Behandeling van oudere patiënt met epilepsie C.L.P. Deckers SEIN Zwolle
Incidentie van epilepsie 160 140 120 nieuwe 100 gevallen per 80 100.000 inwoners 60 40 20 0
IJsland 1995-1999
0 10 20 30 40 50 60 70 80 leeftijd (jaren)
Olafsson et al., 2005
Etiologie van epilepsie bij ouderen
CVA (soms `stil´ infarct) Verder: Arteriosclerose/small vessel disease Trauma Tumoren Ziekte van Alzheimer Cryptogeen
Ramsay et al., 2004
Behandeling van epilepsie bij oudere patiënten Veterans
affairs medicatie-studies 1985 en
1992 Oudere patiënten reageren beter op medicatie Oudere patiënten met epilepsie hebben hogere kans op uitvallen wegens bijwerkingen
Ramsay et al, 1994
VA Elderly trial 1 of meer aanvallen in laatste 3 maanden Carbamazepine
Lamotrigine
Gabapentine
200 mg/2 weken opbouw
25-50 mg/2 weken opbouw
300 mg/3 dagen opbouw
600 mg/dag
150 mg/dag
1500 mg/dag
Rowan et al., 2005
VA elderly trial Aantal patiënten
Aanvalsvrij na 12 maanden
Gestopt wegens bijwerkingen
Lost to follow-up
Carbamazepine
198
25%
27%
28%
Gabapentine
195
29%
17%
25%
Lamotrigine
200
34%
10%
23%
Rowan et al., 2005
CBZ versus LTG bij ouderen 1 of meer aanvallen in laatste 3 maanden Carbamazepine
Lamotrigine
100 mg/2 weken opbouw
25 mg/2 weken opbouw
400 mg/dag
100 mg/dag
Brodie et al., 1999
CBZ versus LTG bij ouderen Aantal patiënten
Aanvalsvrij laatste 4 maanden
Carbamazepine
48
21%
42%
17%
Lamotrigine
102
39%
18%
12%
Brodie et al., 1999
Gestopt Niet wegens evalueerbaar bijwerkingen
Effectiviteit topiramaat bij ouderen
Monotherapie met TPM 50 mg/dag of 200 mg/dag bij patiënten 60 jaar met partiële aanvallen Aanvalsfrequentie: 0.2-0.3 aanvallen per maand. 50% aanvalsvrij gedurende duur van 4 maanden Geen verschil in percentage uitvallers vanwege bijwerkingen
Ramsay et al., 2008
Effectiviteit bij oudere patiënt Observationele data
Retentie over alle categorieën patiënten Lamotrigine
79%
Levetiracetam
73%
Valproaat
70%
Fenytoïne
59%
Gabapentine
59%
Topiramaat
56%
Carbamazepine
48%
Arif et al., 2010
Effectiviteit bij oudere patiënt Observationele data
Retentie wanneer gestart als 1e AED Lamotrigine (n=74)
72%
Levetiracetam (n=49)
69%
Gabapentine (n=24)
63%
Carbamazepine (n=13)
62%
Arif et al., 2010
Verdere keuze-criteria
Comorbiditeit Specifieke bijwerkingen Farmacokinetiek Gewijzigde eliminatie Comedicatie
Co-morbiditeit
Hypertensie 60% Symptomatische cardiale aandoening 25% Diabetes Mellitus 30% ‘Mild cognitive impairment’ 35% Depressie 20-30%
Ramsay 2004; Jacoby 2006; Haut 2009
Risico op CVA
Observationeel onderzoek:
Resultaat:
4709 patiënten met debuut van cryptogene epilepsie na 60e jaar 4709 gezonde `matched´ controlepersonen In epilepsiegroep 10% CVA gedurende follow-up periode van 5,25 jaar; In controlegroep 4,4% gedurende follow-up van 6,75 jaar
Relatieve risico op CVA was 2.9 hoger in groep met epilepsie
Cleary et al., 2004
Metabole invloed van oude antiepileptica
Cholesterol: verhoogd door CBZ en PB Lipoproteïne A: verhoogd door CBZ, PB en VPA Homocysteïne: verhoogd door CBZ, PB en PHT
Zaccara et al., 2009
Bijwerkingen die vaker optreden bij ouderen
Sufheid Coördinatieproblemen Tremor Huiduitslag Osteopenie/osteoporose
Ramsay et al., 1994
Invloed van antiepileptica op botdichtheid en fracturen
Botdichtheid verlaagd, m.n. van heup en wervels Risico op fracturen groter bij patiënten met epilepsie, m.n. heup en wervelfracturen
Vestergaard et al, 2004; Lee et al. 2010
AEDs en botparameters Vitamine D
Botdichtheid
Fractuurrisico
?
Niet of licht verhoogd?
Carbamazepine Fenytoine Fenobarbital Valproaat
=
Nieuwe AEDs
=
Lee et al. 2010
Effecten van AED monotherapie op botparameters
Monotherapie met carbamazepine, fenytoïne, lamotrigine, valproaat in premenopausale vrouwen Na een jaar: Calcium verlaagd bij oudere middelen ‘Bone turnover’ verhoogd bij PHT t.o.v. LTG Geen verschillen in vitamine D
Pack et al., 2005
Farmacokinetische veranderingen -
-
Albumine aanmaak blijft stabiel Vermindering in afbraak van sommige geneesmiddelen door verminderde doorstroming en levermassa (hierdoor ook first pass effect verminderd) Nierfunctie neemt af (GFR vermindert)
Mangoni & Jackson, 2005
Verminderde eliminatie Carbamazepine
25-40%
Fenobarbital
20%
Fenytoine
25%
Gabapentine
30-50%
Lamotrigine
35%
Levetiracetam
20-40%
Oxcarbazepine
25-35%
Topiramaat
20%
Valproaat
40%
Perucca et al, 2006
Meest gebruikte comedicatie bij oudere patiënten met epilepsie
Statines ( 35%) Calcium antagonisten ( 35%) SSRI’s ( 35%)
Gidal et al., 2009
`Oude´ antiepileptica Werkzaamheid bij oudere patiënten Carbamazepine
Bijwerkingen bij oudere patiënten
Interacties met andere medicijnen
Sufheid, hyponatriëmie, huiduitslag, osteoporose
++
Fenytoïne
?
Sufheid, coördinatieproblemen, huiduitslag, osteoporose
++
Valproaat
+?
Tremor, osteoporose
+
`Nieuwe´ antiepileptica Werkzaamheid bij oudere patiënten Gabapentine
Bijwerkingen bij oudere patiënten
Interacties met andere medicijnen
Moeheid, gewichtstoename
-
Lamotrigine
+
Inslaapproblemen, huiduitslag
+
Levetiracetam
+?
Depressie, moeheid
-
Oxcarbazepine
?
Sufheid, huiduitslag, hyponatriëmie
+
Topiramaat
?
Cognitieve bijwerkingen, depressie
Conclusies
Vaak lagere doseringen gebruikt bij oudere patiënten met epilepsie Nieuwe antiepileptica kunnen meer effectief zijn bij oudere patiënten met epilepsie Bij behandeling ook rekening houden met etiologie/comorbiditeit
