BEHANDELING DIARREE ONDER CHEMOTHERAPIE
Jaarke Vannoote ZOL-Genk 4 december 2015
INLEIDING
SPECIFIEKE CHEMO’S 5FU IRINOTECAN Aflibercept
ANTI-EGFR inhibitors (Cetuximab, Panitumumab) Small molecule inhibitors of VEGFR (Sorafenib, Sunitinib, Regorafenib): onderliggend mechanisme niet goed gekend.
MEK inhibitors immunotherapie
Radiotherapie bekken/abdomen
RISICOFACTOREN Patient-associated risk factors Ouderen (>65) Vrouwen Genetic polymorphisms waardoor invloed op drug metabolisme en verdeling, zoals Gilbert’s syndrome, Crigler-Najjar syndrome Biliaire obstructie Associatie met darmziekten, zoals IBD of malabsorptie Na heelkunde (cfr re HC, whipple)
Treatment-associated risk factors Irinotecan & 5-FU Wekelijks chemo-schema Infusional chemotherapy Bolus 5-FU Voorgeschiedenis CID Voorgeschiedenis of concommitante behandeling met RT
DPD DEFICIENTIE 1ste enzyme in fluoropyrimidine metabolic pathway: DPYD Partiële of totale deficiëntie 128 mutaties en polymorfismen 30% DPYD *2A, D949V, I560S graad 3 of 4 toxiciteit Heterozygoot fenotype of Intermediate DPD activiteit: 3-5% Homozygoot fenotype of volledige DPD deficiëntie: 0,2%
PATHOFYSIOLOGIE OSMOTISCHE diarree: verminderde resorptie vb osmotische laxantia, verminderd resorberend oppervlak door operaties of fistels, te snelle toediening of te hoge dosering sondeV SECRETOIRE diarree: verhoogde secretie
vb bij infecties, als bijwerking van chemo- of radiotherapie of paraneoplastisch MOTORISCHE diarree : veranderde motiliteit
vertraagde passage en bacteriële overgroei of versnelde passage, vb laxantia, na blokkade van plexus coeliacus ANDERE :
* ontstoken darmslijmvlies met vergroting van de permeabiliteit, vb bij colitis ulcerosa * malabsorptie (bijv. door coeliakie of ziekte van Crohn; na HK whipple): steatorroe / galzoutendiarree * Microscopische colitis op additieve medicatie bij chemo (zoals aspirine, lansoprazole, nsaid's,…)
ETIOLOGIE ZIEKTE-GERELATEERD (vb obstructie, fistels) THERAPIE-GERELATEERD (vb chemo, coeliacusblock) MEDICAMENTEUS (vb AB, laxativa, NSAIDs) ANDERE: infectieus, bacteriële toxines
PATHOFYSIOLOGIE CHEMO Acute schade aan intestinale mucosa; epitheel verlies: Villeuze atrofie, rebound hyperplasie, mucus secretie 5FU :
Mitotic arrest of crypt cells increase of immature secretory crypt cells to mature villous enterocytes IRINOTECAN:
Early onset: cholinergisch gemedieerd (~ acethylcholine) Late onset: multifactorieel: dysmotiliteit en secretoire factoren, direct toxisch effect Nieuwe medicatie: mechanisme niet goed gekend
Verhoogde incidentie clostridium / bacteriële overgroei ?
Zeer frequent : 45 % . Meestal kortdurend en self-limited
NCI graden
IMPACT Malnutritie, deshydratatie AAT Gewichtsverlies Nierfunctie Hemorroïden 60% wijziging therapie 22% dosis reductie 28% uitstel
BEHANDELING
ALGEMEEN: eerst evaluatie ANAMNESE
aantal, volume, aard en duur diarree andere klachten: T°C, pijn, duizeligheid, zwakte (DD/ infectieus?) voorgeschiedenis (ingrepen) voeding medicatie (laxativa) KOZ
tekenen deshydratatie Op indicatie aanvullend onderzoek: LABO EN FAECESSTAAL
electrolieten, cofo, CRP en infectieuze diarree Onderliggend mechanisme van diarree (cfr Re HC, Whipple)
NIET - FARMACOLOGISCH VOEDING
lactose vrij dieet (tijdelijke lactase def) restenarm, geen alcohol, caffeine BRAT dieet (bananen, rijst, appelsap, toast) frequent kleine maaltijden chemo on hold voor graad 2 diarree (4-6/dag) overweeg dosisreductie ORALE REHYDRATATIE (water, zout en suiker)
8 – 10 glazen / dag of 2 – 3 liter /dag (bouillin, Gatorade ea)
FARMACOLOGISCH LOPERAMIDE (Imodium®)
Vanaf > 3 stoelgangen/dag Start 4mg Nadien 2 mg / 4 uren of na elke losse stoelgang Tot diarree-vrij ≥ 12 uren
Meer aggressief : Start 4mg Nadien 2 mg / 2 uren of 4 mg / 4 uren Tot diarree-vrij ≥ 12 uren OPIUM DERIVATEN (opiumtinctuur: 10-15 druppels / 3-4 uren) BESCHERMING PERI-ANALE REGIO (zinkoxide zalf)
FARMACOLOGISCH ANTIBIOTICA (Fluoroquinolone)
Diarree onder Loperamide > 24 uur (graad 1-2) Loperamide 2 mg / 2 uur verder AB 7 dagen
OCTREOTIDE (somatostatine analoog)
2e lijns therapie Diarree onder loperamide en AB > 48 uur (graad 1-2) Vermindert vochtverlies in GI tract (salivary gland secretions) Dosis: 100 – 150 yg SC TID met dosisverhoging tot 500 yg.
FARMACOLOGISCH: andere Budesonide
Anti-inflammatoir effect. Inhibeert mucosale prostaglandines Herstel mucosale functie en verbetering van de intestinale vochtopname geen bewezen effect voor chemo gerelateerde diarree Atropine
Antagonist voor muscarine receptors. Suppressie van cholinergisch effect van Irinotecan preventief bij toediening van Irinotecan Creon – Questran
FARMACOLOGISCH: andere ‘ schillen van rotte appel ’ (Sutent®)
PROFYLAXE ATROPINE Gilbert syndroom: dosisreductie IRI ? PROBIOTICA ? (contra indicatie? Cfr risico op systemische
kolonisatie door Saccharomyces boulardii) ANTIBIOTICA ? BUDENOSIDE ? OCTREOTIDE ? IMODIUM NIET preventief !
NO STANDARD APPROACH !
CONCLUSIE FREQUENTE NEVENWERKING ETIO DIKWIJLS MULTIFACTORIEEL ONDERLIGGEND MECHANISME NAGAAN MEESTAL CONSERVATIEVE AANPAK MECHANISME VAN NIEUWE PRODUCTEN NIET GOED
GEKEND
VRAGEN ?
Behandeling van de oorzaak: •aanpassing van medicatie •laxantia bij paradoxale diarree •aanpassing van (sonde)voeding •antibiotica bij pseudo-membraneuze colitis of bij bacteriële overgroei •pancreatine bij steatorroe •colestyramine bij diarree na ileumresectie •lactose-arme voeding bij lactose-intolerantie •behandeling van obstructieve icterus •protonpompremmers bij Zollinger-Ellison syndroom •behandeling van chronische darminfecties (m.n. bij AIDS) • octreotide bij carcinoïd syndroom, VIPoom, short bowel syndroom,fistels, persisterende diarree bij chemotherapie of na radiotherapie •cyproheptadine bij carcinoïd syndroom • chirurgie of radiotherapie bij obstruerende processen in het klein bekken •behandeling van bijkomende aandoeningen
