BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT Jl. Proklamasi No. 7 Garut Telepon (0262) 232670 - Fax 2246426

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING) Nomor Tanggal Nama Program Nama Kegiatan Pekerjaan HPS Dana Lampiran

: : : : : : : :

027/0107/Pan.A-Diskes/2011 09 Juni 2011 Obat dan Perbekalan Kesehatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan 10.484.650.000,00 DAK + DAU APBD Kab.Garut Tahun Anggaran 2011 1 berkas

Pada hari ini Kamis tanggal sembilan bulan Juni tahun dua ribu sebelas dimulai pukul 13.00 WIB dengan mengambil tempat di ruang rapat Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Jalan Proklamasi Nomor 7 Garut, kami Panitia Pengadaan Barang Obat Dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, berdasarkan surat undangan tanggal 01 Juni 2011 nomor 027/0101/Pan.A-Diskes/2011 sehubungan dengan pekerjaan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan, dilaksanakan acara pemberian penjelasan dokumen pengadaan sebagai berikut : A. Susunan Acara : 1. 2. 3. 4. 5.

Pembukaan Penjelasan dokumen pengadaan Tanya Jawab Perumusan/Penandatanganan Berita Acara Tutup

B. Rapat dipimpin oleh : Dada Rochanda Jabatan

: Ketua Panitia

C. Hadir dalam rapat penjelasan Panitia Pengadaan: No

Nama

NIP

Jabatan

1

Dada Rochanda

19570703 198003 1 014

Ketua

2

H. Nurholis Majid, MKM

19711221 199403 1 003

Sekretaris

3

Dedi Permadi, BE

19620914 199503 1 001

Anggota

4

Rita Sobariah, S.Si, Apt

19810625 200501 2 010

Anggota

5

Djadjang Saeful Rohman, SE

19600923 199601 1 001

Anggota

Pemantau No 1

Nama M.Jaelani

Instansi Polres Garut

Peserta Pelelangan: terlampir Acara tersebut di atas dibuka oleh Ketua Panitia pada pukul tiga belas wib, dan dijelaskan kepada peserta mengenai: 1. Metode pemilihan; 2. Cara penyampaian Dokumen Penawaran; 3. Kelengkapan yang harus dilampirkan bersama Dokumen Penawaran; 4. Pembukaan Dokumen Penawaran; 5. Metode evaluasi; 6. Hal-hal yang menggugurkan penawaran; 7. Jenis kontrak yang akan digunakan; 8. Besaran, masa berlaku dan penjamin yang dapat mengeluarkan jaminan. Hal-hal yang disepakati oleh peserta rapat : 1. Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN dihilangkan. 2. Pernyataan Bab III Poin 28.13 point a.2) “harga satuan yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang dan hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga” dihilangkan karena lebih tepat diberlakukan untuk kontrak harga satuan. 3. Pabrikan yang ditawarkan maksimal 3 (tiga) pabrikan per item produk.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA: NO

JABATAN DALAM PANITIA

NAMA

1

Dada Rochanda

2


Sekretaris

3

Dedi Permadi, BE

Anggota

4


Anggota

5


Anggota

Ketua

TANDA TANGAN 1.

Di TTD 2.

3.

Di TTD Di TTD

4. 5.

Di TTD Di TTD

WAKIL DARI PESERTA: NO

NAMA

DARI PERUSAHAAN

TANDA TANGAN

1

Christian

PT Cahaya Lestari Medika

1. Di TTD

2

Gemma P.

PT Rajawali Nusindo

2. Di TTD

PEMANTAU: NO 1 2

NAMA M.Jaelani

DARI PERUSAHAAN Polres Garut

TANDA TANGAN 1.

Di TTD

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING) : Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan Nomor : 027/0107/Pan.A-Diskes/2011 Tanggal : 09 Juni 2011 BAB I UMUM Poin A s.d. poin C

Tertulis cukup jelas dan dapat dipahami

BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Poin 1 s.d. poin 3


Poin 4 tertulis: h.

Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

No Kegiatan a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan b. Pemberian Penjelasan c. Pemasukan Dokumen Penawaran

Hari/Tanggal Rabu/01 Juni s/d Rabu/15 Juni 2011 Kamis/09 Juni 2011 Jumat/10 Juni s/d Kamis/16 Juni 2011

d. e.

Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

f. g.

Pengumuman Pemenang Masa Sanggah

h.

Penerbitan SPPBJ

Kamis/16 Juni 2011 Jumat/17 Juni s/d Kamis/23 Juni 2011 Jumat/24 Juni 2011 Senin/27 Juni s/d Senin/04 Juli 2011 Rabu/06 Juli 2011 (jika tidak ada sanggah)

Waktu 09.00 s/d 14.00 13.00 s/d selesai 08.00 s/d 14.00 Kec hari terakhir s/d 09.00 09.15

Adendum Poin 4 4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan No Kegiatan a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan b. Pemberian Penjelasan c. Pemasukan Dokumen Penawaran d. e.

Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi Penawaran

f. g.

Pengumuman Pemenang Masa Sanggah

h.

Penerbitan SPPBJ

Poin 5 s.d. poin 7

Hari/Tanggal Rabu/01 Juni s/d Kamis/16 Juni 2011 Kamis/09 Juni 2011 Jumat/10 Juni s/d Jumat/17 Juni 2011 Jumat/17 Juni 2011 Senin/20 Juni s/d Kamis/23 Juni 2011 Jumat/24 Juni 2011 Senin/27 Juni s/d Senin/04 Juli 2011 Rabu/06 Juli 2011 (jika tidak ada sanggah)

Waktu 09.00 s/d 14.00 13.00 s/d selesai 09.00 s/d 14.00 14.15


BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) Poin 1 s.d. poin 8.2.e.4)


Poin 8.2.e.5)

dihilangkan

Poin 8.2.e.6) s.d. poin 15.f.2)


Poin 15.f.3) surat dukungan dari pabrik bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung, kecuali untuk produk impor dukungan diperoleh dari distributor. Adendum Poin 15.f.3) surat dukungan dari pabrik/ditributor bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung. Poin 15.f.4) s.d. Poin 15.f.5)


Poin 15.f.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 3 tahun, kecuali untuk vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 1,5 tahun. Adendum Poin 15.f.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 24 bulan sejak barang diterima, kecuali untuk sediaan salep, tetes mata, injeksi, reagent, vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 18 bulan sejak barang diterima. Poin 15.f.7) s.d. Poin 15.f.8)


Poin 15.f.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada setiap kemasan terkecil yang memungkinkan dengan tulisan “PKD” Adendum Poin 15.f.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada kemasan primer dan/atau kemasan sekunder dengan tulisan “PKD” Poin 15.f.10)


Poin 15.g

dihilangkan

Poin 15.h s.d. Poin 27.13.f


Poin 27.13.g

dihilangkan

Poin 27.13.h s.d. Poin 28.12.b.2).b)


Poin 28.12.b.2).c) surat dukungan dari pabrik bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung, kecuali untuk produk impor dukungan diperoleh dari distributor. Adendum Poin 28.12.b.2).c) surat dukungan dari pabrik/ditributor bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung. Poin 28.12.b.2)d) s.d. Poin 28.12.b.2).f)


Poin 28.12.b.2).g) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 3 tahun, kecuali untuk vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 1,5 tahun. Adendum Poin 28.12.b.2).g) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 24 bulan sejak barang diterima, kecuali untuk sediaan salep, tetes mata, injeksi, reagent, vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 18 bulan sejak barang diterima. Poin 28.12.b.2)h) s.d. Poin 28.12.b.2).i)


Poin 28.12.b.2).j) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada setiap kemasan terkecil yang memungkinkan dengan tulisan “PKD” Adendum Poin 28.12.b.2).j) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada kemasan primer dan/atau kemasan sekunder dengan tulisan “PKD” Poin 28.12.b.2).k) s.d. Poin 28.13.a.1)


Poin 28.13.a.2)

dihilangkan

Poin 28.13.a.3) s.d. Poin 38


BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN Poin A.1 s.d. Poin A.4


Poin A.5 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 90 (Sembilan puluh) hari kalender. Adendum Poin A.5 Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 120 (Seratus dua puluh) hari kalender. Poin B s.d. Poin J


Poin K Hari : Jumat s/d Kamis Tanggal : 10 Juni - sd 16 Juni 2011 Pukul : 09.00 - 14.00 (kecuali hari terakhir pemasukan s/d pukul 09.00) Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Jl.Proklamasi No.7 Garut Adendum Poin K Hari : Jumat s/d Jumat Tanggal : 10 Juni - sd 17 Juni 2011 Pukul : 09.00 - 14.00 Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Jl.Proklamasi No.7 Garut Poin L Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Kamis Tanggal : 16 Juni 2011 Pukul : 09.00

Adendum Poin L Batas akhir waktu penyampaian penawaran : Hari : Jumat Tanggal : 17 Juni 2011 Pukul : 14.00 Poin M Pembukaan penawaran: Hari : Kamis Tanggal : 16 Juni 2011 Pukul : 09.15 Adendum Poin M Pembukaan penawaran: Hari : Jumat Tanggal : 17 Juni 2011 Pukul : 14.15 Poin N


Poin O Ambang batas nilai teknis 100 Adendum Poin O Ambang batas nilai teknis lengkap 90 Poin P s.d. Poin Q


Poin R Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 120 (seratus dua puluh) hari kalender. Adendum Poin R Masa berlakunya jaminan pelaksanaan selama 150 (seratus lima puluh) hari kalender.

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) Poin A s.d. Poin C


BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN Adendum Poin A [KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)] Nomor : Lampiran :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.: Panitia Pengadaan Barang Obat Dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Garut di Jl.Proklamasi No.7 Garut Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan [dan adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat Dan Perbekalan Kesehatan sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ). Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender Penawaran ini berlaku selama ____ (_______________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran; 2. Daftar Kuantitas dan Harga; 3. [Surat Kuasa, apabila ada]; 4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : 1) spesifikasi teknis dan pabrikan barang; 2) jadwal waktu penyerahan/pengiriman barang; 3) surat dukungan; 4) fotocopy CPOB; 5) fotocopy Nomor Register; 6) surat pernyataan-surat pernyataan ; dan 7) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan (apabila ada). 6. Dokumen Isian Kualifikasi; Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan. PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] .......................... Jabatan

Poin B s.d. Poin D.2


Poin D.3) surat dukungan dari pabrik bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung, kecuali untuk produk impor dukungan diperoleh dari distributor. Adendum Poin D.3) surat dukungan dari pabrik/ditributor bermaterai Rp. 6000,- dengan mencantumkan setiap item dan volume barang yang didukung. Poin D.4) s.d. Poin D.5)


Poin D.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 3 tahun, kecuali untuk vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 1,5 tahun. Adendum Poin D.6) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa akan mengirim barang dengan kadaluarsa minimal 24 bulan sejak barang diterima, kecuali untuk sediaan salep, tetes mata, injeksi, reagent, vaksin, serum, dan obat gigi kadaluarsa minimalnya 18 bulan sejak barang diterima. Poin D.7) s.d. Poin D.8)


Poin D.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada setiap kemasan terkecil yang memungkinkan dengan tulisan “PKD” Adendum Poin D.9) surat pernyataan (bermaterai) penyedia barang/jasa bersedia mencantumkan pelabelan pada kemasan primer dan/atau kemasan sekunder dengan tulisan “PKD” Poin E

dihilangkan

Poin F s.d. Poin I


BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Poin A s.d. Poin G


BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI Poin A s.d. Poin D

Tertulis cukup jelas dan dapat dipahami BAB IX. BENTUK KONTRAK

Poin A s.d. Poin B


BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) Poin A s.d. Poin E


BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) Poin A s.d. Poin U


Poin V Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama: 90 (sembilan puluh) hari kalender. Adendum Poin V Jangka waktu penyelesaian pekerjaan pengadaan barang ini adalah selama: 120 (seratus dua puluh) hari kalender. Poin W s.d. Poin FF


ADENDUM BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR NO

1

2

3

NAMA BARANG DAK I Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Design to prevent plunger slipping out, rhodosil free piston, blister individual package, with needle, sterilization by E.O, size needle 27 G x ½”, used only for one time and prevent from the desease. Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Design to prevent plunger slipping out, rhodosil free piston, blister individual package, with needle, sterilization by E.O, size needle 23 G x 1 1/4”, used only for one time and prevent from the desease Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Design to prevent plunger slipping out, rhodosil free piston, blister individual package, with needle, sterilization by E.O, size needle 22 G x 1 ½”, used only for one time and prevent from the desease

JUMLAH

KEMASAN

500

ktk 100 set

5.000

ktk 100 set

400

ktk 100 set

4

Albendazol Tablet 400 mg

3.500

5

Alopurinol Tablet 100 mg

850

ktk 100 tab

6

Aminofilin Tablet 200 mg

1.200

btl 100 tab

Amoksisilin Kaplet 500 mg

46.000

7 8

Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml

170.000

ktk 30 tab

ktk 100 kaplet btl 60 ml

9 10 11

Anti Hemmoroid DOEN

200

12

Antibakteri DOEN Salep

1.200

ktk 25 tube @ 5 g

13

Antifungi DOEN

400

ktk 24 pot @ 30 g

14

Antimigren DOEN

150

btl 100 tab

Aqua Pro Injeksi Steril Bebas Pirogen

300

ktk 10 vial @ 20 ml ktk 100 tab

15 16

Antasida DOEN I Tablet Kunyah

20.100

ktk 100 tab kunyah

Antasida II Suspensi

10.000

btl 60 ml

Asam Asetilsalisilat Tablet 100 mg (Asetosal)

350

17

Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg

130

18

Asiklovir Krim 5%

19

Asiklovir Tablet 400 mg

20

Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml

21

Benzatin Benzil Penisilin Inj 2,4 Juta IU/Vial

22

Betametason Krim 0.1 %

23 24

Deksametason Injeksi 5 mg/ml Deksametason Tablet 0,5 mg

30 100 20 140 2.000 100

ktk 10 supp

btl 1000 tab ktk 25 tube @ 5 g ktk 100 tab ktk 30 amp @ 1 ml kotak 10 vial @ 20 ml ktk 25 tube @ 5 g ktk 100 amp @ 1 ml

35.000

ktk 100 tab

6.000

ktk 100 tab

25

Dekstrometorfan Tablet 15 mg

26

Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml

27

Diazepam Tablet 2 mg

28

Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml

800

ktk 30 amp @ 1 ml

29

Digoksin Tablet 0,25 mg

221

ktk 100 tab

30

Domperidon Tablet 10 mg

30

ktk 100 tab

Efedrin HCl Tablet 25 mg

430

btl 250 tab

31 32

Epinefrina HCl (Adrenalin) Injeksi 0,1 %

33

Etakridin Larutan 0,1 %

34

Etil Klorida Spray

70.000 1.000

40 1.901 201

btl 60 ml btl 100 tab

ktk 30 amp @ 1 ml btl 300 ml vial 100 ml

NO

NAMA BARANG

JUMLAH

KEMASAN

35

Fenobarbital Tablet 30 mg

36

Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg

37

Fitomenadion(Vit K1) Tablet Salut Gula 10 mg

38

Garam Oralit I Serbuk

2.500

ktk 100 sachet

39

Gentamisin Salep Kulit 0,1%

2.400

ktk 10 tube @ 5 g

40

Gentamisin Sulfat Tetes Mata 0,3%

41 42

Gentian Violet Larutan 1 %

170

btl 250 tab

1.800

ktk 100 tab

300

btl 100 tab

10.000 5.000

btl 5ml btl 10 ml

Glass Ionomer Cement ART

200

43

Glibenklamida Tablet 5 mg

500

44

Glukosa Laruran Infus 5%

7.300

45

Griseofulvin Tablet 125 mg Micronized

500

ktk 100 tab

46

Haloperidol Tablet 1,5 mg

600

ktk 100 tab

47

Hyoscine-n-butilbromide Tablet 10 mg

160

ktk 100 tab

48

Ibuprofen Tablet 400 mg

5.000

ktk 100 tab

Infusion set anak

5.500

set

Infusion set dewasa

6.000

set

49 50 51 52

53

54

Iodiol Kapsul Lunak IV Cathether No.18 G Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient’s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. IV Cathether No.22 G Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient’s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. IV Cathether No.24 G Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient’s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort.

55

Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg

56

Kapas pembalut/absorben 250 mg

670 10

set ktk 100 tab btl 500 ml

btl 100 kapsul ktk 50 buah

40

ktk 50 buah

10

ktk 50 buah

1.000

btl 1000 tab

200

bungkus

NO 57 58 59

NAMA BARANG Kasa hidrofil steril uk. 16 x 16 (isi 16 lembar) Kasa Pembalut Elastic 4 inchi

JUMLAH

KEMASAN

300

ktk

7.500

Rol

Kasa pembalut hidrofil 4 x 10 cm

200

60

Kasa Pembalut Hidrofil 4 x 5 cm

50

Rol/100

61

Ketokonazol Tablet 200 mg

650

ktk 50 tab

62

Kloramfenikol Kapsul 250 mg

750

btl 250 tab

63

Kloramfenikol Salep Mata 1 %

10.000

tube 5 g

64

Kloramfenikol Tetes Telinga 3 %

7.000

btl 5 ml

65

Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg

500

btl 1000 tab

Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg

300

btl 250 tab

66 67 68 69

Kotrimoksazol Susp:Sulf 200+Trim 40 mg/5 ml

130.000

Rol/50

btl 60 ml

Kotrimoksazol Tab Dws:Sulf 400+Trim 80 mg

5.000

ktk 100 tab

Kotrimoksazol Tab Ped:Sulf 100 + Trim 20 mg

1.500

ktk 100 tab

70

Lidokain Injeksi 2% (HCl)+Epinefrin 1 : 80000

80

ktk 30 vial @ 2 ml

71

Magnesium sulfat inj(IV) 40 %-25 ml

40

ktk 10 vial

72

Masker

30

20 pcs / ktk

73

Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg

74 75

Metilergometrin Maleat Tablet Salut 0,125 mg Metoklorpropamid Tablet 10 mg

76

Metronidazol Tablet 500 mg

77

Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg

78

Natrium Klorida Larutan Infus 0,9%

79

Nifedipin Tablet 10 mg

80

Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/g

81

Obat batuk Hitam (OBH) Cairan

82 83 84 85 86

Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep Mata Oksitetrasiklin HCl Injeksi i.m 50 mg/ml

100

ktk 30 amp @ 1 ml

1.800

ktk 100 tab

51

ktk 100 tab

1.500

ktk 100 tab

500

btl 1000 tab

1.500 100 50 150.976

btl 500 ml ktk 100 tab ktk 100 tab vaginal btl 100 ml

700

ktk 25 tube @ 3,5 g

2.000

ktk 10 vial @ 10 ml

Parasetamol Sirup 120 mg/5ml

180.000

btl 60 ml

Parasetamol Tablet 500 mg

100.000

ktk 100 tab

Piracetam Injeksi 1 g/5 ml

400

ktk 10 amp

87

Piracetam Tablet 400 mg

100

ktk 100 tab

88

Piridoksin HCl (Vit B6) Tablet 10 mg

400

btl 1000 tab

89

Povidon Iodida 10 %

1.300

btl 300 ml

Povidon Iodida 10 %

3.500

btl 30 ml

90 91

Prednison Tablet 5 mg

250

btl 1000 tab

92 93 94

Retinol (VIT A) Kapsul Lunak 200.000 IU

95

Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 IU

96

Ringer Laktat Larutan Infus

97

Salbutamol Tablet 2 mg

400

ktk 100 tab

Salep 2-4 Kombinasi : As.Sal 2 % + Bel. 4 %

400

ktk 24 pot @ 30 g

98 99

Propiltiourasil Tablet 100 mg

60

btl 100 tab

Ranitidin Injeksi 25 mg/2 ml

2.500

ktk 25 amp

Salisil Bedak 2 %

100

Serum Antibisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I)

101

Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15 %

16.200

btl 50 kaps lunak

2.050

btl 50 kaps lunak

43.000

3.550 4 460

btl 500 ml

ktk 50 g ktk 10 vial ktk 24 btl @ 5 ml

NO 102 103 104

105

106

107

NAMA BARANG Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Cairan dan serbuk

JUMLAH 30

KEMASAN set @ 100 g

Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg

100

ktk 100 tab

Vitamin B Kompleks Tablet

590

btl 1000 tab

DAK II ADS 5 ml Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 22G x 1,5” (0.7x40 mm), X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan putar, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi. ADS 0.05 ml Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 27G x 3,8” (0.4x10 mm), X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan permanen, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi. ADS 0.5 ml Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 25G x 1” (0.5x25 mm), barrel (tabung) panjang 6 cm, barrel roof (sudut kemiringan) 200C, X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan permanen minimal depspace 0,015 ml hanya tersisa pada sepanjang jarumnya saja, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi, pada plunger tidak terdapat karet atau rubber stopper.

24.000

set

11.000

set

125.000

set

108

Blood set

500

buah

109

Diazepam Rectal 5 mg/2,5 ml

100

ktk 5 buah @ 2,5 ml

110

Fitomenadion(Vit K1) Injeksi 2 mg/ml

6.190

ktk 5 amp

111 112

Iodin Test Multivitamin Tiap 5 ml mengandung: Vit A 1500 IU, Vit D 300 IU, Vit B1 2 mg, Vit B2 2 mg, Vit B6 1 mg, Vit B12 5 mg, Vit c 25 mg, Niasinamid 10 mg, d-pantotenol 5 mg, Lysin HCL 200 mg, DHA 32 mg

420 4.000

btl 10 ml btl 60 ml

113

Sarung Tangan Steril

3.500

pasang

114

Sarung Tangan Nonsteril

115

60

116

Vaksin Rabies Vero HCL 0,1 N @ 100 ml

90

kuur (4 vial) btl

117

Natrium Citrat 3,13% @ 100 ml

90

btl

118

Larutan Rees Ecker @ 100 ml

90

btl

119

Asam Acetat 6% @ 100 ml

90

btl

120

hemoglobin C @ 500 ml

90

btl

121

Benedick @ 100 ml

90

btl

122

Eosin 2% @ 100 ml

90

btl

123

Turk @ 100 ml

90

btl

124

Giemsa @100 ml

90

btl

125

Minidil LMG @ 10.000 ml

2

btl

800

box 100 buah

NO

NAMA BARANG

JUMLAH

KEMASAN

126

Miniclean @ 1.000 ml

3

btl

127

Minilyse LMG @ 1000 ml

2

btl

128

Objek Gelas @ 72 buah

200

box

129

Yellow Tip @ 1000 pc

10

dus

130

Blue Tip @ 500 pc

20

dus

131

Jarum Autoclick @ 200 buah

60

Tube

132

Salmonella Typhi H @ 5 ml

10

btl

133

12

btl

134

Salmonella Typhi O @ 5 ml Anti A monoclonal dan anti B monoclonal 2 vial @ 10 ml

20

set

135

Test Kehamilan strip @ 100 test

6

btl

136

Glucosa Strip @ 50 test

30

tube

137

Stick Urine @ 100 test

16

tube

138

ALT (SGOT) @ 5 X 50 ml

2

kit

139

HDL Cholesterol PEG @ 200 ml

2

btl

140

Creatinine @ 10 X 50 ml

1

Kit

141

Glucose Ox @ 10 X 50 ml

3

Kit

142

Cholesterol @ 10 X 50 ml

2

Kit

143

Billirubin Total @ 5 X 50 ml

1

Kit

144

Bun (ureum) UV @ 5 X 50 ml

1

Kit

145

Uric Acid @ 10 X 50 ml

2

Kit

146

Triglicerida GPO @ 2 X 250 ml

2

Kit

147

ALT (SGPT) @ 5 X 50 ml

1

Kit

148

Test HBsAg test strip @ 50 Test

2

box

149

Calibration Standar Fluoride @ 30 ml

2

tube

150

calcheck

2

tube

151

Hardcheck P/ total hardnes

2

tube

152

Clorida T1 Tablet @ 100 test

2

tube

153

Clorida T2 Tablet@ 100 test

2

tube

154

Manganese LR1 Tablet

2

tube

155


1

tube

156

nitrit LR

2

tube

157

PH indikator 0 - 14 MN@ 100 test

2

tube

158

Sulphat turbidy @ 100 test

2

tube

159

Lactosa Broth @ 100 test

2

btl

160

BGLB @ 500 gr

2

btl

161

Soft Click

4

batang

162

Ekstran @ 500 ml

5

btl

163

Washing Solution @ 1.000 ml

3

btl

164

Aquades @ 20 lt

7

galon

DAU I 165 166

Antasida DOEN I Tablet Kunyah

900

ktk 100 tab kunyah

Antasida II Suspensi

5.000

167

Diazepam Tablet 2 mg

1.000

btl 100 tab

168

Domperidon Tablet 10 mg

200

ktk 100 tab

btl 60 ml

NO 169 170 171 172

173

174 175

NAMA BARANG Etil Klorida Spray Gentian Violet Larutan 1 % Glass Ionomer Cement ART IV Cathether No.18 G Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient’s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort. IV Cathether No.24 G Made from polytetra fluoroethylene tube, adapt well to many application sites, conform to patient’s various conditions, larger diameter of needle, transparent flush chamber for quick vein entry identification, used only for one time and prevent the desease from consumption side effects, rectangular hub for easy and safe handling, tabs on hub for easy cathether advancement with one hand. Special cathether tip design to prevent clotting and coagulation. Inner heel buffed finely to prevent coring in tissue, minimize tissue trauma and lessen patient discomfort.

JUMLAH 99 550

KEMASAN vial 100 ml btl 10 ml

50 10

set ktk 50 buah

10

ktk 50 buah

Kloramfenikol Salep Mata 1 %

5.000

tube 5 g

Obat batuk Hitam (OBH) Cairan

9.024

btl 100 ml

176 177 178

Serum Anti Tetanus Injeksi 1500 IU/vial (ATS)

8

ktk 10 vial

179

Serum Antibisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml (ABU I)

6

ktk 10 vial

180

Serum Antidifteri Injeksi 20.000 IU/vial (ADS)

1

ktk 10 vial

181

Salbutamol Tablet 2 mg

400

ktk 100 tab

Salisil Bedak 2 %

450

ktk 50 g

Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah

100

182

Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15 %

340

183

Tablet Tambah Darah Kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat 0,25 mg

184

Tetrasiklin Kapsul 250 mg

1.650

btl 1000 tab

185

Tiamin HCL (Vit B1) Injeksi 100 mg/ml

1.000

ktk 30 amp @ 1 ml

186

Tiamin HCL (Vit B1) Tablet 50 mg

1.000

btl 1000 tab

187 188 189

190

150.000

ktk 12 x 3 x 75 cm ktk 24 btl @ 5 ml 1 sase @ 30 tab

Tramadol Injeksi 50 mg/ml

600

ktk 5 amp

Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg

100

ktk 100 tab

1.210

btl 1000 tab

1.200

set

Vitamin B Kompleks Tablet DAU II ADS 0.05 ml Dari polyropilene medical grade putih transparan, ukuran jarum 27G x 3,8” (0.4x10 mm), X three point bevel needle (3 kali pemotongan pada bevel jarum), kedudukan jarum pada syringe terpasang dengan permanen, setiap jarum pada syringe dilengkapi dengan penutup sterilitas jarum, bebas latex tidak menimbulkan iritasi dan alergi.

NO 191 192 193 194

NAMA BARANG

JUMLAH

KEMASAN

Blood set

100

buah

Fitomenadion(Vit K1) Injeksi 2 mg/ml

812

ktk 5 amp

10

btl 10 ml

Iodin Test

195

Sarung Tangan Steril Minidil LMG @ 10.000 ml

196 197

506 2

pasang btl

Miniclean @ 1.000 ml

3

btl

2

btl

198

Salmonella Typhi H @ 5 ml Anti A monoclonal dan anti B monoclonal 2 vial @ 10 ml

4

set

199

Test Kehamilan strip @ 100 test

2

btl

200

Glucosa Strip @ 50 test

6

tube

201

Glucose Ox @ 10 X 50 ml

1

Kit

202

Cholesterol @ 10 X 50 ml

2

Kit

203

Billirubin Direct @ 5 X 50 ml

1

Kit

204

Uric Acid @ 10 X 50 ml

2

Kit

205

Triglicerida GPO @ 2 X 250 ml

1

Kit

206

ALT (SGPT) @ 5 X 50 ml

1

Kit

207

Vario ferro 10 ml Powder

2

tube

208

SPADNS Reagent Solution @ 250 ml

2

tube

209


1

tube

210

Vario Nitra X reagent set 0 - 30 mg/l N

2

tube

211

Ekstran @ 500 ml

3

btl

212

Washing Solution @ 1.000 ml

1

btl

213

Aquades @ 20 lt

3

galon

ADENDUM BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA NO

NAMA BARANG

JUMLAH

KEMASAN

PABRIK

HARGA SATUAN (RP)

JUMLAH (RP)

Jumlah PPn 10% Jumlah Total TERBILANG :

BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN Poin A s.d. Poin G


Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap empat (4) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA: NO

JABATAN DALAM PANITIA

NAMA

1

Dada Rochanda

2


Sekretaris

3

Dedi Permadi, BE

Anggota

4


Anggota

5


Anggota

Ketua

TANDA TANGAN 1.

Di TTD 2.

3.

Di TTD Di TTD

4. 5.

Di TTD Di TTD

WAKIL DARI PESERTA: NO

NAMA

DARI PERUSAHAAN

TANDA TANGAN

1

Christian

PT Cahaya Lestari Medika

1. Di TTD

2

Gemma P.

PT Rajawali Nusindo

2. Di TTD

PEMANTAU: NO 1 2

NAMA M.Jaelani

DARI PERUSAHAAN Polres Garut

TANDA TANGAN 1.

Di TTD

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (AANWYJZIING)

Recommend Documents