hormoonsubstituties kan het laboratoriumonderzoek worden afgewacht. conclusie Terwijl de gevonden hypoglykemie ons eerder op het juiste spoor had moeten zetten, overleed patiënte aan irreversibele hersenbeschadiging door langdurige hypoglykemie; deze werd veroorzaakt door onvoldoende glucoseaanbod en door hypofyseuitval na verbloedingsshock bij een fluxus post partum. Daarnaast had patiënte een acute uitval van de bijnierschorsfunctie. Na fluxus post partum met shock moet men bedacht zijn op het syndroom van Sheehan, zeker bij hypoglykemie. En bij een onbegrepen coma moet eerst glucose worden toegediend voordat er een CT-scan wordt aangevraagd. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
to a combination of (a) inadequate glucose intake and (b) lack of counter-regulatory mechanisms due to a deficiency of steroids and growth hormone as a result of loss of pituitary function (Sheehan syndrome) together with adrenocortical insufficiency. The combination of Sheehan syndrome and primary adrenocortical insufficiency has not been described previously in the literature.
1 2 3 4
5
6
abstract Irreversible coma following hypoglycaemia in Sheehan syndrome with adrenocortical insufficiency. – A 24-year-old woman of Somali origin delivered at term after an uncomplicated pregnancy. Post-partum haemorrhage resulted in hypovolaemic shock which was treated by hysterectomy. Five days later she became comatose due to unrecognised hypoglycaemia which caused severe irreversible brain damage and status epilepticus. Treatment in the intensive care unit with artificial respiration, prednisolone, desmopressin, inotropic support, barbiturates and an anaesthetic under EEG guidance was unsuccessful. The patient died 28 days post-partum. The hypoglycaemia was due
7
8
9
literatuur Sheehan HL. Postpartum necrosis of the anterior pituitary. J Pathol Bacteriol 1937;45:189-214. Sheehan HL, Davis JC. Pituitary necrosis. Br Med Bull 1968;24: 59-64. Barkan A. Pituitary atrophy in patients with Sheehan’s syndrome. Am J Med Sci 1989;298:38-40. Herder WW de, Lely AJ van der, Lamberts SW. Verworven hypopituitarisme bij volwassenen; diagnostiek en optimalisatie van substitutietherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1432-6. Dejager S, Gerber S, Foubert L, Turpin G. Sheehan’s syndrome: differential diagnosis in the acute phase. J Intern Med 1998;244: 261-6. Molitch ME. Pituitary diseases in pregnancy. Semin Perinatol 1998;22:457-70. Perlitz Y, Varkel J, Markovitz J, Ben Ami M, Matilsky M, Oettinger M. Acute adrenal insufficiency during pregnancy and puerperium: case report and literature review. Obstet Gynecol Surv 1999;54: 717-22. Berghe G van de, Zegher F de, Bouillon R. Acute and prolonged critical illness as different neuroendocrine paradigms. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1827-34. Zuker N, Bissessor M, Korber M, Conrads M, Margolis J, Massel P, et al. Acute hypoglycaemic coma – a rare, potentially lethal form of early onset Sheehan syndrome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1995;35:318-20. Aanvaard op 6 maart 2003
Arts en samenleving
‘Behandeling van drugverslaafde gedetineerden’; een advies van de Gezondheidsraad c.j.van de klippe Voor de eerste maal in de geschiedenis hebben de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Justitie de Gezondheidsraad gezamenlijk om advies gevraagd. Het ging om een vraagstuk in het grensgebied tussen Volksgezondheid en Justitie, namelijk de medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelmogelijkheden bij drugverslaafde gedetineerden. De ministers droegen de Gezondheidsraad onder meer op in zijn advies aandacht te besteden aan de verschillende vormen van dwang en drang waaronder een behandeling kan worden aangeboden en aan het belang van continuïteit van zorg vóór, tijdens en na de detentieperiode. Aanleiding voor de adviesaanvraag was het uiteenloGezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag. Mw.mr.dr.C.J.van de Klippe, jurist (
[email protected]).
Zie ook de artikelen op bl. 1625, 1628 en 1637. Samenvatting: zie volgende bladzijde.
pende beleid in de penitentiaire inrichtingen inzake de verstrekking van methadon. Op 12 juni 2002 heeft een commissie onder voorzitterschap van prof.dr.H.G.M.Rooijmans hierover advies uitgebracht.1 Hoofdvraag voor de Commissie was welke volgens de huidige inzichten de mogelijkheden zijn voor behandeling van drugverslaafde gedetineerden. Dit artikel gaat over het antwoord dat de Commissie in hoofdlijnen op deze vraag heeft gegeven en wat haar conclusies en aanbevelingen zijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
1653
samenvatting – In een advies waarom door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de minister van Justitie gezamenlijk was gevraagd, heeft de Gezondheidsraad de stand van de wetenschap inzake de behandeling van drugverslaafde gedetineerden in kaart gebracht. – Naar schatting zitten er jaarlijks 15.000 tot 23.000 personen met verslavingsproblemen in detentie. – Op grond van de Penitentiaire Beginselenwet heeft de gedetineerde recht op een goede medische, psychologische en psychiatrische hulp, ook op behandeling van drugverslaving. De juridische mogelijkheden voor het toepassen van dwang bij de behandeling van verslaving in detentie zijn zeer beperkt. – Er dient consensus te komen over de methadonmedicatie; de beroepsgroepen moeten voor deze consensus zorgen. – Verslavingsbegeleidingsafdelingen dienen naast abstinentie ook schadebeperking als doelstelling te krijgen, bijvoorbeeld door middel van stabilisatie met een onderhoudsdosis methadon. – Voor succes van interventies bij verslaafde gedetineerden is (verplichte) vervolgzorg na detentie nodig, evenals continuïteit van zorg. – Met het oog op de frequente psychiatrische comorbiditeit dient in de penitentiaire setting meer psychiatrische zorg beschikbaar te zijn. – Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV) is een nieuwe sanctiemogelijkheid in het Wetboek van Strafrecht, waarmee drugverslaafde recidivisten maximaal 2 jaar gedwongen kunnen worden geplaatst in een inrichting voor de opvang van verslaafden. Voor de effectiviteit van de SOV bestaat onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Gedwongen plaatsing in de SOV zou de motivatie van de verslaafde om iets aan zijn verslavingsproblemen te doen, kunnen verminderen. SOV is een zwaar middel, dat pas mag worden toegepast nadat lichtere middelen (op basis van drang door middel van bijzondere voorwaarden) aantoonbaar bij de betrokken personen ineffectief zijn gebleken.
omvang en aard van het probleem Ervan uitgaande dat ongeveer eenderde tot de helft van de gedetineerden verslavingsproblemen heeft, schat de Commissie dat er jaarlijks zo’n 15.000 tot 23.000 personen met verslavingsproblemen in detentie zitten. Ongeveer de helft van de gedetineerden met problematisch middelengebruik heeft gemengde pathologische afwijkingen, dat wil zeggen voldoet aan de DSM-criteria voor afhankelijkheid of misbruik van middelen en tegelijk aan de criteria voor minstens één andere DSM-stoornis. Op jaarbasis zijn dat ruim 11.000 personen. De meeste verslaafde gedetineerden zijn polydruggebruiker (meestal heroïne en cocaïne). Verreweg de meesten nemen de middelen van hun voorkeur per inhalationem (snuiven/roken) tot zich; degenen die spuiten zijn in de minderheid. Naast de grote groep polydruggebruikers is er een kleine groep gedetineerden die uitsluitend cocaïne gebruikt. Hoe groot deze groep is, of die in omvang toeneemt en welke kenmerken deze gebruikers hebben, is onbekend. Vergeleken met de totale populatie gedetineerden is de detentieduur van de druggebruikers aan de korte kant. Bij 50% van hen wordt de detentie binnen 2 maanden beëindigd, terwijl 75% binnen 4 maanden alweer uitstroomt naar de maatschappij. Gezien deze beperkte 1654
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
detentieduur en het veelal chronische karakter van verslavingsproblematiek moeten de verwachtingen van wat in detentie met de behandeling van drugverslaving kan worden bereikt, bescheiden blijven. juridisch kader Wat het juridisch kader voor behandeling in detentie betreft, staat voorop dat de gedetineerde evenveel recht op gezondheidszorg heeft als elke andere burger in Nederland (equivalentiebeginsel). Op grond van de Penitentiaire Beginselenwet (PBW) heeft de gedetineerde recht op een goede medische verzorging door de inrichtingsarts en op de nodige psychologische en psychiatrische hulp. Deze rechten omvatten tevens het recht op behandeling van drugverslaving, al kan dit recht worden beperkt voorzover orde en rust in de inrichting door deze behandeling zouden worden verstoord. In principe heeft de verslaafde gedetineerde tegenover de inrichtingsarts conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) dezelfde rechten (en plichten) als de niet-gedetineerde tegenover zijn behandelend arts. Al kan er tussen inrichtingsarts en gedetineerde niet van een behandelingsovereenkomst worden gesproken, de WGBO-regels zijn wel degelijk op de relatie inrichtingsarts-gedetineerde van toepassing, voorzover de PBW daarop geen uitzonderingen maakt. Dwang. Dat de gedetineerde recht heeft op behandeling van zijn drugverslaving, betekent niet dat hij tot een dergelijke behandeling kan worden gedwongen. De juridische mogelijkheden voor het toepassen van dwang bij de behandeling van verslaving in detentie zijn zeer beperkt. De enige echte dwang die in deze situatie kan worden uitgeoefend, betreft het gedwongen verkeren in een drugvrije of op zijn minst drugarme omgeving. Als de inrichtingsarts een buiten de inrichting gestarte, lopende methadononderhoudsbehandeling zonder weloverwogen, op informatie gebaseerde toestemming (‘informed consent’) van de gedetineerde patiënt vervangt door een op abstinentie gerichte behandeling (detoxificatie), komt dat naar de mening van de Commissie inhoudelijk en in zijn consequenties neer op dwangbehandeling; al is dat juridisch nog geen uitgemaakte zaak, want rechters spreken elkaar in deze kwestie tegen. Juridisch staat wél vast dat dwangbehandeling alleen geoorloofd is indien voldaan is aan de in artikel 32 PBW opgesomde strenge eisen (noodzaak ter afwending van ernstig gevaar voor de gezondheid of veiligheid van de gedetineerde of van anderen). Dit artikel 32 PBW maakt een uitzondering op de algemene WGBO-regel dat voor behandeling het informed consent van de patiënt nodig is. De Commissie acht het moeilijk voorstelbaar dat bij een verslavingsbehandeling aan de strenge eisen van dit artikel zou worden voldaan. Bij de op 1 april 2001 wettelijk ingevoerde maatregel van de Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV) gaat het om een gedwongen plaatsing in een speciaal daartoe bestemde inrichting. Tot dwangbehandeling legitimeert de SOV echter evenmin als de vrijheidsstraf. Drang. Wél kan in het kader van de SOV op de verslaafde forse drang worden uitgeoefend om zich aan
behandeling te onderwerpen. Deze drang bestaat uit de dreiging dat men maximaal 2 jaar in een sober regime moet blijven als men niet meewerkt aan een behandeling. penitentiair verslavingsbeleid Het huidige penitentiaire verslavingsbeleid is erop gericht druggebruik tijdens detentie te ontmoedigen en een drugvrije omgeving te bevorderen. In de penitentiaire praktijk gaat het vooral om abstinentie. Volgens richtlijnen van het ministerie van Justitie kan de (kortdurend) gedetineerde verslaafde methadon krijgen indien hij voorafgaand aan de detentie eveneens methadon kreeg voorgeschreven. Veel inrichtingsartsen handelen echter in strijd met deze richtlijnen en staken de methadonverstrekking of bouwen deze af. Jaarlijks worden ongeveer 1200 verslaafde gedetineerden opgevangen op een afdeling speciaal bestemd voor verslaafden, de zogenoemde verslavingsbegeleidingsafdeling (VBA). Deze afdelingen zijn uitsluitend bestemd voor gedetineerden die gemotiveerd zijn om hun druggebruik te staken. Bij het huidige penitentiaire verslavingsbeleid vormt gebruik van methadon een contra-indicatie voor plaatsing op een VBA. In de jaren 2000-2001 hadden de VBA’s te kampen met een leegstand van zo’n 25%. stand van de wetenschap Conform haar opdracht heeft de Commissie de stand van de wetenschap inzake behandeling van drugverslaving in detentie beschreven. Er is betrekkelijk weinig onderzoek gedaan naar de effecten van behandelprogramma’s voor drugverslaving in de penitentiaire setting. Het meeste onderzoek is gedaan in de Verenigde Staten. Er is alleen enig bewijs voor de effectiviteit van zogenaamde therapeutische gemeenschappen – daarin wordt een complete behandelomgeving gecreëerd om gedrag, attitudes, emoties, normen en waarden van de verslaafde te veranderen – bij de behandeling van drugverslaving in detentie. Daarbij gaat het om in omvang beperkte effecten. Zelfs van betrekkelijk succesvolle behandelprogramma’s als deze lijken de effecten op termijn echter te verdampen als ze niet worden gevolgd door voldoende nazorg. Al ontbreekt strikt genomen wetenschappelijk bewijs dat methadononderhoudsprogramma’s in detentie effectief zijn (met name op het voorkómen van criminele recidive lijken dergelijke programma’s weinig invloed te hebben), toch worden deze programma’s in de literatuur als veelbelovend aangemerkt wat betreft het tegengaan van terugval in gebruik van illegale middelen na ontslag uit detentie. Dwang en drang. Inzake penitentiaire dwangbehandeling – behandeling tegen de wil van de verslaafde – valt op het schaarse onderzoek zoveel aan te merken dat bewijs voor het nut van deze benadering ontbreekt. Met drangprojecten kunnen bescheiden effecten worden bereikt, mits deze programma’s zich over langere tijd uitstrekken. Onder drang worden interventies verstaan waarbij een uiterst appèl op de patiënt wordt gedaan
teneinde diens wil in een bepaalde richting te beïnvloeden. De geringe hoeveelheid informatie over de behandeling van drugverslaving tijdens detentie was voor de Commissie aanleiding om aan te sluiten bij overwegingen inzake de behandeling van drugverslaving in het algemeen. De stand van de wetenschap in dat opzicht is beschreven in een ander advies van de Gezondheidsraad,2 dat elders in dit tijdschriftnummer wordt besproken.3 Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen de doelstellingen ‘genezing’ (abstinentie) en ‘stabilisatie/palliatie’ (risico- en schadebeperking). Als middel bij de detoxificatie van opiaatverslaafden staat methadon op de eerste plaats. Ook voor een onderhoudsbehandeling is methadon het eerstaangewezen middel. mogelijkheden en beperkingen voor behandeling in detentie Dit alles overziend concludeert de Commissie dat een detentieperiode zoveel mogelijk kan en moet worden aangegrepen om drugverslaafden te motiveren aan hun verslavingsproblematiek te (blijven) werken. In de detentiesituatie gaat het vooral om het bieden van (nieuwe) kansen, het geven van continuïteit van zorg en het initiëren van behandeling die na ontslag uit detentie een vervolg kan krijgen. Erkend moet worden dat er binnen de penitentiaire setting maar beperkte mogelijkheden zijn om iets aan de behandeling van drugverslaving te doen. Beperkingen zijn gelegen in de aard van de detentiesituatie, in de detentieduur, in de aard van de behandeling (vooral het leren omgaan met keuzemogelijkheden en het weerbaar worden tegen verleidingen) en in de aard van het fenomeen drugverslaving. Drugverslaving wordt door de Commissie beschouwd als een tot chroniciteit neigende aandoening die zeer moeilijk te genezen valt.2 3 De behandelingsmogelijkheden die er zijn dienen naar de mening van de Commissie echter ten volle te worden benut. Onder het huidige penitentiaire beleid worden deze mogelijkheden met name gekoppeld aan abstinentie. De Commissie is van mening dat deze mogelijkheden aanzienlijk verruimd kunnen worden als ze niet alleen worden gezocht in de sfeer van abstinentie, maar ook en vooral in die van risico- en schadebeperking. Om de in detentie ontstane motivatie voor behandeling vast te houden en te ondersteunen verdient het volgens de Commissie overweging dat in het nazorgtraject bepaalde drangelementen worden geïntroduceerd. Nazorg aansluitend aan de detentieperiode acht de Commissie voor drugverslaafden van cruciaal belang. aanbevelingen voor behandeling van drugverslaafde gedetineerden Aan bovengenoemde conclusie verbindt de Commissie de volgende aanbevelingen. Deze aanbevelingen betreffen achtereenvolgens methadonmedicatie, de verslavingsbegeleidingsafdelingen, vervolgzorg, continuïteit van zorg, psychiatrische comorbiditeit en de genoemde SOV. Methadonmedicatie. De Commissie beveelt aan consensusvorming inzake methadonmedicatie in de peniNed Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
1655
tentiaire setting te bevorderen. Zij vindt het noodzakelijk dat consensusvorming door de beroepsgroepen zelf ter hand wordt genomen, teneinde te komen tot een richtlijn voor methadonmedicatie die door de beroepsgroepen wordt gedragen. Gezien de veelheid aan beroepsverenigingen en instanties die bij het vervaardigen van een gezamenlijk gedragen richtlijn betrokken zullen zijn, acht zij coördinatie van de activiteiten, bijvoorbeeld door de Stuurgroep Ontwikkeling Multidisciplinaire Richtlijnen in de GGZ, van belang. Over de besluitvorming inzake het (dis)continueren van een lopende methadononderhoudsbehandeling in detentie merkt de Commissie het volgende op. In de richtlijnen van het ministerie van Justitie wordt aanbevolen de onderhoudsbehandeling te continueren als de gedetineerde in de vrije maatschappij reeds methadon gebruikte en hij deze behandeling na een kortdurende detentie zal hervatten. ‘Kortdurend’ wordt daarbij gedefinieerd als ‘bijvoorbeeld korter dan vier weken’. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt echter dat abstinentieprogramma’s een bepaalde duur moeten hebben, wil er van effect sprake zijn. Daarom beveelt de Commissie aan deze termijn van vier weken aanzienlijk uit te breiden. De Commissie maakt daarbij onderscheid tussen personen in voorlopige hechtenis en personen die veroordeeld zijn. Bij personen in voorlopige hechtenis zou een methadononderhoudsbehandeling altijd gecontinueerd moeten kunnen worden indien de verslaafde in overleg met de arts daarvoor kiest, omdat de duur van de detentie bij deze personen per definitie onzeker is. Bij veroordeelden verdient het inzetten van een abstinentietraject, dus afbouw van methadon, pas overweging als de detentie langer zal gaan duren dan bijvoorbeeld 6 maanden. Dit laatste zal slechts bij weinig verslaafden in reguliere detentie het geval zijn. Om het abstinentietraject te kunnen starten heeft de inrichtingsarts informed consent van de gedetineerde nodig. Verslavingsbegeleidingsafdelingen. De Commissie draagt suggesties aan voor verbetering van de resultaten van de speciale afdelingen voor verslaafden, de VBA’s. Als condities waaronder de VBA’s succesvol kunnen zijn, noemt zij drempelverlaging en programmaherziening, een betere implementatie van de programma’s die gericht zijn op het geleiden naar de VBA, een langere verblijfsduur op de VBA, en verruiming van de mogelijkheden voor verplichte nazorg. De Commissie beveelt aan als doelstelling van de VBA voortaan niet alleen abstinentie te hanteren, maar ook schadebeperking, bijvoorbeeld door middel van stabilisatie met een onderhoudsdosis methadon. Een dergelijke uitbreiding zou het geleiden naar de VBA makkelijker kunnen maken, omdat plaatsing op de VBA er voor verslaafden aantrekkelijker door wordt. Bovendien zou het VBA-aanbod in de penitentiaire setting zo beter aansluiten op wat elders in de verslavingszorg aan vermaatschappelijking aan de gang is. De op de VBA aan te bieden programma’s zullen aan de nieuwe doelstelling moeten worden aangepast. De Commissie bepleit wat dit betreft vooral een praktische aanpak (bijvoorbeeld gericht op het behouden van huisvesting, het regelen van schulden, het 1656
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
volgen van sociale vaardigheidstraining en kortdurende gedragsgerichte programma’s, resocialisatie). Vervolgzorg. Omdat er aanwijzingen zijn dat het succes van interventies bij verslaafde gedetineerden in belangrijke mate afhankelijk is van (verplichte) vervolgzorg na detentie, beveelt de Commissie aan om belemmeringen voor het uitvoeren van effectieve vormen van vervolgzorg weg te nemen en voorwaarden te scheppen waaronder deze vervolgzorg alsnog tot stand kan komen. Deze zorg dient op de detentieperiode aan te sluiten en moet onderdeel uitmaken van de hele aanpak. Het gaat om een meerjarig, intensief, vooral praktisch gericht nazorgtraject, met veel verplichting en controle. De huidige wettelijke mogelijkheden in Nederland om verslaafden na afloop van hun detentie onder drang verslavingsprogramma’s te laten volgen, zijn beperkt. De enige thans bestaande mogelijkheid is die van de combinatie van een onvoorwaardelijke en een voorwaardelijke vrijheidsstraf. De voorwaardelijke invrijheidstelling is in de jaren tachtig van de vorige eeuw afgeschaft. Bovendien behoort het verlenen van nazorg na tenuitvoerlegging van een straf of maatregel niet tot de wettelijke taakopdracht van de reclassering. Bij het scheppen van voorwaarden voor adequate nazorg denkt de Commissie ten eerste aan verruiming van de juridische mogelijkheden om nazorg verplicht op te leggen, en ten tweede aan het belasten van één of meer instellingen met een wettelijke controletaak op het gebied van de nazorg. Ten derde moeten instellingen die betrokken zijn bij voorbereiding en uitvoering van nazorg aan verslaafde gedetineerden beter samenwerken. Ten vierde zou elke verslaafde (ex-)gedetineerde een vaste persoonlijk begeleider moeten krijgen die controleert of de verslaafde zich aan de afspraken en voorwaarden houdt. Voor het geven van nazorg aan verslaafden na hun detentie moet dus veel meer personeel beschikbaar zijn. Continuïteit van zorg. Een belangrijke voorwaarde voor het verwezenlijken van continuïteit van zorg voor drugverslaafde gedetineerden is adequate informatieoverdracht van de ene hulpverlener naar de andere. Toch vindt deze informatieoverdracht lang niet altijd plaats. De oorzaken daarvan zoekt de Commissie enerzijds bij de patiënt/gedetineerde, anderzijds bij de hulpverlener. De Commissie heeft de indruk dat met name inrichtingsartsen in huizen van bewaring in het algemeen weinig prioriteit geven aan het verzamelen en doorgeven van informatie over hun verslaafde patiënten. Zij beveelt dan ook aan dat inrichtingsartsen deze informatieoverdracht meer prioriteit geven, al is zij zich ervan bewust dat verzameling en overdracht van informatie soms moeilijk kunnen zijn. Wellicht kan in de toekomst de Landelijke Centrale Middelen Registratie bij de intercollegiale gegevensuitwisseling goede diensten bewijzen. Psychiatrische comorbiditeit. Gezien het relatief hoge percentage verslaafden onder gedetineerden en het relatief hoge percentage psychiatrisch gestoorden onder verslaafde gedetineerden zou er in de penitentiaire setting als uitvloeisel van het equivalentiebeginsel meer
psychiatrische zorg dan elders beschikbaar moeten zijn. De Commissie beveelt dan ook aan dat beroepsbeoefenaren, met name de Landelijke Vereniging van Penitentiair Geneeskundigen, in overleg met de Forensisch Psychiatrische Dienst voor deze beschikbaarheid numerieke normen ontwikkelen. Strafrechtelijke Opvang Verslaafden. De SOV is een nieuwe sanctiemogelijkheid in het Wetboek van Strafrecht, door middel waarvan drugverslaafde recidivisten voor de duur van maximaal 2 jaar gedwongen kunnen worden geplaatst in een inrichting voor de opvang van verslaafden. De principiële vraag of de SOV er moet komen, is thans niet meer aan de orde, omdat zoals gezegd de Wet SOV op 1 april 2001 in werking is getreden. Dit heeft de Commissie niet verhinderd over de SOV opmerkingen te maken. In de eerste plaats is er volgens haar onvoldoende wetenschappelijk bewijs voorhanden voor de effectiviteit van de SOV-aanpak. In de tweede plaats vraagt de Commissie aandacht voor mogelijke nadelen van de SOV. Naar haar mening is er onvoldoende aandacht geweest voor de vraag of de SOV verslaafden geen schade zou kunnen berokkenen. In dit verband wijst zij op het risico dat de motivatie bij de verslaafde om iets aan zijn verslavingsproblemen te doen door de gedwongen plaatsing in de SOV afneemt in plaats van toeneemt, zodat men in feite het omgekeerde bereikt van wat men wil bewerkstelligen. Verder wijst de Commissie erop dat er onvoldoende aandacht is geweest voor de bijzondere dynamiek in de verhouding tussen de bij de SOV betrokkenen. Hierbij kan zowel worden gedacht aan de verhouding van de verslaafde tot zijn behandelaars als aan de contacten tussen verslaafden onderling. Doordat de verslaafde niet weg kan, kan de spanning bij hem oplopen en kunnen kortsluitingsreacties optreden, resulterend in geweldpleging. Deze reacties kunnen overslaan op andere gedetineerden. Ook wijst de Commissie op potentiële gezondheidsschade bij degenen die langdurig in het sobere regime verblijven omdat zij dat verkiezen boven deelname aan het binnen de SOV aangeboden programma. De Commissie vindt onafhankelijke evaluatie van de SOV-maatregel van groot belang. Bij een dergelijke evaluatie dient niet alleen gekeken te worden naar reductie van crimineel gedrag, maar ook naar vermindering van de verslavingsproblematiek als zodanig op termijn. Bovendien zal het evaluatieonderzoek helderheid moeten verschaffen over eerder aangeduide negatieve effecten. Een goede registratie en analyse van eventuele calamiteiten zijn daarbij van belang. Ook de effecten van methadonbehandeling van verslaafden met een SOV-maatregel zouden in het kader van de evaluatie van de SOV kunnen worden onderzocht. In het scala van drang en dwang dat de overheid ten opzichte van verslaafde gedetineerden ter beschikking staat vormt de SOV verreweg het zwaarste middel. Dit middel dient pas in het uiterste geval te worden toegepast, namelijk nadat andere, lichtere middelen (op basis van drang door middel van bijzondere voorwaarden) aantoonbaar bij de betrokken personen zijn uitgepro-
beerd en ineffectief zijn gebleken. De Commissie hecht eraan dat het scala aan lichtere middelen door de overheid in stand wordt gehouden dan wel wordt geschapen. Zij is van mening dat de effectiviteit van deze middelen nog zou kunnen worden vergroot en heeft daarvoor een aantal suggesties gedaan. Een belangrijke suggestie in dat opzicht wordt gevormd door het introduceren van drang in de vervolgzorg. De auteur is secretaris van de Commissie Medische begeleiding verslaafde gedetineerden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. De volledige tekst van het advies is te vinden op de website van de Gezondheidsraad: www.gr.nl.
abstract ‘Treatment of drug-addicted detainees’; an advisory report issued by the Health Council of the Netherlands – The Minister of Health, Welfare and Sport and the Minister of Justice requested advice from the Health Council of the Netherlands, on options for the treatment of detainees addicted to drugs. – It is estimated that 15,000 to 23,000 people per year with addiction problems are detained. – On the basis of the Custodial Institutions Act detainees have the right to adequate medical, psychological and psychiatric care, including treatment for drug addiction. The legal possibilities for using compulsion in the treatment of addicted persons in detention are very limited. – A consensus needs to be reached on methadone medication; professional groups must reach this consensus. – As well as abstinence, Addiction Support Sections should aim to achieve harm reduction, for example, by means of stabilisation with a maintenance dose of methadone. – The success of interventions among addicted detainees is largely dependent on both the introduction of pressure in the area of follow-up care and the continuity of care. – Bearing in mind the frequent psychiatric comorbidity, more psychiatric care should be available within the penitentiary setting. – The Penal Care Facility for Addicts [Dutch acronym: SOV] is a new sanction option in the Penal Code with which drugaddicted repeat offenders can be involuntarily admitted to a drug addiction treatment centre for a maximum of 2 years. There is not enough scientific evidence to support the effectiveness of the SOV approach. The compulsory placement of an addict in the SOV could reduce the addict’s motivation to do something about his addiction problem. SOV is a harsh sanction that should only be used once lighter sanctions (based on pressure by means of special conditions) have been shown to be ineffective for the persons concerned.
1 2 3
literatuur Gezondheidsraad. Behandeling van drugverslaafde gedetineerden. Publicatienr 2002/08. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002. Gezondheidsraad. Medicamenteuze interventies bij drugverslaving. Publicatienr 2002/10. Den Haag: Gezondheidsraad; 2002. Goppel MA, Brink W van den, Ree JM van. ‘Medicamenteuze interventies bij drugverslaving’; een advies van de Gezondheidsraad. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1637-40. Aanvaard op 28 januari 2003
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 23 augustus;147(34)
1657
