BAB II TINJAUAN TEORITIS. penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui

BAB II TINJAUAN TEORITIS

2.1 Pengetahuan 2.1.1 Pengertian Pengetahuan adalah hasil tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melaui mata dan telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (over behavior) (Notoadmodjo,2007). Pengetahuan adalah sebagai suatu pembentukan yang terus menerus oleh seseorang yang setiap saat mengalami reorganisasi karena adanya pemahamanpemahaman (Budiningsih,2005).

2.1.2 Faktor – faktor Yang Mempengaruhi Pengetahuan Menurut Hendra (2008) ada beberapa faktor yang mempengaruhi pengetahuan, diantaranya yaitu: a. Umur Umur seseorang dapat berpengaruh pada pertambahan pengetahuan yang diperolehnya, akan tetapi pada umur-umur tertentu atau menjelang usia lanjut kemampuan penerimaan atau mengingat suatu pengetahuan akan berkurang.

Universitas Sumatera Utara

b. Intelejensia Intelegensia diaertikan sebagai suatu kemampuan untuk belajar berpikir abstrak guna menyesuaikan diri secara mental dalam situasi baru. Perbedaan intelejensia dari seseorang akan berpengaruh pula terhadap tingkat pengetahuannya. c. Lingkungan Lingkungan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang.Lingkungan memberikan pengaruh pertama bagi seseorang, dimana seseorang dapat mempelajari hal-hal baik dan buruk tergantung pada sifat kelompoknya. Faktor lingkungan yang mempengaruhi pengetahuan diantaranya adalah: 1) Keluarga Keluarga sangat menentukan dalam pendidikan, karena keluarga adalah lembaga pendidikan yang pertama dalam lingkungan kehidupan seseorang. 2) Masyarakat Masyarakat merupakan faktor eksternal yang juga mempengaruhi belajar seseorang.Pengaruh ini terjadi karena keberadaannya yang berhubungan dengan media masa, teman bergaul, dan bentuk kehidupan mesyarakat. 3) Pengaruh Teman Dekat/Teman Pengaruh orang terdekat juga berperan dalam pengetahuan seseorang terhadap sesuatu.


d. Sosial Budaya Social budaya mempunyai pengaruh pada pengetahuan seseorang. Seseorang memperoleh suatu kebudayaan dalam hubungannya dengan orang lain, karena hubungan ini seseorang mengalami suatu proses belajar dan memperoleh suatu pengetahuan. e. Pendidikan Pada umumnya semakin tinggi tingkat pendidikan seseorang, maka semakin baik pula pengetahuannya. f. Informasi Meskipun seseorang memiliki pendidikan yang rendah tetapi jika ia mendapatkan informasi yang baik dari berbagai media misalnya TV, radio atau surat kabar maka hal itu akan dapat meningkatkan pengetahuan seseorang. g. Pengalaman Pengalaman merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Oleh sebab itu pengalaman pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya untuk memperoleh pengetahuan. h. Pekerjaan Pekerjaan mempunyai pengaruh pada pengetahuan seseorang. Orang yang menekuni suatu bidang tertentu, akan memiliki pengetahuan mengenai segala sesuatu mengenai apa yang dikerjakannya.


i. Kesehatan Sehat berarti keadaan fisik, mental dan sosial seseorang berfungsi secara optimal dan seimbang. Keseimbangan ini akan terganggu jika seseorang sakit. Proses belajar akan terganggu jika seseorang berada dalam keadaan yang tidak optimal baik fisik, mental maupun sosial. j. Perhatian Jika perhatian seseorang rendah/kurang terhadap suatu materi, maka pemahaman terhadap materi tersebut akan berkurang/menurun. i. Minat Minat adalah kecenderungan yang tetap untuk memperhatikan dan mengenang

berbagai

kegiatan.Kegiatan

yang

diminati

seseorang,

diperhatikan terus menerus disertai rasaa senang.Berbeda dengan perhatian yang sifatnya sementara. k. Bakat Bakat merupakan bagian dari kemampuan untuk belajar, kemampuan itu akan terealisasi menjadi kecakapan nyata sesudah belajar atau berlatih. l. Diskusi/percakapan Diskusi juga mempengaruhi pengetahuan seseorang. Orang yang sering berdiskusi akan lebih memiliki pengetahuan yang lebih mengenai hal/topik yang didiskusikan. Bahkan akan muncul pengetahuan-pengetahuan baru yang sebelumnya tidak kita mengerti.


2.2 Keluarga 2.2.1

Konsep Keluarga Banyak

ahli

mendefenisikan

tentang

keluarga

sesuai

dengan

perkembangan social di masyarakat, akan tetapi dari berbagai macam defenisi tersebut ada satu kesatuan yang dapat diambil kesimpulan. Berikut ini akan dikemukankan defenisi keluarga menurut beberapa ahli dalam Setyowati (2008). a. Menurut Duvall dan Logan (1986), keluarga adalah sekumpulan orang dengan ikatan perkawinan, kelahiran dan adopsiyang bertujuan untuk menciptakan, mempertahankan budaya dan meningkatkan perkembangan fisik, mental, emosional, dan sosial dari tiap anggota. b. Menurut Bailon dan Maglaya (1978),keluarga adalah dua atau lebih individu yang hidup dalam satu rumah tangga karena adanya hubungan darah, hubungan perkawinan atau adopsi.Mereka saling berinteraksi satu sama lainnya, mempunyai perannya masing-masing dan menciptakan serta mempertahankan suatu budaya. c. Menurut Reisner (1980), keluarga adalah kelompok yang terdiri dari dua orang atau lebih yang masing-masing mempunyai hubungan kekerabatan yang terdiri dari bapak, ibu, adik, kakak, kakek, dan nenek. d. Spredley dan Aliender (1996), keluarga adalah satu atau lebih individu yang tinggal bersama, sehingga mempunyai ikatan emosional dan mengembangkan dalam interelasi social, peran dan tugas.


e. Menurut BKKBN (1992), keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat yang terdiri dari suami-istri atau suami-istri dan anak-anaknya atau ayah dan anaknya atau ibu dan anaknya. Dari defenisi diatas dapat disimpulkan bahwa karakteristik keluarga adalah: a. Terdiri dari dua atau lebih individu yang diikat oleh hubungan perkawinan atau adopsi. b. Anggota keluarga biasanya hidup bersama atau jika terpisah mereka tetap akan memperhatikan satu sama lain. c. Anggota keluarga berinteraksi satu sma lainnya dan masing-masing mempunyai peran social suami, istri, anak, kakak, adik. d. Mempunyai tujuan: (a) menciptakan dan mempertahankan budaya, (b) meningkatkan perkembangan fisik, psikologis, dan sosial anggota.

2.2.2

Fungsi keluarga Friedman (1986)dalam Setyowati (2008)mengidentifikasi lima fungsi

dasar keluarga, yaitu : a. Fungsi afektif Fungsi afektif berhubungan erat dengan fungsi internal keluarga, yang merupakan basis kekuatan dari keluarga. Fungsi afektif berguna untuk pemenuhan kebutuhan psikososial.Keberhasilan melaksanakan fungsi afektif tampak pada kebahagian dan kegembiran dari seluruh anggota keluarga.Tiap anggota keluarga saling mempertahankan iklim yang positif.Hal tersebut dapat


dipelajari dan dikembangkan melalui interaksi dan hubungan dalam keluarga.Dengan demikian, keluarga yang berhasil melaksanakan fungsi afektif, seluruh anggota keluarga dapat mengembangkan konsep diri positif.Komponen yang harus dipenuhi oleh keluarga untuk fungsi afektif antara lain: 1. Memelihara saling asuh Yaitu saling mengasuh, cinta kasih, kehangatan, saling menerima dan slaing mendukung antar anggota. 2. Keseimbangan saling menghargai Pendekatan yang cukup baik untuk menjadi orang tua diistilahkan dengan keseimbangan saling menghargai. Adanya sikap saling menghargai dengan mempertahankan iklim yang positif dimana tiap anggota diakui serta dihargai keberadaan dan haknya sebagai orang tua maupun anak. 3. Pertalian dan identifikasi Kekuatan yang besar di balik persepsi dan kepuasan dari kebutuhan-kebetuhan individu dalam keluarga adalah pertalian (Bonding) atau kasih sayang (attachmen) digunakan secara bergantian. Kasih sayang adalah ikatan emosional yang relatif unik dan abadi antara dua orang tertentu. Ikatan dimulai sejak pasangan sepakat memulai hidup baru. 4. Keterpisahan dan kepaduan Salah satu masalah pokok psikologis yang sentral dan menonjol yang meliputi kehidupan keluara adalah cara keluarga memenuhi kebutuhan psikologis, memengaruhi identitas diri, dan harga diri individu.


b. Fungsi sosialisasi Sosialisasi dimulai pada saat lahir dan akan diakhiri dengan kematian. Sosialisasi merupakan suatu proses yang berlangsung seumur hidup, dimana individu secara kontinu mengubah prilaku mereka sebagai respon terhadap situasi yang terpola secara sosial yang mereka alami. c. Fungsi reproduksi Keluarga

berfungsi

untuk

meneruskan

kelangsungan

keturunan

dan

menambah sumber daya manusia. d. Fungsi ekonomi Untuk memenuhi kebutuhan keluarga seperti : makanan, pakaian dan perumahan, maka keluarga memerlukan sumber keuangan. Fungsi ini sulit dipenuhi oleh keluarga yang berada di bawah garis kemiskinan. e. Fungsi perawatan keluarga/pemeliharaan kesehatan Keluarga juga berperan atau berfungsi untuk melaksanakan praktek asuhan kesehatan, yaitu untuk mencegah terjadinya gangguan kesehatan dan atau merawat

anggota

memberikan

keluarga

asuhan

yang

kesehatan

sakit.Kemampuan mempengaruhi

keluarga status

dalam

kesehatan

keluarga.Kesanggupn keluarga melaksanakan pemeliharaan kesehatan dapat dilihat dari tugas kesehatan keluarga yang dilaksanakan.Keluarga yang dapat melaksanakan tugas kesehatan berarti sanggup menyelesaikan masalah kesehatan.


2.2.3

Tugas kesehatan keluarga Friedman (1986) dalam Setyowati (2008) mengatakan bahwa tugas

kesehatan keluarga diantaranya adalah: a. Mengenal masalah kesehatan keluarga Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan, karena tanpa kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti. Keluarga perlu mengenal keadaan kesehatan dan perubahan-perubahan yang dialami oleh anggota keluarganya. Perubahan sekecil apapun yang dialami anggota keluarga, secara tidak langsung akan menjadi perhatian keluarga, apabila terjadi perubahan, keluarga perlu mencatat kapan terjadinya, perubahan apa yang etrjadi, dan seberapa besar perubahannya. b. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat Tugas membuat keputusan merupakan upaya utama keluarga untuk mencari pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangan siapa diantara anggota keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan sebuah tindakan. Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan tepat agar masalah kesehatan yang sedang terjadi dapat dikurangi atau teratasi. Jika keluarga mempunyai keterbatasan dalam mengambil keputusan, maka keluarga dapat meminta bantuan kepada orang lain di lingkungan tempat tinggalnya. c. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit Setelah keluarga mengambil tindakan yang tepat, tetapi jika keluarga masih merasa mengalami keterbatasan, maka anggota keluarga yang mengalami


gangguan kesehatan perlu memperoleh tindakan lanjutan atau perawatan agar masalah yang lebih parah tidak terjadi. Perawatan dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan atau di rumah apabila keluarga telah memiliki kemampuan melakukan tindakan untuk pertolongan pertama. d. Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat Rumah merupakan tempat berteduh, berlindung, dan bersosialisasi bagi anggota keluarga. Sehingga anggota keluarga akan memiliki waktu lebih banyak berhubungan dengan lingkungan tempat tinggal. Oleh karena itu, kondisi rumah haruslah dapat menjadikan lambang ketenangan, keindahan, ketentraman, dan dapat menunjang derajat kesehatan bagi anggota keluarga. e. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat Apabila mengalami gangguan atau masalah yang berkaitan dengan kesehatan keluarga atau anggota keluarga harus dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada disekitarnya. Keluarga dapat berkonsultasi atau meminta bantuan tenaga keperawatan untuk memecahkan masalah yang dialami anggota kaluarganya, sehingga keluarga dapat bebas dari segala macam penyakit.

2.3 Stroke 2.3.1 Pengertian Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak.Sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskular selama beberapa tahun (Smeltzer&Bare, 2001).


Stroke merupakan gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya thrombosis, embolus, ruptur dinding pembuluh darah atau penyakit vaskular dasar, misalnya arteriosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan (Lombardo (2006) dalam Price,A&Wilson,M (1995)). Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda dan/gejala hilangnya fungsi (atau global) yang berkembang cepat (dalam detik atau menit).gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (Ginsberg, 2007). Stroke ialah bencana atau gangguan peredaran darah di otak. Gangguan peredaran darah ini mengakibatkan fungsi otak teganggu, dan bila berat dapat menyebabkan kematian sebagian sel-sel otak yang disebut dengan infark (Lumbantobing,1994). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. (Mansjoer, 2000).

2.3.2

Etiologi Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian: (1)

thrombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak leher), (2) embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain), (3) iskemia (penurunan aliran darah ke area otak) dan (4) hemoragik serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak,


yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.

2.3.3

Patofisiologi Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di

otak.Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat.Suplai darah keotak dapat berubah (makin lambat atau makin cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli, perdarahan dan spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Arteriosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak.Thrombus dapat berasal dari plak arteriosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi trumbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.Thrombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dengan edema dan kongesti disekitar area.Area edema ini dapat menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari pada area infark itu sendiri.Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisi infeksi berada pada pembuluh darah menyebabkan dilatasi dan aneurisma pembuluh darah.


Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupturearteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebro vascular, karena perdarahan yang meluas menyebabkan TIK meningkat dan menyebabkan herniasi otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.

2.3.4

Faktor-faktorResiko Dan Pencegahan Stroke Pencegahan stroke adalah kemungkinan pendekatan yang paling

baik.Langkah-langkah yang dilakukan untuk mengubah faktor ini dan kondisi manusia yang mempredisposisikan orang tertentu pada stroke atau meningkatkan resiko mereka untuk mengalami stroke. Hipertensi merupakan faktor utama penyakit stroke, pengendaliannya merupakan kunci untuk mencegah stroke.Penyakit kardiovaskuler atau embolisme serebral yang berasal dari jantung misalnya penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung kongestif merupakan faktor resiko lainnya. Selanjutnya faktor resiko lain dari pada stroke yakni kolestrol tinggi, obesitas, peningkatan hematrokrit (meningkatkan resiko infark serebral), diabetes, kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadarestrogen tinggi), merokok, penyalahgunaan obat (khususnya kokain), dan konsumsi alkohol.


2.3.5

Klasifikasi Stroke Penyakit stroke memiliki klasifikasi yaitu strokehemoragik dan stroke

nonhemoragik.Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun. Perdarahan otaknya dibagi dua yaitu; (a) perdarahan intraserebral, pecahnya pembuluh darah terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai

di

daerah

putamen,

thalamus,

spons,

dan

serebelum.

(b)

perdarahansubarachnoid. Perdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi Willisi dan cabang-cabang yang terdapat diluar parenkhim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subarachnoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensorik, afasia dan lain-lain).Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Stoke nonhemoragik dapat berupa iskemia atau emboli atau thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan


hipoksia dan selanjutnya dapat menimbulkan edema sekunder, biasanya kesadaran umumnya baik.

2.3.6

Manifestasi klinis Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologic, bergantung pada lokasi

lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (skunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak dapat membaik sepenuhnya. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan control volunteer terhadap gerakan motorik. Gangguan control motor volunteer pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada 1 sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh adalah tanda lainnya. Diawal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan hilang atau menurunnya reflek tendon. Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia yang paling umum, disfungsi bahasa dan komunikasi dimanisfetasikan sebagai berikut: (a) disartria (kesulitan berbicara) ditunjukan dengan berbicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara, (b) disfasia atau afasia (bicara detektif atau kehilangan bicara) terutama ekspresif atau reseptif, (c) apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang


dipelajari sebelumnya) seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya. Gangguan persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual, homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang pandang) dapat terjadi karena stroke dan mungkin bersifat sementara atau permanen. Sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. Kepala pasien berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cenderung mengabaikan bahwa tempat dan ruang pada sisi tersebut ini disebut amorfosintesis. Pada keadaan ini pasien tidak mampu melihat makanan pada setengah nampan dan hanya setengah ruangan yang terlihat (gangguan lapang pandang). Gangguan hubungan visual-spasial sering terlihat pada pasien dengan hemiplagia kiri. Pasien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokan pakaian ke bagian tubuh. Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan proprisepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin dapat rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam


lapang pandang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, kurang motivasi,

yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam

program rehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi dan mungkin diperberat oleh respon alamiah pasien terhadap penyakit katastrofik ini. Masal psikologik lain juga umum terjadi dan dimanisfestasikan oleh labilitas emosional, bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerja sama. Disfungsi kandung kemih merupakan hal yang paling sering terjadi pada pasien stroke, pasien tidak mampu untuk mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan control motorik dan postural. Kadang-kadang setelah stroke kandung kemih menjadi atonik, dengan kerusakan sensasi dalam respon terhadap pengisian kandung kemih dan kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Secara sederhana, Muliyatsih, E dan Ahmad A mengungkapkan bahwa tanda dan gejala serangan stroke bervariasi, tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan sel otak akibat kurangnya suplai oksigen. Sekitar 90% pasien yang terserang stroke tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan. Tanda dan gejala lainnya adalah tiba-tiba kehilangan rasa peka, bicara cadel atau pelo, gangguan bicara dan berbahasa, gangguan penglihatan, mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai, gangguan daya ingat, nyeri kepala hebat, vertigo, kesadaran menurun, gangguan mengontrol emosi, gangguan rasa peka, gangguan menelan, dan beberapa tanda atau gejala lain yang menunjukkan adanya gangguan fungsi otak.


2.3.7

Komplikasi Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah

serebral dan luasnya area cedera. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim kejaringan. Pemberian oksigen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat ini dapat membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral.Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium dapat berasal katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian thrombus lokal. Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

2.4 Dukungan Keluarga Menurut friedman (1998) dukungan keluarga adalah sikap, tindakan, dan penerimaan keluarga terhadap penderita yang sakit. Keluarga juga berfungsi sebagai sistem pendukung bagi anggotanya dan anggota keluarga memandang


bahwa orang yang bersifat mendukung, selalu siap memberikan pertolongan dengan bantuan jika diperlukan. Dukungan keluarga adalah suatu keadaan yang bermanfaat bagi indivdu yang diperoleh dari orang lain yang dapat dipercaya, sehingga seseorang akan tahu bahwa ada orang lain yang memperhatikan, menghargai dan mencintainya (Cohen&Syme dalam Setiadi) Dukungan keluarga adalah sebagai suatu proses hubungan antara keluarga dengan lingkungan sosial (Friedman dalam Setiadi) Dalam semua tahap, dukungan keluarga menjadikan keluarga mampu berfungsi dengan berbagai kepandaian dan akal, sehingga akan meningkatkan kesehatan dan adaptasi mereka dalam kehidupan. Studi-studi

tentang

dukungan

keluarga

telah

mengkonseptualisasi

dukungan sosial sebagai dukungan sebagai koping keluarga, baik dukungandukungan yang bersifat eksternal maupun yang bersifat internal terbukti sangat bermanfaat. Dukungan sosial keluarga eksternal antara lain sahabat, pekerjaan, tetangga, sekolah, keluarga besar, kelompok sosial, kelompok rekreasi, tempat ibadah, praktisi kesehatan. Dukungan keluarga internal antara lain dukungan dari suami atau istri, dari saudara kandung atau dukungan dari anak (Friedman) Jenis dukungan keluarga ada empat, yaitu: 1. Dukungan instrumental, yaitu keluarga merupakan sumber pertolongan praktis dan konkrit diantaranya bantuan langsung dari orang yang diandalkan, seperti materi, tenaga, dan sarana.


2. Dukungan informasional, yaitu keluarga berfungsi sebagai sebuah kolektor atau disseminator (penyebar informasi). Manfaat dari dukungan ini adalah dapat menekan munculnya suatu stressor karena informasi yang diberikan dapat menyumbang aksi sugesti yang khusus bagi individu. Aspek-aspek dalam dukungan ini adalah nasehat, usulan, saran, petunjuk dan pemberian informasi. 3. Dukungan penilaian (appraisal), yaitu keluarga bertindak sebagai sebuah umpan balik, membimbing dan menengahi sebagai

sumber

dan

validator

identitas

pemecahan masalah dan keluarganya,diantaranya

memberikan support, pengakuan, penghargaan, dan perhatian. 4. Dukungan emosional, yaitu keluarga sebagai sebuah tempat yang aman dan damai untuk istirahat dan pemulihan serta penguasaan terhadap emosi (friedman). Manfaat dari dukungan ini adalah secara emosional menjamin nilai-nilai individu akan selalu terjaga kerahasiaannya dari keingintahuan orang lain. Aspek-aspek dari dukungan ini meliputi dukungan yang diwujudkan dalam bentuk afeksi, adanya kepercayaan, perhatian dan mendengarkan serta didengarkan. Pasien stoke sangat membutuhkan keempat jenis dukungan yang berasal dari keluarga, sehingga diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan. Efek dari dukungan terhadap kesehatan dan kesejahteraan berfungsi bersamaan. Secara lebih spesifik, keberadaan dukungan sosial yang adekuat terbukti berhubungan dengan menurunnya mortalitas, lebih mudah sembuh dari sakit, fungsi kognitif, fisik dan kesehatan emosi. Disamping itu, pengaruh positif


dari dukungan sosial keluarga adalah pada penyesuaian terhadap kejadian dalam kehidupan yang penuh dengan stress.

2.5 Merawat Pasien Stroke Setelah kondisi pasien stabil dan fase akut terlampaui, pasien masuk ke fase pemulihan.Di Negara maju biasanya pada fase pemulihan ini pasien dipindah rawat dari rumah sakit akut kepusat rehabilitasi (Rehabilitation Center) atau rumah sakit komunitas (Step Down Care Hospital). Tetapi di Indonesia hamper semua pasien pasca stroke pulang ke rumah atau ke tempat tinggal keluarga. Pasien stroke membutuhkan penanganan yang komprehensif, termasuk upaya pemulihan dan rehabilitasi dalam jangka lama.Bahkan sepanjang sisa hidup pasien.Keluarga sangat berperan dalam fase pemulihan ini, sehingga sejak awal perawatan keluarga diharapkan terlibat dalam penanganan pesien. Selama perawatan di rumah, keluarga berperan penting dalam upaya meningkatkan kemampuan pasien untuk mandiri, meningkatkan rasa percaya diri pasien, meminimalkan kecacatan menjadi seringan mungkin, serta mencegah terjadinya serangan ulang stroke. Proses pemulihan dirumah ini membutuhkan pemahaman keluarga tentang apa yang dapat dilakukan keluarga dan pengasuh mengenai masalah yang mungkin timbul akibat stroke dan cara keluarga mengatasinya. Yang tidak kalah pentingnya adalah keluarga dan pasien dapat menggunakan sumber-sumber yang ada di masyarakat untuk membantu pasien pasca stroke beradaptasi dengan keadaan dirinya, antara lain dengan ikut kegiatan di klub stroke yang diselenggarakan oleh Yayasan Stroke Indonesia


(YASTROKI), saat ini Yastroki telah memiliki banyak cabang di rumah sakit yang tersebar di berbagai wilayah Indonesia. Mulyatsih E (2010) mengurutkan berbagai masalah yang mungkin dialami pasien pasca stroke dan cara keluarga mengatasinya, berikut urutan dan cara mengatasinya: 1. Kelumpuhan/kelemahan Sekitar 90% pasien stroke mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan.Kelemahan atau kelumpuhan sering kali masih dialami pasien sewaktu keluar dari rumah sakit, dan biasanya kelemahan tangan lebih berat dari pada kaki. Apabila sewaktu pulang kerumah pasien belum mapu bergerak sendiri, aturlah posisi pasien senyaman mungkin, tidur terlentang atau miring kesalah satu sisi, dengan memberikan perhatian khusus pada bagian lengan atau kaki yang lemah.Posisi tangan dan kaki yang lemah sebaiknya diganjal dengan bantal, baik pada saat berbaring ataupun duduk (mencegah terjadi edema dan memperlancar arus balik jantung). Sering melakukan latihan gerak sendi untuk mencegah kekakuan pada tangan dan kaki yang lemah minimal 2 kali sehari dan membantu pasien berlatih berjalan. 2. Mengaktifkan tangan yang lemah Pada pasien yang masih mengalami kelemahan pada anggota gerak atas, beri dukungan kepada pasien untuk mengaktifkan tangan yang lemah tersebut.Anjurkan

pasien

makan,

minum,

mandi

atau

kegiatan

harian

menggunakan tangan yang lemah dengan pengawasan keluarga atau pengasuh.


Dengan mengaktifkan tangan yang lemah akan memberikan stimulasi kepada selsel otak untuk berlatih kembali aktifitas yang dipelajari sebelum sakit. 3. Gangguan sensibilitas (pasien mengalami rasa kebas atau baal). Selain mengalami kelemahan separo badan, sering kali pasien pasca stroke mengalami gangguan sensibilitas atau hilang rasa separo badan.Untuk mengatasi masalah ini, keluarga sebaiknya menghampiri dan berbicara dengan pasien dari sisi tubuh yang lemah.Saat berkomunikasi pengasuh dapat menyentuh dan menggosok dengan lembut tangan yang mengalami kelemahan. Kelurga

dianjurkan

memberikan

motivasi

kepada

pasien

agar

menggunakan tangan yang lemah sebanyak mungkin, terutama saat melakukan aktifitas sehari-hari, dan keluarga atau pengasuh sebaiknya menjauhkan dan menghindarkan pasien dari benda-benda yang berbahaya. 4. Gangguan keseimbangan. Pasien kerap kali mengalami gangguan keseimbangan pada saat duduk, berdiri atau berjalan. Berikut ini beberapa cara melatih keseimbangan pasien.Keluarga perlu membantu merubah posisi pasien karena tidak semua pasien stroke sadar. a. Melatih keseimbangan duduk b. Melatih keseimbangan berdiri 5. Gangguan berbicara dan berkomunikasi. Bila stroke menyerang otak kiri dan mengenai pusat bicara, kemungkinan pasien mengalami gangguan bicara atau afasia. Secara umum afasia terbagi dalam tiga jenis: afasia motorik, afasia sensorik dan afasia global. Pasien afasia motorik ditandai dengan ketidakmampuan pasien mengungkapkan atau mengekspresikan


kata-kata, tetapi pasien memahami apa yang dikatakan orang lain kepadanya. Sebaliknya, pasien sensorik tidak memahami pembicaraan orang lain, tetapi dapat mengelurkan kata-kata.Akibatnya pasien stroke dengan afasia sensorik terlihat tidak nyambung kalau di ajak berbicara. Sedangkan bila kerusakan otak luas dan menyerang pusat ekspresi dan pusat pengertian bicara di otak kiri, pasien akan mengalami afasia global. Pasien tidak mampu memahami pembicaran orang lain dan

tidak

mampu

mengungkapkan

kata-kata

secara

verbal.

hal yang harus dipahami oleh keluarga adalah, bahwa pasien afasia tetap membutuhkan kesempatan untuk mendengar pembicaraan orang lain secara normal. Keluarga juga perlu memahi pembicaraan pasien, mendengarkan secara cermat apa yg dikatakan pasien, dan dpt mengira-ngira apa yg diinginkan pasien. 6. Gangguan menelan. Gangguan menelan merupakan salah satu masalah kesehatan akibat serangan stroke.Biasanya pasien menunjukkan gejala tersedak pada saat makan atau minum, keluar nasi dari hidung, pasien terlihat tidak mampu mengontrol keluarnya air liur dari mulut atau mengiler, memerlukan waktu yang lama untuk makan, dan tersisa makanan di mulut setelah makan.Jika pasien stroke mengalami gangguan menelan, tempatkan pasien pada pada posisi 90° pada waktu makan dikursi atau tempat tidur, pada saat menelan, anjurkan pasien untuk menekuk leher dan kepala untuk mempermudah menutup jalan napas ketika pasien menelan atau kepala menengok ke arah sisi yang lemah tatkala menelan. Gunakan sendok yang kecil dan tempatkan makanan pada posisi yang sehat. Bila pasien masih terpasang selang atau NGT pada waktu pulang.


Selang NGT adalah selang yang dimasukkan kedalam lambung pasien melalui hidung pasien, selang ini harus diganti secara periodic tergantung bahan selang, ada yang setiap 7 hari, 30 hari atau bahkan 3 bulan. Kebutuhan kalori pada pasien berbeda-beda tergantung pada usia, jenis kelamin, berat badan, tingkat aktivtas, suhu tubuh dan kondisi kesehatan secara umum atau penyakit yang menyertai. Pasien dan keluarga harus memahami bahwa bagi pasien yang mengalami gangguan menelan, cairan lebih berbahya dari pada makanan lunak. Peralihan cara memberikan makanan dari selang NGT ke oral harus atas rekomendasi tim stroke. Pasien akan dilatih makan per oral mulai dari makanan dengan konsistensi lunak atau semi padat, selanjutya bertahap kebentuk yang lebih cair. Gunakan sendok jika pasien baru dilepaskan selang NGT dari mulut, hal ini untuk mencegah pasien tersedak dikarenakan koordinasi otot lidah dan mulutbelum baik atau karena gangguan fungsi pusat menelan di otak. 7. Gangguan penglihatan. Bila pasien mengalami gangguan lapang pandang, maka orientasikan atau beri tahu pasien tempat dan barang yang ada disekitar pasien. Dan dekatkan setiap barang yang dibutuhkan pasien pada saat makan. 8. Gangguan buang air kecil. Bagi pasien afasia yang mengalami inkontinensia, keluarga sebaiknya menyediakan bel atau penanda lain yang mudah di jangkau oleh pasien. Keluarga juga dapat mengantisipasi dengan cara menawarkan pasien untuk berkemih setiap dua jam dan hindari minum pada malam hari agar pasien tidak mengompol. Jika pasien memakai diapers dewasa, sebaiknya jaga agar diapers tidak penuh dan


ganti sehari 2 sampai 3 kali. Keluarga juga perlu memperhatikan agar kulit disekitar kemaluan tetap kering (tidak basah) agar tidak mudah lecet. 9. Gangguan buang air besar. Masalah buang air besar pada pasien stroke bervariasi, seperti konstipasi (sulit buang air besar), diare dan BAB tidak terasa. Masalah yang paling sering terjadi adalah konstipasi, antara lain tirah baring yang lama, kurang aktifitas fisik, asupan kurang serat, kurang minum, dan efek dari penggunaan obat. Keluarga dapat membantu pasien agar tidak mengalami konstipasi dengan cara memotifasi pasien untuk bergerak aktif, mengkonsunsi makanan tinggi serat, minum air putih minimal 2 liter, dan membiasakan diri duduk d kloset setiap pagi, Pemakaian diapers dewasa sangat membantu, dalam proses defekasi, segera mengganti dan membersihkan jika penderita selesai defekasi. 10. Kesulitan mengenakan pakaian Berpakaian secara mandiri merupakan salah satu kegiatan yang harus dipelajari kembali oleh pasien pasca stroke. Keluarga dapat membantu dan mengajarkan pasien dalam mengenakan pakaian. Sebaiknya baju yang dikenakan pasien adalah kemeja, karena dapat memudahkan pasien sewaktu mengenakannya. Begitu pula dengan celana, jika keseimbangan pasien belum baik sewaktu memakai celana dalam posisi duduk, pasien dapat mengenakannya dalam posisi tidur. 11. Gangguan memori Pasien paska stroke kadang juga mengalami gangguan fungsi lihur berupa gangguan memori dan daya ingat.Keluarga dapat melatih daya ingat pasien dengan melihat album foto keluarga, teman dan kerabat atau gambar-gambar yang


pernah dikenal oleh pasien.Selain itu keluarga juga dapat mengorientasikan kembali pemahaman pasien terhadap tempat, waktu dan orang. 12. Perubahan kepribadian dan emosi Sebagian pasien pasca stroke dapat mengalami perubahan kepribadian dan emosi.Hal ini terutama terjadi pada pasien stroke dengan afasia. Pasien afasia tidak mampu mengungkapkan apa yang mereka inginkan, sehingga seringkali pasien menjadi frustasi, marah, kehilangan harga diri dan emosi pasien menjadi labil. Keadaan ini pada akhirnya menyebabkan pasien menjadi depresi. Untuk mengatasi hal tersebut, keluarga dapat memberikan support mental dan selalu me-reorientasikan pasien pada realita. Keluarga secara bersama-sama sebaiknya mengenal dan membuat pasien merasa jenuh atau frustasi, dan bagaimana cara mengantisipasinya. Salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah melakukan kegiatan yang menyenangkan secara bersama-sama diluar rumah atau keluarga mengikutsertakan pasien pada acara keluarga atau acara keagamaan. 13. Gangguan seksual Banyak pasien pasca stroke dan pasangannya mengalami penurunan fungsi seksual, baik penurunan libido, kurangnya gairah seksual, menurunnya kemampuan untuk ereksi atau orgasme, berkurangnya lubrikasi vaginal, sehingga terjadi penurunan frekuensi hubungan seksual antar pasangan. Faktor utama penyebab penurunan fungsi seksual ini adalah adalah faktor fisik, psikis, dan sosial. Pasien pasca stroke diperbolehkan untuk melakukan hubungan seksual dengan pasangannya.Seringkali

pasien membutuhkan waktu untuk kembali mampu


melakukan hubungan seksual. Hal ini disebabkan karena dampak dari stroke, misalnya kelumpuhan atau kekakuan yang mempersulit pasien dalam mengatur posisi. Tetapi masalah ini dapat diatasi dengan bantuan dan konsultasi dari tim stroke.

2.5.1. Prinsip Merawat Pasien Stroke Di Rumah Mulyatsih E (2010) mengatakan prinsip merawat pasien stroke dirumah haruslah mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan oleh keluarga, diantaranya yaitu: 1. Menjaga kesehatan punggung keluarga Merawat pasien stroke merupakan suatu proses perawatan jangka panjang yang memerlukan

waktu.

Pada

waktu

mengangkat

pasien,

keluarga

harus

mempertahankan posisi punggung tetap lurus untuk mencegah keluarga yang merawat sakit punggung di kemudian hari. Yang harus diperhatikan pada waktu mengangkat pasien antar lain; pertahankan punggung, renggangkan kedua kaki, dekatkan badan kepasien, pegang punggung pasien dan pastikan pasien mengetahui apa yang akan anda kerjakan dan bila perlu berikan instruksi. 2. Mencegah terjadinya luka dikulit pasien akibat tekanan Pasien stroke belum mampu bergerak sendiri dan beresiko mengalami luka akibat luka tekanan, sehingga peran keluarga sangat penting untuk mencegah terjadinya luka ini. Keluarga dapat memperhatikan area yang beresiko terjadinya tekanan yang bias menyebabkan luka misalnya di daerah tumit, lutut, punggung, bokong, siku dan telinga khususnya pada sisi tubuh yang mengalami kelemahan. Pada saat


merubah posisi pasien, cobalah mengangkat dan jangan menggeser. Upaya lain adalah dengan cara mengoleskan lotion pada area tertekan dengan cara memijat dengan lembut. Bila pasien masih sering mengompol keluarga harus memperhatikan kebersihan daerah kemaluan dan mempertahankan agar tetap kering. 3. Mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi Untuk mencegah kekakuan otot dan sendi, keluarga dapat melakukan latihan gerak sendi lengan dan tungkai secara pasif dan aktif bila memungkinkan minimal 2 kali sehari. Latihan gerak sendi lengan meliputi gerakan sendi bahu, gerakan menekuk dan meluruskan siku dan gerakan memutar pergelangan tangan.Latihan gerak sendi tungkai meliputi gerkan menekuk dan meluruskan pangkal paha, gerakan menekuk dan meluruskan lutut, gerakan menjauh dan mendekati badan, dan gerakan memutar pergelangan kaki. 4. Mencegah terjadinya nyeri bahu (shoulder pain) Nyeri bahu yang dialami pasien stroke sering kali terjadi akibat kurang tepatnya keluarga atau pengasuh dalam memperlakukan bahu pasien, terutama bahu pada sisi yang lemah.Untuk mencegah terjadinya hal ini beri perhatian khusus pada bahu pasien setiap kali mengatur posisi atau mengangkat pasien.Hindari menarik lengan atau bahu lemah.Pada saat mengangkat pasien, jangan meletakkan tangan pada ketiak pasien tetapi letakkan kedua tangan penolong pada badan atau punggung pasien.Gunakan penyangga bahu jika diperlukan.


5. Memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso Selain berlatih menggerakkan anggota gerak atas bawah, pasien juga harus berlatih menggerakkan batang tubuh, atau dengan kata lain menggerakkan sisi yang lemah dn sisi yang sehat secara bersamaan, seperti; menekuk kedua lutut dan mengangkat bokong seperti akan melakukan BAK di pispot atau bridging, menekuk kedua lengan disusul menekuk leher, serta memindahkan berat badan dari kiri ke kanan atau sebaliknya, baik pada saat duduk, berdiri dan berjalan.

2.5.2. Mencegah Serangan Ulang Stroke Mulyatsih E (2010) mengatakan bahwa pasien yang pernah stroke memiliki resiko untuk terkena serangan ulang stroke. Untuk menghindari atau meminimalkan resiko ini, keluarga atau pengasuh sebaiknya berdiskusi dengan dokter dan tim medik lain yang merawat di rumah sakit untuk mengeksplorasi faktor-faktor resiko yang menyebabkan pasien terserang stroke. Setelah memahami faktor resiko yang dimiliki pasien, keluarga, pengasuh dan pasien bekerja sama untuk menjalani pola hidup sehat. Mulai dari latihan kebugaran jasmani secara teratur, mengatur pola makan sehat dan seimbang, berhenti merokok, mempertahankan berat badan normal, mampu mengontrol stress secara efektif, serta hal lain sesuai faktor resiko yang dimiliki pasien. Pada dasarnya keluarga dapat membantu pasien terhindar dari serangan ulang stroke dengan cara membantu pasien mengubah gaya hidup ke pola gaya hidup sehat.


Bagi pasien stroke yang memiliki penyakit lain seperti; penyakit jantung, tekanan darah tinggi, penyakit kencing manis atau penyakit lain, keluarga harus mengingatkan pasien untuk control secara teratur ke dokter. Setelah pasien stroke pulang ke rumah, pasien mempunyai resiko mengalami komplikasi atau serangan ulang yang dapat membahayakan jiwa pasien.Sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, keluarga dapat melakukan pertolongan pertama untuk mencegah terjadinya perburukan. a.

Jika pasien kejang Jangan tinggalkan pasien sendirian selama pasien kejang, jauhakan barangbarang yang dapat membahayakan fisik pasien, kemudian tidurkan pasien terlentang tanpa bantal, miringkan kepala ke satu sisi. Jangan mencoba memasukkan sesuatupun kemulut pasien selama kejang karena dapat menyebabkan gigi patah.Bila kejang berlanjut hubungi dokter dan segera bawa pasien ke rumah sakit. Catat waktu dan lamanya kejang, dan catat apakah pasien mengompol dan mengalami penurunan kesadaran setelah kejang.Bagi pasien stroke yang mengalami kejang berulang, diskusikan dengan dokter obat anti kejang yang harus dikonsumsi oleh pasien. Pada pasien yang mendapat anti kejang (mis.penytoin) dalam waktu lama, diskusikan apakah perlu dan kapan waktu untuk pemeriksaan kadarpenytoin dalam darah.

b.

Pasien tiba-tiba tidak sadar Baringkan pasien terlentang tanpa bantal, posisi kepala miring ke satu sisi, jika pasien memakai gigi palsu, harus dilepaskan agar tidak tertelan, jangan


berikan makan atau minum peroral, dan segera membawa pasien ke rumah sakit terdekat. c.

Bila pasien menunjukkan tanda atau gejala stroke ulang, seperti lumpuh separo badan, sulit berkomunikasi, bicara cadel, tersedak waktu makan, segera bawa pasien ke rumah sakit terdekat.


BAB II TINJAUAN TEORITIS. penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui

Recommend Documents