LAM PI RA N I PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S I A NOM O R
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
TENTANG
PEDOMAN
PELAKSANAAN
PENERI MAAN
DAN
PENG ELUARAN N EGARA PADA A K H I R TAH U N A N G GARAN 2 0 1 4 DALAM I M PLEM ENTASI S I STEM PERBENDAHARAAN DAN ANGGARAN N EGARA
M ENTER! KEUAN GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
< KO P SURAT KPPN KHUSUS PENERIMAAN> BERITA ACARA DATA TRANSAKSI PENERIMAAN NEGARA SECARA ELEKTRONIK YANG TI DAK MENDAPATKAN NTPN NOMOR BA-
; . . . . . . / 20 1 4 '
Pada hari ini Rabu tanggal 3 1 Desember 2 0 1 4 telah dilakukan proses rekonsiliasi data transaksi penerimaan negara secara elektronik antara data dalam settlement dengan data dalam SPAN, dan terdapat data transaksi penerimaan negara yang sampai dengan pukul 2 1 . 00 WIB tidak mendapatkan NTPN sehingga belum dapat dilakukan interface ke SPAN . Data dimaksud adalah sebagai berikut: No
Nomor Tanggal Rekening Transaksi
Kode B ank
Nama B ank
Kode STAN
Kode Billing
Akun
Nilai
Total
Demikian mestinya.
berita
acara
ini
dibuat untuk
dipergunakan
sebagaimana
Yang membuat, Pelaksana Seksi Bank,
Yang mem beri perin tah , Kepala Seksi Bank,
< Nama Lengkap> < NI P . . . . . . . . . . . . . . . . . >
< Nama Lengkap> < NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . >
Mengetahui, Kepala Kantor,
< Nama Lengkap> < NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . >
M ENTERI KEUAN GAN REPUBLIK I N D O NE S I A ,
ttd . BAMBANG P . S . B RODJO N E G O RO S alin an s e s u ai d engan aslinya
KEPALA B I RO U M U M u.b.
KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 9 59 0 4 2 0 1 9 8402 � O O i
1
LAM PIRAN I I PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUB LI K I N D O N ESIA NOMOR
2 1 2 / P MK . O S / 2 0 1 4
TENTANG PELAKSANAAN
PEDOMAN
PENERI MAAN
DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAH U N ANGGARAN
2014
DALAM I M PLEMENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M E NTERI KE UAN GAN R E P U B L I K I N D O N E S IA
< KO P SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK ATAS TAGIHAN KONTRAKTUA LYANG DITAGI H KAN S ECARA NONKO NTRAKTUA L PADA TAHUN ANGGARAN 2 0 1 4 Yang be rtanda tangan di bawah ini: Nama NI P Jabatan
. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .(1)....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: S PM- LS Nomo r. . . . (4) . . . . . . . Tanggal . . . . ( 5) . . . . . . . adalah tagihan atas pelaksanaan 1. kegiatan dengan data sebagai be rikut: Nomo r dan tanggal DIPA 1. . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . Kode Kegiatan j Subkegiatan/ MAK 2. . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . Nomo r dan tanggal SPK/ Kont rak 3. . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . Nama Kon t rakto r/ Rekanan 4. . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . Alamat Kont rakto rj Rekanan 5. . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . Nilai S PK / Kont rak 6. ........(1 1)....... 7. U raian dan volume peke rjaan . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . 8. J angka waktu pelaksanaan . . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . 9. Tanggal penyelesaian peke rjaan . . . . . . . . ( 1 4) . . . . . . . 10. J angka waktu pemeliha raan . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . 1 1. Ketentuan sanksi . . . . . . . . ( 1 6) . . . . . . . .
.
.
2.
Apabila dikemudian ha ri te rdapat kelebihan atas pembaya ran te rsebut , kami be rsedia untuk menyeto rkelebihan te rsebut ke - Kas Nega ra. Demikian pe rnyataan ini kami buat dengan sebena r-bena rnya .
. . . . . . . . . . . ( 1 7) ,
· · · · · · · · ·
. . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . . . .
Pej abat Pembuat Komitmen . . . ( 1 9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (20) . . . . . . . . . . . . . < Nama Lengkap> NIP . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . (2 1 )
M EN T E R I K E UAN GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
-2PETUNJUK PENGI SIAN S U RAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB M UTLAK U raian I sian
No .
(1 )
Diisi dengan nama pej abat penanda tangan surat.
(2)
Diisi dengan NIP penanda tangan surat.
(3)
Diisi dengan nama satuan kerj a bersangkutan .
(4)
Diisi dengan nomor S P M .
(5)
Diisi dengan tanggal SPM .
(6)
Diisi dengan nomor dan tanggal DIPA.
(7)
Diisi dengan kode kegiatanj subkegiatan / MAK sesuai D I PA.
(8)
Diisi dengan nomor dan tanggal SPK/ Kontrak berkenaan .
(9)
Diisi dengan nama kontraktorj rekanan sesuai S PK/ Kontrak.
(1 0)
Diisi dengan alamat kontraktor / rekanan yang bersangkutan .
(1 1 )
Diisi dengan nilai S PK/ Kontrak yang diperj anj ikan .
(1 2)
Diisi dengan S PK/ Kontrak.
(1 3)
Diisi dengan j umlah hari penyelesaian pekerj aan .
uraran
pekerj aan
dan
volume
pekerj aan
sesuai
( 1 4) Diisi dengan tanggal penyelesaian pekerj aan . (1 5)
Diisi dengan j umlah hari masa pemeliharaan .
(1 6)
Diisi dengan pro sentase pinalti denda keterlambatan .
(1 7)
Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat.
(1 8)
Diisi dengan pernyataan .
(1 9)
Diisi dengan nama satuan kerj a bersangkutan .
(20)
Diisi dengan tanda tangan pej abat yang berwenang dan di bu buhi stem pel/ cap dinas .
(2 1 )
Diisi dengan N I P pej abat yang menandatangi surat pernyataan .
tanggal,
bulan,
tahun
penandatanganan
sur at
M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA ,
ttd . BAMBANG P . S . B RO D J O N E G O RO
S alinan s e s u ai d e n gan aslinya
KEPALA B I RO U M U M
u.b. KEPALA BAGIAN T: U . KEM ENTERIAN
GIARTO NIP
1 9 590420: 1, .9 8402 100 1 _
LAMPIRAN Ill PERATURAN M ENTERI KEUANGAN REPUBLI K I N D O N ESIA NOMO R TENTANG PEDOMAN
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4 PELAKSANAAN
PENERI MAAN
DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAH U N ANGGARAN
2014
DALAM I M PLEM ENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M E N T E R ! K E U A N GA N REPUBLIK I N D O N ESIA
< KO P SURAT KEMENT ERIAN NEGARA / LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
....................................... ................(1).......
NIP
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . .
Jabatan
Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . .
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.
Perhitungan yang terdapat pada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
bulan . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . bagi Satuan Kerj a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
telah dihitung dengan benar dan berdasarkan daftar hadir kerj a Pegawai Negeri Sipil pada Satuan Kerj a . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.
Apabila
dikemudian
hari
.
terdapat
kelebihan
atas
pembayaran
honorariumj vakasi*) tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . . . . . . . . . . . . (6) , . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
Pej abat Pembuat Komitmen . . . (3) . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < Nama Lengkap>
*) coret yang tidalc perlu
M ENT E R I K E U AN GAN R EP U B L I K I N D O N ES I A
-2PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUT LAK
Uraian I sian
No. (1)
Diisi dengan nama pej abat penanda tangan surat pernyataan .
(2)
Diisi dengan NIP penanda tangan surat pernyataan .
(3)
Diisi dengan nama satuan kerj a bersangkutan .
(4)
Diisi dengan da ftar perhitungan pembayaran honorarium j vakasi .
(5)
Diisi dengan bulan pembayaran yang dimintakan .
(6)
Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat.
(7)
Diisi dengan pernyataan .
(8)
Diisi dengan tanda tangan pej abat yang berwenang dan dibubuhi stem pel/ cap dinas .
tanggal,
bulan,
tahun
penandatanganan
sur at
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NE S IA ,
ttd . BAMBANG P . S . B R O DJ O N E G O RO
'L
S alin an sesuai d engan aslinya KEPALA B I RO U M U M
u.b. KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP
.
1 9 590420 1 98402 1 0 d i -.� -
LAMPIRAN IV PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O NESIA NOMO R
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN
PENERI MAAN
DAN
PENGELUARAN N EGARA PADA AKHIR TAHU N ANGGARAN
20 1 4
DALAM ! M PLEM ENTASI SISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N E GARA
M E NTERI K E U A N GAN REPUBLIK I N DON ESIA
< KO P SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN Pada hari ini, . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . tangga1 . . . . . . . . (2) . . . . . . . bertempat di. . . . . . (3) . . . . . kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . (5) . . . . . . . . Berdasarkan SK. . . . . . (6) . . . . . . . Tanggal . . . . . . . (7) . . . . . . . Nomor . . . . . . . (8) . . . . . . . . Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,
II . Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . Selanj utnya disebut PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA dan PI HAK KEDUA, secara bersama- sama disebut PARA PIHAK dan / atau secara sendiri-sendiri disebut PIHAK. Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut: 1 . PI HAK KEDUA mengaj ukan tagihan sebesar Rp . . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . (dengan huruf) atas pembayaran pekerj aan . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . , yang penyelesaiannya tanggal . . . . . ( 1 3) . . . . . sampai dengan tanggal . . . . . . ( 1 4) . . . . . . . 2 . PIHAK PERTAMA membayar tagihan PI HAK KEDUA dengan menerbitkan SPM-LS setelah menerima Jaminan Bank. . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . ( 1 6) . . . . . . Nomor . . . . . . ( 1 7) . . . . . . . 3 . Terhadap pekerj aan yang telah diselesaikan sesuai kontrak, PI HAK PERTAMA waj ib membuat Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan dan menyampaikan kepada Kepala KPPN . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . paling lambat 5 (lima) hari kerj a (tidak termasuk hari libur / cuti bersama) sej ak kontrak selesai . 4 . Dalam hal PI HAK PERTAMA tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan kepada Kepala KPPN . . . . . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . sebagaimana dimaksud pada butir 3 , PIHAK KEDUA menyetujui Jaminan Bank dimaksud dicairkan oleh Kepala KPPN berdasarkan Surat Kuasa Nomor . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . . . . Tanggal . . . . (20) . . . . untuk untung Kas Negara. 5 . Dalam hal terj adi wanprestasi yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA waj ib membuat pernyataan wanprestasi dan menyampaikan kepada Kepala KPPN . . . . . . ( l 8) . . . . . .
M E N TER! KEUANGAN REPUBLIK I N DON ESIA
-26 . Berdasarkan pernyataan wanprestasi sebagaimana dimaksud pada butir 5 , Kepala KPPN . . . . . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . berdasarkan Surat Kuasa Nomor . . . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . Tangga1 . . . . . (20) . . . . . . mencairkan Jaminan Bank untuk untung Kas Negara sebesar persentase pekerjaan yang tidak diselesaikan j tidak dapat diselesaikan . 7. Perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Surat Perj anj ian Pembayaran ini, tidak menunda pencairan Jaminan Bank yang dilakukan oleh Kepala KPPN . Demikian Surat Perj anj ian Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan , dan tahun sebagaimana tersebut di atas, dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermeterai cukup untuk PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA Pej abat PembuatKomitmen,
PIHAK KEDUA Pimpinan / Direktur . . . . . (23) . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (24) . . . . . ... . . . . . . . . . . .
· · · · ·
Nama . . . . . . . . . . . . . (2 2 ) . . . . . . . . . . . � . NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 5 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . )
M E NTERI KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S IA
- 3PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERJANJIAN PEMBAYARAN URAIAN ISIAN
NO . (1)
Diisi dengan nama hari pembuatan Surat Perj anj ian .
(2)
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun pembuatan Surat Perj anj ian .
(3)
Diisi dengan nama kota tempat Surat Perjanj ian dibuat.
(4)
Diisi dengan nama lengkap Pejabat Pembuat Komitmen .
(5)
Diisi dengan nama Satuan Kerj a bersangkutan .
(6)
Diisi dengan j abatan penanda tangan Surat Ketetapan Pej abat Pembuat Komitmen .
(7)
Diisi dengan tanggal Surat Ketetapan Pej abat Pembuat Komitmen.
(8)
Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pej abat Pembuat komitmen .
(9)
Diisi dengan nama lengkap pej abat penanda tangan yang mewakili perusahaan j rekanan .
( 1 0)
Diisi dengan j abatan dalam perusahaan .
( 1 1)
Diisi dengan angka dan huruf sebesar diselesaikan .
( 1 2)
Diisi dengan nama pekerj aan yang tercantum dalam kontrak.
( 1 3)
Diisi tanggal mulai penyelesaian pekerj aan
( 1 4)
Diisi tanggal selesai penyelesaian pekerj aan
( 1 5)
Diisi dengan nama bank penj amin .
( 1 6)
Diisi dengan tanggal J aminan Bank.
( 1 7)
Diisi dengan nomor J aminan Bank.
( 1 8)
Diisi dengan nama KPPN .
( 1 9)
Diisi dengan nomor surat kuasa yang dibuat oleh Pej abat Pembuat Komitmen
(20)
D iisi dengan tanggal surat kuasa yang dibuat oleh Pej abat Pembuat Komitmen .
(2 1 )
Diisi dengan tanda tangan Pej abat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap dinas .
(22)
Diisi dengan nama lengkap dan NIP Pej abat Pembua t Komitm en .
( 2 3)
Diisi dengan nama perusahaan .
SIS
a pekerj aan yang belum
M EN T E R I K E U AN G AN R EPUBLIK I N D O N ESIA
-4 NO .
URAIAN ISIAN
(2 4)
Diisi dengan tanda tangan pejabat yang mewakili perusahaan j rekanan dan dibubuhi cap perusahaan j rekanan .
(25)
Diisi dengan nama lengkap pejabat penanda tangan yang mewakili perusahaan j rekanan .
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA ,
ttd . BAMBANG P . S . B R O DJ O N E G O RO
S alin an s e s u ai dengan aslinya KEPALA B I RO U M U M
u.b. KEPA LA BA GIAN T . U . KEMENTERIAN
GIARTO . NIP
1 9590420 1 9 8402 1 00. }'
LAMPIRAN V PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLI K I N D O N ESIA NOM O R
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
TENTANG PENERI MAAN
PELAKSANAAN
PEDOMAN
DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2 0 1 4 DALAM I MPLEM ENTASI SISTE M PERBENDAHARAAN DAN ANGGARAN N EGARA
M E NT E R ! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S IA
< KO P SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 )
Jabatan
: Pej abat Pembuat Komitmen
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1) (3)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1 . Jaminan Bank yang diterbitkan oleh Bank. tanggal . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . .
.
untuk
. . . . .
.
. . .
(4)
pembayaran . . . . . .
. .
. .
. . . . .
. . .
.
.
. . .
. .
Nomor
. . . . . . .
. (7) . . . . . . . . . .
(S) . . . . .
.
sebesar
.
Rp . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . ( . . . dengan huruf . .) adalah j aminan bank yang sah j benar diterbitkan oleh bank bersangkutan . 2 . Apabila di kemudian hari Jaminan Bank tersebut tidak sah j tidak benar diterbitkan oleh bank berkenaan dan tidak dapat dicairkan j bank tidak bersedia mencairkan, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai pekerj aan yang dinyatakan wanprestasi. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . . . . . . . . . . . . . . . (9) , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . < Nama Lengkap> NIP . . . . . . (2) . . . . . . . .
. . . . . . . .
(3)
. . .
. . .
. .
M ENT E R ! K E U AN GAN R EPUBLIK I N D O N ESIA
-2PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN JAMINAN BANK Uraian I sian
No . (1)
Diisi dengan nama pej abat penanda tangan surat pernyataan .
(2)
Diisi dengan NIP penanda tangan surat pernyataan .
(3)
Diisi dengan nama satuan kerj a yang bersangkutan .
(4)
Diisi dengan nama bank penerbit j aminan .
(5)
Diisi dengan nomor j aminan bank.
(6)
Diisi dengan tanggal j aminan bank.
(7)
Diisi dengan maksud j tujuan diterbitkannya j aminan bank.
(8)
Diisi dengan angka dan huruf jumlah j aminan bank.
(9)
Diisi dengan nama kota tempat dan tanggal , bulan , dan tahun surat pernyataan dibuat.
( 1 0)
Diisi dengan tanda tangan pej abat yang menandatangani pernyataan dan dibubuhi stempel / cap dinas .
surat
M ENTER! KEUANGAN REPU B LI K I N D O N E S I A ,
ttd . BAMBANG P . S . B R O D J O N E G O R O
S alin an s e s u ai dengan aslinya KEPALA B IRO U M U M
u.b. KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN
" I
GIARTO NIP
i
1 9 590420 1 98402 l o'CH '
�
�
-
.
/
LAMPIRAN VI PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA NOMOR
2 1 2 I PMK . 0 5 I 2 0 1 4
TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN
PENERI MAAN
DAN
PENG ELUARAN NEGARA PAD A AKHIR TAHUN ANGGARAN 2 0 1 4 DALAM I M PLEM ENTASI S!STEM PERBENDAHARAAN DAN ANGGARAN NEGARA
M E N T E R I •< E U A N G A N REPUBLIK IN DON ESIA
< KO P SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA> SURAT KUASA Nomor :
. . . . .( 1). . . . . . . . . . . . . . .
Yang bertanda tang an di bawah ini : I.
Nama
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jab atan
: Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 3 ) . . . . . . . . . . . .
Berdasarkan SK . . . . . . . (4) . . . . . . tanggal . . . . . . . . (5) . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . memberikan ku asa kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendah araan
.
Negara . . . . . II .
( 7) . . . . . . . .
Nama
: . . . . . . . . . . . . . (8 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP
:
. . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
untuk mencairkan Jaminan Bank: 1.
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B ank
2 . Tanggal Jaminan B ank
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
Nomor J aminan Bank
. . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)
4.
S enilai
Rp . . . . . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . . . . . . . .
5.
Untuk Pekerj aan
· · · · · · · · · · · · · ·
6.
S e suai dengan kontrak
Nomor . . . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . . . . tanggal . . . . . . ( 1 6 ) . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · . . . . .
.
(. . . . dengan humf . . . )
( 1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dalam hal : 1.
pihak
YANG
DIJAMIN
dinyatakan
wanprestasij tidal<
dapat
menyelesaikan
pekerj aanoleh PEM EGANG JAMINAN ; atau 2.
PEME GANG JAMINAN tidak menyampaikan Berita Acara Penyele s aian Pekerj aan kepada KPPN ,
sebagaimana dimaksud dalam Jaminan B ank tersebut di atas . D emikian ku asa ini diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunalmn sebagaimana mestinya. . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) . . . . . . , . . . ( 1 8 ) . . . . . . . . . . . . Penerima Kuasa
Pemberi Ku asa
Kepala KPPN . . . . . . ( 1 9) . . . . . . .
Pej abat Pembuat Komitmen
. . . . . . . . . . . (20) . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I
Meterai
I
. . . . . . . . . . . . . (22) . . . . . . . . . . . . . . . . NIP . . . . . . . (23) . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahuij menyetujui: Pimpinan . . . . . . (24) . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M ENTE R I KEUAN GAN R EP U B L J K I N D O N ES I A
-2PETUNJU K PENGISIAN SURAT KUASA NO.
URAIAN I SIAN
(1) (2) (3) (4)
Diisi dengan nomor pembuatan Surat Kuasa. Diisi dengan nama lengkap Pej abat Pembuat Komitmen . Diisi dengan nama Satuan Kerj a bersangkutan . Diisi dengan nama j abatan penandatangan Surat Ketetapan Pej abat Pembuat Komitmen . Diisi dengan tanggal Surat Ketetapan Pej abat Pembuat Komitmen . Diisi dengan nomor Surat Ketetapan Pej abat Pembuat Komitmen
(5) (6) (7) (8) (9) ( 1 0) (1 1) ( 1 2) ( 1 3) ( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8) ( 1 9) (20) (2 1 ) (22) (23) (2 4 ) (25)
Diisi dengan nama KPPN . Diisi dengan nama lengkap Kepala KPPN . Diisi dengan NIP Kepala KPPN . Diisi dengan nama bank penj amin . Diisi dengan tanggal J ami nan Bank. Diisi dengan nomor J aminan Bank. Diisi dengan angka dan huruf senilai rupiah yang tertera pada Jaminan B ank. Diisi dengan nama pekerj aan yang tercantum dalam kontrak. Diisi dengan nomor kontrak. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kontrak. Diisi dengan nama kota tempat Surat Kuasa dibuat. Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun Surat Kuasa dibuat. Diisi dengan nama KPPN . Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan Kepala KPPN dan dibubuhi cap dinas . Diisi dengan NIP Kepala KPPN . Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan Pej abat Pembuat Komitmen , yang dibubuhi meterai dan cap dinas . Diisi dengan NIP Pej abat Pembuat Komitmen . Diisi dengan nam1,1 perusahaan pihak ketigaj rekanan . Diisi dengan nama dan tanda tangan pimpinan pihak ketigaj re kanan dan dibubuhi cap perusahaanj rekanan .
MENTER! KEUANGAN REPU B L I K I N D O N E S IA ,
ttd . BAMBAN G P . S . B R O DJ O N E G O R O
S alinan sesuai dengan aslinya KEPALA B I RO U MU M
u.b. KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN
GIARTO N I P 1 9 5 9 04 2Q l 9 84 0 2 1 0 0 1
LAMPIRAN VII PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
NOMO R TENTANG
PEDO MAN
PELAKSANAAN
PENERIMAAN
DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
2014
DALAM J M PLEMENTASI S ISTEM PERBENDAHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M E NTERI K E U A N GAN REPUBLIK I N DON ESIA
< KOP SURAT PERUSAHAAN>
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .....(1). . .. ... . ...... ..
Alamat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1 . S anggup untuk menyelesaikan 1 00% pekerjaan sebagaimana tertuang dalam surat perj anj ian kerj a Nomor . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . (S) . . . . . . . . . . dengan nilai kontrak sebesar Rp . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . rupiah) selambat-lambatnya pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.
Apabila ternyata sampai batas waktu yang telah ditentukan wanprestasi/ tidak dapat menyelesaikan pekerj aan atau PPK tidak menyampaikan Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan (BAPP) kontrak,
malm
paling lambat 1 0 (sepuluh) hari kerj a setelah berakhirnya masa Jaminan
Bank
kami
yang
diterbitkan
oleh
Bank . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . .
Nomor . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . Tangga1 . . . . . . . . . . ( 1 0 ) . . . . sebesar Rp . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . ( . . . . . . . . ( 1 2 ) . . . . . rupiah) oleh Kepala KPPN . . . . . . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . .
dapat dicairkan
sebesar nilai pekerj aan yang
dinyatakan wanprestasif pekerj aan tidak dapat diselesaikan untuk disetor ke Kas Negara. 3.
Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dalam rangka pengajuan pembayaran atas pekerj aan tersebut pada angka 1 yang belum 1 00% selesai pada saat surat pernyataan kesanggupan ini dibuat. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. · · · · ·
Mengetahui, Pej abat Pembuat Komitmen . . . . ( 1 6) . . . . · · · · · · · ·
. ( 1 7)
. . . . . . . . · · · · · · . .
< Nama Lengkap> NIP . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . .
.
. . . . . . ( 1 4) , . . . . . . . ( 1 5 ) . . . . . .
Rekanan . . . . . . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . . . . . . .
< Nama Lengkap> . . . . . . . . . . . . (20) . . . . . . . . . . .
M EN T E R ! K E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N ES I A
-2PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN URAIAN ISIAN
NO . (1)
Diisi dengan nama lengkap penanda tangan surat pernyataan .
(2)
Diisi dengan alamat lengkap penanda tangan surat pernyataan .
(3)
Diisi dengan nama j abatan penanda tangan surat pernyataan .
(4)
Diisi dengan nomor surat perj anj ian kerja.
(5)
Diisi dengan tanggal surat perjanj ian kerja.
(6)
Diisi dengan nilai kon trak dalam angka.
(7)
Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.
(8)
Diisi dengan nama bank penerbit j aminan .
(9)
Diisi dengan nomor j aminan bank.
( 1 0)
Diisi dengan tanggal j aminan bank.
( 1 1)
Diisi dengan nilai uang j aminan bank dalam angka.
( 1 2)
Diisi dengan nilai uang j aminan bank dalam huruf.
( 1 3)
Diisi dengan nama KPPN pembayar.
( 1 4)
Diisi dengan nama kota tempat sur at pernyataan ke sanggupan dibuat.
( 1 5)
Diisi dengan tanggal, kesanggupan dibuat.
( 1 6)
Diisi dengan nama satuan kerj a.
( 1 7)
Diisi dengan tanda tangan Pejabat Pembuat Komitmen dan dibubuhi cap dinas .
( 1 8)
Diisi dengan NIP Pejabat Pembuat Komitmen .
( 1 9)
Diisi dengan tanda tangan pembuat surat pernyataan dan dibubuhi cap perusahaan j rekanan .
(20)
Diisi dengan nama j abatan penandatangan surat pernyataan .
bulan,
dan
tahun
sur at
pernyataan
MENTER! KEUANGAN REPUB LI K I N D O N E S IA ,
ttd . BAMBAN G P . S . B R O D J O N E G O R O S alin an s e s u ai dengan aslinya KEPALA B I RO U M U M
.u . b . KEPALA BAGIAN T . U . KEM E NTERIAN
GIARTO
NIP
1 9 59042D 1 98�Q2 f00 1
LAMPIRAN VIII PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
NOMOR TENTANG
PENERIMAAN
PELAKSANAAN
PEDOMAN
DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN
20 1 4
DALAM ! M PLEM ENTASI S ! STEM PERB EN DAHARAAN
DAN ANGGARAN NEGARA
M EN T E R I K E U A N GAN R E P U B L I K I N DON ESIA
< KO P SURAT KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB M UTLAK SEBAGAI PENJAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan
(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2 ) . . . . . Pej abat Pembuat Komitmen . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
. .
.
. . . . . . . . . .
. .
.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1 . Bersedia untuk menj amin . . (4) . . . sehubungan dengan pekerj aan . . . . . (5) . . , berdasarkan surat perj anj ian kerj a Nomor (6) . Tanggal . . . . . . (7) . . dengan nilai kontrak sebesar Rp . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . rupiah) . . . . . . . . . .
.
. .
.
.
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
.
. . . . . . . . .
. . . . . . . .
. . .
.
. . . . . . . .
. .
. . . . .
. . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . .
. . .
. .
. . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . .
. .
2 . Apabila di kemudian hari . (4) . . . . . . . . . . . . . melakukan wanprestasij tidak dapat menyelesaikan pekerj aan tersebut di atas, kami bersedia untuk menanggung secara pribadi dan menyetorkannya ke Kas Negara sebesar nilai pekerj aan yang dinyatakan wanprestasij tidak dapat menyelesaikan pekerj aan . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya . . . . . . . . . . . . ( 1 0) , . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1 ) Pejabat Pembuat Komitmen . . . .
.. ... .
. . . .
. ( 1 2) . . . . . . . . . . . . .
< Nama Lengkap> NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. . .
. (3)
. . . .
M ENTE R ! K E U A N GAN R EP U B L I K I N D O N ES I A -
2
-
PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK S EBAGAI PENJAMINAN Uraian I sian
No . (1)
Diisi dengan nama pej abat penanda tangan surat pernyataan .
(2)
Diisi dengan NIP penanda tangan surat pernyataan .
(3)
Diisi dengan nama satuan kerj a bersangkutan .
(4)
Diisi dengan nama rekanan pelaksana pekerj aan .
(5)
Diisi dengan j enis pekerj aan yang dikontrakkan .
(6)
Diisi dengan nomor kontrakj perj anj ian kerj a .
( 7)
Diisi dengan tanggal kontrak/ perj anj ian kerj a .
(8)
Diisi dengan nilai kontrak dalam angka.
(9)
Diisi dengan nilai kontrak dalam huruf.
( 1 0)
Diisi dengan nama kota tempat surat pernyataan dibuat.
( 1 1)
Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan .
( 1 2)
Diisi dengan tanda tangan pej abat yang berwenang dan dibubuhi stem pel/ cap dinas .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA ,
ttd . BAMBAN G P . S . B R O DJ O N E G O RO S alin an s e s u ai dengan aslinya KEPALA B I RO U M U M
u.b. K E PA LA BAGIAN T. U . KEMEN TERIAN
� -GIART O
-/ j
NIP 1 9 590420 1 98402 1 0
dl
LAMPIRAN IX PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOM O R
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
TENTANG PELAKSANAAN
PEDOMAN
PENERI MAAN
DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKHIR TAHUN ANGGARAN 2 0 1 4 DALAM I M PLEM ENTASI SI STEM PERBENDAHARAAN DAN ANGGARAN NEGARA
M ENTERI KEUAN GAN REPUBLIK I N DON ESIA
JAMINAN BANK (BANK GARANSI) Nomor : . . (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
.
. .
.
. .
.
Yang bertanda tangan di bawah ini : : . . . . . . . (2) ....... ... ... . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Jabatan
· · · · · · · · · · · · · · ·
. . .
. .
. . .
. . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·
.
.
· · · · · · · · · · . . .
.
.
. .
.
.
Bertindak untuk dan atas nama: : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B ank Berkedudukan di : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
. · · · · · · · · · · · ·
· · · ·
Yang selanj utnya disebut "PENJAMIN" , Dengan ini menyatakan akan membayar sejumlah uang dengan meruj uk Pasal 1 83 2 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dimana PENJAMI N melepaskan hak utamanya yang terdapat dalam Pasal 1 83 1 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kepada: Nama : . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berkedudukan di : . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
Yang selanj utnya disebut "PEMEGANG JAMINAN" , setinggi-tingginya sebesar Rp . . . . . . . . ( 1 0) . . . . . . . . ( . . . . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . Rupiah) , atas dasar tuntutan j klaim yang diaj ukan secara tertulis dalam j arigka waktu pengaj uan tuntutanj klaim yang ditetapkan dalam Jaminan B ank ini apabila: .
. . . . .
.
.
.
.
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Berkeduduk an di : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) : Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang selanj utnya disebut "YANG DIJAMIN" , . . . . . . . . . . . . . . . . . .
· · · · · · · · · ·
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal batas berlakunya Jaminan Bank ini, dinyatakan wanprestasi j tidak dapat menyelesaikan pekerj aannya oleh PEMEGANG JAMINAN atas pelaksanaan pekerj aan . . . . . . . . ( 1 5) . . . . . . . . . . . . sesuai dengan kontrak Nomor . . . . . . ( 1 6) . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . atau pernyataan tertulis dari yang diberikan kuasa ( dalam hal ini Kepala KPPN . (20 ) . ) , bahwa Berita Acara Penyelesaian Pekerj aan (BAPP) tidak diberikan oleh PEMEGANG JAMINAN sampai dengan 1 0 (sepuluh) hari kerj a setelah kontrak berakhir. .
.
.
. . . .
.
. .
. . .
.
. .
M E NTERI K E U A N GAN R E P U B L I K I N D O N E S IA
-2Jaminan Bank ini berlaku terhitung mulai tanggal . . . . . . ( 1 8) . . . . . . . . . . . sampat dengan tanggal . . . . . . . . . . . . ( 1 9) . . . . . . . . . . . Tuntutanj klaim harus diajukan segera setelah timbulnya wanprestasi j pekerj aan tidak dapat diselesaikan yang dilakukan oleh YANG DIJAMI N atau PEMEGANG JAMINAN tidak menyampaikan BAPP kepada KPPN , dengan menyerahkan asli warkat Jaminan Bank. Kepala KPPN . . . . . . . . (20) . . . . . . berdasarkan surat kuasa PEMEGANG JAMINAN mengaj ukan tuntutan / klaim penagihan kepada PENJAMIN selambat-lambatnya telah diterima oleh PENJAMIN 30 (tiga puluh) hari kalender setelah berakhirnya Jaminan B ank atau paling lambat tanggal . . . . . . . . . (2 1 ) . . . . . . . . . . . Apabila tuntutan j klaim dilakukan oleh Kepala KPPN maka surat kuasa harus diserahkan kepada PENJAMIN pada saat dilakukannya tuntutan / klaim . Apabila dalam sampai batas habisnya waktu pengaj uan tuntutan j klaim tersebut di atas, PEMEGANG JAMINAN atau yang diberi kuasa tidak mengaj ukan tuntutan j klaim, maka j aminan bank ini tidak mengikat lagi terhadap PENJAMIN . ·
Untuk keperluan pemberian Jaminan Bank ini beserta akibat yang timbul daripadanya, Bank memilih domisili yang umum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan N egeri . . . . . . . . . . . . (22) . . . . . . . . . . . . .
Mengetahui, Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . (26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (27) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . (29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
. . . . . . . . . (2 3) . . . . , . . . . . . . . . (24) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . · · · · · · ·
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
!
M ENTE R I K E UAN GAN R EPUBLIK I N D O N ESIA
-3PETUNJUK PENGI SIAN JAMINAN BANK (BANK GARANSI) U raian I sian
No .
(1) (2 ) (3) (4) (5) (6 ) (7) (8) (9) ( 1 0) (1 1) ( 1 2) ( 1 3) ( 1 4) ( 1 5) ( 1 6) ( 1 7) ( 1 8) ( 1 9) ( 20) (2 1 ) ( 22) ( 2 3) ( 24 ) ( 2 5) ( 26 ) ( 2 7) (2 8) ( 2 9) (30)
Diisi dengan nomor j aminan bank. Diisi dengan nama pej abat penanda tangan surat. Diisi dengan j abatan pej abat penandatangan surat. Diisi dengan nama bank. Diisi dengan kota kedudukan bank. Diisi dengan alamat bank. Diisi dengan nama pej abat pembuat komitmen (PPK) . Diisi dengan kota tempat kedudukan PPK. Diisi dengan alamat kantor PPK. Diisi dengan nilai uang dalam angka. Diisi dengan nilai uang dalam huruf. Diisi dengan nama rekanan . Diisi dengan kota tempat kedudukan rekanan . Diisi dengan alamat rekanan . Diisi dengan j enis pekerj aan . Diisi dengan nomor kontrak. Diisi dengan tanggal kontrak. Diisi dengan mulai berlakunya j aminan bank. Diisi dengan berakhirnya j aminan bank. Diisi dengan nama KPPN . Diisi dengan batas waktu akhir pengajuan klaim. Diisi dengan kota tempat panitera pengadilan yang dipilih . Diisi dengan kota tempat penerbitan j aminan bank. Diisi dengan tanggal, bulan dan tahun . Diisi dengan nama j abatan penj amin . Diisi dengan nama Satuan Kerj a PPK. Diisi dengan nama PPK dan dibubuhi cap dinas . Diisi dengan nama penandatangan . Diisi NIP PPK. Diisi dengan j abatan penandatangan .
M E NTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S I A ,
ttd . BAMBANG P . S . B R O DJ O N E G O RO S alinan s e s u ai dengan aslinya
KEPALA B I RO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T. U . kEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 9 5 9 0 4 2 0 1 9 8 4 0 2 1 00 1 .
.
... . ...
. ·
LAMP!RAN X PERATURAN M E NTER! KEUANGAN REPUBL!K I N D O N ESIA NOMOR
2 1 2 I p MK 0 5 I 2 0 1 4 •
TENTANG PEDO MAN
PELAKSANAAN
PENER! MAAN
DAN
PENGELUARAN NEGARA PADA AKH!R TAH U N ANGGARAN
2014
DALAM I M PLEM ENTASI SISTEM PERBEN DAHARAA N
DAN ANGGARAN N EGARA
M E NTERI KEUANGAN REP U B LI K I N DON ESIA
< KOP SURAT KPPN>
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERI MA B ERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN (BAPP)
S ehubungan dengan : a. Jaminan Bank (Bank Garansi) Nomor . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . ) b . Surat Kuasa Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan 5 (lima) hari kerj a setelah kontrak berakhir yaitu tanggal . . . . . . . (5) . . . . . . , Pej abat Pembuat Komitmen . . . . . . (6) . . . . . . selaku PEMEGANG JAMI NAN tidak menyerahkan j memberikan BAPP atas penyelesaian pekerj aan . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . sebagaimana Kontrak Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . (9) . . . . . . . . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .
. . . . . . . . . . . ( 1 0) , . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepala KPPN . . . . . . ( 1 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . < Nama Lengkap> NIP . . . . . . . ( 1 3) . . . . . . . . . . .
M ENT E R I K E U A N GAN R EP U B L I K I N D O N ES I A
-2 PETUNJUK PENGI SIAN SURAT PERNYATAAN TI DAK MENERI MA BAPP URAIAN ! SIAN
NO . ( 1)
Diisi dengan nomor j aminan bank.
(2 )
Diisi dengan tanggal j aminan bank.
(3)
Diisi dengan nomor surat kuasa.
(4)
Diisi dengan tanggal surat kuasa.
(5)
Diisi dengan tanggal hari kerj a ke-5 (lima) setelah akhir mas a kontrak.
(6)
Diisi dengan nama Satuan Kerj a bersangkutan .
(7)
Diisi dengan j enis pekerj aan .
(8)
Diisi dengan nomor kontrak.
(9)
Diisi dengan tanggal kontrak.
( 1 0)
Diisi dengan tempat, tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan .
( 1 1)
Diisi dengan nama KPPN pembayar .
( 1 2)
Diisi dengan nama lengkap dan tanda tangan Kepala KPPN dan dibubuhi cap dinas .
( 1 3)
Diisi dengan NIP Kepala KPPN .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S I A ,
ttd . BAMBANG P . S . B R O DJ O N E G O RO S alin an s e s u ai dengan aslinya KEPALA B I RO U M U M
u.b. KEPALA BAGIAN T . U . KEMENTERIAN
GIARTO NIP 1 9 5 9 0 4 20 1 9 8 4 0 2 1 0 0 1 .
.
'
LAM P I RA N XI PERATURAN M ENTER! KEUANGAN R E P U B L I K I N D O N E S I A NOMOR
2 1 2 / PMK . O S / 2 0 1 4
TENTANG P E LAKSANAA N
PEDOMAN
P E N E R I M AAN
DAN
PEN GELUARAN N EGARA PA DA AKHIR TAH U N A N G GARAN
2014
DALAM I M PL E M ENTASI S I STEM P E R B E N D AHARAAN
DAN ANGGARAN N EGARA
M ENT E R I K E UAN GAN R E P U B L J K I N D O N ES I A
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA KHUSUS UNTUK PERWAKILAN DI LUAR NEGERI NOMOR: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . KEM E NTERIAN NEGARA/ LEMBAGA 2 . NAMA / KOD E SATUAN KERJA TANGGAL DAN NOMOR DIPA KOD E FUNGSI / SUB FUNGSI / PROGRAM KOD E KEGIATAN / SUB KEGIATAN KLASIFIKASI BELANJA
3. 4. 5. 6.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kuasa Pengguna Anggaran S atuan Kerj a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . menyatakan bahwa saya bertanggung j awab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut:
No .
Bukti
Kode
Penerima
Akun
Uraian
Tanggal
Nomor
Jumlah
vs
Eqv
Eqv
US $
Rupiah
Jumlah
Bukti-bukti di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada S atuan Kerj a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional . Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya . ..............., ................................. Kuasa Pengguna Anggaran,
< Nama Lengkap> NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I N D O N E S IA '
ttd . BAMBANG P. S . B R O D J O N E G O R O
S alin an sesuai dengan aslinya
KEPALA B I RO U M U M u.b. KEPALA BAGIAN T. U . KEMENTERIAN ,,
GIARTO
,
.
·
N I P 1 9 5 9 0 4 2 0 1 9 8 4 0 ;2} 00 1
·
