aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
ENERGIEPREMIE C1 – CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 24 september 2015 houdende goedkeuring van het uitvoeringsprogramma betreffende de toekenning van financiële steun op het vlak van energie
A- BEDOELDE WERKEN EN GEBOUWEN Deze premie is toegankelijk voor : Residentieel (= eengezinswoning, appartement of appartementsgebouw) Tertiair en industrieel (= andere)
JA JA
Werken die in aanmerking komen voor de toekenning van de premie C1 : Installatie van een nieuwe ketel voor verwarming of voor gemengd gebruik (verwarming/warmwaterproductie) en installatie van vaste condenserende heteluchtblazers en luchtverhitters op gas met een modulerende brander .
Deze premie is toegankelijk voor een : Renovatie (gebouw ≥ 10 jaar)
JA
Nieuwbouw
NEE
B- BEDRAG VAN DE PREMIE Bedrag Condenserende verwarmingsketel, heteluchtblazer en luchtverhitter op gas BONUS inwendig rookkanaal
Basiscategorie : 500 € tot 40 kW, dan 5€/kW extra Gemiddelde inkomens : 600 € tot 40 kW, dan 5€/kW extra Lage inkomens : 700 € tot 40 kW, dan 5€/kW extra Basiscategorie : 50 € / meter schoorsteenbuis (max. 10m. buis) Gemiddelde inkomens : 60 € / meter schoorsteenbuis (max. 10m. buis) Lage inkomens : 70 € / meter schoorsteenbuis (max. 10m. buis)
Opgelet : Als verschillende uitrustingen (verwarmingsketels, warmelucht- of aërothermische generatoren) hetzelfde gebouw bedienen, zal de premie worden berekend op het totale geïnstalleerde vermogen. Voor woongebouwen die gelegen zijn in een R.V.O.H.R.-zone (Ruimte voor Versterkte Ontwikkeling van de Huisvesting en de Renovatie) wordt het premiebedrag automatisch verhoogd met 10 %. De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :
De levering en de werkuren voor uitsluitend de krachtige verwarmingsketel of de heteluchtblazer, met, in voorkomend geval, inbegrip van: o het demonteren en wegvoeren van de oude verwarmingsketel; o de eventuele montageplaat of de ondersteunende structuur ; o de aansluitingsaccessoires als die specifiek zijn voor de condensatieketel ; o het condensafvoersysteem ; in voorkomend geval de kosten van de oplevering door een controle-instantie als uw installateur niet CERGA erkend is; in voorkomend geval de kosten van de opleveringsattest door een erkende EPB verwarmingsprofessionneel. alle aanpassingen van het hydraulische net, zowel wat de distributie (leidingen) aangaat, als wat de emissie (radiatoren, convectoren, enz.) betreft, met het oog op het waarborgen van een terugkerende lage temperatuur in de verwarmingsketel.
De werken of investeringen die in aanmerking komen om het maximumbedrag van de bonus intern rookkanaal te bepalen zijn :
De bekleding met synthetisch/composietmateriaal aangepast aan de condensatie. Het intern rookkanaal in synthetisch materiaal (gewoonlijk PP of PVDF) of in metaal (gewoonlijk inox 316) aangepast aan de condensatie. Elke oplossing voor oppervlaktebehandeling die een gelijkwaardig resultaat oplevert. PAGINA 1 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
De werken of investeringen die niet in aanmerking komen om het maximumbedrag van de premie te bepalen zijn :
De kosten m.b.t. : o het demonteren en wegvoeren van de stookolietanks ; o het distributie- en emissienet en de accessoires bij het systeem (kranen, meetinstrumenten, enz.) die geen terugkerende lage temperatuur in de verwarmingsketel bevorderen. o de bouw of inrichting van lokalen om de installatie in onder te brengen ; o de afwerking en decoratie.
De verschillende posten moeten op de saldofactuur worden uitgesplitst. Ingeval van een globale factuur, voegt de aanvrager het gedetailleerde bestek toe, zodat de verschillende kostenposten kunnen worden gescheiden.
C-
NA TE LEVEN TECHNISCHE VOORWAARDEN
1. De werken moeten worden uitgevoerd door een verwarmingsinstallateur met een CERGA-kwaliteitslabel dat is toegekend door de KVGB. Indien de geregistreerde installateur geen CERGA-kwaliteitslabel heeft dat is toegekend door de KVGB, moet na de installatie een beroep worden gedaan op een controleorganisme erkend door de FOD Economie voor het keuringsattest. . In dat geval is het controleverslag van dit organisme dat verklaart dat de installatie zonder voorbehoud aan de normen NBN D 51-003 en NBN B 61-001 of NBN B 61-002 beantwoordt, nodig om te premie te bekomen. Het CERGA certificaat is nodig om de veiligheid van de gasinstallatie te waarborgen. De lijst van CERGA-verwarmingsinstallateurs kan telefonisch worden aangevraagd bij de KVGB op het nummer 078/15.51.25 of via www.aardgas.be
2. Wanneer het betrokken verwarmingssysteem (verwarmingsketel(s), buizen, radiatoren, regeling, ...) minstens een verwarmingsketel omvat waarvan het vermogen hoger is dan 20kW (voor een 80/60°C-regime en gas van het type G20) moet het verwarmingssysteem in overeenstemming zijn met de EPB-verwarmingsreglementering en gekeurd zijn door een professional die erkend is door Leefmilieu Brussel. De EPB-keuring van het verwarmingssysteem kan worden uitgevoerd door een andere erkende EPB-professional dan de installateur van het systeem dat deel uitmaakt van de premieaanvraag.. 3.
Verwarmingsketels met een nominaal vermogen dat lager of gelijk is aan 70 kW: de verwarmingsketel moet beschikken over de CE-markering en behoren tot de energieklasse A, conform de gedelegeerde verordening (EU) nr. 811/2013 van de Commissie. Raadpleeg uw installateur voor meer info. Verwarmingsketels met een nominaal vermogen van meer dan 70 kW : zij moeten beschikken over de CE-markering en het HR-TOP-label. Indien de verwarmingsketel niet over het HR-TOP-label beschikt, moet hij aan de volgende minimale prestatiecriteria voldoen: o Het minimale rendement, op COW, bij nominaal vermogen (Pn in kW) groter dan of gelijk aan 95% zijn (gemiddelde temperatuur van het water in de verwarmingsketel: 70 °C) o Het minimale rendement, op COW, bij deellast (0,3 x Pn in kW) groter dan of gelijk aan 107% zijn (temperatuur van het water bij de ingang van de verwarmingsketel = teruglooptemperatuur: 30°C) o De ketel moet ook uitgerust zijn met een modulerende brander. Betreffende de apparaten die reeds in voorraad zijn vóór 26 september 2015: de verwarmingsketel moet beschikken over de CE-markering en het HR-TOP-label. De ketel moet ook uitgerust zijn met een modulerende brander. Raadpleeg uw installateur voor meer info. Aangaande heteluchtblazers en luchtverhitters : het apparaat moet beschikken over de CE-markering en het HRTOP-label. Indien het apparaat niet over het HR-TOP-label beschikt, moet het een minimaal rendement, op COW (of Hi), bij nominaal vermogen (Pn in kW) groter dan of gelijk aan 95 % zijn. De ketel moet ook uitgerust zijn met een modulerende brander en aangestuurd worden door een horloge alsook in functie van de temperatuur in het lokaal.
4.
Bonus voor intern rookkanaal of bekleding van een bestaande schoorsteen: De uitgevoerde oplossing moet: o de voorschriften van de fabrikant van de verwarmingsketel en die van de fabrikant van de afvoerleiding of het bekledingsmateriaal naleven; o voldoen aan de van kracht zijnde normen. PAGINA 2 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
D- MEER INFORMATIE Voor alle informatie over de premies, documentatie of vragen over de verwerking van de premieaanvragen kunt u terecht bij : Leefmilieu Brussel Infodienst op het nummer 02/775.75.75
[email protected] & www.leefmilieu.brussels
Voor meer informatie over verwarmingsinstallaties kunt u terecht op onze website www.leefmilieu.brussels: a. ons documentatiecentrum b. onze gids duurzame gebouwen Voor meer specifieke informatie zie de volgende fiche : ENE08 De optimale productie- en opslagwijze voor verwarming en sanitair warm water kiezen c. andere informaties in verband met EPB-verwarming zie het gids : “Efficiënt verwarmen ?”
PAGINA 3 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
Vul binnen de 4 maanden vanaf de datum van de saldofactuur van de werken en uiterlijk op 30 april 2016 uw aanvraagformulier in en stuur het naar behoren ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen per aangetekende post of per email terug naar:
Leefmilieu Brussel Energiepremies Site van Thurn & Taxis Havenlaan, 86C/3000 1000 Brussel of :
[email protected]
AANVRAAGFORMULIER ENERGIEPREMIE 2016 C1 – CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS Vergewis u ervan dat u voldoet aan alle administratieve en technische criteria voor het verkrijgen van de premie en neem kennis van de Algemene Voorwaarden 2016. Gelieve op www.leefmilieu.brussels na te gaan of u over de laatste versie van het formulier beschikt. OPGELET: Gelieve één formulier per type aangevraagde premie in te vullen en alle bijlagen toe te voegen, waar op het einde van het formulier naar wordt gevraagd. Vergeet tot slot ook niet om het formulier door de aannemer te laten 1 ondertekenen .
1.
VOORWERP VAN DE PREMIEAANVRAAG
o o o o 2.
2
AANVRAAG VAN EEN ENERGIEPREMIE ZONDER PREMIEBELOFTE AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE (alleen als de gevraagde premie > 30 000 €) AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE IN HET KADER VAN EEN BGL (enkel indien aangevraagd door CREDAL)
Verwachte einddatum van de werkzaamheden __ / __ / 20__
AANVRAAG TOT UITBETALING VAN EEN PREMIEBELOFTE Dossiernr. Vermeld op het positief advies van Leefmilieu Brussel
__ / ______
GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Natuurlijke persoon (Gezin) Rechtspersoon Bewonend eigenaar
Ondernemingsnr. :
Niet-bewonend eigenaar
Mede-eigendom (VME, residentie, …)
Sociaal Verhuurkantoor (SVK)
Huurder
Vereniging (VZW)
Privéonderneming
Onverdeelheid
Openbare onderneming
Openbare Vastgoedmaatschappij (OVM)
Vrije school
Gemeente
OCMW
Woningfonds
Overheidsinstantie
Brussels Hoofdstedelijk Gewest (ION, …)
Federatie Wallonië-Brussel
Vlaams gemeenschap
EU-land
Niet-EU-land
EU-instellingen
Andere :
Instelling
1
Met het oog op een vlottere verwerking van uw aanvraag vragen we u het formulier in hoofdletters in te vullen en het gebruik van nietjes en plakband te vermijden . 2 Gelieve het desbetreffende vakje aan te vinken – zie hoofdstuk 7 van de algemene voorwaarden 2016. PAGINA 4 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
Uw gegevens (aanvrager): Dhr Mevr.
Naam
Voornaam
Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) Straat
Nr.
Postcode
Gemeente
Bus
Land
E-mail
Telefoon
Alle correspondentie aangaande uw premieaanvraag zal u persoonlijk per mail verstuurd worden tenzij u een van de volgende twee vakjes aankruist :
Brief per post geadresseerd aan de aanvrager
E-mail aan de contactpersoon
OF
Gegevens van de contactpersoon (indien dit niet de aanvrager is): Dhr Mevr.
Naam
Voornaam
E-mail
3.
Telefoon
ADRES VAN DE WERKEN
Eengezinswoning
Appartementsgebouw
Niet-residentieel gebouw
Straat
Nr.
Gemeente
Bus
Postcode
Bouwjaar van het gebouw : ……………………………….
4. 4.1
FINANCIËLE GEGEVENS BELGISCH BANKREKENINGNUMMER VAN DE AANVRAGER BE_ _._ _ _ _._ _ _ _._ _ _ _
IBAN-code : 4.2
BRENGT U DE BTW VOOR DE WERKEN WAAROP UW AANVRAAG BETREKKING HEEFT, IN MINDERING ?
JA 4.3
3
Zo JA, voor welk percentage : ………….%
NEE
OEFENT U EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UIT ZOALS OMSCHREVEN IN HET EUROPEES RECHT (TER 4 BESCHIKKING STELLEN OP DE MARKT VAN GOEDEREN OF DIENSTEN ?
JA (gelieve bijlage 3 in te vullen : Naleving van de zogenaamde europese de-minimisverordening) NEE 4.4 ANDERE PREMIES : Werd voor uw werken een aanvraag ingediend voor de renovatiepremie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest? JA
NEE
Zo JA, dossiernr. :
51/
Werd voor uw werken een aanvraag ingediend voor een Brusselse Groene Lening (BGL) ? JA
NEE
Zo JA, kredietnr. :
3
Het moet gaan om een rekening waarvan de aanvrager de houder (of medehouder) is. Indien de aanvrager een rechtspersoon is, moet de bankrekening geopend zijn op naam ervan. 4 Europese rechtspraak en VERORDENING (EU) Nr. 1407/2013 VAN DE COMMISSIE van 18 december 2013 betreffende de toepassing van de artikelen 107 en 108 van het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie op de-minimissteun. PAGINA 5 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
4.5
VOOR WELKE INKOMENSCATEGORIE DIENT U DE AANVRAAG IN ? :
Aangevraagde categorie
Reden
Basis
Toe te voegen bewijsstukken
/
Gemiddelde inkomens
Geen bijkomende documenten
Gezinsinkomen Gezinsinkomen Rechthebbende op het « leefloon » RVV-begunstigde Beschermde klanten
Lage inkomens
5
Gebouw ter beschikking van een SVK Mede-eigendom
Eigenaar-verhuurder OVM / Woningfonds / SVK
Gezinssamenstelling* Kopie van het/de aanslagbiljet(ten)** Gezinssamenstelling * Kopie van het/de aanslagbiljet(ten)** Attest van het OCMW Attest van het ziekenfonds Attest van Sibelga
Huurcontract die de aanvrager met een SVK verbindt Geen bijkomende documenten : Aanvrager is een VME Kopie van de geregistreerde huurvereenkomst en attest van de huurder*** EPB-certificaat**** Geen bijkomende documenten
Gebouw gebruikt als collectieve voorziening voor Naam van de collectieve voorziening
Lage inkomens – Collectieve dienstverlening
Ondernemingsnummer / Vestigingseenheid van de collectieve voorziening Nacebel-code
* Gezinssamenstelling : Een «gezinssamenstelling» afgeleverd door het gemeentebestuur. Dit document mag niet ouder zijn dan 3 maanden op de dag dat het premieaanvraagformulier wordt ingediend. ** Aanslagbiljet :
Voor personen die belast worden door de Belgische Staat: Een kopie van het/de laatst beschikbare aanslagbiljet(ten) van de dienst Belastingen met betrekking tot de inkomsten van alle meerderjarige gezinsleden. Voor personen die niet belast worden door de Belgische Staat: o Hetzij een kopie van een buitenlands document dat overeenstemt met het aanslagbiljet; o Hetzij een kopie van een gelijkwaardig document van een internationale instelling; o Hetzij, indien de persoon niet over inkomsten beschikte in het buitenland, een officieel attest dat dit bewijst. o
*** Kopie van de geregistreerde huurovereenkomst en attest van de huurder: Ofwel een huurovereenkomst, geregistreerd minder dan 3 jaar voor de datum van indiening van de aanvraag, tussen de eigenaar (aanvrager) en de huurder; Ofwel een huurovereenkomst, geregistreerd meer dan 3 jaar voor de datum van indiening van de aanvraag en een attest van de huurder (ondertekend binnen de 4 maanden voorafgaand aan de datum van indiening van de aanvraag) ; Ofwel, in het geval van nieuwe eigenaars, een geregistreerde huurovereenkomst met de oude eigenaar en een attest van de huurder (ondertekend binnen de 4 maanden voorafgaand aan de datum van indiening van de aanvraag). **** EPB-certificaat: een EPB-certificaat van de wooneenheid, uitgereikt vóór de werken. 5
Als de aanvrager de bewijsstukken niet verschaft, zal de aanvraag in de basiscategorie worden behandeld. PAGINA 6 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
4.6
TOTAAL GERAAMD BEDRAG VAN DE AANGEVRAAGDE PREMIE
6
€
5.
LIJST VAN DE TOE TE VOEGEN STUKKEN
7
Dank om uw documenten niet aan elkaar te nieten vóór u deze opstuurt, dit vereenvoudigt de behandeling van uw dossier. 5.1
VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS
Een kopie van alle GEDETAILLEERDE FACTUREN voor de uitgevoerde prestaties op naam van de aanvrager.
Met minimale vermelding van : o het adres van het betroffen gebouw ; o merk, model, serienummer en vermogen van de installatie ; o de gedetailleerde kosten per post ; o het ondernemingsnummer van de aannemer die de werken heeft uitgevoerd; o In voorkomend geval, het CERGA-nummer van de aannemer. o In geval van bonus intern rookkanaal; type van gebruikt materiaal voor het intern rookkanaal of de bekleding van de schoorsteen met vermelding van de hoogte van de betrokken schoorsteen. Voor de belofteaanvragen: In plaats van de gedetailleerde facturen, een kopie van het bestek of de gedetailleerde prijsopgave, vergezeld van een beschrijvende nota van de uit te voeren werken en de te plaatsen materialen. Kopie van de BETALINGSBEWIJZEN:
8
o o
Voor werken voor een bedrag < 15.000 €: een kopie van de/het bankuittreksel(s) of een factuur met de vermelding ‘voldaan’, de datum en de handtekening van de schuldeiser; Voor werken voor een bedrag ≥ 15.000 €: enkel een kopie van het (de) bankuittreksel(s).
Indien de installateur het CERGA-label niet heeft, het controleverslag door een controleorganisme dat erkend is door de FOD Economie en dat verklaart dat de installatie overeenkomstig de normen NBN D 51-003 en NBN B 61-001 of NBN B 61-002 is, in functie van het vermogen van de verwarmingsinstallatie.
Wanneer het totaal geïnstalleerde vermogen groter dan 20kW is, een kopie van het goedgekeurd opleveringsattest met het meetresultaten ticket van het verwarmingssysteem door een door Leefmilieu Brussel erkend verwarmingsinstallateur of EPB verwarmingsadviseur, volgens de EPB verwarming ordonnanties.
Het etiket dat de energie-efficiëntie van de verwarmingsketel aangeeft (min. A) voor elke verwarmingsketel waarvan het nominaal vermogen kleiner of gelijk is aan 70 kW, in voorraad sinds 26 september 2015.
5.2
VERPLICHTE SPECIFIEKE BIJLAGEN
VOOR DE AANVRAGEN INDIVIDUEEL INGEDIEND DOOR ELKE MEDE-EIGENAAR
Bijlage 2 : « Tabel van de aandeelsverhouding », te downloaden via de website van Leefmilieu Brussel.
VOOR DE AANVRAGEN INGEDIEND DOOR DE GEBOUWENSYNDICI
Het PV van de Algemene vergadering dat bewijst dat de vereniging van mede-eigenaars u als syndicus aanwijst.
VOOR DE AANVRAGERS DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITOEFENEN
Bijlage 3: “Naleving van de zogenaamde Europese de-minimisverordening”, te downloaden via de website van Leefmilieu Brussel 6
Dit totale geraamde bedrag wordt louter ter informatie verstrekt door de aanvrager en is in geen enkel opzicht bindend voor Leefmilieu Brussel. 7 Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen om tegenstrijdigheden nader toe te lichten. 8 Opgelet: Gelieve geen eindfactuur te accepteren voor het beëindigen van de werken. Dit om de tijdsmarge van 4 maanden om uw dossier in te dienen niet in het gedrang te brengen. Indien deze tijdsmarge niet gerespecteerd wordt, zal uw aanvraag bij gevolg geweigerd worden. PAGINA 7 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
5.3
ANDERE TOEGEVOEGDE BIJLAGEN :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 5.4
TOTAAL AANTAL TOEGEVOEGDE STUKKEN :
6.
9
HANDTEKENING EN VERBINTENIS VAN DE AANVRAGER : Ondergetekende: Dhr.
Mevr.
Naam
Voornaam
verklaart hierbij: kennis te hebben genomen van de ALGEMENE EN TECHNISCHE VOORWAARDEN 2016 voor de aangevraagde premie en deze te aanvaarden; dat alle op dit aanvraagformulier vermelde gegevens juist en oprecht zijn ingevuld; dat hij/zij de administratie (Leefmilieu Brussel), in voorkomend geval, toestemming verleent om de bij de aanvraag gevoegde fiscale gegevens en de gezinssamenstelling te controleren; dat hij/zij zich ertoe verbindt om alle benodigde documenten die in dit formulier worden gevraagd, ter beschikking te stellen van de administratie (Leefmilieu Brussel), evenals alle gegevens met betrekking tot de installatie, en op verzoek controlebezoeken toe te staan om de in de premieaanvraag vermelde gegevens en de goede uitvoering van de werken ter plaatse te verifiëren; dat hij/zij ermee instemt om, in voorkomend geval, het bedrag van de ten onrechte ontvangen premie terug te betalen. Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor om de bij de premieaanvraag ingediende gegevens en de goede uitvoering van de werken te controleren en hiertoe een deskundige ter plaatse te sturen. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer: overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen, gebruikt voor de opvolging van uw dossier. U kunt uw gegevens altijd inkijken of ze in voorkomend geval laten rechtzetten. U kunt dit recht uitoefenen bij de dienst waarnaar u het formulier stuurt. 9
In het geval van mede-eigendom mag de aanvraag ondertekend zijn door de syndicus van het gebouw. PAGINA 8 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
ATTEST VAN DE AANNEMER / INSTALLATEUR GEGEVENS VAN DE AANNEMER / INSTALLATEUR
Naam van de vennootschap & rechtsvorm, naam van de aannemer en/of contactpersoon
Straat
Nr.
Postcode
Gemeente
Ondernemingsnr.
Bus Land
Nummer Cerga10 label
--
Tel :
Gsm :
E-mail :
GEGEVENS VAN DE ERKENDE EPB PROFESSIONEEL DIE HET VERWARMINGSSYSTEEM HEEFT OPGELEVERD Als verschillend van de installateur Naam van de erkende professioneel
Erkenningsnummer :
ATTEST VAN DE AANNEMER / INSTALLATEUR Verklaart hierbij deze werken te hebben uitgevoerd op het onderstaande adres : Straat
Nr.
Postcode
Gemeente
en de volgende factu(u)r(en) te hebben opgesteld Datum
Bus
11
:
Factuurnr.
10
Indien de installateur het CERGA-label niet heeft, gelieve dan het controleverslag van een controleorgaan als bijlage toe te voegen. 11 In het geval van een aanvraag van een premiebelofte de datum vermelden, even als de referentie van het bestek in kwestie PAGINA 9 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
aa nn
ie t
en
au
b
vp N ie t
VERWARMINGSKETEL / HETELUCHTBLAZERS / LUCHTVERHITTERS Aantal geplaatste nieuwe installaties : ......................................................................................................................... Merk(en) van de nieuwe installatie(s) : ........................................................................................................................ Model(len) van de nieuwe installatie(s) : ..................................................................................................................... Geïnstalleerd nominaal vermogen :
, kW
Eventueel, de energieklasse van de nieuwe installatie: .……………………………………………………….
DE NIEUWE INSTALLATIE BEVOORRAADT
een wooneenheid verschillende wooneenheden een tertiair of industrieel gebouw
IN GEVAL VAN EEN INTERN ROOKKANAAL IN BESTAANDE SCHOORSTENEN
12
Lopende meter beklede schoorsteen : m Gebruikt materiaal voor het intern rookkanaal of de bekleding van de schoorsteen : …………………………………
Bevestigt dat de geïnstalleerde verwarmingsketel over de CE label beschikt. Indien de schoorsteen een inwendig rookkanaal bevat, heeft dit de vorm van een luchtdichte buis die bestand is tegen zuren en die verenigbaar is met de nieuwe installatie. Datum : / / 201 Handtekening en stempel van de aannemer/ installateur
12
Indien de aannemer van de werken betreffende het intern rookkanaal van de bestaande schoorstenen verschilt van de installateur van de nieuwe verwarmingsinstallatie moet u hiervoor een tweede aannemersattest invullen. PAGINA 10 VAN 10 – C1 : CONDENSERENDE VERWARMINGSKETEL, HETELUCHTBLAZER EN LUCHTVERHITTER OP GAS ENERGIEPREMIE 2016 – TECHNISCHE VOORWAARDEN EN FORMULIER VERSIE VAN 4 FEBRUARI 2016
