Beheersen van BRMO in de regio
Miriam Beerens specialist ouderengeneeskunde
Laura van Dommelen arts-microbioloog
Danielle van Oudheusden Marjolijn WegdamBlans arts infectieziektebestrijding arts-microbioloog
Achtergronden Casuïstiek Enquête Toekomstvisie
Meticilline resistente Staphylococcus aureus MRSA
Vancomycine resistente enterococcen VRE
Multi-resistente Gram negatieve staven MR-GNS
Nat Rev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Dragerschap, m.n. in neuspunt, bij 30% populatie
Infecties na doorbreken huidbarrière Abcessen Furunkels Cellulitis
Staphylococcus aureus (gevoelig) = MSSA
antibioticum
gevoeligheid
penicilline G
R
flucloxacilline
S
amoxicilline-clav
S
clindamycine
S
co-trimoxazol
S
erytromycine
S
ciprofloxacin
S
cefazolin ( 1 e)
S
cefuroxim ( 2 e)
S
gentamicin
S
vancomycine
S
Staphylococcus aureus + mecA of mecC = MRSA
antibioticum
gevoeligheid
penicilline G
R
flucloxacilline
R
amoxicilline-clav
R
clindamycine
S/R
co-trimoxazol
S/ R
erytromycine
S/ R
ciprofloxacin
S/ R
cefazolin ( 1 e)
R
cefuroxim ( 2 e)
R
gentamicin vancomycine
S/ R S
Meticilline resistente Staphylococcus aureus Community aqcuired Verkregen in ziekenhuis of van (humane) drager
Life-stock associated Overdracht vee => mens
Ook via de lucht! Kans op verspreiding afhankelijk van duur en type contact
Nat Rev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Een vee gerelateerde MRSA verspreidt zich 4.4x minder goed dan community aqcuired MRSA Mortaliteit MRSA infectie 2x hoger dan bij MSSA Kosten MRSA infectie 2-6x hoger dan bij MSSA
Sinds 1988 in NL Search and destroy Proactieve screening naar MRSA bij (potentiëel) gekoloniseerde patiënten Strikte isolatie indien MRSA positief of verdacht MRSA eradicatie
Ongeveer 1% Nederlanders MRSA drager
Het in Nederland gevoerde beleid van search and destroy -beleid tav MRSA is effectief Juist 74% GOED
Eradicatie = het lichaam vrijmaken van bepaald micro-organisme Eradicatie MRSA (meestal) mogelijk! Ongecompliceerd dragerschap Gecompliceerd dragerschap
Eradicatie niet zinvol/mogelijk indien: Persisterende expositie (e.g. veehouders) Complicerende factoren als gekoloniseerde wond
Vormen een klein onderdeel van de darmflora Darmflora bestaat voornamelijk uit anaeroben
Enterkokken zijn laag pathogeen : ze veroorzaken zelden infectie Lijninfecties (Kunstklep) Endocarditis
Enterococcus faecalis Amoxicilline S
Enterococcus faecium Amoxicilline R
antibioticum
gevoeligheid
penicilline G
R
flucloxacilline
R
amoxicilline ( clav)
S/ R
clindamycine
R
co-trimoxazol
R
erytromycine
R
ciprofloxacin
R
cefazolin ( 1 e)
R
cefuroxim ( 2 e)
R
gentamicin
R
vancomycine
S
Enterococcus spp. + VanA of VanB = VRE
antibioticum
gevoeligheid
penicilline G
R
flucloxacilline
R
amoxicilline ( clav)
R
clindamycine
R
co-trimoxazol
R
erytromycine
R
ciprofloxacin
R
cefazolin ( 1 e)
R
cefuroxim ( 2 e)
R
gentamicin
R
vancomycine
R
Nat Rev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Het geven van antibiotica heeft effect op de prevalentie van BRMO Juist 83% GOED
Journal of Hospital Infection 77 (2011) 274 283
Een vancomycine resistente enterokok (VRE) overleeft ongeveer een week in de omgeving Onjuist 60% GOED
Enterococcus faecium VRE 2012
Eradicatie is bij VRE niet mogelijk Het is onbekend hoe lang mensen drager blijven van VRE Detectie in faeces lastig
Een patiënt die VRE-positief is, moet dit melden bij opname in het verpleeghuis. Juist 86% GOED
Een VRE-positieve zorgmedewerker mag in haar werk geen contacten met patiënten hebben Onjuist 56% GOED
Onderdeel van de darmflora Veelvuldig verwekker infecties Urineweginfectie Abdominale infecties
Klebsiella pneumoniae vroeger
antibioticum
gevoeligheid
trimethoprim
S/ R
nitrofurantoïn
S/ R
fosfomycin
S
co-trimoxazol
S
amoxicillin
S
amoxicillin-clav
S
ciprofloxacin
S
cefuroxim ( 1 e)
S
ceftriaxon ( 2 e)
S
gentamicin
S
meropenem
S
Klebsiella pneumoniae + betalactamase
antibioticum
gevoeligheid
trimethoprim
S/ R
nitrofurantoïn
S/ R
fosfomycin
S
co-trimoxazol
S
amoxicillin
R
amoxicillin-clav
S
ciprofloxacin
S
cefuroxim ( 1 e)
S
ceftriaxon ( 2 e)
S
gentamicin
S
meropenem
S
Klebsiella pneumoniae + extended spectrum betalactamase = ESBL
antibioticum
gevoeligheid
trimethoprim
R
nitrofurantoïn
R
fosfomycin
S
co-trimoxazol
R
amoxicillin
R
amoxicillin-clav
R
ciprofloxacin
R
cefuroxim ( 2 e)
R
ceftriaxon ( 3 e)
R
gentamicin
R
meropenem
S
Nat Rev Microbiol. 2012; 10(4): 266 278
Klebsiella ESBL+ 2001
Klebsiella Klebsiella ESBL+ ESBL+ 2001 2003
Klebsiella ESBL+ 2005
Klebsiella ESBL+ 2011
Klebsiella pneumoniae
antibioticum
gevoeligheid
trimethoprim
R
nitrofurantoïn
R
fosfomycin
R
co-trimoxazol
R
+ ESBL + carbapenemase amoxicillin
R
amoxicillin-clav
R
ciprofloxacin
R
cefuroxim ( 2 e)
R
ceftriaxon ( 3 e)
R
gentamicin
R
meropenem
R
Klebsiella carba+ 2009
Klebsiella carba+ 2011
1. Beschikbare antibiotica werken slecht en/of erg toxisch 2. Verspreiding carba+ Klebsiella ondanks maatregelen 3. Carba+ Klebsiella heeft bijgedragen aan overlijden patienten
Duur dragerschap verschilt per stam Minimaal 2 maanden Sommige stammen > 1 jaar
Eradicatie niet mogelijk
Thuis - ADL zelfstandig muv douchen Partner ernstige artrose Thuiszorg ADL
Opname in ziekenhuis Pneumonie Hartfalen
Revalidatie verpleeghuis
Na enkele dagen belt arts- microbioloog specialist ouderengeneeskunde: urinekweek ziekenhuis ESBL-positieve E. Coli Advies: Contactisolatie
Wat houdt contactisolatie in? Wat betekent ESBL positief ? Moet ik de ESBL positieve E. coli behandelen? Wie kan mij helpen?
Hygiëne en infectiepreventiebeleid verpleeghuizen -Hygiëne- en infectiepreventiecommissie aanstellen -Deskundige infectiepreventie -Beleid opstellen -Protocollen/ werkinstructies -Implementatie -Audits -Regelmatig overleg arts- microbioloog
BRONNEN - WIP-richtlijnen Verpleeghuizen, woonzorgcentra en kleinschalig wonen ouderen - Richtlijnen beroepsgroep - Inspectierapport 2013
Contactisolatie volgens geldend BRMO protocol Demonstratie
Is behandeling nodig van ESBL? Is onderzoek buurvrouw nodig? Overleg arts-microbioloog
Geen symptomatische uwi, dus geen behandeling nodig. Controlekweken: twee negatieve rectumkweken met tussenpoos van 24 u Ringonderzoek nodig?
Ontslag naar huis Thuiszorg ADL Tot aan ontslag is patiënte verzorgd met handschoenen en schorten. Geen uitslag kweek bekend bij haar zelf. Huisarts ontvangt ontslagbrief verpleeghuis: ESBL wel vermeld, maar geen advies voor thuis.
Wat betekent ESBL positief ? Moet ik de ESBL positieve E. coli behandelen? Zijn er hygiënemaatregelen thuis nodig? Waarom niet adequaat overgedragen? Wie kan mij helpen?
-
Ongerustheid echtpaar: Wat moet er nou met de gevaarlijke bacterie? Ze hebben maar één toilet? Dochter werkt in ziekenhuis, mag die wel komen? En de kleinkinderen? De zuster van de thuiszorg was ook geschrokken?!
Huisarts belt arts-microbioloog: Kweek verpleeghuis positief Thuis geen beperkingen Dragerschapskweken afhankelijk van situatie Goede handhygiëne, persoonlijke hygiëne en goed schoonmaken
Huisarts stelt echtpaar gerust: - Bacterie is voor hen nu niet gevaarlijk - Dochter en kleinkinderen mogen komen - Mogen toilet delen Verwijst thuiszorgmedewerker naar protocollen eigen instelling
Maart 2015 verzonden aan: Huisartsen N=235 (21% reactie, n=49)
Specialisten ouderengeneeskunde N= 63 (19% reactie, n=12)
huisartsen
SOG
huisartsen
SOG
huisartsen
SOG
huisartsen
SOG
huisartsen
SOG
huisartsen
SOG
huisartsen
SOG
Stellingen over BRMO /MRSA
(Helemaal) mee eens
(Helemaal) niet mee eens
BRMO/MRSA zorgt in mijn praktijk voor toegenomen werkdruk
SOG 64%
HA 67%
BRMO/MRSA veroorzaakt forse stijging van kosten in mijn praktijk
SOG 72%
HA 90%
Ik ervaar afstemmingsproblemen over BRMO/MRSA in mijn regio tussen ketenpartners
SOG 73%
HA 67%
Ik maak me zorgen over de toename van BRMO/MRSA in mijn patiëntenpopulatie
SOG 64% HA 56%
Ik ben zeer terughoudend met verstrekken antibiotica om zo resistentie tegen te gaan
SOG 91% HA 94%
Stelling
Bron: Nederland CRE-groen in 2025
Uitvoeren algemene voorzorgsmaatregelen Handhygiëne Persoonlijke hygiëne Isolatiemaatregelen
Goede schoonmaak Antibiotic stewardship Goede (regionale) samenwerking
Financiële middelen Personele capaciteit
Onvoldoende kennis Communicatie Extern/intern
Discipline
Protocollair en uniform werken op gebied van infectiepreventie Verbeteren discipline Contactpersonen infectiepreventie Uitvoeren audits/quickscans (intern/extern) Verbeteren persoonlijke hygiëne Verbeteren schoonmaak
Communicatie Overdracht Transparantie
Onderwijs BRMO Ontwikkelen standaard scholing verpleeghuizen/huisartsen
Kweekbeleid optimaliseren
Kritisch kijken naar antibiotica gebruik Welk middel? Duur? Antibioticagebruik buiten ziekenhuis veel hoger dan in het ziekenhuis
Volg landelijke (NHG) richtlijnen om resistentievorming te voorkomen Regionaal formularium
Evaluatie lokale data t.b.v. detectie verheffing Bijvoorbeeld relatief veel ESBL positieve E. coli in urinekweken, overweeg dan:
Puntprevalentie Eenmalige (anonieme) screening alle cliënten op BRMO
Regionaal BRMO platvorm Doel: verbeteren van bestrijding BRMO in de regio Wie meldt zich aan?
