ANGST BIJ OUDEREN Met veel genoegen presenteer ik mijn nieuwe boek ANGST BIJ OUDEREN, waaraan een aantal deskundige gastauteurs heeft meegewerkt. Prijs € 19,90 exclusief € 2,30 verzendkosten. Inhoud 287 pagina's.
Jan van Ingen Schenau arts/hoofdredacteur tijdschrift Silhouet focus op angst en depressie
Bent u geïnteresseerd, stuur dan een mail naar info@silhouet‐online.nl
INHOUD
`WARMING UP'
1 Champagne 2 Kennistoets Angst bij ouderen 3 Wat is uw score op de kennistoets? 4 Waarom dit boek? ANGST Algemene inleiding 5 `Oerangst' 6 Menselijke en dierlijke angst 7 Erfelijkheid van angststoornissen ANGST BIJ OUDEREN 8 Angst komt vaker voor dan dementie of depressie 9 Angst als symptoom en als stoornis 10 Addendum ouderen 10.1 Angstschaal 11 (Onder)diagnostiek en (onder)behandeling
ANGSTSTOORNISSEN 12 De `bijbel' van de psychiatrie 12.1 Gegeneraliseerde angststoornis ('piekerziekte') 12.1.1 Beslisboom addendum 12.2 Paniekstoornis 12.2.1 Wat is het? 12.2.2 Milde paniek 12.2.3 Hyperventilatiesyndroom. Het kind met het badwater weggegooid? 12.2.4 Beslisboom addendum 12.3 Obsessieve compulsieve stoornis 12.3.1 Obessies, intrusies en rituelen 12.3.2 FAS (Family Accommodation Scale) 12.3.3 Niet alleen de dwangpatiënt lijdt 12.3.4 Beslisboom addendum 12.4 Posttraumatische stressstoornis 12.4.1 Een nachtmerrie. De geschiedenis in flashbacks. 12.4.2 Beslisboom addendum 12.5 Sociale angststoornis 12.5.1 Wat is het? 12.5.2 Beslisboom addendum 12.6 Specifieke fobie 12.6.1 Claustrofobie 12.6.2 Vliegangst 12.6.3 Spinnenangst 12.6.4 Hoogtevrees 12.6.5 Beslisboom addendum
COMORBIDITEIT 13 Domino‐effect 14 Comorbiditeit angst en depressie 15 De geest en de fles ANGSTSYMPTOMEN
16 Leeftijdsgebonden angst 16.1 Criminaliteit 16.2 Angst om te vallen 16.3 `Vergeetfobie' 16.4 Lichamelijke ziekte 16.5 Medicijnen en drinkgewoonten ANGST IN HET VERPLEEGHUIS
17 Angst in het verpleeghuis THERAPIEËN
18 Behandelingen 18.1 Psychotherapie
18.1.1 Psychotherapie voor angst bij ouderen. Kan dat? 18.2 Antidepressiva 18.3 Natuurlijke therapieën 18.4 Deep brain stimulation 18.5 EMDR 18.6 Zelfhulp bij angstklachten 18.7 Begeleide zelfhulp 18.8 Lotgenotencontacten OVERDENKINGEN 19 Waarom zoeken ouderen géén hulp voor angstklachten? Geraadpleegde literatuur Alfabetisch register
Angst bij Ouderen
Fragmenten uit een aantal hoofdstukken
4 Waarom dit boek?
Diagnostiek bij en behandeling van ouderen met angst is nog deels een terra incognita, een onbekend terrein. Er zijn nauwelijks specifieke studies bij ouderen gedaan en de therapieën die er zijn, zijn doorgaans geëxtrapoleerd van studies die bij volwassenen zijn uitgevoerd. Hoewel aanvankelijk werd gedacht dat gangbare therapieën zoals cognitieve gedragstherapie bij ouderen minder effectief zouden zijn of moeste worden aangepast aan ouderen, blijkt dit niet het geval te zijn. Sterker nog: ze blijken zelfs even effectief of effectiever te zijn vergeleken met volwassenen. De herkenning van angst zou ook moeilijker zijn vanwege de andere symptomatologie en het feit dat senioren hun angstproblemen als een deel zijn gaan zien als behorend tot hun persoonlijkheid of als onderdeel van de `oude dag'. Toch blijkt dat als artsen goed doorvragen, de angstproblematiek best wel boven tafel komt. Het gaat ook om de interesse in de oudere mens. Dit boek geeft een overzicht van de stand van zaken over angst bij ouderen. Als stoornissen zoals paniek of sociale fobie worden besproken, zullen natuurlijk de algemene symptomen ervan aan de orde komen, want angststoornissen zijn niet volstrekt anders bij ouderen, tenzij onderzoek dat nog gedaan moet worden, hierover helderheid verschaft. Angstsymptomen zoals angst om te vallen of angst voor criminaliteit zijn wel specifiek voor ouderen en vragen om een eigen behandeling. Een eigen boek over ouderen is zinvol en kan bijdragen aan meer aandacht voor Angst bij ouderen. Een volgend boek zal Depressie bij ouderen zijn, want angst en depressie zijn twee handen op één buik en kennen een grote comorbiditeit, ofwel het tegelijkertijd optreden van zowel angst als depressie.
6 `Oerangst'
De Amerikaanse psychiater Irvin D. Yalom beschrijft vier fundamentele existentiële gegevenheden: de onvermijdelijkheid van de dood voor onszelf en voor degenen die wij liefhebben; de vrijheid die we hebben om ons leven de vorm te geven die wij willen; onze essentiële eenzaamheid en tenslotte de afwezigheid van een duidelijke zin of betekenis van het leven. Volgens hem speelt het lijden van al zijn cliënten/ patiënten zich af op één of meer van deze vier gebieden.
7 Menselijke en dierlijke angst
Angst als een stoornis (anxiety) is waarschijnlijk niet typisch menselijk. Er zijn te veel argumenten die er voor pleiten dat een angsttoestand algemener voorkomt bij dieren en zeker bij de dieren die ons het meest na staan: de primaten en in die groep de grote apen. Er zijn te veel overeenkomsten in hersenen en gedrag die de voorwaarden kunnen scheppen dat mens en dier vergelijkbare gevoelens kunnen hebben. Het zal nog moeilijk zijn om de uitingsvormen bij dieren op hun waarde te schatten. We weten dat dieren lichamelijk kunnen lijden en angstig zijn bij dreigend gevaar, maar misschien wordt het ook steeds duidelijker dat dieren ook psychisch kunnen lijden. Op grond van wetenschappelijke resultaten tot nu toe lijkt dat niet onwaarschijnlijk.
8 Erfelijkheid van angststoornissen
Er zijn twee strategieën om de complexiteit van psychiatrische stoornissen te lijf te gaan. De omvang van genetische studies moet aanzienlijk groter worden en de zoektocht naar fenotypes die bepaalde `angstgenen’ weerspiegelen moet geïntensiveerd worden. Door middel van de zogenoemde `genoombrede associatiestudies’ kunnen tot één miljoen genetische markers gelijktijdig gescreend worden. De zoektocht naar de `speld in de hooiberg’, waarbij we het menselijk genoom als de hooiberg kunnen zien, wordt aanzienlijk vergemakkelijkt. Daarnaast moeten we gaan zoeken naar symptomen die direct een gevolg zijn van de effecten van `angstgenen’. Zo blijkt uit MRI‐studies dat er bij patiënten met fobieën en PTSS in vergelijking met gezonde controlepersonen een toenemende activiteit is te zien in de hersendelen amygdala en insula. Zulke fenotypes zijn doelen voor genetische studies.
9 Angst komt vaker voor dan dementie of depressie
In de Berlin Aging Study2 werd de prevalentie van angstsymptomen en angststoornissen bij 258 ouderen (70‐84 jaar) en zeer oude ouderen (85‐103 jaar) die nog thuis wonen, onderzocht. Deze bedroeg 4.3% voor de groep ouderen en 2.3% voor de groep zeer oude ouderen. Met het ouder worden lijken de angstklachten en angststoornissen niet toe te nemen, maar juist af te nemen. Het is de vraag of dit positief nieuws is en dat angstige mensen met het ouder worden minder angstig zijn, of dat er meer angstige mensen overlijden dan niet angstige mensen. Angst kan echter ook toenemen bij heftige levensgebeurtenissen of lichamelijke ziektemensen overlijden dan niet angstige mensen. Angst kan echter ook weer toenemen bij heftige levensgebeurtenissen of lichamelijke ziekte. Het is niet duidelijk hoe vaak angstsymptomen voorkomen. In het hoofdstuk `Angst in het verpleeghuis’ wordt een percentage angstsymptomen genoemd van 19.8%. Verwacht mag worden dat dit percentage in de algemene ouderenbevolking lager zal zijn, maar dat zal dus nog verder uitgezocht moeten worden.
11 Addendum ouderen
Het addendum stelt zes vragen en geeft ook zes antwoorden over angststoornissen bij ouderen: Komen angststoornissen bij ouderen minder vaak, evenveel of meer voor vergeleken met jongvolwassenen? Doen de klachten zich bij ouderen anders voor dan bij jongvolwassenen? Loopt het proces van het stellen van de diagnose anders dan bij jongvolwassenen?
Als we denken aan een angststoornis bij ouderen, waar moeten we eerst nog aan denken voordat we de diagnose angststoornis stellen? Hoe kun je de ernst van angststoornissen in kaart brengen? Is de behandeling bij ouderen anders dan bij volwassenen?
12 (Onder)diagnostiek en (onder)behandeling Ouderen staan niet te popelen om over hun klachten te praten. Vaak wordt dat als een reden gezien dat de hulpverlener weinig informatie van ouderen krijgt. Maar een ervaren en gedreven arts of psycholoog moet dat toch kunnen tackelen? Met een doordachte anamnese moeten zij toch de symptomen van angststoornissen aan de patiënt kunnen ontfutselen? Zij moeten daar dan ook hun best voor doen en dan zijn 10 minuten bij de huisarts niet genoeg. De belangrijke winst van zo’n aanpak is dat de oudere dan de therapie krijgt die hij of zij nodig heeft. De diagnostiek van angststoornissen bij ouderen is mogelijk wat lastiger. Mogelijk, want de vraag is of dat echt zo is. Want net zoals andere patiëntengroepen zoals baby’s, kinderen of jongvolwassenen, zijn ouderen ook een bepaalde patiëntengroep met eigen kenmerken. Kenmerken die de arts moet leren kennen. Zo zouden angstsymptomen vaak vertaald worden in lichamelijke symptomen. Denk maar aan de paniekaanvallen. Met de oudere die bij de huisarts komt voor hoofdpijn, en een week later voor kramp in de buik en weer later voor pijn op de borst, moet de arts in gesprek gaan. Spelen psychische klachten misschien een rol? Gewoon op de man af vragen wat er speelt.
13.1 Gegeneraliseerde angststoornis (`piekerziekte') In een Amerikaanse studie31 werd bij drie groepen ouderen de kwaliteit van leven onderzocht: een
groep van 36 deelnemers met een GAS, een groep van 39 mensen met GAS en een bijkomende andere psychiatrische stoornis en een groep van 32 ouderen zonder een psychiatrische aandoening. GAS‐patiënten lieten een slechtere kwaliteit van leven zien dat mensen zonder een psychiatrische stoornis. De (slechtere) kwaliteit van leven verschilde niet tussen de participanten met alleen GAS of GAS met een comorbide psychiatrische aandoening. De mate van een beperkte kwaliteit van leven is lager dan bij een doorgemaakt hartinfarct of diabetes mellitus type 2 en is te vergelijken met de angstige mensen. Angst kan echter ook weer toenemen bij heftige levensgebeurtenissen of lichamelijke ziekte. Het is niet duidelijk hoe vaak angstsymptomen voorkomen. In het hoofdstuk `Angst in het verpleeghuis’ wordt een percentage angstsymptomen genoemd van 19.8%. Verwacht mag worden dat dit percentage in de algemene ouderenbevolking lager zal zijn, maar dat zal dus nog verder uitgezocht moeten worden.
13.4 Posttraumatische stressstoornis De opname van meneer de Wit in het verpleeghuis verliep dramatisch. Hij was volledig in de war en dacht dat hij doodgemaakt zou worden. Hij waande zich weer in het Jappenkamp en stond verschrikkelijke angsten uit. De arts, psycholoog en de verpleging wisten niet wat te doen. Totdat iemand een idee kreeg. `Als we hem nu naar een andere afdeling overplaatsen, dan is dat misschien voor zijn gevoel een bevrijding.’ Met meneer de Wit was geen land te bezeilen, dus het besluit werd gauw genomen. De familie werd ingelicht en met enig `ceremonieel’ werd meneer de Wit naar een andere afdeling overgeplaatst. Na aankomst op de andere afdeling vierde de familie en de afdeling feest, omdat meneer de Wit bevrijd was. En het wonder geschiedde. De angst en onrust viel van meneer de Wit af en hij voelde zich weer vrij. En vanaf die tijd was hij weer rustig en tevreden.
13.6 Specifieke fobie De factsheet8 noemt een prevalentie van de specifieke fobie van 4%. De meest voorkomende specifieke fobieën bij ouderen zijn angst voor hoogte en afgesloten ruimtes. LASA23 noemt een lager percentage van 3.1%. De NEMESIS‐studie24 noemt een prevalentie voor jongere volwassenen van 7.1%, dus aanzienlijk meer dan de prevalentie bij ouderen. Specifieke fobieën zouden volgens een onderzoek in een volwassen stadsbevolking bij vrouwen meer voorkomen dan bij mannen, respectievelijk 11.7% versus 6.1%25. Het onderzoek van Grenier e.a.28 maakt bij 65‐plussers onderscheid in de volledige fobie en de onvolledige (subthreshold) fobie. Het gaat om ouderen die nog thuis wonen. De jaarprevalentie bedraagt voor fobieën 2% en voor subthreshold fobieën 8.7%, dus een aanzienlijk percentage. Meer dan de helft van de deelnemers realiseerden zich niet het `excessieve' van hun fobie. Situationele en omgevingsfobieën waren de meest voorkomende subtypes. Vergeleken met mensen die geen fobie hadden, hadden de 65‐plussers met een fobie en subthreshold fobie meer last van lichamelijke problemen, meer depressieve symptomen en gebruiken meer benzodiazepinen. Mensen met een fobie hebben meer comorbide angststoornissen dan mensen met een subthreshold fobie. Uit de studie van Sigstrom et al.52 blijkt dat de specifieke fobie in 80% van de gevallen al voor het 21e jaar begonnen zijn. Het addendum ouderen1 stelt dat de specifieke fobie bij ouderen minder vaak voorkomt dan bij jongeren. De fobie ontstaat meestal op jongere leeftijd, zodat fobieën bij ouderen meestal een chronische aandoening is die doorloopt tot op latere leeftijd. Vaak kunnen ouderen de fobische situaties vermijden, zodat er redelijk mee om te gaan is. Bij overlijden van de partner kunnen `oude angsten’, zoals onweer, weer in ernst toenemen.
13.6.2 Vliegangst
Een trektocht door het Atlasgebergte in Marokko. Dat leek Henk van der Steen en zijn vrouw Lucy een mooie vakantie, ook al moesten ze vliegen om er te komen. Zijn vorige vlucht had hij voortdurend op de klok gekeken en zichzelf bij hoge spanning voorgehouden `Ik ben hier niet, ik zit in een bus’. Op zaterdagochtend vertrokken ze met de trein naar Schiphol, een tocht van twee uur. Het was druk en ze moesten de hele reis blijven staan bij hun backpacks. Het vooruitzicht van een vliegreis van een paar uur maakte Henk niet bepaald vrolijk en de gedachte om misschien toch maar niet te gaan drong zich geregeld op.
16 De geest en de fles
Dat alcohol bij mensen met angst en depressie een rol speelt, is eigenlijk niet te verbazen. Als je van angst de straat niet op durft te gaan, maar met een borrel op de halve stad door kunt lopen zonder angstig te zijn, dan smaakt dat natuurlijk naar meer. Voor verschillende angsten lijkt alcohol dé `toverdrank’ en zelfmedicatie door angstpatiënten ligt natuurlijk voor de hand. Feitelijk is alcoholgebruik dan ook een comorbiditeit. Dat betekent ook dat bij mensen met angst en depressie de kans op alcoholafhankelijkheid erg groot is.
17.2 Angst om te vallen
`Valangst kan het sociale leven van ouderen drastisch veranderen. Een verjaardagsbezoek aan een kleinkind wordt niet meer afgelegd uit angst te vallen en iets te breken, al dan niet als gevolg van eerdere ervaringen met een val. Een gebroken heup kan bij ouderen immers binnen een paar maanden tot de dood leiden. Zo veroorzaakt de angst iets te breken vooral een breuk met de samenleving. Met als gevolg kans op depressie en sociale isolatie. Het is hoog tijd dat we hier iets aan proberen te doen’, aldus Ruud Kempen35, hoogleraar Sociale Gerontologie aan de universiteit van
Maastricht. Hij heeft een onderzoek gehouden onder 4000 zeventigjarigen. Ruim de helft (54%) is bang om te vallen en bij 38% van hen doet om die reden minder activiteiten.
19.4 Natuurlijke therapieën
De interesse in alternatieve geneeswijzen voor de behandeling van angststoornissen neemt toe. Verschillende studies naar de effectiviteit, veiligheid en tolerantie van natuurlijke middelen zijn de laatste tien jaar gedaan. Een paar van deze studies lijken veelbelovend, maar daarbij moet wel aangetekend worden dat slechts een klein deel van deze onderzoeken gecontroleerde studies zijn. Globaal genomen zijn goed opgezette, klinische onderzoeken naar het effect van natuurlijke middelen schaars. Veel studies worden gekenmerkt door kleine onderzoeksgroepen, heterogene populaties, onbetrouwbare uitkomstmaten en inadequate doseringen. Bij veel studies ontbreken bovendien controle op patiëntvariabelen zoals andere medicatie die gelijktijdig gebruikt wordt, comorbiditeit, subtypen van angstoornissen en de meeste studies hebben geen placebogroep.
19.5 Deep brain stimulation
Deep brain stimulation kan uitgevoerd worden bij ouderen. Sterker nog: DBS werd en wordt veel toegepast bij de ziekte van Parkinson, waar vaak toch oudere mensen aan lijden. Dus voor oudere mensen met een obsessieve compulsieve stoornis of een depressie is er hopelijk ook uitzicht op een verbetering van hun klachten. In Nederland is het AMC sinds 2005 actief in het onderzoek en behandeling van OCS door middel van deep brain stimulation.
Wilt u het boek bestellen, stuur dan een mail naar info@silhouet‐online.nl
