUN ANGGARAN 20…… Nomor : ...............................................
Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun ......................, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.
Nama Jabatan Alamat
: : Kuasa Pengguna Anggaran ............................ :
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : ..................................... tanggal ................................, telah ditunjuk selaku Kuasa Pengguna Anggaran ............................., yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut ”PIHAK PERTAMA”. 2.
Nama Jabatan Alamat
: : :
Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ............. Tanggal ........................ oleh Notaris ............................ di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ............................, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”. Berdasarkan : 1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ........................................... tanggal .................................. antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak Pemborongan Pekerjaan Pembangunan ......................................................... 2. Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan .............................. Nomor : ....................................... tanggal .............................
Menyatakan bahwa : 1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan ............................................ tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan tersebut. 2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan ........................ (………) hari Kalender sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu. 3. Selama masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil Pekerjaan tersebut sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama pekerjaan. 4. Serah terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal .............................
Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA CV..........................
PIHAK PERTAMA Kuasa Pengguna Anggaran
............................................... Direktur
.............................................. NIP.
Mengetahui / Menyetujui : PA / KEPALA DINAS
Asisten Keistimewaan Aceh, Pembangunan dan Ekonomi Setdakab Aceh Barat
............................................... NIP.
.............................................. NIP.
RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN NO.
NO
KEGIATAN
NAMA
URAIAN
JABATAN DALAM PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II. 9.
Unsur Pengguna Jasa …………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III. 11.
Unsur Penyedia Jasa …………………………….
12.
…………………………….
IV. 13.
Konsultan Supervisi / Direksi Teknis …………………………….
Direktur Utama
PENANGANAN
KETERANGAN
1………. 2………. 3………. 4………. 5………. 6………. 7………. 8……….
9. ….... 10……….
11. …....
General Superintendent / Site Engineer
Site Engineer DAFTAR DOKUMEN
12……….
13. …....
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN Tanggal Inspeksi Nomor Kontrak
: ………………………….. : ............................................ tanggal ......................................
NO. I. 1 2 3 4 5 6 II. 1 2 3 4 III. 1 2 3 4 5
NO
STATUS ADA TIDAK
URAIAN DOKUMEN KONTRAK Rencana Kerja & Syarat (RKS) Gambar Rencana Daftar Kuantitas dan Harga Perjanjian / Kontrak Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Adendum PROSES VERBAL Risalah Rapat Preconstruction Meeting Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi Contract Change Order Justifikasi Teknik Untuk Addendum Amandemen LAPORAN-LAPORAN Instruksi Kepada Pemborong / Regest Laporan Harian Laporan Mingguan Laporan Bulanan Gambar (As Built Drawing)
NAMA
JUMLAH
/
JABATAN DALAM PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II. 9.
Unsur Pengguna Jasa …………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III. 11.
Unsur Penyedia Jasa …………………………….
12.
…………………………….
IV. 13.
Konsultan Supervisi / Direksi Teknis …………………………….
KETERANGAN
Direktur Utama
KETERANGAN
1………. 2………. 3………. 4………. 5………. 6………. 7………. 8……….
9. ….... 10……….
11. …....
General Superintendent / Site Engineer
Site Engineer
12……….
13. …....
KOP KONSULTAN Nomor Lampiran Perihal
: : : Rekomendasi PHO
Meulaboh, .........................
Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) ………………….pada Dinas ................................................................. di – Meulaboh
1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV.................... Nomor: .........................tanggal ................... perihal Permohanan PHO untuk pelaksanaan pekerjaan
Pembangunan………………..
:……………….tanggal………………,
maka
sesuai kami
dengan selaku
Kontrak Konsultan
Nomor Supervisi
memberikan rekomendasi kepada Kontraktor tersebut untuk dapat diserahterimakan mengingat prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai). 2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan pertimbangan, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami, DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS
................................... Ketua Tembusan 1. Kepala Dinas ……………………………… 2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………. 3. Pertinggal
NOTE: Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop menggunanakan KOP SKPD.
KOP KONSULTAN Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) berkas : Permohonan PHO
Meulaboh, .........................
Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas ................................................................. di – Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan……………………., sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan PHO ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon, CV.......................................
................................... Direktur Tembusan 1. Kepala Dinas ……………………………… 2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………. 3. Pertinggal --
