Ügyfélfogadás: hétfı 13.00 – 17.00 kedd nincs szerda 8.00 – 12.00 13.00-16.00 csütörtök nincs péntek 8.30-12.00
BUDAKESZI POLGÁRMESTERI HIVATAL 2092 Budakeszi, Fı utca 179. ℡ 06-23-535-710 06-23-451-525
[email protected]
/9. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. Rendelethez/
Kérelem közgyógyellátás megállapítására
1. Kérelmezı személyére vonatkozó adatok: Neve: ............................................................................................................................................................................ Születési neve: ............................................................................................................................................................. Anyja neve: .................................................................................................................................................................. Születési hely, év, hó, nap: .......................................................................................................................................... Lakóhely: ..................................................................................................................................................................... Bejelentett tartózkodási hely: ...................................................................................................................................... Életvitelszerő tartózkodási hely: .................................................................................................................................. Értesítési cím:………………………………………………………………………………………………………... Társadalombiztosítási Azonosító Jele: ........................................................................................................................ Telefonszám: ............................................................................................................................................................... Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:………………………………………………………………… Foglalkozása, munkahelye: .………….……………………………………………………………………………… 2. A kérelmezı családi állapota: □ egyedülálló □ házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt 3. A kérelmezı idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): □ szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezı, vagy □ EU kék kártyával rendelkezı, vagy □ bevándorolt/letelepedett, vagy □ menekült/oltalmazott/hontalan.
1
4. A házastárs/élettárs/bejegyzett élettárs személyi adatai: Neve: ............................................................................................................................................................. …… Születési neve: .............................................................................................................................................. …… Anyja neve: ................................................................................................................................................... …… Születési hely, év, hó, nap: ........................................................................................................................... ……... Lakóhely: ...................................................................................................................................................... …… Bejelentett tartózkodási hely:……………………………………………………………………………………… Életvitelszerő tartózkodási hely: ............................................................................................................................ Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma:……………………………………………………………… Foglalkozása, munkahelye: .………….…………………………………………………………………………… 5. A megállapítás jogcímére és a jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Kérjük, a közgyógyellátás jogcímére vonatkozóan a megfelelı pontot [a), b) vagy c) pont] szíveskedjen bekarikázni! a) Alanyi [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 50. § (1) bekezdése szerinti] jogcímen kérem a közgyógyellátás megállapítását, a) az alábbi ellátások valamelyikében részesülök: (Kérjük X-szel jelölje be, hogy melyik ellátásban részesül.) □ bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, átmeneti gondozott, átmeneti vagy tartós nevelésbe vett kiskorú személyre tekintettel □ egészségkárosodásra tekintettel nyújtott rendszeres szociális segély □ hadigondozotti pénzellátás □ nemzeti gondozotti pénzellátás □ központi szociális segély □ rokkantsági járadék □ rokkantsági ellátás, □ öregségi nyugellátás (ha a nyugdíj megállapítását megelızıen I. vagy II. csoportú rokkantsági nyugellátásban, vagy rokkantsági ellátásban részesült), □ magasabb összegő családi pótlék (akkor is, ha abban nem a kérelmezı részesül, de azt a kérelmezıre tekintettel folyósítják). csatolásra került (a megfelelı aláhúzandó): - intézményi elhelyezést vagy nevelésbe vételt, igazoló irat - a Nyugdíjfolyósító szerv igazolása vagy határozata - hadigondozotti pénzellátás - nemzeti gondozotti ellátás - központi szociális segély - rokkantsági járadék - a rokkantsági ellátás, - a korábbi I. vagy II. csoportú rokkantsági nyugellátás vagy rokkantsági ellátás öregségi nyugdíjként való Folyósításáról, - családtámogatási kifizetıhely igazolása vagy határozata a magasabb összegő családi pótlék folyósításáról. 2
Amennyiben az irat hivatal általi beszerzését kéri, akkor a megjelölt ellátást folyósító szerv neve és címe, az ellátás folyósítási száma: ..................................................................................................................................................... b) Normatív [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 50. § (2) bekezdése szerinti] jogcímen kérem a közgyógyellátás megállapítását, jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel. c) Méltányossági [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 50. § (3) bekezdése szerinti] jogcímen kérem a közgyógyellátás megállapítását jövedelmi helyzetemre és a magas gyógyszerköltségemre tekintettel.
6. A közeli hozzátartozókra és jövedelmükre vonatkozó adatok a) A kérelmezı családi körülménye: (kérjük x-el jelölni) □ egyedülélı □ nem egyedül élı b) A kérelmezı családjában élı közeli hozzátartozók adatai A kérelmezıcsaládjában élı közeli hozzátartozók száma:…………………………………………………………fı
Közeli hozzátartozó neve (születési neve)
Családi kapcsolat megnevezése
Születési helye, év, hónap, nap
Megjegyzés*
* Ebben az oszlopban kell feltüntetni, ha - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista
JÖVEDELEMNYILATKOZAT1 Kérjük, hogy a nemleges nyilatkozatot cellánként 0-val, azaz nullával, vagy kihúzással jelölni szíveskedjen. (kitöltés elıtt olvassa figyelmesen el a „Tájékoztatót a kérelem kitöltéséhez” címő fejezetet) A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell feltüntetni, akire tekintettel azt folyósítják. A kérelmezı, valamint házastársának (élettársának, bejegyzett élettársának) és a vele egy háztartásban élı gyermekeinek a havi jövedelme forintban:
1
A táblázat kitöltése elıtt, kérjük figyelmesen, olvassa el a kitöltési tájékoztatót.
3
A jövedelmek típusai
A kérelmezıve A kérelmezı l közös jövedelme háztartásban élı házastárs (élettárs) jövedelme
1. Munkaviszonyból, munkavégzésre/foglalkoztat ásra irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem 3. Nyugellátás, megváltozott munkaképességő személyek ellátásai (például rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás), egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások 4. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátások 6. Egyéb jövedelem (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegő kifizetések stb.) 7. A család összes nettó jövedelme 8. A család összes nettó jövedelmét csökkentı tényezık (fizetett tartásdíj összege)
4
A kérelmezıvel közös háztartásban élı egyéb rokon jövedelme
Összesen
7. A közgyógyellátási igazolvány átvételére vonatkozó nyilatkozat: □ A közgyógyellátási igazolvány kézbesítését postai úton:………………………………………………………. ............................................................................................................................................................. címre kérem. □ A közgyógyellátási igazolványt ............................ Kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervénél személyesen veszem át. (Kérjük x-szel jelölje be a megfelelı választ.) Kijelentem, hogy * életvitelszerően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (A megfelelı rész aláhúzandó.), * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. Nyilatkozatok 1.) Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkezı adóigazgatósága útján - ellenırizheti. 2.) Hozzájárulok a kérelemben szereplı adatok szociális igazgatási eljárás során történı felhasználásához. 3.) Tudomásul veszem, hogy a tényállás tisztázása érdekében, a hivatal egyéb, a „tájékoztató a csatolandó iratokról” fejezet felsorolásában nem szereplı iratokat, nyilatkozatokat, dokumentumokat is bekérhet, továbbá azt, hogy az adatok valódiságát környezettanulmány elvégzésével ellenırizheti. 4.) Tudomásul veszem, hogy az eljárás során bármely határidı elmulasztása esetén mulasztásomat csak igazolási kérelem benyújtásával igazolhatom, mellyel egyidejőleg pótolnom kell az elmulasztott cselekményt. Az igazolási kérelmet az elmulasztott határnaptól, akadályoztatásom esetén az akadály megszőnésétıl számított 8 napon belül kell benyújtanom, melynek elfogadásáról az elsı fokú hatóság dönt. Kérelmemhez mellékelnem kell a mulasztást igazoló iratot, dokumentumot. 5.) Tudomásul veszem továbbá, hogy az eljárás során, valamint a jogosultság fennállása alatt a saját és családtagjaim tekintetében a jogosultság feltételeit érintı lényeges tények, körülmények megváltozásáról – pl. keresıtevékenység folytatása; rendszeres pénzellátásra való jogosultság megállapítása, megszőnése, vagy ilyen irányú kérelem elıterjesztése valamely társadalombiztosítási igazgatási szerv felé; lakóhely, tartózkodási hely, családi állapot megváltozása; munkaviszony létesítése, megszőnése; tanulói, hallgatói jogviszony létesítése, megszőnése; jövedelmi, vagyoni helyzet megváltozása; álláskeresési támogatás megállapítása, egyszerősített foglalkoztatásban való részvétel; és minden egyéb, a jogosultság feltételeit érintı tények, körülmények megváltozása – a változást követıen haladéktalanul, de legkésıbb 15 napon belül köteles vagyok a Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Fıosztályát értesíteni. 6.) Kijelentem, hogy bejelentési kötelezettségem elmulasztása, a hatóság megtévesztése, a döntéshozatal indokolatlan késleltetése esetén eljárási bírság kiszabásának van helye. Tudomásul veszem, hogy nem valós nyilatkozat esetén az abból adódóan jogosulatlanul és rosszhiszemően felvett ellátást jogszabályban meghatározott kamattal megemelt összegben vissza kell térítenem. 7.) Nyilatkozat: Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.
2014.
................................................ kérelmezı aláírása
………………….................................................. kérelmezı házastársának/élettársának/nagykorú családtag aláírása 5
Tisztelt Ügyfelünk! Kérelmének mielıbbi elintézése érdekében kérjük, figyelmesen olvassa el az alábbi Tájékoztatót és csatolja az Ön helyzetére vonatkozóan a szükséges iratokat. Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jövedelmi adatok: A jogosultság megállapításához szükséges a kérelmezı háztartásában élık jövedelmének vizsgálata. Háztartás: az egy lakásban együtt lakó személyek közössége. Egyedülélı: az a személy, aki egyszemélyes háztartásban lakik. Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı közeli hozzátartozók közössége. Közeli hozzátartozónak számít: - a házastárs, az élettárs; - az a vér szerinti gyermek, örökbe fogadott gyermek, mostohagyermek vagy nevelt gyermek - a Polgári Törvénykönyvrıl szóló 2013. évi V. törvény szerinti gyermekvédelmi nevelıszülı által e jogviszonya keretében nevelt gyermek kivételével -, aki - húszévesnél fiatalabb és önálló keresettel nem rendelkezik, - huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytat, - huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkezik és felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytat, - tartósan beteg, autista A tanulói, hallgatói jogviszonyra és az egészségi állapotra vonatkozó igazolásokat a kérelemhez csatolni kell. jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a) a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, b) az a bevétel, amely után az egyszerősített vállalkozói adóról, illetve az egyszerősített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. Elismert költségnek minısül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Ha a magánszemély az egyszerősített vállalkozói adó vagy egyszerősített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthetı a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minısülı igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. Ha a mezıgazdasági ıstermelı adóévi ıstermelésbıl származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítottak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthetı az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelı összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetıleg állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelı összeggel. Befizetési kötelezettségnek minısül a személyi jövedelemadó, az egyszerősített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelı egyszerősített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosultnak járó pénzbeli támogatás, a kiegészítı gyermekvédelmi támogatás mellett folyósított pótlék, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint - a személyes gondoskodásért fizetendı személyi térítési díj megállapítása kivételével - a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, annak az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatásnak a havi ellenértéke, amely a minimálbér 50%-át nem haladja meg, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, valamint az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás.
A háztartásban élık jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor - rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı hónap, - nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, ıstermelésbıl származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelızı tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerzıdéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységbıl, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott személyes közremőködést igénylı - tevékenységbıl származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, ıstermelıi, illetve szellemi és más önálló tevékenységbıl származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységébıl származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerzıdés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Alkalmi munkavégzésbıl származó jövedelem: alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel. Nem minısül jövedelemnek az alkalmi munkavállalói könyvvel történı foglalkoztatás révén szerzett bevétel, ha havi ellenértéke a minimálbér 50%-át nem haladja meg. 4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj.
6
5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerő rendszeres szociális ellátások: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, özvegyi és szülıi nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; rendszeres szociálisjáradék, átmeneti járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék. 6. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az idıskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 7. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatások, nevelıszülıi díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítésébıl, vagyoni értékő jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az elızı sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemrıl a jövedelem típusának megfelelı iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.
Tájékoztató a csatolandó iratokról A kérelemhez az alábbi iratokat kell mellékelni a háztartás jövedelmi viszonyait, tanúsító igazolásokat: a. a rendszeres jövedelemmel rendelkezı személyek, a kérelem benyújtását megelızı hónap nettó jövedelmérıl igazolás (táppénz, GYES,GYED is), b. a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelızı adóbevallással lezárt idıszakról illetékes állami adóhatóság által kiállított hivatalos igazolás. Az adóbevallással még le nem zárt idıszakról a könyvelı, ennek hiányában a vállalkozó büntetıjogi nyilatkozata az idıszak alatt szerzett nettó bevételrıl. c. nyugdíjasok esetében a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság tárgyév januárjában kiküldött értesítése, melyben szerepel a január elsejétıl megállapított ellátás összege és típusa, valamint a legutolsó nyugdíjszelvény, vagy bankszámlakivonat. (Az értesítıt évente csak egy alkalommal kell becsatolni). Ideiglenes özvegyi nyugdíj folyósítása esetén az errıl szóló határozat másolatát, d. álláskeresık esetében az álláskeresı juttatást megállapító határozat fénymásolata, és az utolsó csekkszelvény. Álláskeresı juttatás megszőnése esetén a megszüntetı határozat másolata,
e. álláskeresı juttatásban nem részesülık esetében a Munkaügyi Központ igazolása a nyilvántartásba vételérıl, valamint arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresési támogatásban nem részesül, f. alkalmi munkavállalói könyvvel foglalkoztatottak esetében az alkalmi munkavállalói könyv kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló oldalainak másolata,
g. rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülıknél, - amennyiben azt nem Hivatalunk folyósítja, - az utolsó postai csekkszelvény, vagy bankszámlakivonat, h. ha a háztartásban kiskorú gyermek van, igazolás a családi pótlék összegérıl, esetlegesen igazolás az árvaellátásról, i. 16 éven felüli gyermek(ek) esetében az oktatási intézmény igazolása a tanulói, hallgatói jogviszony fennállásáról, egyetemi, fıiskolai hallgatónál az ösztöndíj összegérıl, illetve szakképzésben résztvevık esetében a szakképzéssel összefüggı pénzbeli juttatásokról is, j. amennyiben a 16-20 év közötti gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel sem rendelkezik, szükséges mellékelni a Munkaügyi Központ igazolását arról, hogy foglalkoztatást elısegítı támogatásban, illetve álláskeresık támogatásban részesül-e,
k. ha a kérelmezı elvált, a válásról, gyermek elhelyezésrıl és gyermektartásdíjról szóló bírósági végzés fénymásolata, illetıleg igazolás a bírósági eljárás megindításáról, illetve a végrehajtásról szóló jegyzıkönyv fénymásolata. Igazolás a tartásdíj összegérıl (postai szelvény fénymásolata, vagy nyilatkozat két tanú aláírásával) l. A 2.), 4.), 5.) és 10.) pontokban foglalt esetekben a kérelem benyújtását megelızı 12 hónapról szóló büntetıjogi nyilatkozat, az alkalmi munkából szerzett jövedelemrıl,
m.
A GYES-ben vagy GYET-ben részesülık esetében büntetıjogi nyilatkozat, hogy munkaviszonyból származó jövedelemmel rendelkezik-
7
