BEHAVIORÁLNÍ MEDICINA
Historické vymezení n
od první poloviny 20.století - snaha o uplatnění psychologických metod v somatické medicíně - koncepce psychosomatické medicíny.
n
V posledních dvaceti letech - behaviorální medicína n
Základní teze: vznik a průběh řady nemocí souvisí s určitým chováním a určitým typem psychických reakcí.
Ján Praško
Např. choroby dýchacích cest jsou vyvolány kouřením, nemoci jater
Psychiatrická klinika University Palackého v Olomouci
požíváním alkoholu, choroby srdce souvisí se stravovacími návyky a hypertenze s psychickým stresem.
Fakultní nemocnice Olomouc
n
Centrum neuropsychiatrických studií
Klasický medicínský model nemoci (zdraví jedince určeno nekontrolovatelnými patofyziologickými faktory) je doplněn modelem, podle nějž je vznik a průběh nemoci ovlivněn chováním, postoji a myšlením nemocného.
Zaměření programů behaviorální medicíny
Cíle behaviorální medicíny uplatnit psychologické metody, které by:
n
g
g
n
Programy se zaměřují na:
snížily riziko vzniku určité somatické nemoci u rizikové
n
ovlivnění jednotlivých příznaků nemoci, např. bolesti
populace
n
zlepšení spolupráce pacienta s lékařem
n
dodržování léčebného režimu
n
pomoc při zvládání emočních důsledků nemoci
zlepšily průběh onemocnění u lidí, kteří již onemocněli
Pearce a Wardle, 1989
Nejde o vytvoření nových metod, ale o doplnění léčebných programů o behaviorální a kognitivní metody, zaměřené na:
Nejčastěji se v těchto programech kombinuje: n
poučení pacienta o povaze jeho poruchy či onemocnění
n
zásady správné životosprávy
g
změnu životního stylu
n
nácvik relaxace a její uplatnění ve stresujících situacích
g
změnu rizikového chování
n
nácvik zvládání stresu
g
zlepšení schopnosti zvládat stresující situace
n
nácvik řešení problémů
g
dosažení relaxace.
n
kognitivní restrukturalizace, zaměřená na zmírnění úzkosti a deprese. Compas et al. 1998
KBT léčebné programy n
Hypertenze a choroby srdce, stavy po IM, NCMP apod.
n
Diabetes mellitus
n
Stavy po poranění CNS
n
Chronická bolest
n
Psychologické důsledky nákazy HIV
n
Obezita
n
Dysmenorrhea a premenstruální tenze,
n
Chronické respiračními potíže a programy pro odvykání kouření.
n
Chronické poruchy spánku
n
Zvládání neurologických motorických a kognitivních poruch Pearce a Wardle 1989, Wilson a Powell 1994.
PSYCHICKÉ PORUCHY A SOMATICKÁ ONEMOCNÉNÍ Somatická nemoc
Psychické či sociální problémy
Psychické či sociální problémy Somatická nemoc Somatická nemoc
Somatická nemoc Psychické či sociální problémy Psychické či sociální problémy
Psychická porucha imitující somatické onemocnění
VLIV PSYCHICKÝCH FAKTORŮ NA SOMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ a NAOPAK Nemusí mít žádný vztah se somatickým onemocněním
O KTERÉ PSYCHICKÉ A SOCIÁLNÍ PROBLÉMY JDE? n
n
Mohou způsobovat nebo se spolupodílet na vzniku somatického onemocnění n
Mohou precipitovat somatické onemocnění PSYCHICKÉ A SOCIÁLNÍ FAKTORY
Mohou být reakcí na somatické onemocnění
n
Mohou zhoršovat somatické onemocnění Mohou udržovat somatické onemocnění Mohou být vyvolány somatickým onemocněním
Psychoterapie u tělesně nemocných n
Je heterogenní:
n
SOMATICKÉ PORUŠE PŘEDCHÁZÍ: zatím málo informaci i přes nadšení psychosomatické medicíny a medii byla nakonec většina spekulaci studiemi zamítnutá – zjevný „narušený životní styl“(kouření, závislosti, přejídání, málo bezpečný sexuální život) – osobnost typu A MOHOU PRECIPITOVAT: – životní události – dlouhodobý stres (konflikty) – narušený životní styl MOHOU BÝT REAKCÍ NA SOMATICKOU PORUCHU: – obranné mechanismy – akutní stresová reakce – adaptační poruchy SOMATICKÁ PORUCHA MŮŽE BÝT SPOUŠTĚČEM: – depresivní poruchy – úzkostné poruchy – somatoformní poruchy – psychotické poruchy MOHOU MODIFIKOVAT NEBO UDRŽOVAT SOMATICKÉ ONEMOCNÉNÍ: – obranné mechanismy – maladaptivní životní styl – deprese – úzkostné poruchy – psychotické poruchy
Freudová první teorie úzkosti: Psychosomatická n
1895-1925
n
Potlačené impulzy jsou konvertovány do stavů
– Přístupem: Suportivní, psychodynamická, interpersonální, krátkodobá, kognitivně
napětí, které jsou zažívány jako tělesná úzkost
behaviorální atd.
nebo projevy v senzorickém či motorickém
– Specifická: bolest, rakovina, neurologie,
systému
gynekologie, gastroenterologie, rehabilitace atd.
Freudová druhá teorie úzkosti: Psychologická n
1926 a později
n
Známá jako “Strukturální teorie” id, ego, superego; také známá jako “Standartní model”
n
Psychologický “konflikt” je základem všech neuróz
Psychosomatika a emoce n
Proměna konfliktu a úzkosti byla součásti většiny teoretických modelů psychoterapie u somaticky nemocných
n
Zvládání přidružených afektů zlosti, deprese, viny, bezmoci, studu apod. je součásti každého psychoterapeutického setkání
Psychoanalytický konstrukt
Alexander a Neo-Freudiani n
Označili klasické psychosomatické poruchy
n
konflikt
n
obrany: zralé, nezralé, hraniční
kardiospasmus, dráždivý tračník, hypertenzní a ischemická
psychotické
tyreotoxikoza, mentální anorexie a glaukom)
n
charakterové typy (poruchy osobnosti)
n
vědomé chování vs. nevědomé významy
(vředová choroba žaludku a dvanácterníku, choroba srdeční, astma bronchiale, hyperthyreosa a
n
Zdůraznili proaktivní terapeutický postoj vs. Neutralita
n
Formulovali specifické interpretace pro různé typy nemocí
Psychosomatické období • Pomohlo zavést a rozšířit psychoanalytickou a psychiatrickou léčbu do somatické medicíny • Zdůraznilo význam chování v nemoci natolik, že se stal součásti objektivních vědeckých pohledů a modelů nemoci
Psychosomatika - přesah •
Abnormální afektivita v nemoci začala být chápana nejen jako důsledek ale také jako příčina tělesné nemoci
•
Formulkovité, často symbolické interpretace se v rukou v rukou nezkušených praktiků změnily v dogma
•
U řady původně „psychosomatických onemocnění“ byly objeveny kauzální somatické příčiny a došlo k rozvoji kvalitnější léčby
Biopsychosociální model je všezahrnující
Bio-psycho-sociální model • Vytvořený Adolfem Meyerem v první polovině 20. stolení na John Hopkins Univerzitě
• Rozšířil se na celou psychiatrii a ovlivnil DSM-III a následující klasifikace
Víceosý: g
Psychiatrické poruchy: biologické a psychologické
g
Poruchy osobnosti
g
Tělesné a neurologické nemoci
g
Současné stresory
g
Normální fungování a sociální podpora
Psychosomatická formulace
Žal a smutnění
• Vysvětluje nemoc a tělesné stavy jako důsledek vlivů skrytých faktorů pocházejících z
•
Normalní reakce na ztrátu nebo nemoc
•
Části těla a funkce konstituující „tělové schéma“ (body image) jsou hluboce konstituovány
•
Jsou spojeny s afekty potlačení, hněvu, úzkosti, bezmoci, emočním neklidem a smutkem
•
Podstatné pro zpracování ztráty je přijetí změn
individuální historie a předešlých stresorů (nebo traumat) a jejich vlivů na biologickou vulnerabilitu a temperament
Psychoterapie: všeobecný přístup •
Důležitost empatie pro prozkoumání a vyjádření pacientových pocitů
•
Naslouchání pro skryté významy
•
Manifestní chování vs. latentní obsah
•
Potlačení úzkosti pomocí podpůrných přístupů vs. amplifikace úzkosti pomoci psychologického zkoumání
Psychologické hrozby • • • • • • • • •
Základní ohrožení narcistické integrity Strach z cizích osob Separační úzkost Strach ze ztráty lásky nebo uznání Strach ze ztráty kontroly tělesného fungování Strach ze zranění nebo ztráty části těla Strach z odplaty za provinění Strach z bolesti nebo utrpení Strach ze ztráty emoční kontroly nebo zbláznění se
Vyšetření u psychoterapie somaticky nemocných n
Přístup s respektem (i u lůžka)
n
Rozvoj terapeutického vztahu a spolupráce
n
Podrobná anamnéza i průběh dosavadní nemoci i hospitalizace
n
Diskuze o práci a sociálním životě pak o detailech nynější nemoci
n
Ujasnit sociální podporu
n
Postoje a kvalita vztahu k lékařům a zdravotníkům
n
Hodnocení myšlenek, postojů, emocí, chování, tělesných reakcí, modulátorů, důsledků pro život včetně interpersonálních
n
Očekávání do budoucnosti
n
Vztah k víře, smysl života, transcedence
Dlouhodobá psychoterapie v medicíně •
Indikována pro pacienty se: g
Závažným somatickým onemocněním
g
Anamnézou dlouhodobých potíží se zvládáním
g
Přítomností komorbidních psychických a somatických onemocnění
g
Psychologickou regresí, která zahlcuje nebo mate
Verbalizace
Rezistence • Nemoc je ego-dystonní a narušuje
• Pouhé ventilování zlosti nepomáhá a
přirozený narcismus. Reakce odmítnutí je běžná a pokud je nemoc chronická, je obtížné ji akceptovat
může zhoršit adaptaci pacienta pocity bezmoci
• Jde o proces pomoci pacientovi najit
• Někteří pacienti mají větší potíže se
slova k vyjádření hlubšího emocionálního kontextu takovým způsobem, který není psychologicky zahlcující
Formulace pomáhající k přijetí nemoci •
„Všechny vaše očekávání o tom, co vše fyzicky zvládnete, nemohou být bohužel dosaženy.“
•
„Některé aktivity, které jste zvládal v minulosti a dělaly vám radost, nebudete moci nadále udržovat.“
•
„Budeme muset bez skrývání společně probrat jak se vaše zdraví změnilo.“
•
Formulace pomáhající k přijetí nemoci - pokračování •
„Je to těžké prožívat takovou bolest a utrpení, přesto věřím, že dokážete najít ve svém životě další cesty a věci, které vás budou bavit nebo naplňovat.“
•
„Máte možnost to přijmout a hledat novou cestu, nebo trávit čas pocity křivdy, frustrace a bezmoci. Je pochopitelné, že i druhou možnost někdy potřebujeme využít.“
•
„Čekání na to, že někdy v budoucnu se to zlepší, je riskantní. Nyní je to ve stavu, v jakém to bude pravděpodobně dlouhodobě a pro vás bude důležité najít tu nejlepší cestu, jak s tím žít.“
„I když došlo k podstatným změnám v tom, co můžete, vaše osobní hodnota přetrvává.”
Budoucí studie •
Výzkum toho, jak temperament a charakter ovlivňují zvládání nemoci
•
Určení role emocí při spolupráci v léčbě
•
Manualizovaná psychoterapie v somatické medicíně a doporučené postupy včetně:
•
zvládáním a komplikují si nemoc nespolupráci.
g
Biopsychosocialní formulace
g
Diagnóz
g
Formace terapeutického vztahu
g
Rozhodovacím stromu s terapeutickými intervencemi
Vliv technologie na pacienty a protipřenosové reakce lékařů
PSYCHICKÁ REAKTIVITA PACIENTA Nemoc, defekt, úraz – často hrubý zásah do života pacienta a jeho nejbližších sociálních vztahů – zátěž psychická, fyzická, finanční i vztahová Jak se pacient i rodina vyrovná, záleží na: informacích postoji k nemoci g postoji ke zdravotníkům g léčebné a ošetřovatelské péči g průběhu onemocnění g osobnosti nemocného HLAVNÍ OHROŽUJÍCÍ PROŽITKY: n obavy a strach n popření, racionalizace, bagatelizace, vyhýbání se léčbě n zúžení horizontu vědomí n regrese n snížení sebevědomí a ztráta sebeúcty n ambivalentní nebo nepřátelský vztah k lékaři, personálu, léčebným úkonům n nedůvěra, nadměrná obezřetnost, střídání odborníků n slepá důvěra, idealizace n nadměrná bojovnost g g
STRATÉGIE ZVLÁDÁNÍ
REAKCE NA NEMOC
ADAPTIVNÍ: STRATÉGIE REDUKCE PROBLÉMU: n získávání informací o léčbě n hledání pomoci a podpory n systematické řešení problémů n konfrontace - obrana vlastních práv a požadavky na druhé osoby STRATÉGIE REDUKCE EMOCÍ: n ventilace emocí n vyhýbání se myšlenkám, lidem a situacím (+,-) n pozitivní přerámování - dekatastrofizace n přijetí nebo delegování zodpovědnosti
3 HLAVNÍ KOMPONENTY: n
emoční reakce
n
tělesná reakce
n
psychologická reakce: g stratégie g obranné
MALADAPTIVNÍ:
zvládání
snižují krátkodobě emoční reakce, dlouhodobě se problém hromadí n užívání alkoholu a zneužívání léků n sebepoškozování n histriónské chování n hypochondrické chování n agresivní chování
mechanismy
PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY - I Jsou vnitřní strategie, jimiž řešíme rozpory a vyrovnáváme se se zkušenostmi, které jsou neslučitelné s naším sebepojetím - tedy s tím, co si myslíme a představujeme o sobě a pro nás významném světě či budoucnosti n
POPŘENÍ - ignorování jevů, které zneklidňují („pštrosí politika“), jedinec nevidí, nepřiznává a neřeší zcela evidentní problémy
PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY - II n
– v oblasti, kde jej postižený pociťuje: handicapovaný nemocný vydatně rehabilituje – náhradní: nezájem rodiny vede ke stěžování si na tělesné potíže a je nahrazen péči zdravotník n
– nemocný přichází pozdě v zanedbaném stavu n
VYTĚSNĚNÍ - aktivní zapomínání obsahů, které jsou pro jedince nepřijatelné („to není možné“, „to se mne přece netýká“)
n
PROJEKCE - jedinec přisuzuje druhému člověku vlastnosti, motivy, úmysly a názory, které jsou jemu vlastní a brání se jejich uvědomení u sebe. Jde zpravidla pro něj o nežádoucí vlastnosti
n
IDENTIFIKACE - nekritické ztotožnění a přijímání jevů vlastních jinému – přebírání příznaků a postojů k nemoci či zdravotníkům od druhých
PSYCHICKÉ OBRANNÉ MECHANISMY - III n
ODČINĚNÍ - nedobré chování či myšlení je odčiňováno nebo se mu předchází „dobrými skutky“, – úmyslné vystavování se nepříznivým podmínkám – nadměrné mytí – sebe-trestání v myšlenkách i skutcích
n
DISOCIACE - oddělení určitých nepříjemných stránek prožívání (vzpomínek, myšlenek, emocí, pohybu) od celku prožívání – vážně nemocný si plně uvědomuje svůj stav, ale emočně jej neprožívá, jakoby se ho to vůbec netýkalo – vzpomínky na traumatickou emočně silnou událost jsou zapomenuty
n
SOMATIZACE - úzkost mizí a je nahrazena tělesným příznakem – nepříjemný pocit osamělosti přestává ovládat pacienta a ten se věnuje plně palpitacím
n
REGRESE - jedinec se náhle začne chovat způsobem, který nedopovídá jeho věku, ale je vývojově daleko mladší – vážně nemocný najednou začne být vzdorovitý a silně egocentrický – nemocný po traumatu se začne pomočovat – pacienta s rakovinou začne používat zdrobněliny a chovat se jako malá holčička
RACIONALIZACE - jedinec zdůvodňuje určité nepřijatelné chování nebo skutečnosti motivy, které jsou únosné a přijatelné, ale neodpovídají skutečnosti. – Radioterapeuticky léčena pacientka tvrdí, že je takto léčena z preventivních důvodů – abusus alkoholu pacient vysvětluje neshodami s manželkou
– pacient nevezme na vědomí informaci o tíží event. nevyléčitelnosti nemoci
– zvýšeně agresivní člověk připisuje nepřátelství druhým
KOMPENZACE - prožívání, myšlení a jednání, které slouží vyrovnání se s nedostatkem
n
SUBLIMACE - chování a vnitřní tendence, které jedinec považuje za nežádoucí, nahrazuje všeobecně schvalovanými způsoby
n
REAKTIVNÍ VÝTVOR - jedinec nahradí nepříjemnou vnitřní tendenci jejím pravým opakem
– agresivita je vybíjena v bojovém sportu
– strach z lékaře je popřen a pacient přechází v nadšeně obdivné chování – příbuzná se chová až s nutkavou nadměrnou péči k postiženému, na kterého má vlastně vztek
ROZHOVOR S PACIENTEM Rozhovor pomáhá vytvořit pracovní společenství Umožňuje důvěřovat více lékaři, pomáhá spolupráci a podporuje naději Rozhovor má vždy dynamiku odrážející vzájemný vztah n INDUKCE: jeden člen vyvolává v druhém psychické děje, často podobné, jaké probíhají u něj samotného (klid-klid, hostilita-hostilita, distance-distance, nervozita-nervozita apod.) n SELEKTIVNÍ NASLOUCHÁNÍ n TÁZÁNÍ otevřené otázky, otázky doplňující, upřesňující katalogové alternativní účastné sugestivní n EMPATIE a POSILOVÁNÍ n ZDVOŘILOST, SRUČNOST, SROZUMITELNOST, TRPĚLIVOST (nejde o výslech) Podle účelu v rozhovoru: a) informace získáváme b) informace dodáváme c) navozujeme změnu psychického stavu, osobnosti, chování
ZEVRUBNÝ EXPLORATIVNÍ ROZHOVOR- CÍLE A INDIKACE
ZEVRUBNÝ EXPLORATIVNÍ ROZHOVOR- FÁZE ZAHÁJENÍ ROZMLUVY: n
sdělíme záměr si „popovídat“ o něm a o tom jak žije nebo s tím, že chceme více poznat jeho životní situaci, abychom mu mohli lépe pomoci
n
nesmíme vzbudit dojem, že pátráme po jeho psychickém zdraví - odpor (spíše připustí, že jejich potíže mohou souviset se stresem (přepracováním))
3 cíle: a) zjistit možné souvislosti mezi psychikou pacienta a zdravotními potížemi, jimiž trpí b) blíže určit nápadnější psychickou odezvu nemocného na fakt onemocnění i způsob, jak se s nim vyrovnává c) psychoterapeutické působení Indikace: n
pacient je psychicky nápadný (málo komunikuje, upozorňuje na sebe, má nepřiměřené obavy, je apatický, depresivní, máme podezření na psychickou poruchu)
n
nachází se ve svízelné, zátěžové životní situaci
n
sám chce mluvit o subjektivních a životních těžkostech
n
trpí somatickými potížemi bez adekvátního organického podkladu
VLASTNÍ ROZHOVOR: n
necháme pacienta volně mluvit
n
„trychtýř“, zprvu otevřené, později cílené otázky
n
je vhodné pokračovat „pozitivně“, projevit zájem o koníčky, co rád čte, dělá, volný čas
n
jakou má povahu, jak snáší nemoc
n
co se děje emočně, o čem přemýšlí, co ho stresuje, jak situaci hodnotí, čeho se obává apod.
n
co pro něj znamená onemocnění osobně, co pro jeho nejbližší, jak žil před nemoci, co nemoc změnila a změní v životě, co by nastalo, kdyby byl zdráv,
n
pak explorace nejbližších osobních vztahů, kdo z rodiny má pro něj pochopení a naopak, co nemoc dělá s rodinou, podobně práce a pracovní vztahy
n
co působí zvýšenou zátěž, frustraci, konflikty
n
necháme odžít negativní pocity
n
očekávání pacienta v budoucnosti, obavy a naděje
ZÁVĚR: n
stručné shrnutí a uzavření
n
vřelé, citlivé rozloučení
PORUCHY PŘIZPŮSOBENÍ n
n n
Stavy subjektivních obtíží a poruch emotivity, které se vyvíjejí v období adaptace na významnou životní změnu nebo na stresovou životní událost začínají v průběhu 1 měsíce, zpravidla odeznívají do 6 měsíců nesplňují kritéria plné duševní poruchy g g g g g g g
krátká depresivní reakce prodloužená depresivní reakce smíšená úzkostná a depresivní reakce s převládajícími poruchami emotivity s převládajícími poruchami chování se smíšenými poruchami chování a emotivity s převahou jiných nespecifických příznaků
STRESOR: n n n n
zasahuje integritu sociální sítě (rozchod, úmrtí) širší systém sociální podpory a hodnot (emigrace) vývojová změna nebo krize (rodičovství, důchod) změna v životě díky nemoci nebo handicapu
Kognitivně behaviorální terapie n
n
n
Dysfunkční přesvědčení jsou zabudována do kognitivních struktur ve stabilních, přetrvávajících vzorcích, nazývaných schémata, které přispívají k dysfunkčnímu chování a distresu.
AKUTNÍ REAKCE NA STRES n
n n
Přechodná porucha, hodiny až dny, vzniká jako reakce na fyzickou nebo duševní zátěž u duševně zdravé osoby INDIVIDUÁLNÍ ZRANITELNOST x ADAPTAČNÍ KAPACITA Příznaky: g smíšené a proměnlivé g iniciální stádium „omráčení“ s určitým zúžením vědomí, neschopností pochopit situaci, podněty, orientovat se g může následovat - uzavření se do sebe (až disociační stupor) - agitovanost a nadměrná aktivita (úniková reakce nebo fuga) g vegetativní příznaky úzkosti (tachykardie, pocení, dušnost, třes,závrať, červenání apod.) g příznaky se objeví v průběhu minut a mizí do 2-3 dnů, zpravidla během hodin g může být částečná ale i úplná amnézie
Kognitivně behaviorální terapie n
úzkostných poruch, fobií, poruch osobnosti (zejména hraniční), závislostí na návykových látkách, hráčství, poruch příjmu potravy,
KBT se zaměřuje na zvědomění falešných percepcí, používá kognitivní restrukturalizaci a nácvik zvládání příznaků i distresu. Aktivní participace terapeuta je v průběhu časově vymezeného rámce zaměřená na vědomé problémy
Dobře prokázána je účinnost u deprese,
agresivního chování, chronického únavového syndromu v kombinaci s léky u schizofrenie atd. n
Pro jednotlivé poruchy byly vypracovány specifické postupy.
Obecné principy KBT somatických problémů (White 2000)
Kognitivně behaviorální terapie •
Vytvoření terapeutického vztahu a atmosféry spolupráce, zdůraznění „svépomoci” ze strany pacienta
• •
Určení, v čem jeho problém spočívá, nikoli v čem nespočívá.
•
Vytváření realistických a adaptivních postojů a podpora jejich uplatňování v každodenním životě
diabetu zlepšuje kontrolu glykémie.
•
sklerosis multiplex KBT redukuje proinflammatorní cytokiny, IFN-gamma.
Rozlišovat mezi poskytováním potřebných informací a poskytováním ujištění pomocí nepotřebných nebo opakujících se informací
•
Učení se dovednostem, které zlepší pacientovo sebeovládání a zvládání nemoci.
•
Vytváření preventivních postupů
n Mortalita
and morbidita deprese komorbidní se somatickou nemocí může být pomocí KBT dobře léčena.
n KBT nU
zvyšuje komplianci.
nU
Identifikace vztahů mezi událostmi, automatickými myšlenkami, emočními, tělesnými a behaviorálními reakcemi
Kognice spojené s maladaptivním chováním u vybraných onemocnění
Kognitivně behaviorální terapie n Specialní KBT přístup k insomnii vede ke
zlepšení spánkových parametrů, snížení únavy, zvýšení kvality života a ke snížení bolesti.
Nemoc
Kognice
Chování
Typ maladaptivního chování
Dráždivý tračník
Co když neovládnu nutkání na stolici.
Vyhýbá se místům bez WC. Opakované vyprazdňování.
Vyhýbavé Ujišťovaní
Chronická bolest
Bolest je nebezpečná, značí zhoršení stavu.
Postupné omezování pohybu. Neustálé monitorování stupně bolesti
Zabezpečovací Ujišťovaní
Stav po srdečním infarktu
Dostanu další infarkt a umřu.
Vyhýbá se všem aktivitám zvyšujícím srdečný tep
Vyhýbavé
Diabetes mellitus
Jsem jiný než ostatní, protože si píchám inzulín. Stydím se za to.
Vynechává inzulínovou terapii. Píchá si inzulín nepravidelně.
Sebedestruktivní
Zhoubná nemoc
Můj život končí. Není proč se snažit.
Přestává se snažit o spolupráci. Dělá jakoby nic. („Nezdravé” popření)
Pasivní
Stav po operaci
Když se hnu, poškodím si ránu.
Zcela znehybní, dostatečně neprovádí rehabilitaci
Zabezpečovací Sebedestruktivní
n KBT se může zaměřit na zdravotní
edukaci, komunikaci, asertivitu, zvládání emocí a poskytovat sociální podporu
Klíčová témata pro vytvoření individuálních modelů nemoci (Moss-Morris et al. 2002) Téma
Obsah tématu
Příklady
Průběh nemoci
Očekávaný průběh akutní vs. chronický
Tahle nemoc už se mnou bude navždy. Možná se příznaky za pár dnů ztratí.
Výskyt příznaků
Mizící příznaky a jejich návrat, či nevypočitatelnost příznaků
Nejsem moc schopen předpokládat, jak se budu zítra cítit. Když začne pršet, bude mi hůře.
Důsledky nemoci
Dopad nemoci na pacienta i ostatní
Za čas budu nesoběstačný. Přijdu o práci . Budu rodině na obtíž.
Kontrola léčby
Které léčbě věřit, míra účinnosti léčebných přístupů
Někdy bolest neustupuje ani po morfiu. Lékaři ještě nenašli vhodnou léčbu mé nemoci.
Srozumitelnost a pochopení nemoci
Rozumím všemu ohledně nemoci? Dává mi to smysl? Chápu to správně?
Doktoři někdy mluví dost nesrozumitelně. Mám přesně ty příznaky co jsem si přečetla.
Emoční doprovod
Emoce vzniklé na základě nemoci
Ta nemoc mě rozčiluje. Štvou mě doktoři, že na to nepřišli dříve. Moc se bojím, co bude dál.
Příklady typických všeobecných postojů k nemoci a zdraví
• Změny v těle vždy znamenají, že něco je špatně.
• Pokud nebudu mít obavy o své zdraví, stane se něco špatného.
• Detailní vyšetření a testy jsou jediným způsobem, jak opravdu vyloučit nemoc
• Pokud mě lékař posílá na vyšetření, má také strach, že se něco vážného děje
Kognitivně behaviorální terapie u „psychosomatických poruch“
Zabezpečovací chování u lidí trpících nadměrnými obavami o zdraví • vlastní zabezpečování před nemoci nebo jejími důsledky, jako je chození v teplém oděvu, preventivní užívání léků, vitamínů, „zdravé vaření“,
n
Počet sezení je různý u různých tělesných nemocí.
n
Řada studií u somatických onemocnění však by měla být replikována, protože často jde o ojedinělou práci.
n
Dostupné jsou počítačové verze léčebných programů (bolesti hlavy, dráždivý tračník)
n
U pacientů s roztroušenou sklerózou, telefonicky administrovaná KBT byla účinnější ve zmírnění deprese než kontrolní telefonické rozhovory.
• vyhýbavé chování (snaha se vyhnout situacím, kde se mohou objevit silné emoce, katastrofické myšlenky nebo obávané tělesné příznaky); • kontrolování – sem patří měření teploty, kontroly barvy kůže, prohmatávání částí těla, sledování moči, stolice, hlenu apod. – sem patří žádosti o opakovaná vyšetření, prohlídky, hospitalizace. • ujišťování se – jak u blízkých tak u lékařů, léčitelů, spolupacientů apod. Patří sem i studium zdravotnické literatury.
KBT a medicínsky nevysvětlitelné příznaky (Medically Unexplained Symptoms - MUS) n MUS
nemají známou patofyziologii.
MUS n Somatoformní
poruchy
– Briquetová nemoc – Konverzní poruchy
n Lidé
trpící MUS se zpravidla brání psychiatrii.
n MUS
výrazně narušují kvalitu života měřenou
Health Related Quality of Life Scale (HRQLF).
– Dysmorfofobie – Hypochondrická porucha – Chronický únavový syndrom – Fibromyalgie – Dráždivý tračník
Diagnostická dilemata
MUS n
Nejsou rozpoznávány v DSM-IV-TR, ale jsou diagnostikovány podle ICD-10
n
Evidenced-based léčba je potvrzená u etablovaných, validních diagnóz
n
Neznáma tělesná nebo psychologická etiologie
n
Lékař a pacient musí mluvit stejným jazykem
n
Pacient často končí na psychiatrii, protože:
n
Somatický lékař také musí používat stejný jazyk jako pacient
n
Somatičtí lékaři mluví o funkčních poruchách, ale tento název se neprobojoval do klasifikace
– Psychoterapie a psychofarmakologie může pomoci. – KBT může pomoci zvýšit kvalitu života a snížit příznaky.
KBT a dráždivý tračník, chronická únava a fibromyalgie n
Sharpe popsal kroky KBT u CFS
n
Cíle:
Cochrane Database n KBT je v léčbě MUS účinná.
– Speckens at al.: po KBT léčbě, snížení frekvence a intenzity příznaků, méně omezení v aktivitě, pokles chování v nemoci v 6 a 12měsíčních katamnézách proti kontrolám.
– Reformulovat pohled na nemoc - ze stabilní nemoci, nad kterou člověk nemá kontrolu k alternativnímu pohledu o možnostech vlastní kontroly příznaků.
– Kroenke a Swindle zjistili podobné výsledky v přehledu kontrolovaných studií KBT (2000). Ovšem 31 studií se věnovalo heterogenním skupinám pacientů.
– Pomoci pacientovi přijmout účinnější zvládací strategie. – Vytvořit realističtější model nemoci. – Pomoci snížit sebe-kriticismus, zvýšit sebepřijetí a rozvinut aktivní dovednost řešit problémy.
KBT and chronický únavový syndrom (CFS) n
Price a Couper (2000) udělali přehled všech RCT, které použily KBT u CFS.
n
Různorodé výsledky: – Rozporné nebo žádné zlepšení u ambulantních CFS patientů. – Sharpe našel zlepšení po 16 hodinách terapeutické léčby u trénovaných terapeutů v zlepšení fungování, snížení přesvědčení o vážnosti nemoci, a ve zvládání v chování.
KBT and chronický únavový syndrom (CFS) n
relaxační techniky a výsledky se udržely po 6 měsících. n
Hypotézy u IBS: – Někteří pacienti věří, že mají organickou GI abnormalitu. – Hyperalgesie je důsledkem zaměření pozornosti na GI senzace.
Od roku 2000 a přehledu Price a Coupera, pozitivní efekt KBT oproti kontrolám byl publikován několika výzkumnými skupinami.
n
Srovnání s jinými druhy individuální psychoterapie nebo poradenství chybí.
KBT a dráždivý tračník (Irritable Bowel Syndrome = IBS) n
Deale: KBT vedlo k významně většímu zlepšení než
KBT a dráždivý tračník (IBS) n
KBT se zaměřuje na změnu falešných přesvědčení.
n
KBT významně lepší než samotná edukace (Drossman 2003).
n
– Geneticky pre-determinovaná viscerální hypersensitivita.
Boyce 2000 však nenašel rozdíl mezi KBT a jinými přístupy nebo běžným klinickým vedením.
n
Není rozdíl mezi skupinovou a individuální KBT (Van Dulmen et al 1996).
n
n
KBT and Fibromyalgie (FBM)
Cochrane Database RCT u FBM
FBM je porucha periferního a centrálního
n Mezi KBT, edukací a čekajícími kontrolami není
mechanismu zpracování bolesti, která vede ke
rozdíl, co se týče intenzity bolesti, kontroly
generalizované hyperalgezii.
bolesti, zvládacím chováním a afektivitou
Základním cílem KBT je změnit fyziologické reakce pomoci změny kognicí (Adams and Sim,
n Není rozdíl mezi tělesným cvičením a KBT
(Redondo 2004).
2005). n
(Vlaeyen 1996).
Dosavadní studie však trpí metodologickými omezeními (Adams and Sim 2005).
n KBT vykazuje větší zlepšení než standardní léčba
u 25% of patientů (Williams et al. 2002).
Cochrane Database RCT u FBM n Souhrn
– Je málo kvalitních RCT ukazuje na mírný
Bariery v léčbě n Mohou
pacienti přijmout léčbu na
psychiatrii, když věří, že jejich nemoc je organická?
efekt KBT na bolest, únavu a tělesné fungování (Sim et al. 2002, Goldenberg
n KBT
vyžaduje čas a náklady.
et al. 2004, Williams 2003).
Budoucí směr n
RCT ukazují na to, že KBT je u některých skupin
Základní prvky terapeutické komunikace EMPATIE
Pacient cítí pochopení
Větší ochota převzít zodpovědnost
Spoluodpo vědnost
RESPEKT
Pacient cítí, že má hodnotu
Větší ochota rozhodovat
Posílení zvládání
AUTENTIČ NOST
Pacient má pocit, že je všechno jasné, zřetelné
Větší ochota spolupracovat
Spolupráce
pacientů účinná, nejvíce důkazů je u chronického únavového syndromu, dráždivého tračníku a fibromyalgie n
Je však potřeba dalších studii, u řady tzv. funkčních poruch.
n
I v jednotlivých skupinách je potřeba identifikovat subpopulace, kde je efekt nejvyšší
Hypertenze
Hypertenze
•
•
souvisí s dlouhodobou zvýšenou aktivaci sympatického systému
•
zvýšený srdeční výdej a/nebo zvýšení periferní cévní rezistence
•
interakce mnohých vnitřních (dědičnost, typ osobnosti,
g
•
systému) i zevních faktorů (výživa, užívání alkoholu, kouření, nadměrný příjem potravy, nedostatek fyzické aktivity, nadměrný stres). Pacienti mívají nadváhu, hůře kontrolují zlostné afekty, často jsou přepracovaní a mají problémy se zvládáním času
•
úprava životosprávy a jejímu dlouhodobé dodržování
g
tělesný pohybu
g
snížení nadváhy
g
snížení celkového napětí,
g
nácvik kontrolovaného dechu
g
kontrola zlostných afektů
g
nácviku zvládání stresu (plánování času, relaxace a asertivní komunikace).
příznaky, dostávají se do léčby zpravidla relativně pozdě.
g
HRV biofeedback - zlepšení koordinace dechu a tepu - zvyšuje variabilitu tepové frekvence a vede ke zlepšení adaptace na stres.
Kardiální problémy
Nejčastější příčina úmrtí ve vyspělých zemích • Mezi nejzávažnější problémy patří ischemická choroba srdeční a její komplikace, stavy po infarktu myokardu, operace na koronárních cévách a arytmie. • Často doprovázeny úzkostnými stavy, mohou precipitovat panickou poruchu, vést k rozvoji deprese. • Ještě častěji spojeny s méně zjevnými změnami na úrovni adaptačních poruch, se ztrátou sebevědomí, pocity bezmoci, přecitlivělosti, strachu z aktuálních nebo očekávaných ztrát. • Reakcí na operaci srdce - často subjektivní pocity srdeční insuficience, poruchy spánku, zlost, podrážděnost, konflikty v partnerských vztazích a narušení sexuálních funkcí. • Behaviorální faktory: g Spolupůsobící při vzniku, např. osobnost typu A (viz dále), hostilita, workhoholismus, g Uplatňující se negativně při zvládání nemoci – vyhýbání se aktivitám, pasivita či naopak nepřiměřená aktivita i přes poučení ze strany lékařů, výkonově orientovaná schémata a s nimi související hektický styl života.
KBT intervence:
• •
•
Nácvik zvládání úzkosti snížil riziko kardiální mortality a recidivy infarktu
•
U„vysoce rizikových“ pacientů po IM se KBT ukázala být jednou hned po operaci na koronárních cévách a užívání aspirinu
adaptačních poruch).
•
také zhodnocení stavu kardiovaskulární soustavy, testování fyzické zdatnosti a zhodnocení typu osobnosti.
Diabetes mellitus •
Diagnóza diabetes mellitus - důsledky pro psychické a společenské fungování a vyžaduje věnovat hodně času a energie svépomocnému zvládání. Nárok, aby pacient akceptoval potřebu komplexní změny životního stylu
• •
Chyby v dodržování režimu – komplikace - mohou ohrozit zdraví i život
•
Důsledkem frustrace z neustálé nutnosti kontroly svého stavu: – měření glykémie – aplikace inzulínu – kontrolovaného příjmu potravy (doba, složení i množství jídla je stanovená ). Vyhýbavé chování (neúčast na společenských aktivitách, výletech do přírody, táborech apod.) Myšlenky se často dotýkají: – pocitů méněcennosti – nesnesitelnosti kontroly a důslednosti při dodržování léčebného režimu – obav z pozdních komplikací – katastrofizace. – ujišťování a zabezpečování ( „Mám u sebe dost jídla, inzulínu..)
zvládání hněvu), změny kognitivní (práce s myšlenkami a postoji, které jsou zaměřené na výkon jako jediný cíl v životě) a změny fyziologické (relaxace, Skorodenský 1991
Programy intenzivní změny životního stylu: Nejznámější program dr. Deana Ornisha, který v první fázi má 12týdenní program s 3x týdně 5,5 hodiny a ve druhé fázi 40týdenní program 2x týdně 4 hodiny (nízkotučnou dieta, aerobní cvičení (cvičení ve vodě, chůze, rotoped a veslování), nácvik vládání stresu - relaxace, jógy a meditace, psychoedukace ve skupině.
kromě běžných komponent KBT vyšetření (myšlení, postoje, emoce, chování, důsledky, modifikující faktory) je důležité
času, snížení zátěže, pravidelný denní režim, nácvik komunikace a nácvik
cvičení).
při řešení psychických komplikaci kardiálních onemocnění
Hodnocení:
Ketterer 1993
V KBT postupná změna osobnosti typu A skrze změny chování (plánování
sekundární prevence (zvládání stresu, nácvik zvládání
(léčba deprese, nadměrných obav o zdraví, úzkostných a
Frasure-Smith 1991
z nejvýznamnějších metod ke snížení rizika dalších infarktů a kardiální smrti,
primární prevence (zdravý životní styl) konfliktů, ovlivnění rysů A typu osobnosti)
•
Kardiální problémy – KBT programy
•
Sebe-sledování
g
většina pacientů s hypertenzí neprožívá žádné subjektivní
Kardiální problémy
•
nespolupráce v léčbě, špatná životospráva, zvýšený sympatikotonus, častější depresivní, zlostné a úzkostné stavy, nadměrný příjem potravy, nedostatek tělesného pohybu a zvládání stresu.
Stratégie: g
inulinová rezistence, dysfunkce autonomního nervového
•
Základní problémy:
•
Behaviorální faktory komplikujícími zvládání nemoci: nespolupráce při dodržování režimu (dietní chyby, sebepoškozovací chování, např. záměrné vypínání inzulínové pumpy).
KBT model maladaptivního chování u diabetes mellitus Spouštěč: vysoká hladina cukru v krvi
Chování: Přestává používat předchozí strategie zvládání, jí přes míru
Kognice: „Co když to nedokážu zvládnout ?! Jsem k ničemu!”
Diabetes mellitus - problémy •
Role nemocného - posilována neustálou kontrolou ze strany okolí - příbuzných, lékařů, diabetických sester, přátel, izolací od vrstevníků, kdy trpí zejména dospívající,
•
Ke společenské izolaci a změnám v zaběhnutých vztazích dochází i u starších diabetiků, u kterých je diabetická dieta vnímána jako drastická změna dosavadních návyků.
•
Formulace problému - zaměřit na ty oblasti, ve kterých má pacient nejvíce potíží. Nejčastěji jde o oblasti dietetických pokynů, cvičení, monitorování krevního cukru a podání inzulínu.
•
Z psychologických problémů se nejčastěji vyskytují interpersonální potíže, pracovní stres, deprese a úzkost, zlostnost, ale např. i fobie z jehel, strach z oslepnutí, amputace apod.
„Myslel jsem, že to dělám dobře…“
Zvýšená aktivace sympatiku hyperglykémie
Obavy, úzkost, vztek
Snížená sebedůvěra
Bludný kruh maladaptivního chování u pacienta s diabetes mellitus Spouštěč: Matka se mě zeptala, jestli jsem si měřil cukr
Proč se nestará o sebe, pořád mě sleduje
1.Hádka s mámou
Vztek, frustrace
KBT u diabetes mellitus •
Terapie se zaměřuje na řešení stresu a každodenních problémů života s diabetem, na psychologické důsledky diabetických krizí a na rodinné problémy pacienta
•
Cíle terapie se obvykle týkají snížení frekvence propadů nálady, zlepšení jednotlivých prvků starostlivosti o vlastní osobu a přímého nebo nepřímého zlepšení kontroly glykémie.
•
Psychoedukace – na akceptaci cukrovky a důležité kroky životosprávy, typické psychologické problémy, které lidé s diabetem mellitus mají.
•
Problémy s akceptací často souvisí se zkreslenými anebo nepřesnými výroky o diabetu (např. „Lidé s cukrovkou se nikdy nebaví“; „Lidé s cukrovkou musí jít dříve nebo později na amputaci“). Akceptace se stává lehčí, pokud je diabetes spojován s pozitivnějšími výroky a s vyšší efektivností udržování životosprávy.
2.Odchod z domova – vynechání večeře
Zvýšená kontrola rodiči Nežádoucí změny glykémie
Tělesná reakce – zvýšení glykémie
Vnitřní postoje pro dobrou komunikaci s pacientem Při komunikaci s pacientem důležité následující vnitřní postoje: Respekt a úcta – je důležité si vážit pacienta jako plnohodnotného člověka a v rozhovoru mu dávat najevo, že je rovnocenným partnerem. n Vřelá atmosféra – umožňuje pacientovy cítit se být přijatým a chráněným. Vyžaduje soustředění se na pacienta a vytvoření si jeho „pozitivní diagnózy“. n Důvěryhodnost – pacient k nám potřebuje získat důvěru, pocit, že jsme na jeho straně, nevyzradíme jeho tajemství, fandíme mu, pomůžeme mu jak nejlépe budeme umět. n Ochota naslouchat a rozumět - tím, že pacientovi věnujeme pozornost a čas, vyjadřujeme, jak mu rozumíme, dáváme najevo, že mu chceme pomoci, zpevňujeme terapeutický vztah, zvyšujeme pravděpodobnost, že bude dobře spolupracovat a zvyšujeme jeho naději na zlepšení zdravotního stavu. n Kongruence - ochota být sebou samým a nepředstírat pomáhá pacientovi, aby nám mohl důvěřovat. n Takt – s pacientem mluvíme citlivě a jemně, snažíme se jej nezraňovat a zbytečně nevystavovat utrpení nebo studu. Pokud se nemůžeme dorozumět, je potřebné citlivě a taktně hledat příčinu a nebát se ji jemně odstranit. n Tolerance a flexibilita postojů – lidské postoje jsou různé a „pravdy“se liší. Pro dobrou léčbu potřebujeme být tolerantní k všemožným postojům i různorodému chování a být také ochotní někdy se vzdát svých dogmatických přesvědčení. n
Sdělování nepříznivé zprávy n
jasná a krátce formulovaná nepříznivá zpráva včetně důsledků, které z ní vyplývají;
n
vysvětlení, proč tomu tak musí být;
n
umožnit pacientovi odreagovat negativní emoce;
n
empatie do pocitů pacienta;
n
nabídka možných řešení a pomoci, kroky, které budou následovat.
ZÁKLADNÍ FÁZE PROCESU SMUTNĚNÍ 1) počáteční šok, popírání ztráty: její nepřijetí, který trvá minuty, dny až týdny a může se projevovat protestováním, nevěřícnosti nebo „očekáváním návratu“ zemřelého; 2) přechodné období akutního diskomfortu a sociální izolace: trvá týdny až měsíce: postižený se často vrací ve vzpomínkách k zemřelé osobě, izoluje se částečně od světa, vlnovitě přicházejí tělesné příznaky distresu, objevuje se hněv, iritabilita, pocity viny, neklid až agitace, ztráta dalších cílů a motivace 3) restituce a reorganizace: může trvat měsíce až roky, postižený se loučí se starou rolí a nachází si novou, vrací se potěšení v životě, zapojení do sociálních kontaktů. Období smutnění je spojeno s vyšší morbiditou a mortalitou.
INTERVENCE U PROCESU TRUCHLENÍ Nekomplikované procesy truchlení a smutku n n
Většinou za účasti blízkých osob. Zřídka vyžadují psychiatrickou nebo psychoterapeutickou intervenci
Komplikovaný proces truchlení n
Vhodná intervence odborníka
Terapie pomáhá smutkové práci tím, že: n n
n
Informuje, co může postižený v tomto období očekávat, které problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti, hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod. postupně pomáhá najít novou roli v životě, vytvořit novou sociální síť a najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení.
Pokud je smutek komplikován depresí, je na místě podávat antidepresiva, podobně je tomu při komplikací posttraumatickou stresovou poruchou nebo jinou úzkostnou poruchou
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY – TĚLESNÉ NAPĚTÍ • tělesné napětí opakovaně ve vlnách trvajících asi 20 minut – stažené hrdlo – dušnost – dechová nedostatečnost → vzdychání – Nedostatek svalové síly – Intenzivní subjektivní úzkost = duševní bolest
• často vyvolané zmínkou o zemřelém, přijímáním soustrasti
KOMPLIKOVANÉ PROCESY TRUCHLENÍ • CHRONICKÉ SMUTNĚNÍ – častěji v případech, kdy vztah mezi truchlícím a zemřelým byl velmi těsný, ambivalentní nebo závislý, nebo když chybí truchlícími podpůrná sociální síť. • HYPERTROFOVANÉ SMUTNĚNÍ - nejčastěji po náhlé, nečekané smrti blízkého, kdy projevy smutku jsou extrémně intenzivní. Tradiční smuteční rituály nejsou schopny ztišit úzkost a projevy distresu. Hypertrofovaný smutek u jednoho člena rodiny může výrazně narušit její stabilitu. • ODLOŽENÉ TRUCHLENÍ - chybějící nebo inhibovaný proces smutnění -výsledek dlouhodobého popření. Hněv a pocity viny se však často objevují a komplikují průběh. • TRAUMATICKÉ SMUTNĚNÍ - smutek je jak hypertroficky, tak chronický. Popírání smrti blízkého, úzkostné příznaky, zabývání se zemřelou osobou a okolnostmi úmrti, vulnerabilita, hyperarousal, dysforie, někdy depersonalizace - neúměrně intenzivní a trvají dlouhou dobu, narušují fungování postiženého, často vedou k sociální izolaci a znemožňují plně vykonávat každodenní činnosti.
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY (LINDEMANN 1944) bezprostředně po smrti blízké osoby • tělesné napětí • pocit viny ve vztahu k zemřelému a příčinám jeho smrti • nepřátelské reakce • ztráta modelu chování • zabývání se představami o zemřelém • objevení se rysů zesnulého v chování
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY - POCITY VINY • pocity viny ve vztahu k zemřelému nebo příčinám jeho smrti • pátrá po důkazech, že zemřelému nějak neublížil
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY – NEPŘÁTELSKÉ REAKCE
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY – ZTRÁTA MODELU CHOVÁNÍ
• sklon reagovat podrážděně a zlostně (přejí si nebýt obtěžování)
• nemožnost fungovat jako před ztrátou
• znepokojují nejen truchlící ale i jejich blízké (bývají považovány za příznaky blížící se duševní nemoci)
• malá schopnost dokončit nějakou smysluplnou činnost
• může vést k ochladnutí vztahů
• uvědomují si, jak mnoho činnosti mělo význam pouze ke vztahu k zemřelému a nyní ztratilo svůj smysl
SPECIFICKÝ SYNDROM ZTRÁTY – ZABÝVÁNÍ SE PŘEDSTAVAMI O ZEMŘELÉM • stále myslí na svého zemřelého a mají – li možnost, chtějí o něm mluvit
• Neklid, tendence bezcílně se pohybovat
• vše dělají automaticky
NEKOMPLIKOVANÉ TRUCHLENÍ n projevy
na emocionální úrovní
n projevy
na tělesné úrovni
n projevy
na úrovni myšlení
n projevy
zármutku v chování Kubíčková 2001
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA EMOCIONÁLNÍ ÚROVNÍ • • • • •
• • •
smutek, zármutek, žal, hoře sklíčenost vymizení radosti šok (hodiny až dny) – i u anticipovaného úmrti touha (hledat ztracenou osobu)
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA EMOCIONÁLNÍ ÚROVNÍ • hněv - představa přítomné nebo budoucí frustrace – nemožnost zabránit smrti – neschopnost představit si svůj další život
– musí se pohybovat – navzdory únavě špatně usíná a brzy se budí – připadá si, jako by byl někam hnán
• důležité téma terapie – hněv přiměřeným způsobem zaměřený na zemřelou osobu – hrozí přesun proti jiné osobě (zdravotní personál, příbuzní, bůh) – hledání a potrestání viníka
strach – že vše nezvládnout, že jsou odkázání jen sami na sebe – uvědomění si vlastní smrtelnosti
úzkost – trvalý pocit psychického napětí bezmoc a beznaděj (ze zármutku se „nikdy nemohou dostat“, „život ztratil smysl“, už nikdy nebudou šťastní“) – extrémně bezmocné se cítí především vdovy
• žárlivost a závist – těžko se svěřují (všichni mluví hezky o zemřelém, pozůstalý zůstává sám)
• vina a sebeobviňování Kubíčková 2001
Kubíčková 2001
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA EMOCIONÁLNÍ ÚROVNÍ • • • • • • •
osamělost – základní prožitek charakterizující truchlení, i když truchlí více osob opuštěnost – hlavně po ztrátě životního partnera (neumí si představit, že by si našli někoho jiného, bojí se, že to sami nezvládnou) pocit omrzelosti životem – mohou vést až k TS úvahám, i když je většinou nerealizují, zanedbávají své zdraví, často vede k tomu, že umírají do roka vysvobození – po smrti tyrana nebo nevyléčitelně nemocného – zakazují si tento pocit ulehčení – když blízký umíral ve velkých bolestech radost a smích – paradoxní reakce otupělost – vnitřní prázdnota, útlum, omámení (obranný mechanismus před hrozícím zhroucením)
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA TĚLESNÉ ÚROVNÍ • třes • sevřené hrdlo • změna intonace (když mluví o zemřelém) • dušnost a dechová nedostatečnost • svalová ochablost = slabost • únava • nedostatek energie • zpomalenost v pohybech Kubíčková 2001
Kubíčková 2001
• • • • • •
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA TĚLESNÉ ÚROVNÍ
TRUCHLENÍ – PROJEVY NA ÚROVNI MYŠLENÍ
svírání u srdce senzorická přecitlivělost nespavost poruchy příjmu potravy (nechutenství, někdy přejídání) porucha imunitního systému další: mdloby, poruchy vidění, zvýšená potivost, svědění, vyrážky, gastrointestinální poruchy, ztráta sexuální apetence, změny krevního tlaku, alergické reakce, padání vlasů, poruchy krevního oběhu, studené ruce a nohy, neobratnost – snadno zranění
•
depresivní myšlenky – Už mě nikdo nepotřebuje – Bez něho nedokážu žít
•
odmítání skutečnosti
• • • •
zmatenost
•
sny o zemřelém
– myslí si, že to byl omyl
dezorientace zabývání se představou zemřelého pocit přítomnosti zemřelého – iluzorní nebo halucinatorní zážitky – většinou příjemné
Kubíčková 2001
Kubíčková 2001
TRUCHLENÍ – PROJEVY ZÁRMUTKU V CHOVÁNI • pláč • vzdychání • hledání a volání (i v duchu, i u zvířat) • únikové reakce (alkohol, drogy, léky, denní snění,
TRUCHLENÍ – PROJEVY ZÁRMUTKU V CHOVÁNI •
změny v sexuálním životě
• •
rezignace na sociální kontakty
g
hyperaktivita, náboženské zanícení a mystika, únik do nemoci, krajní forma úniku - sebevražda)
• změna stravovacích návyků
•
– není pro koho vařit, předplacení obědů jinde, změna jídelníčku Kubíčková 2001
ztráta apetence ale i promiskuita
vyhýbání se vzpomínkám na zemřelého (příznak ambivalentního vztahu, příčinou může být snaha potlačit negativní emoce k zemřelému) g
rychlé zbavovaní se věcí zemřelého
g
hrozí komplikované truchlení
vyhledávání míst nebo předmětů, které zemřelého připomínají g
z bytu dělají muzeum zemřelého – mumifikace
g
nošení věcí zemřelého, spaní v jeho posteli apod. Kubíčková 2001
Cíle
INTERVENCE U PROCESU TRUCHLENÍ Nekomplikované procesy truchlení a smutku
• Přijmout ztrátu jako realitu • Prožít zármutek • Zadaptovat se ve světě ve kterém schází ten, kdo umřel
• Citově se odpoutat od zemřelého a investovat do jiného vztahu
n n
Většinou za účasti blízkých osob. Zřídka vyžadují psychiatrickou nebo psychoterapeutickou intervenci
Komplikovaný proces truchlení n
Vhodná intervence odborníka
Terapie pomáhá smutkové práci tím, že: 1. Informuje, co může postižený v tomto období očekávat, které problémy se mohou objevit a co jsou přirozené reakce na ztrátu 2. podporuje plné vyjádření všech emočních stavů (včetně bolesti, hněvu a ambivalentních pocitů k zemřelému) pomocí rozmluvy o zemřelém, psaním dopisů na rozloučení, hraním rolí apod. 3. postupně pomáhá najít novou roli v životě, vytvořit novou sociální síť a najít aktivity, které postiženému dávají smysl a potěšení. Pokud je smutek komplikován depresí, je na místě podávat antidepresiva, podobně je tomu při komplikací posttraumatickou stresovou poruchou nebo jinou úzkostnou poruchou
