Behandeling van duizeligheid if all else fails: chemisch ablatieve en andere chirurgische opties Robert Stokroos
Opzet: • M. Menière
•
Patiënten selectie
• BPPD
•
• SCDS
•
(Chirurgische) techniek Resultaten
Ziekte van Menière diagnostische criteria (AAO-HNS)
• Vertigo (tenminste 2, > 20 min)
• Gehoorverlies (in het verleden)
• Tinnitus (in het verleden)
Menière zorg: • Evaluatie
• Behandeling
• • • • •
• • • • •
KNO - onderzoek Gehooronderzoek Evenwichtsonderzoek Bloedonderzoek Beeldvormend onderzoek
Geen, uitleg Medicamenteus (Meniett – device) Gentamicine N. Vestibularis sectie
Diagnostiek: KNO - onderzoek • Uitsluiten oorziekte – – – –
otitis media cochleolabyrinthaire otosclerose perilymfefistel brughoektumor
• Uitsluiten systeemziekte – vasculitis – infectie: m.n. borrelia, lues – immunologische oorzaak
Diagnostiek: bloedonderzoek • Uitsluiten zeldzame oor-zaken: – CRP/BSE, ANCA/ANF, – Borrelia, neurotrope virussen, lues
3DFT-CISS MRI • Maakt visualisatie membranueze labyrint mogelijk • Sluit ontstekingen, tumoren uit • CT bij verdenking sup. semicirculaire kanaaldehiscentie of otosclerose
Behandeling? • Geen behandeling
• Wel behandeling
• • • •
• • • •
NHG standaard Klinische trials Uitleg Begeleiding
Effect > 50% Klinische trials Uitleg Begeleiding
MM: Unilaterale of bilaterale wisselende vestibulaire functie
Behandeltrap N VIII neurectomie Gentamicine ablatie (Meniett – device) ITS Medische behandeling Uitleg, ondersteuning Diagnose
Medicamenteuze behandeling van duizeligheid, het ideale middel: • • • • • •
Onderdrukt duizeligheid Herstelt normale evenwichtsgevoel Onderdrukt vegetatieve verschijnselen Heeft geen bijwerkingen Verlengt het herstelproces niet Bestaat niet
Medicamenteuze behandeling • Betahistidine 16mg/3dd: versnelt centrale adaptatie aan unilaterale of bilaterale functiewisseling. Heeft geen bijwerkingen. • Cinnarizine 25 mg/50 mg/2-3dd: dempt perifeer unilaterale of bilaterale functieverandering. Is sederend. (Flunarizine 5-10 mg.) • Promethazine 25 mg. Voor couperen acute aanvallen. Is sederend.
Medicamenteuze behandeling • Piracetam (Nootropil) 800 mg/3dd. of 1200 mg/2dd. Grijpt centraal aan (GABA.) Effect? • Ondersteunend anti-emetica: Primperan supps; Zofran tabletten. • Sedativa/anxiolytica op beperkte indicatie: bv. Valium voor couperen acute aanval. • Geen rol voor diuretica.
Hoger op de behandeltrap: • 1. Meniett device • 2. Gentamicine intratympanaal • 3. Neurectomie n. vestibularis
Meniett device
Meniett - device • Werkt het? • Verandert het iets aan de labyrinthaire functie (fluctuaties) zoals optreden bij MM?
Resultaten van Meniett behandeling Meniett trial azM ( n = 32)
• 6/32 Class A/B: Tevreden: (18%) – Geen aanvallen meer
• 11/32 Class C: Enigszins tevreden: (36%) – Aanvallen minder vaak/minder ernstig
• 15/32 Class D/E: Ontevreden: (46%) – Onveranderd
Labyrinth functie bij Meniett Meniett trial azM ( n = 32) 40
30
20 ENG Affected 10 ENG Non affected 0 1
Test nr.
2
3
4
5
Meniett: placebo gecontroleerde studies • Odkvist LM, Arlinger S et al. (Acta Otolaryngol 2000; suppl 543:99-101 (n=56))
– Subjectieve welbevinden beter in de verum groep – Laagfrequente gehoor beter in de verum groep.
Meniett: placebo gecontroleerde studies • Thomsen J, Saas K, Odkvist LM, Arlinger S (Otol neurotol 2005;26:68-73 (n= 40))
– Subjectieve welbevinden verbeterde – Functionality profile verbeterde – Aantal aanvallen verminderde niet
Voorlopige conclusie • Een beperkt aantal patiënten heeft enig baat bij de Meniett • Ongeveer gelijk aan het placebo effect • Geen verandering in labyrinthfunctie • Geen neveneffecten
Meniett device: wanneer? • Bilaterale MM
• Eur 3750,-
Intratympanale toediening
In het kort: • Is erg in de mode, vooral in het buitenland. • Voor sommige indicaties werkt het. • Voor sommige indicaties weten we nog niet of het werkt.
Nieuw? • Barany (1935): IT lidocaine bij tinnitus • Schuknecht (1956): IT streptomycine bij ziekte van Menière • Bryan (1973): IT cortisteroiden bij n.facialis paralyse
Toepassingen anno 2010 • Acute tinnitus (bv lawaaitrauma): – AM 101 trial
• Sudden deafness (ISSHL) – Intratympanale steroiden
• Ziekte van Menière – Intratympanale steroiden en gentamicine
Ronde venstermembraan
Ronde venstermembraan
Permeabiliteitsstudies
Permeabiliteitsstudies • Afhankelijk moleculair gewicht (Lundman et al. Acta ORL 1987)
• Afhankelijk ontstekingstoxines en actief proces (Ikeda et al. Arch OHNS 1990) • Afhankelijk patient: niet bij 5%, slecht bij 13%, wel bij 82 % (gadolinium in vivo) (Yoshika et al. O&N 2004)
Permeabiliteit RV: gevolgen voor:
• Complicaties otitis media • Ototoxiciteit oordruppels
• Intratympanale behandeling
Mogelijke indicaties • Tinnitus • Plotsdoofheid eci (ISSHL) • Ziekte van Menière
Intratympanale steroiden (ITS) • • • • •
10 jaar in de mode Eenvoudige procedure Geen systemische bijwerkingen Op het binnenoor gerichte behandeling Bereikt hogere concentratie in binnenoor als een orale behandeling
Nadelen IT steroiden • Licht pijnlijk injectie • Iets duizelig bij injectie • Zeer kleine kans op – Trommelvliesperforatie – Otitis media
• Wetenschappelijke onderbouwing
IT toegepaste preparaten Dexamethason Methylprednisolon Hydrocortison
Shirwany (1998) • Effect van IT dexamethason versus fysiologisch zout op – cochleare doorbloeding, – gehoor en – histologie
• Bij cavia’s
Shirwany (1998) • Resultaat – 29% toename in cochleare doorbloeding binnen 30 sec zonder verandering in gehoorfunctie (ABR) – Effect houdt tenminste 1 uur aan – Geen histologische veranderingen
Parnes (1999) • Meten van concentraties van hydrocortison, dexamethason en methylprednison in plasma, endolymphe, perilymphe, en CSF • Toedieningsroutes vergeleken oraal, intraveneus, en intratympanaal
• Potency† gecorrigeerde concentraties in perilymphe na IT toediening – †Dexamethason 26.7 times more potent than hydrocortisone – †Methylprednisone 5.3 times more potent than hydrocortisone
• Potency gecorrigeerde concentraties in endolymphe na IT toediening
Parnes (1999): eerste patienten: • 12 patienten met onbehandelde ISSHL binnen 6 weken • 8 : Methylprednisone 40 mg/mL – 1 full recovery – 3 partial recovery – 4 no recovery
• 4 : Dexamethasone 2 mg/mL – 2 partial recovery – 2 no recovery
Twee reviews • Alles MJRC, van der Gaag MA, Stokroos RJ: Intratympanic steroid therapy for inner ear disease, a review of the literature. Eur Arch Otolaryngol 2006;263:791-7 • Hu A, Parnes L: Intratympanic steroids for inner ear disorders, a review. Audiol Neurotol 2009;14:373-82
1966-2009 • Ovid – PUB med databases • Klinische trials ITS bij plotsdoof • Comparabiliteit: is een referentiegroep gebruikt • Interne validiteit: level of evidence • Externe validiteit: toepasbaar op grotere groep
25 studies over ITS bij plotsdoof • • • •
4 level 1 : 5 level 2 : 4 level 3 : 12 level 4:
RCT Cohort Case control Case series
Studies ITS bij plotsdoof • Level 1 studies: (N = 4): • 3 positief, 1 negatief
• Alle ITS ISSHL studies (N= 25): • 22 positief, 3 negatief
Ook maar ITS bij Meniere?
2 RCT’s over ITS bij Meniere • Silverstein et al. (n = 20) geen significant effect. Am J Otol 1998;19:196-201
• Garduno-Anaya et al. (n = 34): significant effect (83% controle versus 57% in de controle groep) Otolaryngol HNS 2005;133:285-94
Alternatieve behandeltrap N VIII neurectomie Gentamicine ablatie (Meniett – device)/ITS Medische behandeling Uitleg, ondersteuning Diagnose
Gentamicine
Gentamicine labyrinth ablatie • Antibiotica familie: aminoglycosiden • Bijwerking: ototoxiciteit • Fowler E: Streptomycin treatment of vertigo (trans am acd ophtal otolaryngol, 1948) :
– Systemische toediening – Schakelt beide evenwichtsorganen uit – Groot risico op doofheid
Schuknecht 1957 • Selectieve applicatie van gentamicine in het ipsilaterale middenoor kan resulteren in unilateraal vestibulair functieverlies van het aangedane oor •
Ablation therapy in the management of menière’s disease. Acta Otolaryngol Stockholm 1957
Werking gentamicine • Reversibele interferentie met Ca+ afhankelijke ion kanalen van haarcellen • Irreversibele destructie plasmamembraan en interferentie met secundaire intracellulaire messengers leidend tot celdood • In lagere doses: effect op dark cells en op cellen stria vascularis: verminderde endolymfe productie
Gentamicine toxiciteit
vestibulair
cochleair
dosis
Welke dosis, welk tijdsinterval? Dosis (mg/ml)
Interval
Controle (%)
slechter gehoor (%)
doof
Hofmann
12
2dd/24 u
95
35
5
Blessing
5-40
1dd/week
63
33
0
Laitakari
8
1dd/24 u
90
45
30
Nedzelski
26,7
3dd/24u
83
27
10
Pyykkoo
20
1dd/2wkn
80
0
0
Conclusies over dosering en tijdsinterval van gentamicine • Dosering 20/30 mg / ml in buffer Ph 6,4 • Ca 0,6 ml past in het middenoor • Effecten van intratympanale gentamicine zijn pas merkbaar na enkele dagen (2 - 10) • Langer tijdsinterval tussen toedieningen laat goede evaluatie toe (4 - 6 weken) • Langer tijdsinterval voorkomt overdosering en daarmee doofheid
Toedieningssystemen: • Paracentese • Paracentese met buisje • Round window microcath (Kaufman Ahrenberg) • Round window ear wick (Silverstein)
Gentamicine toediening azM • 1 ml. gentamicine • Poliklinisch, halfzittend • Locale verdoving trommelvlies (lidocaine 10%spray)
• Paracentese • Interval 4 tot 6 weken • Herhaald totdat aanvallen van draaiduizeligheid zijn verdwenen
Intratympanale gentamicine toediening
Gentamicine dosering: • Totale maximum dosering 360 mg • Dosis per toediening: 30 mg/ml in bufferoplossing met pH = 6,4 • 0,6 - 0,7 ml per applicatie • Gemiddeld 1,5 toedieningen nodig om duizeligheidsaanvallen te couperen
Wie wel, Wie niet • Invaliderende frequente • Draaiduizeligheidsaanvallen • Unilateraliteit duidelijk
• Al lang klachten • Jong, actief • Psychologisch adequaat
• Incidenteel, weinig last • Andere (evenwichts)klachten • Twijfels over bilateraliteit of aangedane kant • Kort klachten • Oud, inactief • Psychologisch inadequaat
Intratympanale gentamicine: azM studies • Stokroos R, Kingma H. (Acta Otolaryngol 2004; 124:172-175) – Placebo gecontroleerde trial
• De Beer L, Stokroos R, Kingma H. (Acta Otolaryngol 2007; 127:605-12.) – Longitudinale follow up studie
Trial: methode • Dubbel blind prospectief gerandomiseerde klinische trial bij 22 patiënten met een follow up van minstens 6 maanden
Inclusie criteria: • Actieve M. Menière • Bekende onderliggende oorzaken geëxcludeerd door diagnostisch protocol • Conservatieve / medicamenteuze behandeling was niet succesvol • Unilaterale aandoening • Informed consent
Exclusie criteria • Cumulatieve gentamicin dosis > 360 mg / 12 toedieningen • Perceptief gehoorverlies na behandeling van > 15 dB voor twee of meer octaafstappen (Hf) • Bilaterale MM • Middenoor pathologie • Allergie voor aminoglycosiden • Andere of contralaterale vestibulaire aandoening
Methode • Bij 10 patiënten: placebo/ buffer • Bij 12 patiënten: Gentamicine/ buffer • Uitkomstmaat: Aantal draaiduizeligheidsaanvallen, Audiometrie, ENG/ calorische prikkelbaarheid. • Vaststellen voor iedere toediening • Doel: verdwijnen duizeligheidsaanvallen
Uitkomst evenwicht • Verum (n = 12)
• Placebo (n = 10)
• Geen aanvallen meer
• 1 reductie van aantal aanvallen • 5 enige reductie • 4 geen baat • 25 > 11 aanvallen
• 74 > 0 aanvallen – ( sd 114, P = 0,002)
• 1.5 toedieningen – (sd 0,51)
– (sd 31 -10, P = 0.028)
• 2.8 toedieningen – (sd 2.7)
Uitkomsten gehoor • Verum (n = 12)
• Placebo (n = 10)
• Gehoor onveranderd • EFI: 60 dB (sd 18.7)
• Gehoor onveranderd • EFI 53 dB (sd 16,5)
– naar
• EFI: 54 dB (sd 20) • (p = 0.17)
– naar
• EFI 58.8 dB (sd 20) • (p = 0.24)
Uitkomsten • Duizeligheidaanvallen verdwijnen bij alle patienten in verum groep • Duizeligheidaanvallen cf. placebo in placebo groep • Perceptieve gehoordrempel stabiliseert in verum groep en verslechtert in placebo groep
Follow up studie intratympanale gentamicine • 57 patienten, 56 jaar (r 33,3-79,9) • Gemiddels 8,6 jaar klachten (r 1-40) • Follow-up minimaal 6-24 maanden (gemiddeld 19 maanden)
Follow up studie intratympanale gentamicine • • • •
61,4% (35/57): class A: complete control 19,3% (11/57): class B: substantial control (80,7%) 19,3% (11/57): no control • 8 class C: limited control • 2 class D: insignificant control • 1 class E: other treatment
Follow up studie intratympanale gentamicne • • • • •
PTA pretreatment: 53,8 dB PTA posttreatment: 55,4 dB (ns) Improved in 4/57 (7%) Unchanged 44/57 (77,2%) Worse 9/57 (15,8%) – r 10-29 dB (3 >= 18 dB)
• No dead ears
Follow up studie intratympanale gentamicne • Calorische areflexie in 22/57 patienten (38%) • 28/57 (49,1%) 1 injectie • 29/57 (50,9%) 2 of meer
Gentamicine bij MM • Veilige, effectieve behandeling voor draaiduizeligheidsaanvallen geassocieerd met M. Menière • Volledige laterale kanaal areflexie is niet nodig om symptomatische controle te verkrijgen • Lage dosis/ lang tijdsinterval is het veiligst
Als gentamicine niet lukt: • Selectieve neurectomie n. vestibularis
Geschiedenis • Fedor Krause (1856-1937): 1898 –N=1 – Mortaliteit 100%
• Walter Dandy (1886-1946) – N=607 (1927-1946) – Mortaliteit < 1% – 4.2 % permanente facialisparese
Chirurgische techniek • MFA: House / Hitzelberger 1961: – Voordeel: identificatie SVN/IVN ten opzichte van n. cochlearis en n. facialis, goede vertigocontrole – Nadeel: Facialisverlammingen en doofheid
Chirurgische techniek • Silverstein (1978): Retrolabyrinthaire route • Silverstein (1986): Retrosigmoidale route • Silverstein (1989): Gecombineerder route • ( = RS met retractie sinus sigmoideus)
RL vs RS • RL
• RS
• Minder goede expositie • Buikvet • Vaker CSF lek
• Sneller • Betere expositie • Minder CSF lekkage want mastoid blijft dicht • Meer hoofdpijn (969%)
Retrosigmoidale craniotomie
Onze techniek: • • • • •
Hoofd in Mayfield- frame Facialismonitoring BERA monitoring Incisie 4-5 cm retroauriculair Mini craniotomie (2-3 cm) achter sinus sigmoideus • Decompressie posteriore fossa door openen cisternen
Onze techniek 2: • • • •
Geen- of minimale tractie nodig Identificatie n 8 Identificatie N 7 (ventraal) Identificatie klievingsvlak: Vaatje, midden, kleur • Stomp klieven, scheiden, neurectomie • Sluiten
Uitkomsten (n = 12) • • • • • •
Aanvalsvrij Hoofdpijn Gang en balansstoornissen Gehoorverlies Facialisverlamming Wondproblemen
alle 6 /12 alle geen geen geen
Vragen: • Resultaten • Complicaties – gehoor, operatie, facialis • Volledige sectie? Klievingsvlak? Recidief?
Vertigo – controle • Pappas (Laryngoscope, 1997) 88% A + B • Silverstein (OCNA, 2002) 85 % A + B, gehoor: 80%, • Thomsen (Ugerskr L, 2000) 88% A + B, gehoor 92%, • Coletti (Otol Neurotol 2007) 95.8 % A + B, gehoor 75%
Gehoor sparen? • Silverstein (OCNA, 2002)
80%,
• Thomsen (Ugerskr L, 2000)
92%,
• Coletti (Otol Neurotol 2007)
75%
Complicaties • 4 –8 % CSF lekkage (lumbale drain, herexploratie) • 0-2% facialisparese, geen permanente verlammingen
Faillures • Aw ST, Halmagyi GM et al (Acta ORL 2006) –N=7 – N = 6: persisterende aanvallen o.b.v. rest post kanaal functie
• MRI: rest n. vestibularis inferior
Klievingsvlak • • • • •
Megerian 2002 36 kadavers (72 x n.8) 75% identificabel Advies: IAC drill out Of blind klieven en voorste helft doornemen • NB. ook n vestibularis vezels in n cochlearis!
Vestibulair letsel • Unilateral weakness: problemen met gangspoor, snelle hoofdbewegingen, orientatie in donker en in drukke ruimten • Vrijwel altijd aanwezig
Conclusies • Vertigo controle: goed, vgl of beter dan Genta • Gehoor: 75-92% gespaard, vergelijkbaar met genta • Veilig, maar minder veilig dan Genta • Dieper vestibulair letsel, restklachten • Klievingsvlak onzeker in 25 %
Bottom line • Behandeltrap blijft intact • Maar stap van i.t. gentamicine naar n/ 8 sectie is minder hoog geworden
BPPD • • • •
Bevrijdingsmanouvre (Epley) Habituatie-oefeningen Afwachten Canal plugging
• Gentamicine • Neurectomie n. vestibularis
Behandeltrap van BPPN: Gentamicin / N VIII neurectomie Canal plugging Epley door Prof. Herman Kingma Epley Uitleg, benigne beloop, oefeningen Diagnose
Canal plugging
Effect Canal Plugging • Verminderde gevoeligheid van het geplugde kanaal • Daarom minder ingrijpend dan N 8 doorsnijding of n. singularis neurectomie • Restfunctie kanaal blijft bestaan.
Uitvoering canal plugging • • • • • •
Mastoidectomie N. VII monitor Blue lining post cc kanaal (diamant) Vrijleggen post schedelgroeve dura Naar binnen duwen endost met bone wax Bedekken met bonepaté en tissuecol
Superior Canal Dehiscence Syndrome • Geluid/druk geinduceerde vertigo • Dehiscent bot over SSCC • Anamnese – – – –
Duizelig bij hard geluid (tulio fenomeen) Niezen, hoesten, valsalva, tillen Soms constant dysequilibrium Soms buitengewoon goede botgeleiding
• Onderzoek – Verticaal-torsionele oogbeweging
SCDS • Mechanisme – – – –
Dehiscent bot over SSCC Mobiel derde venster binnenoor Endolymphe beweging deflecteert cupula Positieve druk in het oor: snelle fase naar aangedane oor – Verhoging ICP: snelle fase naar het tegenoverliggende oor
• Diagnose: Hr-CT
SCDS
SCDS: Carey et al. – 1000 rotsbeenderen, 596 volwassenen – 5 specimens (0.5% ) complete dehiscentie • 1 middle fossa bodem • 4 superior petrosal sinus in contact met kanaal
– 14 (1.4%) 0.1 mm dik bot • 8 - sinus, 6 - bodem
– Deze zien er op CT uit als dehiscent – Vaak bilateraal – NB: bij alle kinderen dun tot 3 jaar •
.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Feb;126(2):137-47
SCDS, behandeling: • Stimuli vermijden • Chirurgie – Middle fossa approach – Voorzichtig dura optillen – Bedekken en occlusie.
Middle fossa (= transtemporale) benadering
Bedankt voor uw aandacht
