MODEL BA.HP-KWK B E R IT A A C A R A H A S IL P E N E L IT IA N P E R S Y A R A T A N A D M IN IS T R A S I D O K U M E N PERSYAR ATA N PENC ALO NA N D A N PERYARA TAN CALON DALAM D A L A M P E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I
B ahw a pada hari in i Kam is ta n g g a l Dua p u lu h dua bulan S e p te m b e r ta h u n Dua Ribu Enam Belas b e rte m p a t a d m in is tra s i
di
K enyam ,
te rh a d a p
KPU
K a b upaten
ke lengkap an
d an
N duga
te la h
keabsahan
m elaku kan
d o ku m e n
p e n e litia n
persya ra ta n
p ersyaratan
pencalon an
dan
p e rsya ra ta n calon B u pati dan W a kil Bupati atas nam a : 1.
N am a Bakal C alon Bupati : YAIRUS GW DANGGE, S.Sos., M.Si
2.
N am a Bakal C alon W akil B u pati : W EN TIU S NIM IANG GE
Hasil
p e n e litia n
p e rsya ra ta n
a d m in istra si
te rh a d a p
kelengkap an
dan
keabsahan
doku m e n
p e rsya ra ta n p e n ca lo n a n dan p e rsya ra ta n calon te rs e b u t d itu a n g k a n d alam ta b e l sebagaim ana te rla m p ir. D e m ikia n b e rita acara d ib u a t 2 (d u a ) rangkap , m asin g -m a sin g rangkap d ita n d a ta n g a n i oleh K etua dan A n g g o ta KPU K a bupaten B e rita A cara ini disu su n m a sin g -m a sin g
:
1.
1 (s a tu ) ra n g ka p d is a m p a ika n kepada pasangan calon;
2.
1 (s a tu ) ra n g k a p u n tu k A rsip
y a n g b erisi je n is d o k u m e n d alam b e n tu k h a rd file dan s o ftfile y a n g akan di periksa dan akan d ic a ta t d a la m L a m p ira n T a n d a T e rim a P e ndafta ran Pasangan Calon Bupati d an W akil Bupati seba g a im a n a te rla m p ir.
K O M IS I P E M IL IH A N U M U M KABUAPTEN ND UG A
No.
1.
NAMA
Y E M Y C A R T E R D E D A , A m d .P i
JA B A T A N
KETUA
TA N D A TANGAN
A/
jjf^y 2.
OCHLA N IR IG I, SH.
A N G G O 'p i
3.
A M IO N K A R U N G G U , S .P d k .
A N G G O T /S ^ g ^ .
4.
SE P O N A W IP A , S .S o s .
ANGG O TA
5.
JA C O B L O K B E R E , S .P a k .
ANGG O TA
K E
L A M P IR A N M O D E L B A .H P P E R B A IK A N -K W K
L A M P IR A N B E R I T A A C A R A P E N E L IT IA N P E R B A IK A N P E R S Y A R A T A N A D M IN IS T R A S I D O K U M E N P E R S Y A R A T A N P E N C A L O N A N D A N P E R S Y A R A T A N C A L O N D A L A M M E M IL IH A N B U P A T I D A N W A K IL B U P A T I
Hasil p e n e litia n perbaikan p e rsya ratan a d m in istra si d o ku m e n p ersyaratan pencalonan dan p e rsya ra ta n calon dalam pem ilih a n Bupati dan W akil Bupati K abupaten Nduga atas : Nama Calon Bupati K a bupaten N duga
:
Y A IR U S G W IJ A N G G E , S .S o s ., M .S i Nama Calon W akil Bupati K a bupaten Nduga
:
W E N T IU S N IM IA N G G E Sebagai b e rik u t :
A.
SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
No.
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
MEMENUHI SYARAT
TIDAK MEMENUHI SYARAT
KETERANGAN
CALON DARI PARTAI POLITIK 1. 2.
Model B.4 KWK - Parpol K eputusan te n ta n g K epengurusan Partai Politik sesuai tingkatannya dalam hal terjad i perubahan kepengurusan setelah pendaftaran
V
-
MS
-
-
-
V
-
TMS
-
-
-
-
CALON DARI PERSEORANGAN 3.
Model B.3. KWK P erseorangan
B. 1)
-
-
S Y A R A T C A LO N N a m a C a lo n B u p a ti : Y A IR U S G W IJ A N G G E , S .S o s ., M .S i
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN No.
JENIS DOKUMEN
MEMENUHI SYRATA
TIDAK MEMENUHI SYARAT
ADA
TIDAK ADA
M odel BB.1 KWK
V
-
MS
-
2.
M odel BB.2 KWK
V
-
MS
-
3.
S u ra t ke te ra n g a n kem a m p u a n ja sm a n i dan rohani serta serta bebas penyala
V
_
_
TM S
1.
KETERANGAN
4.
g u n a a n n a rko tika K e putusan p e m b e rh e n tia n dari p e ja b a t b e rw e n a n g apa bila calon adalah A n g g o ta KPU, KPU P rovinsi/K IP Aceh,
-
-
-
-
-
V
-
MS
-
-
KPU/KIP K a b u p a te n /K o ta , B aw aslu, Bawaslu Provinsi Panwas K a b u p a te n /K o ta 5.
6.
7.
S u ra t ke te ra n g a n tid a k pernah sebagai te rp id a n a berdasa rkan putusan pen g a d ila n ya n g te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p dari p e n gadilan negeri yang w ila ya h h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon S u ra t ke te ra n g a n dip id a n a karena kealpaan ring a n (C ulfa Levis) ata u alasan p o litik berdasa rkan putusan pen g a d ila n ya n g te la h m e m p e ro le h keku a ta n hokum te ta p dari pengadilan negeri yang m e n ja tu h k a n p u tu sa n , bagi bakal calon ya n g p e rnah dip id a n a p en jara karena kealpaan rin g a n (culpa le vis) a ta u alas an p o litik
-
-
-
-
Kealpaan Ringan / Alasan P olitik
-
-
-
-
-
c. S u ra t K e terang an dari kejaksaan m engenai te rp id a n a tid a k m en ja la n i pudana dalam pen jara
-
-
-
-
-
Salinan p u tu sa n p e n gadilan yang te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p , dalam hal bakal calon adalah M antan T e rp id a n a yang te la h selesai m en ja la n i masa p idanan ya paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebelum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a n ta n pidana te rp id a n a B andar narkoba a ta u k e ja h a ta n seksual te rh a d a p anak.
-
-
-
-
-
Bagi bakal calon ya n g b e rsta tu s te rp id a n a yang tid a k m e n ja la n i peidana p e n ja ra : a. Bukti te la h m e n g e m u ka ka n kepada p a b lik secara te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t ka b a r local a ta u nasional b. Salinan p u tu sa n p e n gadilan yang te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p .
8.
9.
D alam hal bakal calon adalah m a m ta n te rp id a n a yang te la h selesai m en ja la n i pidana p en jara ta p i belum m elapaui paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebelum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a ntan te rp id a n a n B a ndar narkoba dan
k e ja h a ta n seksual te rh a d a p a n a k a. Bukti te la h m e n g e m u ka ka n kepada p u b lik seraca te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t ka b a r local a ta u nasional
-
-
-
-
-
b. S u rat K e terang an yang m e n ya ta ka n bahw a bakal calon yang b e rsa n g ku ta n bukan sebagai pelaku ke ja h a ta n ya n g b erulang dari Kepolisian sesuai tin g k a ta n n y a
-
-
-
-
-
c. S u ra t ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i pidana p e n ja ra dari kepala lem ba nga pem asyarakatan
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
TMS
-
b. T id a k sedang m e m iliki ta n g g u n g a n hu ta n g secara perseorang an d a n /a ta u secara badan hukum yang m e n ja d i ta n g g u n g ja w a b n y a yang m e ru g ika n keua ngan negara
V
-
MS
-
-
S u ra t ke te ra n g a n ca ta ta n kepolisian yang m e n e ra n g ka n bakal calon p e rn a h /tid a k p ernah m elaku kan p e rb u a ta n te rce la dari kepolisian sesuai tin g k a ta n n y a
V
-
MS
-
-
S u ra t ta n d a te rim a p en yera han laporan harta kekayaan p e n ye le n g g a ra negara dari Kom isi P e m berantasan Korupsi
-
V
-
TMS
-
S u ra t ke te ra n g a n tid a k sedang d in y a ta k a n p a ilit berdasa rkan pu tu sa n pen g a d ila n ya n g te la h m em p u n ya i keku a ta n huku m te ta p dari p e n gadilan niaga a ta u pen g a d ila n tin g g i yang
V
-
MS
-
-
d. S u ra t ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i bem beb asan b e rsya ra t, cuti b e rs y a ra t a ta u cu ti m enje lang bebas dari kepala badan p e m a sya ra ka ta n , dalam hal bakal calon m e n d a p a t pem bebasan b e rsya ra t a ta u cu ti m e n je lang bebas
10.
e. Putusan pen g a d ila n ya n g te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p S u ra t ke te ra n g a n dari pen g a d ila n negeri yang w ila ya h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon yang m e n ya ta ka n bahw a : a. T id a k sedang d ic a b u t hak pilihnya b erdasa rkan p u tu sa n pen g a d ila n yang te la h m e m p u n ya i kekua tan h uku m ta ta p
11.
12.
13.
w ila ya h h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon 14.
D o kum e n ya n g d ik e lu a rk a n oleh K a n to r Pelayanan Pajak te m p a t calon yang b e rsa n g ku ta n te rd a fta r sebagai w a jib pajak. a. Fotokopi k a rtu N o m o r Pokok W a jib P ajak (NPW P) atas nam a calon b. T an da te rim a pen ya m p a ia n S urat P e m b e rita h u a n ta h u n a n p a ja k pen ghasilan W a jib Pajak orang p rib a d i atas nam a bakal ca lo n , masa 5 (lim a ) ta h u n te ra k h ir a ta u sejak
MS
V
-
-
-
TMS
-
calon m e n ja d i w a jib p a ja k c. T an da bu kti tid a k m em p u n ya i tu n g g a k a n pajak. 15.
S u rat ke p u tu sa n p e m b e rh e n tia n sebagai p e ja b a t G u b e rn u r, p e ja b a t Bupati ata u p e ja b a t w a lik o ta bagi calon yang b e rs ta tu s sebagai p e ja b a t G u b e rn u r, p e ja b a t Bupati a ta u p e ja b a t W a liko ta
TMS
-
-
-
TMS
-
V
-
MS
-
-
16.
Fotocopi K artu T an da P endudu k E le k tro n ik
17
Fotokop i Ija z a h /S u ra t T an da T a m a t B e la ja r (S TTB ), ya n g te la h d ile g a lis ir oleh instansi yang berw e nang
V
-
MS
-
-
Naska Visi Misi dan Program Pasangan Calon m engacu pada Rencana P em ba nguna n Jangka Panjang (RPJP) D aerah yang d ita n d a ta n g a n i pasangan calon.
V
-
MS
-
-
D a fta r nam a T im K am panye tin g k a t p ro v in s i, k a b u p a te n /k o ta , d a n /a ta u kecem atan
V
-
MS
-
-
18.
19.
20.
Foto te rb a ru a. Pas fo to B erw arna uku ra n 4X6 cm seb a n ya k 4 le m b a r
MS
V
b. Pas Foto H itam Putih uku ra n 4X6 cm se b a n ya k 4 le m b a r
V
TMS
c. Foto paslon U kuran 10,2 cm X 15,2 cm (4 R ) se b a n ya k 2 le m b a r
V
TMS
d. S o ftco p y Foto sebagaim ana h u ru f a, h u ru f b, h u ru f c
V
TMS
K eterang an : * ) Pilih salah satu
2. CALON WAKIL BUPATI : WENTIUS NIMIANGGE
No.
JENIS DOKUMEN
HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DUKUMEN
KETERANGAN
1. 2.
M odel BB.1 KWK
V
T ID A K ADA -
M odel BB.2 KWK
V
-
MS
-
-
3.
S u ra t ke te ra n g a n kem a m p u a n ja sm a n i dan rohani serta serta bebas penyala gun aan n a rk o tik a
V
-
-
TM S
-
-
-
-
-
-
V
-
MS
-
-
ADA
4.
5.
6.
K eputusan p e m b e rh e n tia n dari p e ja b a t b e rw e n a n g apa bila calon adalah A n g g o ta KPU, KPU P rovinsi/K IP Aceh, KPU/KIP K a b u p a te n /K o ta , B aw aslu, Bawaslu Provinsi Panwas K a b u p a te n /K o ta S u rat k e te ra n g a n tid a k pernah sebagai te rp id a n a berdasa rkan putusan pen g a d ila n ya n g te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p dari pen gadilan negeri yang w ila ya h h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon S u rat k e te ra n g a n dip id a n a karena kealpaan ring a n (C ulfa Levis) ata u alasan p o litik berdasarkan putusan pengadilan ya n g te la h m e m p e ro le h kekua tan hokum te ta p dari pengadilan
MS MS
TM S -
-
Kealpaan Ringan / Alasan P o litik -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
negeri yang m e n ja tu h k a n p u tu sa n , bagi bakal calon ya n g p e rnah dip id a n a p en jara karena kealpaan ringa n (culpa levis) a ta u alas an p o litik 7.
Bagi bakal calon ya n g b e rsta tu s te rp id a n a yang tid a k m e n ja la n i peidana p e n ja ra : a. Bukti te la h m e n g e m u ka ka n kepada p a b lik secara te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t ka b a r local a ta u nasional b. Salinan putu sa n pengadilan yang te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p . c. S u rat K eterangan dari kejaksaan m engenai te rp id a n a tid a k m en ja la n i pudana dalam pen jara
8.
Salinan putu sa n pen gadilan yang te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p , dalam hal bakal calon adalah M antan T e rp id a n a yang te la h selesai m en ja la n i masa
p idanan ya paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebelum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a n ta n pidana te rp id a n a B andar narkoba a ta u k e ja h a ta n seksual te rh a d a p anak. 9.
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
V
-
TM S
V
-
MS
-
D alam hal bakal calon adalah m a m ta n te rp id a n a yang te la h selesai m en ja la n i pidana p e n ja ra ta p i belum m elapaui paling s in g k a t 5 (lim a ) ta h u n sebelum ja d w a l p e n d a fta ra n dan bukan m a ntan te rp id a n a n B a ndar narkoba dan ke ja h a ta n seksual te rh a d a p a n a k a. Bukti te la h m e n g e m u ka ka n kepada p u b lik seraca te rb u k a dan ju ju r pada s u ra t ka b a r local a ta u nasional b. S u rat K e terang an yang m e n ya ta ka n bahw a bakal calon yang b e rsa n g ku ta n bukan sebagai pelaku ke ja h a ta n ya n g b erulang dari Kepolisian sesuai tin g k a ta n n y a c. S u rat ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i pidana p e n ja ra dari kepala lem ba nga pem asyarakatan d. S u rat ke te ra n g a n te la h selesai m e n ja la n i bem beb asan b e rsya ra t, cuti b e rs y a ra t a ta u cu ti m enje lang bebas dari kepala badan p e m a sya ra ka ta n , dalam hal bakal calon m e n d a p a t pem bebasan b e rsya ra t a ta u cu ti m e n je lang bebas e. Putusan pen g a d ila n ya n g te la h b e rke ku a ta n huku m te ta p
10.
S u rat ke te ra n g a n dari pen g a d ila n negeri yang w ila ya h u ku m n ya m e lip u ti te m p a t tin g g a l calon yang m e n ya ta ka n bahw a : a. T id a k sedang d ic a b u t hak pilihnya b erdasa rkan p u tu sa n pen g a d ila n yang te la h m e m p u n ya i kekua tan h uku m ta ta p b. T id a k sedang m e m iliki ta n g g u n g a n hu ta n g secara perseorang an d a n /a ta u secara badan hukum yang m e n ja d i ta n g g u n g ja w a b n y a yang m e ru g ika n keua ngan negara
20.
Foto te rb a ru a. Pas fo to Berw arna ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lem bar b. Pas Foto Hitam Putih ukuran 4X6 cm sebanyak 4 lem bar c. Foto paslon U kuran 10,2 cm X 15,2 cm (4R) sebanyak 2 lem bar d. S oftcopy Foto sebagaim ana h u ru f a, h u ru f b, h u ru f c Keterangan : * ) Pilih salah satu
V
-
MS
-
“
V
-
TMS
“
V
-
TMS
-
V
-
TMS
Kenyam, 23 S eptem ber 2016
