Bakos Zoltán Visegrád, 2014. november 29.
• Kehesség • Visszatérő légúti obstrukció, ami visszafordítható a környezet megváltoztatásával vagy bronchustágítók alkalmazásával.
• RAO fenotípus • Légúti neutrophilia • Légúti obstrukció (bronchospasmus) • Nyálka felhalmozódása a légutakban • Bronchialis hiperreaktivitás • Teljesítménycsökkenés • A légutak strukturális átépülése
• COPD prevalencia
• Svájc: 55% (Bracher 1991) • USA: 12% (Larson 1985)
• RAO prevalencia • Egyesült Királyság: 14% (Hotchkiss 2006)
• Indiana (USA): 2% (Couetil 2002) • Valószínűleg 10-15% körüli értékek az északi félteke többi országában is
• Kockázati tényezők (Hotchkiss 2007, Couetil 2003)
• Emelkedő életkor • Fajta • Évszak • Urbanizált környezet • Légúti fertőzések • Széna/szalma
7
*
Odds Ratio
6
*
*
10 to 15
> 15
*
5 4
3 2 1 0 <4
4 to 7
7 to 10
Életkor Couetil 2003
prevalencia
• 0,4–1,9%
• Ivar • Kanca OR=1,26 (P=0.08)
• Fajta
Odds Ratio
• Egyetemi kórházi
2,0 *
1,5 1,0
*
*
0,5 0,0 Summer
Fall Winter Évszak
Spring Couetil 2003
• Telivér OR=3,0 (P<0.001) • Arab, Morgan, ügető OR= =1,8-2,3 (P<0.05)
• Évszak • USA: tél és tavasz • UK: ősz és tél (Hotchkiss 2007) • HUN: tavasz és nyár
Kutasi 2011
• Mind autoszomális domináns, mind autoszomális recesszív öröklődést találtak egyes félvér családokban
• A RAO-ra való fogékonyság öröklődési módja komplex, több génhez kötött
• Összefüggések • RAO és interleukin-4 receptor génje között • RAO és csökkent strongylida peteürítés között • RAO és allergiás bőrbetegségek fokozott kockázata között
• Klinikai tünetek (Ramseyer 2007)
• Súlyos betegség gyakoribb az érintett mén utódaiban
• Gének (Jost et al. 2007; Swinburne et al. 2009)
• IL4Ra, IL21R, IL27 (ECA13) • SOCS5 (ECA15) http://www.vgl.ucdavis.edu/equine/caballus/
•Komplex genetikai hajlam •Környezeti tényezők •Penészgombák (>50 faj) •Aspergillus fumigatus •Faeni rectivirgula
•Endotoxinok •Atkák, azok bélsara •Növényi anyagok •Szervetlen poralkotók •Gázok (ammónia)
Endotoxin (és penész)
Penész
• SPRAO (Costa 2006) • A tünetek rosszabbodása összefügg • Meleg és nedves időjárás • Magas gombaspóraszám • Magas pollenkoncentráció
•Komplex immunológiai hátterű hiperszenzitivitás
•Valószínűleg IV. típusú (késői) allergiás reakció a meghatározó
•T-lymphocyták szerepe vitathatatlan •Oxidatív stressz is szerepet játszik •Mátrix metalloproteinázok is hozzájárulnak a kórfejlődéshez
• Nagyszámú
neutrophil granulocyta megjelenése a légutakban
• Gyulladásos
mediátorok felszabadulása
• Simaizomgörcs
a kislégutak falában
• Bronchospasmus • Megnövekedett •A
nyálkatermelés
légutak strukturális átépülése
•Tüdőfunkció •Légúti obstrukció megnövekedett rezisztencia a
tüdőben, csökkent tágulékonyság nehezített légzés a légzési térfogat biztosítására
•Ventiláció-perfúzió aránytalanság és hypoxaemia •Kétfázisú kilégzés (kehbarázda)
• Különböző súlyosságú tünetek •Normális hőmérséklet •Megemelkedett légzésszám • Teljesítménycsökkenés • Dyspnoe (kilégzési) •Krónikus köhögés (84%) •Nyálkás-gennyes orrfolyás (54%) •Járulékos légzési zörejek •Légcsőváladék (96%) •A hátulsó tüdőhatár eltolódása •Fogyás •Ritkán cor pulmonale Dixon 1995
• Hasi légzési komponens • Nincs szinkronban a légáramlással • Kevésbé járul hozzá a légzéshez • Megemelkedett oxigén- és energiafogyasztás • Hozzájárul a kachexia kialakulásához
•Kórelőzmény, klinikai tünetek •Légúti endoszkópia •Mellkasi ultrahangvizsgálat •Mellkasi radiográfia •Citológia •Légcsőváladék •BAL folyadék
•Tüdőfunkciós vizsgálatok
Tóth B.
Normális és konkáv rekeszvonal, felerősödött interstitialis rajzolat
• Jól korrelál a légúti
obstrukcióval • A neutrophilok jelenléte nem előfeltétele a kóros tüdőfunkciónak • Kortikoszteroidok okozta tüdőfunkció javulás nem feltétlenül jár együtt a neutrophil szám csökkenésével • Neutrophilia (>25%) állandó komponense a RAO fenotípusnak
• • • • • •
Enyhe esetekben van légúti obstrukció, de megtekintéssel nem egyértelmű Transpleuralis nyomásváltozás Pneumotachográfiás áramlásmérés Rezisztencia Dinamikus tágulékonyság Légzési munka
http://www.otszonline.hu
• • • • • • • •
Transzpleuralis nyomásemelkedés
•
Pplmax > 15 cmH2O
Megnövekedett rezisztencia Csökkent tágulékonyság Alsó légúti szűkület Áramlásváltozások A légzési stratégia változása Viszonylag alacsony szenzitivitás Invazív és drága módszerek L. Couetil
• • • • •
Impulzus oszcillometria Volumetrikus kapnográfia Forszírozott kilégzési áramlástérfogat görbe analízis Légúti reaktivitás • Hisztamin/metakolin inhaláció Artériás vérgázanalízis • Csökkent PaO2 súlyos esetben • Alacsony szenzitivitás • Kevésbé hasznos enyhébb esetekben http://www.pistonmedical.com
•A környezet megváltoztatása, “levegő
higiénia” •Glükokortikoidok (iv., im., per os, inhaláció) •Bronchustágítók (iv., per os, inhaláció) • 2-adrenerg
szerek • Antikolinerg szerek • Metil-xantin származékok
•Nyálkaoldók •Egyéb módszerek
•Glükokortikoidok
•Parenteralis terápia hatékonyabb az oralisnál •Predizonnak nincs kimutatható hatása, de a
prednizolonnak igen •Oralis dexametazon hatékonyabb az oralis prednizolonnál •Oralis dexametazon lassabban hat, mint a parenteralis, de tovább •Triamcinolon és izoflupredon szintén hatékony •Inhalált beklometazon javítja a tüdőfunkciót és PaO2-t •Inhalált flutikazon az iv. dexametazonnál kevésbé hatékony
•Bronchustágítók •Súlyos obstrukciót oldják •Javítják az inhalált kortikoszteroidok légutakba jutását
•ß2-adrenerg szerek
•Klenbuterol iv.
•Rövid a hatása •Csökkentheti a PaO2-t, mivel növeli a funkcionális holtteret
•Klenbuterol per os
•Szükséges lehet magasabb vagy emelkedő dózisok használata a receptorszám csökkenése miatt •Ez kivédhető kortikoszteroid együttes adagolásával
•Inhalált bronchustágítók
•Albuterol, pirbuterol, trimetokvinol, salbutamol, salmeterol
•Gyorsan oldják a bronchusgörcsöt, de rövid hatásúak •Kevesebb a szisztémás mellékhatásuk
•Metil-xantin származékok
•Pentoxifillin •Javítja a tüdőfunkciót •Nincs hatással a légúti neutrophiliára
•Nyálkaoldók •Nincs meggyőző bizonyíték a hatásukról
•Dembrexin •Van lóra törzskönyvezett készítménye és dózisa
•Acetilcisztein •Kísérleti körülmények között
csökkentette a nyálka viszkozitását
•Brómhexin
•A betegség “nem múlik el” •Környezet pormentessé tétele •Tünetek súlyossága •Kezelésre való reagálás •Irreverzíbilis elváltozások
•Pormentes környezet •Istállótípus (angol boksz) •Szellőzés •Legeltetés •Megfelelő takarmány •Pormentes alom
