Oudervragenlijst
Geachte ouder/ begeleider, Ik wil u vragen om deze vragenlijst in te vullen. De vragenlijst wordt mede gebruikt om vast te kunnen stellen wat de aard en de mate van de problemen van uw kind zijn. Ik wil u vragen om tijdens het invullen niets op te zoeken, maar op te schrijven wat u zich nog kan herinneren. Op deze manier kan de vragenlijst in 15-30 minuten worden ingevuld. Het invullen gaat als volgt: • Onder ”Ja” of “Nee” kunt u een “X” neerzetten • Onder “Opmerkingen” kunt u naast het invullen van “Ja” en “Nee” aanvullingen of bijzonderheden vermelden. • Onder “Opmerkingen” kunt u een “?” neerzetten als u een bepaalde vraag niet kunt beantwoorden met. Of u kunt “n.v.t.” neerzetten als een bepaalde vraag (nog) niet van toepassing is.
Datum:
.......................................................................
Naam ouder/ verzorger:
.......................................................................
Hartelijk bedankt voor uw medewerking. Met vriendelijke groeten, Kinderpraktijk De Sprong
1
Algemene gegevens 1. Naam van uw kind
......................................................................................................
2. Geboortedatum
......................................................................................................
3. Adres
......................................................................................................
4. Postcode en plaats
......................................................................................................
5. Telefoon / e-mail
......................................................................................................
6. Broertjes en of zusjes (naam en leeftijd)
...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................
7. Naam school
......................................................................................................
8. Adres
......................................................................................................
9. Postcode en plaats
......................................................................................................
10. Telefoon / e-mail
......................................................................................................
11. Naam leerkracht
......................................................................................................
12. Groep
......................................................................................................
13. Huisarts
......................................................................................................
14. Adres
......................................................................................................
15. Telefoonnummer
......................................................................................................
16. Verwijzend arts
......................................................................................................
17. Andere specialisten
......................................................................................................
2
1. Zwangerschap en bevalling 1.1
Aantal zwangerschappen voor dit kind
1.2
Leeftijd van de moeder tijdens de geboorte van dit kind
1.3
Duur van de zwangerschap
1.4
Hoe verliep de zwangerschap?
1.5
Hoe verliep de bevalling? (waar bent u bevallen: thuis, ziekenhuis, eventuele ingrepen)
1.6
Wat was het geboortegewicht?
1.7
Zag uw kind blauw?
1.8
Heeft uw kind zuurstof gekregen?
1.9
Heeft uw kind in de couveuse gelegen?
1.10 Wat was de APGAR-score? 1.11 Waren er problemen met de voeding? 1.12 Waren er problemen met het slapen? 1.13 Waren er andere bijzonderheden?
2. Ziektes en ziekenhuisopnamen Ja 2.1
Opmerkingen
Is uw kind vaak ziek?
Om welke ziektes gaat dit?
2.2
Is uw kind allergisch en waarvoor?
2.3
Gebruikt uw kind medicijnen?
2.4
Nee
Welke medicijnen en waarvoor?
Heeft uw kind wel eens: •
oorklachten
•
oogklachten
3
•
hoofdpijn
•
duizeligheidklachten
•
epilepsie
2.5
Zijn er andere klachten?
2.6
Zijn er ziekenhuisopnames geweest?
2.7
Wanneer was dit?
Waarvoor was dat?
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
Is er ooit medisch onderzoek verricht als E.E.G., een CT-scan, anders….
3. Therapie
3.1
Is uw kind eerder in therapie geweest? wanneer was dat, welke periode welke therapie hoeveel tijd per week naam therapeut
3.2
Zijn er testen afgenomen? welke testen
3.3
Heeft uw kind een psychologisch onderzoek gehad?
4. Onderwijs
4.1
Bezocht uw kind andere scholen voor de huidige school? welke school was dat waarom is er van school veranderd op wiens advies is dit gebeurd
4.2
Is uw kind blijven zitten? in welke klas wat was de reden
4
Ja 4.3
Heeft uw kind een speciaal leerprogramma in of buiten de school?
4.4
Is uw kind naar de peuterspeelzaal geweest?
4.5
Heeft uw kind in groep 1/2 moeite gehad met:
4.6
•
tekenen
•
plakken
•
knippen
•
puzzelen
•
knopen
•
kralen rijgen
•
strikken
•
gymnastiek
•
andere bijzonderheden
Nee
Opmerkingen
Heeft uw kind op de basisschool moeite gehad met: •
gebruik van pen en potlood
•
knippen
•
puzzelen
•
knutselen
•
borduren/ naaien
•
constructiemateriaal/lego
•
schrijven
•
lezen
•
taal
•
rekenen
•
gymnastiek
•
huiswerk maken
•
andere bijzonderheden
5
5. Ontwikkeling Ja 5.1
Nee
Opmerkingen
Ontwikkeling motoriek
Hoe oud was uw kind toen het voor het eerst kon:
5.2
•
omrollen
•
zitten
•
kruipen
•
staan
•
langs lopen
•
los lopen
•
fietsen op een driewieler
•
fietsen op een tweewieler
•
zwemmen
•
zijn er andere bijzonderheden
Ontwikkeling tast Speelde uw kind met zijn handjes Speelde uw kind met zijn voetjes Onderzocht uw kind voorwerpen door ze in zijn mond te stoppen Onderzocht uw kind voorwerpen door ze met de handen te pakken Was uw kind als baby gauw geïrriteerd als hij vastgehouden werd Vond uw kind het vervelend om gewassen te worden Draaide uw kind het gezicht weg bij de voeding
5.3
Ontwikkeling evenwicht Verstijfde uw kind als u hem optilde Was uw kind angstig op de commode Huilde uw kind veel tijdens het wandelen in de wandelwagen Werd uw kind alleen rustig tijdens het wandelen in de wandelwagen
6
Ja
Nee
Opmerkingen
Vond uw kind het vervelend om gewiegd te worden Vond uw kind het vervelend als het in de lucht gegooid werd 5.4
Ontwikkeling communicatie
Wanneer bereikte uw kind de volgende mijlpalen: Eerste glimlach Brabbelen Eerste woordjes Eerste tweewoordzin Gebruik van “de-het- een” of zij” Zijn er problemen geweest met: Zuigen (fles/borstvoeding) Slikken ( half vast/ vast voedsel) Kauwen Blazen 5.5
Ontwikkeling Activiteiten van het Dagelijks Leven
Hoe oud was uw kind toen het voor het eerst: Zelf uit een beker kon drinken Zelf met een lepel kon eten Zindelijk was Zelf kleren uit kon trekken Zelf kleren aan kon trekken Knopen en ritsen kon vastmaken Veters kon strikken 5.6
Ontwikkeling Emotioneel/sociaal gedrag Huilde uw kind veel Was uw baby een drukke baby Was uw kind erg eenkennig
7
Ja
nee
Opmerkingen
Ja
nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
Vond uw kind het moeilijk om zelfstandig te spelen Wanneer begon uw kind samen te spelen
6. Motoriek (zoals het nu is)
6.1
Beweegt uw kind zich houterig?
6.2
Beweegt uw kind zich stuntelig?
6.3
Beweegt uw kind zich langzaam?
6.4
Struikelt uw kind veel?
6.5
Loopt uw kind vaak ergens tegenop?
6.6
Doet uw kind de bewegingen vaak te hard of te zacht?
6.7
Loopt uw kind veel op zijn tenen?
6.8
Zit uw kind vaak scheef of onderuit gezakt?
7. Tast (zoals het nu is)
7.1
Vermijdt uw kind spelen met vieze dingen, zoals bv, modder of vingerverf?
7.2
Vindt uw kind het vervelend om in de zandbak of op het strand te spelen?
7.3
Vindt uw kind het vervelend om aangeraakt te worden?
7.4
Vindt uw kind het vervelend om geknuffeld te worden?
7.5
Verzet uw kind zich als het bij iemand op schoot moet zitten?
7.6
Vindt uw kind aanraken en knuffelen alleen fijn als het daar zelf initiatief toe kan nemen?
7.7
Vindt uw kind bepaalde stoffen bv van kleding vervelend?
7.8
Vindt uw kind het vervelend als zijn gezicht gewassen wordt of afgeveegd wordt?
7.9
Vindt uw kind het vervelend als zijn haren gewassen worden?
8
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
7.10 Vindt uw kind het vervelend als zijn haren geknipt worden? 7.11 Vindt uw kind het vervelend als zijn nagels geknipt worden? 7.12 Slaat uw kind zichzelf wel eens expres? 7.13 Lijkt uw kind minder last van pijn te hebben dan andere kinderen? 7.14 Lijkt uw kind meer last van pijn te hebben dan andere kinderen?
8. Evenwicht (zoals het nu is)
8.1
Vindt uw kind het eng om hoog te klimmen?
8.2
Klimt en klautert uw kind weinig?
8.3
Klimt en klautert uw kind gevaarlijk hoog zonder gevaar te zien?
8.4
Vindt uw kind draaien (bv. in de speeltuin) erg vervelend?
8.5
Vindt uw kind schommelen vervelend?
8.6
Draait of schommelt uw kind juist opvallend veel?
8.7
Vermijdt uw kind spelletjes waarbij het evenwicht belangrijk is?
8.8
Vangt uw kind zichzelf slecht op als hij valt?
8.9
Valt uw kind opvallend veel?
8.10 Vermijdt uw kind angstvallig om te vallen? 8.11 Lijkt uw kind bang in een grote ruimte? 8.12 Is uw kind snel wagenziek?
9. Taal/ spraak (zoals het nu is)
9.1
Zijn er articulatie problemen waardoor u uw kind moeilijk kunt verstaan?
9.2
Praat uw kind opvallend weinig?
9.3
Gebruikt uw kind vaak gebaren om moeilijke woorden of zinnen te vervangen?
9
9.4
Wijst uw kind veel aan in plaats van benoemen?
9.5
Trekt uw kind u vaak mee om zijn wens duidelijk te maken?
9.6
Zegt uw kind vaak “dinges, die, dat, eh” als hij iets onder woorden wil brengen?
9.7
Spreekt uw kind hakkelend?
9.8
Spreekt uw kind sommige klanken verkeerd uit?
9.9
Heeft uw kind problemen met het vertellen van een logisch verhaal?
Ja
Nee
Opmerkingen
Ja
Nee
Opmerkingen
9.10 Vindt uw kind het moeilijk om opgedane ervaring na te vertellen? 9.11 Heeft uw kind problemen met het begrijpen van een opdracht? 9.12 Vindt uw kind het moeilijk om een boodschap te doen?
10. Horen en zien (zoals het nu is)
10.1 Reageert uw kind negatief bij onverwachte geluiden? 10.2 Reageert uw kind vreemd bij harde geluiden? 10.3 Schreeuwt of gilt uw kind vaak? 10.4 Houdt uw kind zijn handen vaak voor zijn oren? 10.5 Wordt uw kind vaak afgeleid door de dingen die hij hoort? 10.6 Heeft uw kind een bril? 10.7 Heeft uw kind moeite om een voorwerp met de ogen te volgen? 10.8 Raakt uw kind vaak de tekst kwijt bij het lezen of schrijven? 10.9 Wordt uw kind veel afgeleid door de dingen die hij ziet?
10
11. Emotioneel/sociaal gedrag (zoals het nu is) Ja
Nee
Opmerkingen
11.1 Is uw kind gevoelig voor kritiek? 11.2 Is uw kind faalangstig? 11.3 Is uw kind vaak teruggetrokken? 11.4 Heeft uw kind problemen met het zich aanpassen aan veranderingen of onverwachte situaties? 11.5 Manipuleert uw kind situaties of de omgeving? 11.6 Is uw kind snel geïrriteerd? 11.7 Is uw kind snel boos? 11.8 Is uw kind vaak overdreven precies? 11.9 Is uw kind vaak chaotisch? 11.10 Zijn er problemen in het contact met anderen? 11.11 Wordt uw kind gepest? 11.12 Zijn er problemen op het gebied van samenspelen? 11.13 Vecht uw kind vaak met andere kinderen? 11.14 Plaagt of stoort uw kind vaak andere kinderen? 11.15 Speelt uw kind graag met oudere kinderen? 11.16 Speelt uw kind graag met veel jongere kinderen? 11.17 Speelt uw kind graag alleen? 11.18 Is uw kind altijd in beweging? 11.19 Is uw kind overactief? 11.20 Zit uw kind altijd te wiebelen, wriemelen of te wrijven?
11
12. Aandacht/concentratie (zoals het nu is) Ja
Nee
Opmerkingen
12.1 Is uw kind snel afgeleid? 12.2 Zijn er problemen met het luisteren naar een verhaal? 12.3 Zijn er problemen bij het volgen van een tv. programma? 12.4 Is uw kind rusteloos? 12.5 Is uw kind vaak afwezig? 12.6 Heeft u het idee dat uw kind vaak niet luistert als u iets zegt? 12.7 Kan uw kind slecht stil zitten?
Kunt u nu beschrijven wat voor u de grootste problemen van uw kind zijn?
12
