BADAN PUSAT STATISTIK
PENGUMUMAN NOMOR: 02310.377
SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN PUSAT STATISTIK TAHUN ANGGARAN 2013
Berdasarkan Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 180 Tahun 2013 tanggal 21 Agustus 2013 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Badan Pusat Statistik Tahun Anggaran 2013, Badan Pusat Statistik (BPS) akan menerima Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) tenaga KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) sejumlah 108 orang, tenaga Statistisi putra/putri Papua sebanyak 2 (dua) orang, dan penyandang cacat/disabilitas 1 (satu) orang, dengan formasi dan kualifikasi pendidikan terlampir pada lampiran 1.
I.
PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Republik Indonesia. 2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 3. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia. 4. Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan. 5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI. 7. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. 8. Berkelakuan baik 9. Memenuhi persyaratan kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan/program studi) sesuai dengan lowongan formasi jabatan. 10. Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya
II. PERSYARATAN KHUSUS 1. Pada tanggal 1 September 2013, berusia minimal 20 tahun dan maksimal: •
25 tahun untuk lulusan D-III; dan
•
30 tahun untuk lulusan S1 1
2. Memiliki Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi A atau B dengan minimal IPK 2,75 atau ijazah Perguruan Tinggi Negeri dengan minimal IPK 2,50. 3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia dan tidak dapat pindah tugas sebelum masa kerja mencapai 5 tahun. 4. Khusus untuk penyandang cacat/disabilitas, adalah yang tidak bisu, tidak tuli, tidak buta, dan bisa menulis, sedangkan untuk putra/putri Papua minimal salah satu orang tua kandungnya adalah orang Papua asli.
III.
TATA CARA PENDAFTARAN 1. Pendaftaran dilaksanakan secara online melalui website http://cpns.bps.go.id mulai tanggal 16 September 2013 sampai dengan tanggal 22 September 2013; 2. Pelamar wajib a. Melakukan
pendaftaran
online
dengan
mengisikan
biodata
yang
dibutuhkan,
menggunggah (upload) file foto diri dan hasil scan halaman depan ijazah yang digunakan untuk melamar (ukuran masing-masing file minimal 100 kb dan maksimal 200 kb); b. Mencetak dan menandatangani Bukti Pendaftaran Online c.
Mengunduh dan mencetak formulir Surat Pernyataan (lampiran 4);
d. Menandatangani Surat Pernyataan yang telah diisi di atas materai Rp 6.000,00. 3. Putra/putri
Papua
dan
penyandang
cacat/disabilitas
dapat
melamar
dari
tempat
tinggal/domisili saat ini. 4. Pelamar menyampaikan berkas lamaran dengan susunan sebagai berikut: a. Fotokopi KTP/SIM yang masih berlaku; b. Surat lamaran ditulis tangan dan ditujukan kepada Kepala Badan Pusat Statistik ; c.
Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisasi dan dicap basah oleh pejabat yang berwenang (Ijazah Sementara dan Surat Keterangan Lulus tidak berlaku). Bagi pelamar lulusan luar negeri wajib menyertakan fotokopi Surat Keputusan Penyetaraan Ijazah dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan yang telah dilegalisasi dan dicap basah oleh pejabat yang berwenang;
d. Surat keterangan akreditasi dari perguruan tinggi yang bersangkutan pada saat ijazah dikeluarkan (jika berasal dari perguruan tinggi swasta dan keterangan akreditasi tidak tercantum dalam ijazah); e. Surat Pernyataan; f.
Khusus untuk pelamar putra/putri Papua harus melampirkan foto diri secara utuh (kelihatan satu badan) dan melampirkan fotokopi akte kelahiran;
g. Khusus untuk pelamar penyandang cacat/disabilitas harus melampirkan foto diri secara utuh (kelihatan satu badan). 5. Pelamar wajib mengirimkan Berkas Lamaran dengan stopmap berwarna: a. Biru untuk jenjang pendidikan D-III; b. Kuning untuk jenjang pendidikan S-1. Lembar bukti pendaftaran online ditempel di bagian luar stopmap tersebut. 2
6. Stopmap yang berisi lamaran dimasukkan dalam amplop coklat ukuran folio dan dikirim melalui Kantor Pos: a. Bagi pelamar KSK ditujukan kepada: Pantia Penerimaan CPNS BPS 2013 u.p. Kepala BPS Provinsi ............. (Alamat BPS Provinsi tempat mendaftar sebagaimana tercantum pada lampiran 2)
b. Bagi pelamar tenaga Statistisi (penyandang cacat/disabilitas dan putra/putri Papua) ditujukan kepada: Kepala Biro Kepegawaian Badan Pusat Statistik Jl. Dr. Sutomo No 6-8 Jakarta
Berkas lamaran paling lambat diterima Panitia BPS/BPS Provinsi tanggal 26 September 2013 (Cap Pos). Berkas lamaran yang diterima panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta kembali oleh pelamar. 7. Tahapan pelaksanaan kegiatan penerimaan CPNS BPS berikutnya dapat dilihat pada Jadwal pendaftaran
(lampiran
3),
dan
jadwal
lengkap
akan
diumumkan
melalui
website
http://cpns.bps.go.id .
IV.
TAHAP PENYARINGAN 1. Saringan Tahap I Saringan Tahap I berupa seleksi berdasarkan kelengkapan administrasi dan kesesuaian kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan.
2. Saringan Tahap II Saringan Tahap II berupa Tes Kompetensi Dasar (TKD) dengan system Computer Assisted Test (CAT) di BPS Provinsi tempat melamar dan/atau tempat lainnya yang disediakan panitia (pengumuman lokasi ujian dan jadwal pelaksanaan ujian menyusul). Materi TKD meliputi : •
Tes Wawasan Kebangsaan
•
Tes Intelegensi Umum
•
Tes Karakteristik Pribadi
3. Saringan Tahap III Saringan Tahap III berupa ujian tulis Tes Kompetensi Bidang (TKB), waktu dan tempat akan diumumkan kemudian.
4. Saringan IV Saringan Tahap IV berupa Wawancara (waktu dan tempat akan diumumkan kemudian) 3
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN STATISTISI BPS PUSAT No ALOKASI KHUSUS
FORMASI
JABATAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Putra/Putri Papua
2
Statistisi
S1*
2
Penyandang Cacat /Disabilitas
1
Statistisi
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen Hal : 1 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI RIAU No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Pucuk Rantau
01
Kabupaten Kuantan Singingi
S1*
2
Kec. Sentajo Raya
02
Kabupaten Kuantan Singingi
S1*
3
Kec. Kuantan Hilir Seberang
03
Kabupaten Kuantan Singingi
S1*
4
Kec. Mandah
04
Kabupaten Indragiri Hilir
S1*
5
Kec. Teluk Belengkong
05
Kabupaten Indragiri Hilir
S1*
6
Kec. Pulau Burung
06
Kabupaten Indragiri Hilir
S1*
7
Kec. Teluk Meranti
07
Kabupaten Pelalawan
DIII*
8
Kec. Kerinci Kanan
08
Kabupaten S I A K
DIII*
9
Kec. Sungai Apit
09
Kabupaten S I A K
DIII*
10 Kec. Kubu Babussalam
10
Kabupaten Rokan Hilir
DIII*
11 Kec. Pekaitan
11
Kabupaten Rokan Hilir
DIII*
12 Kec. Tebing Tinggi Timur
12
Kabupaten Kepulauan Meranti
S1*
13 Kec. Rangsang Pesisir
13
Kabupaten Kepulauan Meranti
S1*
14 Kec. Putri Puyu
14
Kabupaten Kepulauan Meranti
S1*
15 Kec. Dumai Kota
15
Kota D U M A I
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 2 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI BANTEN No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Cimanggu
01
Kabupaten Pandeglang
DIII*
2
Kec. Cibaliung
02
Kabupaten Pandeglang
DIII*
3
Kec. Sindangresmi
03
Kabupaten Pandeglang
S1*
4
Kec. Picung
04
Kabupaten Pandeglang
DIII*
5
Kec. Pulosari
05
Kabupaten Pandeglang
S1*
6
Kec. Cigemblong
06
Kabupaten Lebak
DIII*
7
Kec. Banjarsari
07
Kabupaten Lebak
DIII*
8
Kec. Kresek
08
Kabupaten Tangerang
S1*
9
Kec. Gunung Kaler
09
Kabupaten Tangerang
S1*
10 Kec. Mekar Baru
10
Kabupaten Tangerang
S1*
11 Kec. Kemiri
11
Kabupaten Tangerang
S1*
12 Kec. Kosambi
12
Kabupaten Tangerang
S1*
13 Kec. Ciomas
13
Kabupaten Serang
S1*
14 Kec. Gunung Sari
14
Kabupaten Serang
S1*
15 Kec. Jawilan
15
Kabupaten Serang
S1*
16 Kec. Mancak
16
Kabupaten Serang
S1*
17 Kec. Lebak Wangi
17
Kabupaten Serang
S1*
18 Kec. Binuang
18
Kabupaten Serang
S1*
19 Kec. Tanara
19
Kabupaten Serang
S1*
20 Kec. Cilegon
20
Kota Cilegon
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 3 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Kediri
01
Kabupaten Lombok Barat
S1*
2
Kec. Praya Barat
02
Kabupaten Lombok Tengah
S1*
3
Kec. Praya Timur
03
Kabupaten Lombok Tengah
S1*
4
Kec. Pringgarata
04
Kabupaten Lombok Tengah
S1*
5
Kec. Sakra
05
Kabupaten Lombok Timur
S1*
6
Kec. Wanasaba
06
Kabupaten Lombok Timur
S1*
7
Kec. Sambelia
07
Kabupaten Lombok Timur
S1*
8
Kec. Lunyuk
08
Kabupaten Sumbawa
S1*
9
Kec. Utan
09
Kabupaten Sumbawa
S1*
10 Kec. Tarano
10
Kabupaten Sumbawa
S1*
11 Kec. Woja
11
Kabupaten Dompu
DIII*
12 Kec. Kilo
12
Kabupaten Dompu
DIII*
13 Kec. Kempo
13
Kabupaten Dompu
DIII*
14 Kec. Mada Pangga
14
Kabupaten Bima
S1*
15 Kec. Wawo
15
Kabupaten Bima
S1*
16 Kec. Soromandi
16
Kabupaten Bima
S1*
17 Kec. Taliwang
17
Kabupaten Sumbawa Barat
DIII*
18 Kec. Poto Tano
18
Kabupaten Sumbawa Barat
DIII*
19 Kec. Pemenang
19
Kabupaten Lombok Utara
S1*
20 Kec. Asakota
20
Kota Bima
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 4 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI KALIMANTAN TENGAH No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Cempaga Hulu
01
Kabupaten Kotawaringin Timur
S1*
2
Kec. Antang Kalang
02
Kabupaten Kotawaringin Timur
S1*
3
Kec. Telaga Antang
03
Kabupaten Kotawaringin Timur
S1*
4
Kec. Pulau Petak
04
Kabupaten Kapuas
S1*
5
Kec. Kapuas Murung
05
Kabupaten Kapuas
S1*
6
Kec. Timpah
06
Kabupaten Kapuas
S1*
7
Kec. Pasak Talawang
07
Kabupaten Kapuas
S1*
8
Kec. Lahei Barat
08
Kabupaten Barito Utara
S1*
9
Kec. Jelai
09
Kabupaten Sukamara
S1*
10 Kec. Lamandau
10
Kabupaten Lamandau
S1*
11 Kec. Batu Ampar
11
Kabupaten Seruyan
S1*
12 Kec. Seruyan Hulu
12
Kabupaten Seruyan
S1*
13 Kec. Suling Tambun
13
Kabupaten Seruyan
S1*
14 Kec. Marikit
14
Kabupaten Katingan
S1*
15 Kec. Banama Tingang
15
Kabupaten Pulang Pisau
S1*
16 Kec. Pematang Karau
16
Kabupaten Barito Timur
S1*
17 Kec. Permata Intan
17
Kabupaten Murung Raya
S1*
18 Kec. Tanah Siang
18
Kabupaten Murung Raya
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 5 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI GORONTALO No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Mananggu
01
Kabupaten Boalemo
S1*
2
Kec. Batudaa Pantai
02
Kabupaten Gorontalo
S1*
3
Kec. Bilato
03
Kabupaten Gorontalo
S1*
4
Kec. Popayato Barat
04
Kabupaten Pohuwato
S1*
5
Kec. Wanggarasi
05
Kabupaten Pohuwato
S1*
6
Kec. Suwawa Tengah
06
Kabupaten Bone Bolango
S1*
7
Kec. Pinogu
07
Kabupaten Bone Bolango
S1*
8
Kec. Kwandang
08
Kabupaten Gorontalo Utara
S1*
9
Kec. Monano
09
Kabupaten Gorontalo Utara
S1*
10 Kec. Dumbo Raya
10
Kota Gorontalo
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 6 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI MALUKU No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Molu Maru
01
Kabupaten Maluku Tenggara Barat
S1*
2
Kec. Kei Besar Utara Barat
02
Kabupaten Maluku Tenggara
S1*
3
Kec. Kei Besar Selatan Barat
03
Kabupaten Maluku Tenggara
S1*
4
Kec. Seram Utara Timur Seti
04
Kabupaten Maluku Tengah
S1*
5
Kec. Waelata
05
Kabupaten Buru
S1*
6
Kec. Sir‐sir
06
Kabupaten Kepulauan Aru
S1*
7
Kec. Kepulauan Manipa
07
Kabupaten Seram Bagian Barat
S1*
8
Kec. Huamual
08
Kabupaten Seram Bagian Barat
S1*
9
Kec. Inamosol
09
Kabupaten Seram Bagian Barat
S1*
10 Kec. Teor
10
Kabupaten Seram Bagian Timur
S1*
11 Kec. Gorom Timur
11
Kabupaten Seram Bagian Timur
S1*
12 Kec. Wetar Barat
12
Kabupaten Maluku Barat Daya
S1*
13 Kec. Wetar Utara
13
Kabupaten Maluku Barat Daya
S1*
14 Kec. Dawelor Dawera
14
Kabupaten Maluku Barat Daya
S1*
15 Kec. Fena Fafan
15
Kabupaten Buru Selatan
S1*
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 7 of 8
Lampiran 1
DAFTAR ALOKASI TAMBAHAN FORMASI CPNS BPS TAHUN 2013 JABATAN KOORDINATOR STATISTIK KECAMATAN (KSK) BPS PROVINSI MALUKU UTARA No KECAMATAN
KODE PILIHAN
BPS KAB/KOTA
KUALIFIKASI PENDIDIKAN
1
Kec. Weda Utara
01
Kabupaten Halmahera Tengah
S1*
2
Kec. Weda Tengah
02
Kabupaten Halmahera Tengah
S1*
3
Kec. Pulau Gebe
03
Kabupaten Halmahera Tengah
S1*
4
Kec. Patani Utara
04
Kabupaten Halmahera Tengah
S1*
5
Kec. Morotai Selatan Barat
05
Kabupaten Halmahera Utara
S1*
6
Kec. Morotai Jaya
06
Kabupaten Halmahera Utara
S1*
7
Kec. Maba Selatan
07
Kabupaten Halmahera Timur
S1*
8
Kec. Wasile Selatan
08
Kabupaten Halmahera Timur
S1*
9
Kec. Wasile Utara
09
Kabupaten Halmahera Timur
S1*
10
Kabupaten Halmahera Timur
S1*
10 Kec. Maba Utara
S1* : S1 Statistik, S1 Matematika, S1 Teknik Informatika, S1 Ekonomi Pembangunan, S1 Ekonomi Manajemen DIII* : DIII Statistik/DIII Matematika/DIII Teknik Informatika/DIII Manajemen Informatika/DIII Manajemen Hal : 8 of 8
Lampiran 2
ALAMAT KANTOR BPS TEMPAT MELAMAR
No
Tempat Melamar
1
2
Alamat
Telp.
3
4
1.
BPS (Pusat)
Jl. Dr. Sutomo no 6-8 Jakarta 10710, Kotak Pos 1003, Jakarta 10010
2.
BPS Provinsi Riau
Jl. Pattimura No. 12, Kotak Pos 1134, Pekanbaru 28131
3.
BPS Provinsi Banten
4.
BPS Provinsi Nusa Tenggara Barat
5.
BPS Provinsi Kalimantan Tengah
6.
BPS Provinsi Gorontalo
7.
BPS Provinsi Maluku
8.
BPS Provinsi Maluku Utara
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Kavling H 1-2, Jl Raya Syech Nawawi Al-Bantani Serang Banten 42171 Jl. Gunung Rinjani No. 2 Mataram Kode Pos 83125
(021) 3841195, 3842508, 3810291-4 (0761)23042 (0761)21336
(0254) 267027
(0370) 621385
Jl. Kapt. Piere Tendean No. 6 Palangka Raya, Kalimantan Tengah 73112
(0536)3235669
Jl. HB. Jassin No. 260 (Ex Hotel Angin Mamiri), Kota Gorontalo, Provinsi Gorontalo 96100
(0435)834597
Jl. Wolter Monginsidi-Passo, Ambon 97232 Jl. Stadion No. 65, Kota Ternate, Provinsi Maluku Utara 97712
(0911) 361320 (0911) 361329 (0921) 3127878
Lampiran 3
Jadual Pelaksanaan Penerimaan CPNS Jalur Umum BPS Tahun 2013
Bulan / Tanggal No.
Uraian Kegiatan
1
2
Keterangan Sept
Okt
Nov
3
4
5
1.
Pengumuman
10-22
2.
Pendaftaran Online
16-22
3.
Pengiriman lamaran (cap pos)
16-24
4.
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi (Tahap I)
5.
Cetak Kartu Tanda Peserta Ujian (KTPU) bagi peserta dinyatakan lulus seleksi administrasi
4-7
6.
Verifikasi (KTPU)
8-10
7.
Jadwal dan lokasi TKD dengan CAT di website cpns.bps.go.id
8.
Pelaksanaan TKD
9.
Pengumuman Hasil TKD
10.
Pelaksanaan TKB
11.
Pengumuman Hasil TKB
12.
Wawancara
13.
Pengumuman Hasil Wawancara
14.
Penerimaan Berkas Usul CPNS
4
20
Jadwal Menyusul
6
Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama
:
Tempat dan tanggal lahir
:
Agama
:
Alamat
:
dengan ini menyatakan: 1.
Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, Anggota TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3.
Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS atau Anggota TNI/POLRI;
4.
Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5.
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia;
6.
Bersedia tidak pindah lokasi kerja sebelum masa kerja mencapai 5 (lima) tahun;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
........................, .................................... Yang membuat pernyataan,
MATERAI Rp. 6.000,-
........................................