Bekostiging geneesmiddelen medisch specialistische zorg in verandering Waar staan we per 2015?
2 september 2014 Marnelle de Groot Beleidsmedewerker Nederlandse Zorgautoriteit
Inhoud
•
Achtergrond
-
Introductie add-on systematiek (add-on systematiek v1.0)
-
NZa Advies ‘Toekomstige bekostiging geneesmiddelen medisch specialistische zorg’
•
Wat wijzigt er per 2015?
-
Aanvraagprocedure
-
Deregulering add-on criteria
•
Uitdagingen en vergezicht
-
Transparantie: geneesmiddel en indicatie
-
Duaal versus monosysteem
2
Achtergrond
•
Introductie prestatiebekostiging per 2012 met als declaratiesysteem DOT
•
Uitgangspunt: integrale bekostiging
•
Bij kosteninhomogeniteit risico op selectie aan de poort, doorverwijzing en onderbehandeling
•
Om die reden: add-on voor dure en
weesgeneesmiddelen
Huidig Absolute kostendrempel €10.000
Stofnaam+aantal toedieningseenhe den+toedienings vorm Indicatie
Maximumtarief NZa beoordeling
3
Achtergrond: add-on systematiek v1.0
•
Criterium voor kosteninhomogeniteit is een absolute kostendrempel
•
De hoogte van de kostendrempel is €10.000 per patiënt per jaar
•
Add-on declaratietitels worden vastgesteld on het niveau van: - Geregistreerde stofnaam - Geregistreerde indicatie - Gebruikte hoeveelheid per toedieningsvorm (onderscheid infusiepoeder,
infusievloeistof etc.) - Gebruikte hoeveelheid per patiënt per toediening (in mg of units) •
Add-on tarieven (kostenbedragen) worden berekend o.b.v.: - Geregistreerde stofnaam Lijstprijs is apotheekinkoopprijs in G-standaard Lijstprijs per milligram of per unit Lijstprijs per toedieningsvorm Lijstprijs van goedkoopste aanbieder Lijstprijs omgerekend vanuit goedkoopste verpakkingseenheid
Ijkdatum voor tarief in jaar t is 1 april van jaar t-1
4
Achtergrond: NZa advies
Aanleiding Advies: ervaren knelpunten door (veld)partijen •
•
Toegankelijkheid: risico onderbehandeling vanwege: -
Lange doorlooptijd voor bekostiging via DBC-zorgproduct
-
Lange doorlooptijd voor bekostiging via add-on
-
Onderhandelingslasten
-
Kosteninhomogeniteit
Doelmatigheid/Macrobetaalbaarheid -
•
Kostendrempel heeft (vermeend) prijsverhogende prikkel voor fabrikanten
Transparantie -
Zorgverzekeraars hebben alleen inzicht in kosten van add-on stofnamen; niet in overige (groot volume) geneesmiddelen en onderscheid naar indicaties
5
Achtergrond NZa advies
•
Administratieve lasten -
Ziekenhuizen:
add-on procedure voor elke nieuwe indicatie en stofnaam
add-on registratie voor declaratie niet gekoppeld aan medische registratie
•
NZa: detailregulering op indicatieniveau van individuele stofnamen
(Verzoeken tot) Uitzonderingen -
Overgangsbeleid dure en weesgeneesmiddelen
-
Overgehevelde geneesmiddelen
-
Flat pricing
-
Off label indicaties
-
Prikpen
6
Achtergrond: NZa advies Huidig
Add-on zonder kostendrempel
Vereenvoudig d add-on beleid
Add-on criteria door veldpartijen
Absolute kostendrempel
Geen add-on criterium
Absolute kostendrempel
Tweezijdig+advies
€0
€1-10.000
Tweezijdig+advies
Stofnaam+aantal toedieningseenhe den+toedienings vorm
Stofnaam+sterk te+toedieningsv orm+verpakking
Stofnaam
Stofnaam+sterkte +toedieningsvorm +verpakking
Indicatie
Geen indicatie
Geen indicatie
Geen indicatie
Maximumtarief
Maximumtarief mogelijk
Maximumtarief niet mogelijk
Maximumtarief mogelijk
NZa beoordeling
Geen NZa beoordeling
NZa beoordeling
Marginale toets NZa
€10.000
7
Achtergrond: NZa advies
8
Achtergrond: NZa advies
Advies: Add-on na tweezijdig verzoek veldpartijen •
Add-on aanvraag op basis van tweezijdig verzoek zorgaanbieder en zorgverzekeraar
•
Zowel aanvraag tot toevoegen als beëindigen add-on
•
NZa vraagt advies aan vertegenwoordigers van zorgaanbieders en verzekeraars
•
Absolute kostendrempel vervalt als add-on criterium
•
Add-on per geneesmiddel; geen onderscheid naar indicatie
•
Maximumtarief per add-on op basis van prijslijst met functionele kenmerken
Besluit Minister: •
Minister neemt advies over
•
Invoering per 1 januari 2015
•
Extra voorwaarde: verplichte registratie van indicatie
9
Wat wijzigt er per 2015?
Advies: Add-on na tweezijdig verzoek veldpartijen •
Add-on aanvraag op basis van tweezijdig verzoek zorgaanbieder en zorgverzekeraar
•
Zowel aanvraag tot toevoegen als beëindigen add-on
•
NZa vraagt advies aan vertegenwoordigers van zorgaanbieders en verzekeraars
•
Absolute kostendrempel vervalt als add-on criterium
•
Add-on per geneesmiddel; geen onderscheid naar indicatie
•
Maximumtarief per add-on op basis van prijslijst met functionele kenmerken
Besluit Minister: •
Minister neemt advies over
•
Invoering per 1 januari 2015
•
Extra voorwaarde: verplichte registratie van indicatie
10
Wat wijzigt er per 2015?
Add-on criteria en beoordeling: •
Tweezijdig verzoek zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraar(s)
•
Handelsvergunning registratieautoriteit
•
Gezamenlijk advies van vertegenwoordigers van zorgaanbieders (NVZ, NFU, ZKN en Actiz) en zorgverzekeraars (ZN). Hieruit moet blijken: -
Of de bekostiging van de betreffende stofnaam en/of indicatie als onderdeel
van een DBC-zorgproduct leidt tot kostenhomogene DBC-zorgproducten; -
Waaraan getoetst is bij de beoordeling of een add-on wel of niet als onderdeel van een DBC-zorgproduct leidt tot een kostenhomogeen DBCzorgproduct;
-
Of en hoe het advies zorgvuldig en consistent met eerdere adviezen tot stand is gekomen.
•
Zienswijze(n) van de registratiehouder(s)
•
Besluit NZa
11
Wat wijzigt er per 2015?
•
Toegankelijkheid: Doorlooptijd procedure?
•
Doelmatigheid: (Vermeend) prijsopdrijvend effect absolute kostendrempel verdwijnt
•
Transparantie: -
•
Deregulering: NZa biedt veldpartijen meer ruimte én meer verantwoordelijkheid in aanvraag- en adviesprocedure
•
Administratieve lasten: -
•
Kwaliteit: -
•
Consistentie eindmodel: -
Conclusie: • Monitor toegankelijkheid en doelmatigheid noodzakelijk •
Beleid 2015 neemt deel knelpunten weg, maar geen eindmodel
12
Uitdagingen en vergezicht
•
Transparantie -
Doel: doelmatige inzet geneesmiddelen, onderwerp zorginkoop, gerichte controle (intern/extern) op rechtmatigheid
-
Add-on per geneesmiddel: Productniveau met vermelding van het registratienummer en productverantwoordelijke
-
Registratie van indicatie
-
Registratie aan de bron
13
Uitdagingen en vergezicht
•
Monosysteem versus duaal systeem -
Elk add-on criterium kent beperkingen
-
Samenhang bekostiging GVS en medisch specialistische zorg
-
Positieve effecten op toegankelijkheid, transparantie en kwaliteit
-
Drempels: administratieve lasten en gebrek aan breed draagvlak
14
Vragen?
15
