66
BAB IV METODE PENELITIAN
4.1 Rancangan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk melihat penambahan Myofascial Release Technique pada intervensi kombinasi ultrasound dan stretching metode Janda lebih menurunkan fungsi disabilitas leher pada sindroma miofasial otot trapezius descendens sehingga berdasarkan tujuan tersebut maka jenis penelitian ini adalah penelitian eksperimen dengan pre test – post test control group design.
O1
P1
O2
RA
S
P
O3
O4 P2
Gambar 4.1 Desain penelitian pre test – post test control group design Keterangan P
: Populasi
R
: Randomisasi
S
: Sample
RA : Random Allocation P1
: Intervensi Stretching Metode Janda + Ultrasound (Kontrol )
P2
: Intervensi Stretching Metode Janda dan ultrasound + Myofascial Release technique (perlakuan)
O1
: Pengukuran disabilitas leher sebelum intervensi Stretching Metode Janda dan ultrasound
67
O2 : Pengukuran disabilitas leher sesudah intervensi Stretching Metode Janda dan Ultrasound O3 : Pengukuran disabilitas leher sebelum intervensi Stretching Metode Janda dan Ultrasound + Myofacial Release Technique O4 :
Pengukuran disabilitas leher sesudah intervensi Stretching Metode Janda dan ultrasound + Myofascial Release Technique
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1 Lokasi Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Poliklnik Fisioterapi RS. Indera Prov Bali ,jalan angsoka No 8 Denpasar dan RSU Wangaya Denpasar jalan Kartini Denpasar Bali 4.2.2 Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan selama 10 minggu mulai tanggal 1 Maret 2015 –15 Mei 2015 4.3 Penentuan Sumber Data Penentuan sumber data dimulai dari menentukan populasi target yang akan diteliti, kemudian didapat populasi terjangkau, menentukan sampelnya, kriteria eligibilitas, besaran sampel dan teknik pengambilan sampel. 4.3.1 Populasi Target Dalam penelitian ini populasi target adalah pasien-pasien sindroma miofasial otot trapezius descendens yang datang ke poli fisioterapi RS Indera Provinsi Bali yang telah mengalami sindroma miofasial otot trapezius descendens antara 6 – 12 minggu.
68
4.3.2 Populasi Terjangkau Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah pasien-pasien sindroma miofasial otot trapezius descendens yang datang ke poli fisioterapi Rumah Sakit Indera Provinsi Bali dan RSU Wangaya Denpasar bersedia mengikuti program penelitian, yaitu mendapat perlakuan sebanyak 6 x atau 3x satu minggu. 4.3.3 Sampel Sampel dalam penelitian adalah jumlah sampel yang diambil dari populasi terjangkau, disesuaikan dengan kriteria inklusi yang dibahas dalam kriteria eligibilitas. 4.3.4 Pengumpulan Sampel Penelitian ini pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan tehnik purposive sampling dengan harapan untuk mendapatkan sampel yang benar-benar mewakili suatu populasi yang diambil sebagai anggota sampel. Teknik ini juga dipilih berdasarkan pertimbangan untuk mendapatkan gambaran hasil pengujian suatu perlakuan terapi, dalam hal ini penambahan Myofascial Release Technique pada intervensi Kombinasi ultrasound dan
Stretching Metode Janda dengan
memilih subyek tertentu yang benar-benar mewakili kriteria yang telah ditetapkan. Subyek penelitian adalah semua penderita nyeri akibat sindroma miofasial otot trapezius descendens yang dipilih melalui prosedur assesmen fisioterapi yang telah ditetapkan. Dengan indikator sindroma miofasial otot trapezius descendens.
69
Tabel 4.2 Prosedur Assesment Fisioterapi untuk sindroma miofasial otot Trapezius Descendens NO 1
2
3
4
Tahap Assement
Fokus Assement
Temuan
Anamnesis
Keluhan, lokasi, sifat,
Nyeri pada otot trapezius
provokasi Nyeri
descendens
Forward head posture
Tampak
Shoulder elevasi
descendens tegang
Quick test dan
Fleksi, lateral fleksi,
Nyeri
gerak aktif
ekstensi 3 dimensi neck
descendens dan tegang
Gerak pasif
Gerak pasif neck joint,
ROM
ROM dan nyeri (lokasi sifat
endfeel springy nyeri pada
nyeri, nyeri rujukan)
awal
Inspeksi
otot
trapezius
otot
trapezius
terbatas
dengan
gerakan
ekstensi,
lateral fleksi. Refered pain tidak spesifik. 5
Gerak Isometrik
Fleksi, ekstensi, lateral
Nyeri
fleksi neck joint
isometrik
saat
kontraksi pada
otot
trapezius descendens 6
Tes khusus
Palpasi transversal pada otot Ketegangan trapezius descendens
pada
otot
trapezius descendens ada tautband/muscle
testing,
trigger point/ tender point diketuk ada kontraksi otot , trigger point ditekan akan ada sensasi nyeri menyebar Stretch test otot trapezius
Apabila
dilakukan
descendens
regangan akan timbul nyeri otot trapezius descendens
70
Tabel pemeriksaa di atas digunakan untuk menentukan pengambilan sampel pada pasien dengan kasus sindroma miofasial otot trapezius descendens yaitu dengan tehnik purposive sampling, yaitu menentukan kriteria inklusif, kriteria ekslusif dan kriteria pengguguran. 4.3.5 Kriteria Eligibilitas Kriteria egibilitas adalah kriteria pemilihan yang membatasi karakteristik populasi terjangkau, yaitu : Kriteria inklusi, kriteria ekslusi dan kriteria drop out a. Kriteria inklusi adalah : Pasien yang tergolong kedalam kategori sindroma miofasial otot trapezius descendens berdasarkan prosedur pemeriksaan fisioterapi. 1. Berusia antara 25 – 45 tahun 2. Penderita positif menderita disabilitas akibat sindroma miofasial otot trapezius descendens yang telah dipilih berdasarkan protap assesmen fisioterapi . 3. Tidak sedang mengikuti program terapi lainya 4. Bersedia menjadi sampel penelitian dan mengikuti semua program intervensi yang diberikan oleh fisioterapi selama 6 x terapi. 5. Mampu mengerti dengan instruksi yang diberikan. b. Kriteria Eksklusi 1 Pasien yang positif nyeri menjalar ke lengan berdasarkan hasil spurling’s compression test posisi fleksi cervical atau lateral fleksi cervical, atau terbukti HNP berdasarkan hasil foto MRI.
71
2 Pasien yang positif nyeri menjalar ke lengan berdasarkan hasil pemeriksaan TOS. 3
Pasien yang memiliki riwayat fraktur, trauma yang berat (whiplash injury), rheumatoid arthritis atau ankylosing spondylitis, kanker, infeksi tuberkulosis, gejala VBI (vertebrobasiler insuffisiency), dan unstabil upper cervical berdasarkan hasil foto MRI
c. Kriteria Drop Out 1 Sampel yang tidak mengikuti program intervensi selama
penelitian
berlangsung 2. Sampel yang tiba-tiba mengalami cidera (whiplash injury) saat penelitian berlangsung.
4.3.6 Besar Sampel Untuk menentukan besaran sampel maka digunakan rumus Pocock sebagai berikut 𝑛=
2𝜎 2 ∫(𝛼, 𝛽) (𝜇2 − 𝜇1 )2
Keterangan : n = jumlah sampel = simpang baku µ1 = rerata nilai disabilitas leher pada kelompok kontrol µ2 = rerata nilaidisabilitas leheri pada kelompok perlakuan α = tingkat kesalahan I (ditetapkan 0,05) ; interval kepercayaan (1 – α) = 0,95
(2008)
72
β = tingkat kesalahan II (ditetapkan 0,20) tingkat kekuatan uji/power of test 0,80 ʃ(α,β) = interval kepercayaan 95% = 7,9 (sesuai tabel Pocock)
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Shilpi Chhabra et al, di Department of Therapies and Health Sciences, Faridabad Institute of Technology, Haryana, tahun 2008, diperoleh nilai rerata disabilitas leher untuk kelompok kontrol adalah µ1 = 60,23% dan standar deviasi = 4,96, sedangkan kelompok perlakuan adalah µ2 = 65,57%, dengan harapan peningkatan sebesar 20%. Dengan demikian dapat dihitung besaran sampel sebagai berikut : 2 (4,96)2 𝑛= 𝑥 7,9 (65,57 − 60,23)2 l 2 (24,60) 𝑛= 𝑥 7,9 (5,34)2 𝑛=
(49,20) 𝑥 7,9 (28,52)
𝑛 = 1,73 𝑥 7,9 𝑛 = 13,67 (dibulatkan 14) 𝑛 = 14 𝑥 20% = 16,8 Berdasarkan hasil perhitungan sampel diatas diperoleh jumlah sampel sebanyak 17 orang (16,8 dibulatkan menjadi 17) pada setiap kelompok sampel sehingga total sampel sebanyak 34 orang.
73
4.3.7 Teknik Pengambilan Sampel Pengambilan sampel dilakukan berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan. Setelah jumlah sampel yang telah ditentukan dapat dicapai maka dilakukan teknik acak sederhana untuk mendapatkan sample yang benar-benar mewakili suatu kelompok . Kelompok kontrol diberikan intervensi Stretching Metode Janda dan Ultrasound Sedangkan kelompok perlakuan ditambah dengan intervensi Myofacial Release Technique.
4.4 Variabel Penelitian 4.4.1. Identifikasi Variabel a. Variabel Bebas 1. Intervensi Ultrasound dan Stretching Metode Janda 3. Penambahan Myofascial Release Technique pada intervensi kombinasi Ultrasound dan Stretching Metode Janda b. Variabel Tergantung Disabilitas leher c. Variabel Kendali 1. Umur 2. Posture 3. Metabolisme d. Variabel Rambang 1. Prilaku 2. Aktivitas
74
4.4.2 Definisi Operasional Myofascial Release Technique dilakukan selama 15 menit setiap terapi, 3x seminggu selama 2 minggu. Sedangkan Ultrasound dilakukan selama 10 menit setiap terapi, 3x seminggu selama 2 minggu, Stretching Metode Janda dilakukan selama 15 menit selama 2 minggu. Home program Stretching Metode Janda dilakukan selama 10 menit, 3x satu hari selama 2 minggu.
1. Myofascial Release Technique (MRT) Myofascial Release Technique adalah suatu mobilisasi jaringan lunak yang memberikan efek pemanjangan secara manual pada struktur serabut otot dan fascia dengan menggunakan teknik stroking dalam kondisi otot memanjang. Adapun prosedur pelaksanaannya adalah : Paisen tidur terlentang , fisioterapis berada di belakang pasien, dengan kedua tangan fisioterapi bekerja secara bilateral ataupun unilateral terhadap otot trapezius descendens. Fisioterapis melakukan penekanan secara lembut denagn beban tekanan pertama 30%, kemudian 60% dan 90% dari mid-belly otot trapezius descendens sampai ke processus acromion. Gerakan tersebut dilakukan bersamaan dengan pasien menggerakkan kepala ke depan dan perlahan merotasikan kepala dari satu sisi ke sisi yang lain. Aplikasi myofascial release technique dilakukan dengan frekwensi 3x dalam satu minggu dengan pengulangan sebanyak 6x setiap terapi.
75
2. Ultrasound Merupakan bunyi atau gelombang suara dimana terjadi peristiwa gerai mekanik dengan bentuk gelombang longitudinal. Aplikasi treatment pada kondisi sindroma miofasial otot trapezius descendens dengan intensitas 1 watt/cm2 dengan pilihan gelombang continues, frekwensi 1 MHz dengan waktu terapi 10 menit metode gerakan tranduser longitudinal, posisi kepala pasien lateral fleksi rotasi penuh dan fleksi , dengan pengulangan 3 kali seminggu selama 2 minggu.
3. Stretching Metode Janda ( Contract-Relax Stretching) Contract relax stretching merupakan kombinasi dari tipe stretching isometrik dengan stretching pasif. Dikatakan demikian karena teknik contract relax stretching yang dilakukan adalah memberikan kontraksi isometrik pada otot yang memendek dan dilanjutkan dengan relaksasi dan stretching pada otot tersebut (Kisner and Colby, 2012) Pasien melakukan kontraksi isometrik sampai 7 detik kemudian rileks kemudian terapis menambah elongasi dan menahanya pada segment tersebut. Terapis melakukan stretching ringan dan menahan pada posisi stretch selama 7 detik. lakukan pengulangan 3 – 5 kali (Janda, 2012). Stretching lebih utama digunakan untuk memanjangkan jaringan kontraktil, Pertama kali pasien melakukan kontraksi isotonik kemudian dilanjutkan dengan kontraksi isometrik selama 7 detik , setelah itu rileks, kemudian dibawa keposisi elongasi yang lebih panjang kemudian ditahan 7 detik , prosedur ini di ulang 3 – 5 kali (Janda, 2012).
76
. 4. Sindroma Miofasial Otot Trapezius Descendens Sindrom miofasial adalah suatu kondisi yang ditandai dengan terdapatnya trigger point pada serabut otot trapezius descendens yang timbul dari taut band serabut otot yang membentuk seperti jalinan tali dan lunak ketika disentuh atau dipalpasi, menimbulkan respon kejang lokal yang dikenal sebagai jump sign yang merupakan sebuah pemendekan pada serabut otot yang mengalami fibrosis. Tipe rasa sakit berupa sensasi dalam dan tumpul pada otot yang terkena dan sering menjalar ke daerah nonspesifik disekitar otot trapezius descendens yang terkena. Sekolompok otot tegang dapat teraba dan massa yang dapat teraba ini sering disebut sebagai “trigger poin=ts”. Taut band ini sangat sensitif terhadap tekanan dan pasien akan merasa nyeri tajam ketika tekanan dilakukan tepat pada titiknya (Werenski, 2011).
5. Disabilitas Leher Disabilitas leher adalah suatu masalah yang terjadi pada area leher baik dalam tingkatan impairment (body function dan body structure), activity limitation dan participation retrictions. Impairment adalah masalah yang terjadi pada tingkatan body function dan body structure dan aktivity limitation adalah suatu bentuk kesulitan individual dalam menyesuaikan suatu gerakan atau aktivitas , sedangkan participation retriction adalah masalah yang terjadi pada individu dalam menghadapi suatu kehidupan .
77
Pengukuran disabilitas leher ini dengan cara mengisi kuisioner yang dinilai dengan menggunakan separately test, dinama score separately memiliki 10 bagian pertanyaan dari setiap bagian memiliki nilai masing –masing nilainya 0 - 5, yang kemudian dijumlahkan maka maksimal adalah 50 (Fairbanks et al., 2008). Contoh: . Intensitas Nyeri 1. Saat ini saya tidak merasa nyeri 2. Saat ini nyeri terasa sangat ringan
(Nilai 1)
3. Saat ini nyeri terasa ringan
(Nilai 2)
4. Saat ini nyeri terasa agak berat
(Nilai 3)
5. Saat ini nyeri terasa sangat berat
(Nilai 4)
6. Saat ini nyeri terasa amat sangat berat (Nilai 5) 2. Jika semua kuisioner penilaian terisi, maka jumlah skor maksimal penilaian 100. 3. Jika tidak semua penilaian terisi maka total pembagi adalah jumlah yang terisi dikalikan 5.
Rumus:
Nilai pasien X 100 = ________ % DISABILITY jumlah Kuisioner penilaian terisi X 5
78
Contoh: Jika 9 dari 10 penilaian terisi, maka nilai pembagi nya adalah 9 x 5 = 45, dan jumlah nilai pasien adalah 22, maka :
Rumus= 22 x 100 = 48 % disability 45
Hasil score Raw Score
Disabilitas dalam %
Level Disabilitas
0–4
0–8%
Bukan disabilitas
5 – 14
10 – 28 %
Mild disabilitas
15 – 24
30 – 48 %
Moderat
25 – 34
56 – 68 %
Severe
Diatas 34
Diatas 60 %
Komplit
Keadaan imobilisasi dari jaringan myofascial ini banyak disebabkan misalnya oleh ergonomi yang jelek, dimana keadaan ini akan mencetuskan timbunan fibroblas dan banyak kolagen membuat ikatan tali (cross links). Cross link kolagen akan secara fisiologis timbul perlahan-lahan dan perlahan-lahan pula akan menyebabkan tekanan dalam jaringan. Akibatnya akan menurunkan jarak kritis pada area tersebut. Disamping itu aliran darah pada area tadi juga akan menurun bahkan hingga tingkat iskemia sehingga akan mencetuskan timbulnya nyeri.
79
4.5 Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan dalam proses pengumpulan data penelitian adalah sebagai berikut : 4.5.1 Formulir Pemeriksaan Formulir yang berisi pertanyaan tentang identitas sampel dan pertanyaan khusus tentang keluhan pasien. Juga berisikan tes-tes spesifik yang mengarah pada kondisi sindroma miofasial otot trapezius descendens.
4.5.2 Formulir Persetujuan Tindakan Fisioterapi dan Kesediaan Mengikuti Penelitian (Informed Consent).
4.5.3 Interpretasi Data Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menginterpretasi data yang telah diperoleh, antara lain : a.
Setelah dilakukan
tanya
jawab terhadap pasien kemudian
peneliti
menjumlahkan poin atau nilai yang di dapat dari setiap nomer diatas. b. Score Neck Disability Index (NDI) Setelah dijumlahkan kemudian dinilai hasilnya apakah masuk dalam kategori ketidakmampuan yang minimal atau ketidakmampuan yang berat. Bila di dapat nilai yang kurang atau di bawah 50% termasuk dalam kategori ketidakmampuan yang minimal, sedang untuk yang nilainya di atas 50% termasuk dalam kategori ketidak mampuan yang berat.
80
c.
Pemeriksaan Neck Disability Index (NDI) pertama dilakukan sebelum terapi dan evaluasi selanjutnya sehari setelah 6 kali terapi
4.6 Prosedur Penelitian Prosedur penelitian terdiri atas tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap evaluasi. Adapun tahapan penelitian ini sebagai berikut :
4.6.1 Tahap Persiapan dan Administrasi Pada tahap ini dilakukan persiapan sebelum proses penelitian
berlangsung.
Hal-hal yang perlu dipersiapkan adalah sebagai berikut : a.
Melakukan proses perizinan pada institusi yang menjadi tempat
penelitian
b.
Membuat formulir pemeriksaan yang berisi pertanyaan dan prosedur pemeriksaan fisioterapi untuk kondisi sindroma miofasial otot trapezius descendens.
c.
Menyiapkan blanko kuisioner Neck Disability Index (NDI) sebagai alat untuk pengukuran disabilitas leher yang digunakan sebelum intervensi pertama dan sehari sesudah intervensi terakhir.
d.
Memberikan penjelasan kepada fisioterapi dari instansi yang dijadikan tempat penelitian tentang maksud dan tujuan penelitian ini sehingga memberikan kemudahan kepada peneliti.
81
4.6.2 Tahap Pelaksanaan Tahap ini merupakan proses pelaksanaan penelitian dengan tahapan sebagai berikut : a.
Pasien yang mengalami disabilitas fungsi leher yang pertama kali datang berkunjung dilakukan pemeriksaan fisioterapi untuk menentukan apakah dapat menjadi sampel atau tdak berdasarkan hasil pemeriksaan fisioterapi yang mengarah pada sindroma miofasial otot trapezius descendens.
b.
Sampel yang didapatkan kemudian diacak secara sederhana untuk dibagi kedalam kelompok perlakuan sebanyak 17 orang dan kelompok kontrol sebanyak 17 orang.
c.
Sampel yang didapatkan kemudian dijelaskan oleh fisioterapis (peneliti) tentang maksud dan tujuan penelitian ini, dan jika bersedia menjadi sampel maka diminta untuk menanda tangani formulir persetujuan tindakan fisioterapi dan kesediaan mengikuti penelitian.
d.
Sebelum diberikan intervensi pertama maka sampel terlebih dahulu mengisi blanko kuisioner neck disability index (NDI).
e.
Setelah mendapatkan pengukuran Neck Disability Index (NDI) maka fisioterapi memberikan intervensi pertama yaitu pada kelompok perlakuan diberikan intervensi ultrasound. myofascial release technique dan stretching metode Janda dan kelompok kontrol diberikan intervensi ultrasound dan stretching metode Janda.
82
f.
Setiap sampel mendapatkan intervensi sebanyak 2 minggu dengan frekuensi 3 x seminggu dan interval waktu 1 hari, baik pada kelompok perlakuan maupun pada kelompok kontrol.
g.
Pada akhir intervensi keenam yaitu sehari sesudah intervensi dilakukan kembali pengukuran dengan mengisi blanko kuisioner Neck Disability Index.
4.6.3 Tahap Evaluasi Beberapa tahapan evaluasi yang harus dilalui, antara lain adalah : a.
Peneliti melakukan evaluasi setelah sehari
intervensi terakhir (intervensi
keenam) baik pada kelompok perlakuan maupun kelompok kontrol, dengan menggunakan Neck disability index. b.
Peneliti mengumpulkan data penelitian berupa nilai neck disability index, kemudian mengevaluasi data pre test dan post test pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dengan menggunakan analisis statistik melalui bantuan program SPSS versi 16,0.
c.
Hasil analisis statistik dipaparkan dalam bentuk tabel dan narasi.
83
POPULASI
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
SAMPEL
Negatif positif
KELOMPOK KONTROL :
KELOMPOK PERLAKUAN :
Pre test : Pengukuran NDI Awal
Pre test : Pengukuran NDI Awal
Intervensi : Ultrasound + Stretching Metode Janda
Intervensi : Ultrasound + Myofacial Release + stretching metode janda +
Post test : Pengukuran NDI Akhir
Post test : Pengukuran NDI Akhir
ANALISIS DATA
PENYAJIAN DAN PEMBAHASAN
SIMPULAN DAN SARAN
Gambar 4.3 Alur Prosedur Penelitian
84
4.7 Analisis Data Dalam menganalisis data penelitian yang telah diperoleh, maka peneliti menggunakan beberapa uji statistik sebagai berikut : a. Uji statistik deskriptif, memaparkan karakteristik sampel berdasarkan usia, jenis kelamin, pekerjaan, skor NDI dan hobi yang datanya diambil pada saat assesment dan pengukuran pertama atau mengisi kuesioner. Analisis statistik frekuensi yang dihitung adalah : a. Rerata b. Jumlah (sum) c. Selisih data d. Nilai deviasi suatu data terhadap reratanya (varians) b. Uji normalitas data untuk menganalisis distribusi data dari masing-masing kelompok perlakuan. digunakan untuk mengetahui apakah data yang diperoleh dari hasil pengukuran disabilitas leher berdistribusi normal, maka dilakukan pengujian normalitas distribusi dengan menggunakan Saphiro Wilk Test dengan p>0,05. c. Uji homogenitas untuk menganalisis variasi data dari masing-masing kelompok perlakuan. Dengan nilai kemaknaan (p) > 0,05 maka rumus statistik yang digunakan adalah Lavene’s test of varians. d. Uji hipotesis atau uji beda data terhadap selisih antara hasil pre-tes sebelum perlakuan dan post-test sesudah perlakuan dari kedua kelompok kontrol (Ultrasound dan Stretching metode Janda dan Kelompok Perlakuan Ultrasound + myofascial release technique dan Stretching metode Janda bertujuan untuk
85
membandingkan rerata hasil efek menurunkan disability pasien pada sindroma miofasial otot trapezius descendens setelah intervensi atau perlakuan pada masing-masing kelompok tersebut.
