Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode)

Casus

Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode) T. Barbe Revalidatiewetenschappen & Kinesitherapie Gent Correspondentie Tom Barbe Revalidatiewetenschappen & Kinesitherapie Gent Campus Heymans (UZ), 3B3 De Pintelaan 185 9000 Gent Tel: 09 332 58 06 Fax: 09 332 38 11 E-mail: [email protected]

Tom Barbe

Inleiding Een groot aantal van de patiënten met rugen nekklachten die we in de dagelijkse praktijk zien, zijn patiënten met aspecifieke rug- of nekpijn. Zij hebben geen duidelijk aantoonbare oorzaak voor hun klachten en er is ook geen specifieke therapie voor hen voorhanden.1 De Mechanische Diagnose & Therapie (MDT), ook wel de mckenziemethode genoemd, is een behandelingswijze die specifiek voor dit soort klachten ontwikkeld is. De behandeling van de patiënt is dan ook toegespitst op de klinische voorstelling van de patiënt en niet zozeer op de aangereikte diagnose. Aan de hand van een uitgebreid en specifiek onderzoek wordt de patiënt gecategoriseerd naar een van de drie syndromen: derangement-, disfunctie- of posturaal syndroom. Op basis van die classificatie en de bevindingen van het klinisch onderzoek wordt voor elke patiënt afzonderlijk een behandelplan opgesteld dat het best voldoet aan zijn/haar noden.2 De belangrijkste kenmerken en doelstellingen van de mckenziemethode zijn: a zelfbehandeling voor de patiënt mogelijk maken, b onafhankelijkheid van de therapeut promoten, c progressie van krachten (toename van druk) in de behandeling.2

24

Tijdschrift voor kinesitherapie Jg. 3 • nr. 3 • september 2008

Het syndroom dat in de onderstaande casus beschreven wordt, is een voorbeeld van een derangementsyndroom, wat tevens ook het meest voorkomende syndroom is (78 % van de gevallen). Een derangement speelt zich vooral af bij patiënten tussen de 25 en 55 jaar en kan zowel door statische als dynamische belasting veroorzaakt worden. De oorzaak van de pijn bij een derangement is van mechanische aard.2, 3 Een langdurige overbelasting van structuren zorgt voor een prikkeling van de nociceptoren, waardoor pijn opgewekt wordt. Mechanische pijn valt het best te vergelijken met de pijn die je voelt als je je vinger gaat overstrekken.3

Anamnese Een 30-jarige man die wegen, terrassen en opritten aanlegt, werd door zijn huisarts doorverwezen wegens recidiverende lagerugklachten. Uit de anamnese blijkt dat hij afwisselend met de vrachtwagen rijdt en voorovergebogen staat (lange periodes). Zijn klachten waren een viertal maanden geleden ontstaan tijdens het heffen en verplaatsen van een zware last. De pijn is kort daarna vanzelf verdwenen, maar is sindsdien enkele keren teruggekomen, met telkens toenemende intensiteit en kleiner wordende intervallen. Dit is ondertussen de derde episode van lagerugpijn. Activiteiten die de klachten verergeren zijn voornamelijk vooroverbuigen, lang zitten en lang rechtstaan. Liggen

Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode) verbetert de klachten en de patiënt voelt zich doorgaans beter als hij niet te veel moet bewegen. Naarmate de dag vordert, worden zijn klachten telkens erger, maar zijn nachtrust wordt niet verstoord. De pijn is gelokaliseerd ter hoogte van de lage rug, lichtjes uitstralend naar rechts en naar het zitvlak. De patiënt geeft geen neurogene klachten aan en ook ‘red flags’ (bv. onverklaarbaar gewichtsverlies, zadelanesthesie, nachtelijke pijn zonder aanduidbare oorzaak …) kunnen uitgesloten worden. De patiënt wordt in die mate gehinderd door zijn klachten dat hij niet kan gaan werken. Hij wil dan ook zo snel mogelijk het werk hervatten. De patiënt heeft mondelinge toestemming gegeven voor het gebruik van zijn gegevens om deze casus voor te stellen.

Klinisch onderzoek Aan de hand van een gestandaardiseerd onderzoeksformulier worden eerst de zithouding en de houding in stand gescoord, waarna een aantal bewegingen geëvalueerd worden naar ‘range of motion’ (ROM).2 Vervolgens worden diezelfde bewegingen nog eens herhaaldelijk uitgevoerd om het effect ervan op de symptomen te kunnen beoordelen (zowel in positieve als negatieve zin). Herhaaldelijk uitoefenen van de bewegingen laat immers een betere evaluatie van de klachten toe en ook de invloed van bewegingen op de klachten wordt hierdoor duidelijker.2, 3 De intensiteit van de pijn, de regio en de mate van uitstraling worden telkens voor en na het uitvoeren van de bewegingen gescoord. Er wordt ook telkens nagevraagd welk effect herhaaldelijk bewegen heeft op de symptomen. De bewegingen die getest kunnen worden zijn flexie, extensie (in stand of in lig) en mogelijk sideglide links en sideglide rechts (lateroflexie via het bekken) (figuur 1). Bij inspectie vindt men een eerder doorgezakte zithouding. Rechtstaan doet de patiënt met een normale lordose. Onderzoek van de ROM toont een matige beperking naar flexie aan die aan het einde van de beweging pijnlijk is en een minimale beperking naar sideglide rechts die ook pijnlijk is. Er is geen duidelijke shift van de romp merkbaar. Voor het onderzoek geeft de patiënt een pijn aan van 4/10 op de VASschaal.

Herhaaldelijke flexie in stand lokt de klachten uit en verergert ze tot 6/10, terwijl repetitieve extensie in lig de klachten vermindert tot 3/10.

Analyse – klinische interpretatie Uit het klinisch onderzoek blijkt dat de patiënt ondergebracht kan worden in de categorie van derangement en waarschijnlijk betreft het een posterolateraal derangement naar rechts (verplaatsing van het discusmateriaal naar posterieur en naar lateraal door herhaaldelijke belasting). De oorzaak van de klachten ligt waarschijnlijk in het heffen van het zware voorwerp en de repetitieve flexiebelasting tijdens het werk.

Behandeling

De mckenziemethode (MDT) is ontwikkeld voor de behandeling van aspecifieke rugen nekklachten

De behandeling van een derangement is gebaseerd op een discusmodel. Dat model stelt dat er bij beweging van de lumbale wervelkolom een verplaatsing is van discusmateriaal. Zo verplaatst het materiaal zich bij flexie in posterieure richting en bij extensie gebeurt hetzelfde in de tegenovergestelde richting. Bij lateroflexie geldt hetzelfde principe in het frontale vlak.4-7

Figuur 1. De testbewegingen

A Sideglide (hier links) B Extensie in lig C Extensie in stand D Flexie in stand E Flexie in lig Bron: Donelson et al., Spine, 1990, 15 (3), 211-213.


25

Casus Figuur 2. Centralisatie – Periferalisatie

Bron: Donelson et al., Spine, 1990, 15 (3), 211-213.

Het doel van de behandeling van een derangement is het verkrijgen van centralisatie (discusmateriaal terug op zijn plaats brengen). Dit zorgt voor een snelle en blijvende verandering van de klachten, waarbij de locatie van de klachten verandert en meer van distaal (perifeer) naar proximaal (centraal) verschuift. Centralisatie werd het eerst ontdekt door Robin McKenzie in de jaren 1950. Het tegengestelde van centralisatie wordt periferalisatie genoemd (figuur 2).2, 8-14 Bij de behandeling van een derangement is het de bedoeling om:

Figuur 3. Extensie in lig

Bron: McKenzie, R., May, S. Mechanical Diagnosis and Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003.

26


1 een reductie van het derangement te realiseren, 2 de reductie te handhaven, 3 de functie te herstellen, 4 recidieven te voorkomen.2 In dit geval kan centralisatie van de pijn bereikt worden door in de richting van extensie te werken, al dan niet gecombineerd met sideglide naar rechts.

Behandeling 1 De oefening waarvoor initieel gekozen werd, was extensie in lig (figuur 3). Er werden aan de patiënt instructies gegeven om deze oefening 10 x te doen, en dit om de 2 uur, dus zeven- tot achtmaal per dag. Het was de bedoeling om telkens zo ver mogelijk te bewegen en de pijn op te zoeken. Er werd voldoende uitgelegd dat het de bedoeling was dat de pijn centraliseerde en dat een mogelijke verergering van de pijn in het midden van de wervelkolom een normaal gegeven was. Als de pijn verder naar perifeer begon uit te stralen, moest de oefening onmiddellijk gestaakt worden. Verder werd de patiënt geadviseerd om flexie zoveel mogelijk te vermijden. Om dit wat te vergemakkelijken en de patiënt er meer bewust van te maken, werd langs beide zijden van de wervelkolom een proprioceptieve tape aangebracht tegen het buigen van de wervelkolom.

Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode) Behandeling 2

Behandeling 5

De volgende dag werd na herevaluatie van de bewegingen en van het effect van herhaaldelijke bewegingen een toename in de ROM gevonden in de richting van flexie. De waarde op de VAS-schaal was gedaald tot 1/10. De pijn was nu gelokaliseerd ter hoogte van het midden van de rug en lichtjes uitstralend naar rechts paravertebraal. Extensie in lig gaf geen verdere centralisatie meer, dus werd ervoor gekozen om de druk op te voeren (progressie van krachten), eerst door overdruk van de patiënt en daarna van de therapeut. Ook dit gaf geen verbetering van de pijn. Vervolgens werd de uitgangshouding aangepast. De patiënt voerde dezelfde oefening uit maar met de heupen naar links (hips off centre) zodat hij eigenlijk extensie uitvoerde vanuit lateroflexie naar rechts. Dat zorgde wel voor een verandering van de pijn en de pijn verdween volledig. De patiënt werd geadviseerd om deze oefening thuis opnieuw te doen: elke twee uur 10 x.

Met een tussenperiode van twee weken was dit de laatste behandeling. De patiënt was pijnvrij gebleven gedurende de hele periode. Alle technieken met betrekking tot heffen en tillen werden nog eens overlopen en er werden nog wat tips gegeven naar preventie toe. De patiënt werd aangeraden om nu en dan nog een extensie in te bouwen, zeker voor het heffen van een zwaar voorwerp en na lange perioden van voorovergebogen staan. De patiënt kreeg de aanbeveling om dit te blijven doen en het in zijn werk te integreren.

Behandeling 3 Bij herevaluatie vier dagen later bleek dat er nog een toename in ROM naar flexie was. De ROM naar sideglide rechts was volledig normaal. Herhaaldelijke flexie produceerde geen klachten meer. Na veertigmaal vooroverbuigen begon de patiënt opnieuw lichtjes iets te voelen. Om de druk opnieuw op te voeren werd nu extensie in stand aangeleerd. Die oefening werd opnieuw meegegeven naar huis en de patiënt werd ook aangeraden om de oefening tijdens het werk te doen als hij lang voorovergebogen stond of iets zwaar moest tillen.

Behandeling 4 Een week later was de patiënt pijnvrij en de ROM naar flexie was volledig hersteld. Tijdens deze behandeling werden vooral aanwijzingen gegeven over hoe correct getild moest worden, wat een correcte zithouding was … Een aantal basistechnieken voor heffen en tillen, verplaatsen van lasten enz. werden overlopen. Tevens werd een correcte zithouding aangeleerd. In principe moest nu een herstel van functie naar flexie gestart worden, maar dat is niet gebeurd aangezien de patiënt het werk al hervat had en er daar voldoende flexie aan bod komt. Bovendien had de patiënt geen schrik om opnieuw voorover te buigen dus van ‘fear avoidance’ was in dit geval geen sprake.

Discussie Momenteel is het een groot probleem om een geschikte therapie te vinden voor de behandeling van lagerugpijn. Er is echter wel een tendens in de literatuur merkbaar waar men stelt dat de classificatie van de lagerugklachten leidt tot een betere prognose voor de patiënt.15-19 Verschillende classificatiesystemen zijn voorgesteld, maar slechts weinige zijn wetenschappelijk ondersteund. De MDT biedt hier een mogelijk classificatiesysteem, op basis van een onderzoek, dat bovendien een hoge inter- en intrabetrouwbaarheid heeft.18, 20, 21 De reden hiervoor is de gestandaardiseerde manier waarop het onderzoek opgebouwd is en afgenomen wordt. Een goede opleiding over de afname van het onderzoek is uiteraard de basis voor een goede classificatie. Het centralisatiefenomeen blijkt ook een goede prognostische waarde te hebben. Als er centralisatie optreedt, is de kans immers groter dat patiënten goed reageren op conservatieve therapie en ze sneller het werk zullen hervatten. Indien er geen centralisatie optreedt, is er meer kans dat de pijn chronisch wordt en kan heelkunde bijgevolg nodig zijn.9-11, 14, 19 Een vergelijking van MDT met andere therapieën (bv. advies, manipulatie, rugschool, krachtoefeningen) pleit meestal voor MDT op korte termijn (1-3 weken).12, 13, 19 Op lange termijn echter vindt men geen significante resultaten in het voordeel van de ene of de andere therapie.

Twee belangrijke doelstellingen van de mckenzie methode zijn: zelfbehandeling door de patiënt mogelijk maken en onafhankelijkheid van de therapeut promoten

Het doel van de behandeling is centralisatie van de klachten realiseren

Of MDT zinvol is naar de preventie van rugproblemen toe, moet verder onderzocht worden. Een studie die de preventie van lagerugklachten bij militairen onderzocht door het uitvoeren


27

Casus van extensie in lig toont aan dat er wel degelijk sprake kan zijn van een verminderde prevalentie van lagerugpijn.22 Verder onderzoek moet hierover meer uitsluitsel brengen.

8

9

10

Besluit De mckenziemethode kan voor patiënten met aspecifieke rugpijn een goed alternatief zijn dat bovendien hun inzicht in de problematiek en hun zelfredzaamheid verhoogt. Bij recidieven kan de patiënt ook zelf reageren en wordt hij op die manier onafhankelijker van de therapeut. n

11

12

13

14

Classificatie van lagerugklachten leidt tot een betere prognose voor de patiënt

Met dank aan Hans van Helvoirt, Roel De Ridder en Stephanie Nachtergaele voor hun opmerkingen en aanvullingen bij het schrijven van deze casus.

16

Referenties 1

2 3 4

5

6

7

28


15

Aina, A., May, S., Clare, H. The centralization phenomenon of spinal symptoms – a systematic review. Man Ther, 2004, 9, 134-143. McKenzie, R., May, S. Mechanical Diagnosis and Therapy. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003. McKenzie, R. Treat your own back. Waikanae, New Zealand: Spinal Publications, 2003. Brault, J., Driscoll, D., Laakso, L., Kappler, R., Allin, E., Glonek, T. Quantification of lumbar intradiscal deformation during flexion and extension, by mathematical analysis of Magnetic Resonance Imaging pixel intensity profiles. Spine, 1997, 22 (18), 2066-2072. Edmonston, S., Song, S., Bricknell, R., Davies, P., Fersum, K., Humphries, P., Wickenden, D., Singer, K. MRI evaluation of lumbar spine flexion and extension in asymptomatic individuals. Man Ther, 2000, 5 (3), 158164. Fennel, A., Jones, A., Hukins, D., David, W. Migration of the nucleus pulposus within the intervertebral disc during flexion and extension of the spine. Spine, 1996, 21 (23), 2753-2757. Edwards, T., Ordway, N., Zheng, Y., McCullen, G., Han, Z., Hansen, A. Peak stresses observed in the posterior lateral annulus. Spine, 2001, 26, 1753-1759.

17

18

19

20

21

22

Donelson, R., Silva, G., Murphy, K. Centralization phenomenon, its usefulness in evaluating and treating referred pain. Spine, 1990, 15 (3), 211-13. Skytte, L., May, S., Petersen, P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine, 2005, 30 (11), 293-299. Werneke, M., Hart, D., Cook, D. A descriptive study of the centralization phenomenon: a prospective analysis. Spine, 1999, 24(7), 676-683. Werneke, M., Hart, D. Centralization phenomenon as a prognostic factor for chronic low back pain and disability. Spine, 2001, 26(7), 758-765. Clare, H., Adams, R., Maher, C. A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. Aust J Physiother, 2004, 50, 209-216. Machado, L., von Sperling de Souza, M., Ferreira, P. The McKenzie method for low back pain: a systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine, 2006, 31 (9), 254-262. Berthelot, J.M., Delecrin, J., Maugars, Y., Passuti, N. Contribution of centralization phenomenon to the diagnosis, prognosis and treatment of diskogenic low back pain. Joint Bone Spine, 2007, 74, 319-323. Long, A., Donelson, R., Fung, T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine, 2004, 29 (23), 2593-2602. Brennan, G.P., Fritz, J.M., Hunter, S.J., Thackeray, A., Delitto, A., Erhard, R.E. Identifying subgroups of patients with acute/subacute non-specific low back pain. Results of a randomized clinical trial. Spine, 2006, 31 (6), 623-631. Fritz, J.M., Delitto, A., Erhard, R.E. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain. A randomized clinical trial. Spine, 2003, 28 (13), 1363-1372. Wetzel, F.T., Donelson, R. The role of repeated endrange/pain response assessment in the management of symptomatic lumbar discs. Spine J, 2003, 3, 146-154. Browder, D.A., Childs, J.D., Cleland, J., Fritz, J.M. Effectiveness of an extension-oriented treatment approach in a subgroup of subjects with low back pain: A randomized clinical trial. Phys Ther, 2007, 87 (12), 1-11. Razmjou, H., Kramer, J.F., Yamada, R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanical low back pain. J Orthop Sports Phys Ther, 2000, 30 (7), 368-389. Kilpikoski, S., Airaksinen, O., Kankaanpää, M., Leminen, P., Videman, T., Alen M. Interexaminer reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine, 2002, 27 (8), 207-214. Larsen, K., Flemming, W., Leboeuf-Yde, C. Can passive prone extensions of the back prevent back problems? Spine, 2002, 27 (24), 2747-2752.

Behandeling van aspecifieke lagerugpijn volgens het principe van de Mechanische Diagnose & Therapie (mckenziemethode)

Recommend Documents