BAB II TINJAUAN TEORI
A. Definisi Diare adalah kehilangan cairan elektrolit yang berlebihan terjadi karena frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali, dengan bentuk tinja cair atau enecr (WHO, 1980). Menurut bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran Indonesia (1988), diare diartikan sebagai suatu kondisi buang air besar yang tidak normal atau tinja yang encer dengan frekuensi lebih sering dari biasanya. Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair. Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.
B. Etiologi Diare 1. Faktor Infeksi a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Infeksi enteral ini meliputi : -
Infeksi bakteri : Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylo bacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.
6
-
Infeksi Virus
: Enteroovirus Poliomyelitis)
(Virus
ECHO,
Adenovirus,
Coxsackie, Rotavirus,
Astrovirus dan lain-lain. Infestasi parasit : Cacing, Jamur (Candida Albicans). b. Infeksi parentera 1 yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akit (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya 2. Faktor Malabsorbsi a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktrosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktrosa. b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein 3. Faktor makanan : Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan 4. Faktor psikologis : Rasa takut dan cemas
C. Patofiologi Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalan rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya
7
sehingga timbul diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan mortalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebalinya bila peristaltic usus menurun akan mengakibatkan
bakteri
timbul
berlebihan
yang
selanjutnya
dapat
menimbulkan diare pula. Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut: 1. Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis) Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja, adanya kaosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan.
8
Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria / anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intra seluler. 3. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diera, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpangan / penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa. Gegala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak. 4. Gangguan gizi Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh : -
Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat
-
Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
-
Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik
5. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dapat terjadi ronjatan (shock) hiperolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat ,
9
dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.
D. Manifestasi Klinik 1. Mula-mula anak / bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang. 2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata 3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu 4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat banyaknya asam laktat 5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistisitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membrane mukosa kering dan disertai penurunan berat badan 6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovolemik 7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria) 8. Bila terjadi asidosis klien akan tampat pucat dan pernafasan cepat dan dalam (Kusmaul)
10
E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan tinja, meliputi : a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja c. Bila perlu diadakan uji bakteri 2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkali serta analisa gas darah 3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal 4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Phosfat
F. Komplikasi 1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik) 2. Rengatan hipovolemik 3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram) 4. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim lactase karena kerusakan vili mukosa, usus halus 5. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik 6. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan
11
G. Derajat Dehidrasi Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan : 1. Kehilangan berat badan a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5% b. Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5% c. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10% 2. Skor Mavrice King Nilai untuk gejala yang ditemukan
Bagian tubuh yang diperiksa Keadaan umum
0 Sehat
1
1
Gelisah, cengeng, Mengigau, koma, apatis, ngantuk
atau syok
Kekenyalan kulit
Normal
Sedikit kurang
Sangat kurang
Mata
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Ubun-ubun besar
Normal
Sedikit cekung
Sangat cekung
Mulut
Normal
Kering
Kering & sianosis
Sedang (120-140)
Lemas > 40
Denyut
nadi
/ Kuat < 120
mata
Keterangan : -
Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan
-
Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang
-
Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat
12
3. Skor Mavrice King Gejala Klinis
Gejala Klinis Ringan
Sedang
Berat
Keadaan umum Kesadaran
Baik (CM)
Gelisah
Apatis-koma
Rasa haus
+
++
+++
N (120)
Cepat
Cepat sekali
Pernafasan Biasa
Agak cepat
Kusz maull
Uub
Agak cekung
Cekung
Cekung sekali
Agak cekung
Cekung
Cekung sekali
Biasa
Agak kurang
Kurang sekali
Normal
Oliguri
Anuri
Normal
Agak kering
Kering / asidosis
Sirkulasi Nadi Respirasi
Kulit
H. Kebutuhan Cairan Anak Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60% air dan 40% zat padat seperti protein dan mineral. Pada anak pemasukan dan pengeluaran harus seimbang, bila terganggu harus dilakukan koreksi mungkin dengan cairan
13
parentral,
secara
matematis
keseimbangan
cairan
pada
anak
dapat
digambarkan sebagai berikut : Umur
Berat Badan
Total / 24 jam
Kebutuhan cairan / Kg BB / 24 jam
3 hari
3.0
250-300
80-100
10 hari
3.2
400-500
125-150
3 bulan
5.4
750-850
140-160
6 bulan
7.3
950-1100
130-155
9 bulan
8.6
1100-1250
165
1 tahun
9.5
1150-1300
120-135
2 tahun
11.8
1350-1500
115-125
4 tahun
16.2
1600-1800
100-1100
6 tahun
20.0
1800-2000
90-100
10 tahun
28.7
2000-2500
70-85
14 tahun
45.0
2000-2700
50-60
18 tahun
54.0
2200-2700
40-50
Waley and Wong (1997).
Menurut Ngastiyah (1997); Haroen N.S, Suraatmadja dan P.O Asnil (1998); Suharyono, Aswitha, Halimun (1998); dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI (1998), menyatakan bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak dibawah 2 tahun adalah sebagai berikut :
14
Derajat
PWL
NWL
CWL
Jumlah
Dehidrasi Ringan
50
100
25
175
Sedang
75
100
25
200
Berat
100
100
25
250
Keterangan : PWL
: Previous Water Loss (ml/kg BB)
NWL
: Normal Water Losses (ml/kg BB)
CWL
: Concomintat Water Losses (ml/kg BB)
I. Penatalaksanaan 1. Medis Dasar pengobatan diare adalah: a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya 1) Cairan per oral Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak diabwah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringansedang kadar Natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut
15
oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa. 2) Cairan parentral Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut : ¾ Untuk anak umur 1 bl - 2 tahun berat badan 3-10 kg -
1 jam pertama : 40 ml/kg BB/menit = 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml = 15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infuse 1 ml = 20 tetes)
-
7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit = 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml = 15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes
-
16 jam berikutnya: 125 ml/kgBB/oralit
¾ Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg -
1 jam pertama: 30 ml/kgBB/jam atau 88 tts/kgBB/mnt (1 ml = 15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
¾ Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg -
1 jam pertama : 20 ml/kg BB/jam = 5 tts/kgBB/mnt (1 ml = 15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
-
7 jam berikutnya : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml = 15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
-
16 jam berikut: 105 ml/kgBB/oralit peroral
16
¾ Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg -
Kebutuhan cairan : 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kgBB/24jam, jenis cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %. Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kgBB/mnt (1 ml = 20 tts).
-
Untuk bayi badan lahir rendah Kebutuhan cairan : 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½%)
b. Pengobatan diuretik Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan : -
Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh
-
Makanan setengah padat, bubur atau makanan padat (nasi tim)
-
Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh Standar Nutrisi parenteral untuk anak diare adalah didasarkan
atas kebutuhan kalori, kebutuhan asam amino, dan kebutuhan mikronutrien.
17
Kebutuhan kalori : 1. BBLR : 150 Kkal/ Kg BB 2. BBL C : 120 Kkal/ kg BB/bulan 3. BB 0-10 Kg : 100 Kkal/Kg BB 4. BB 11-20 Kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x (BB-10) 5. BB > 20 Kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x (BB-20) Kebutuhan Asam amino : 1. BBLR 2,5-3/Kg BB 2. Usia 01-1 tahun : 2,5 g/ Kg BB 3. Usia 2-13 tahun : 1,5 g/ Kg BB Kebutuhan Mikronutrien : 1. Kalium 1,5 – 2,5 mEq/ Kg BB 2. Natrium 2,5-3,5 mEq/ Kg BB Salah satu contoh makanan untuk anak dengan diare adalah bubur tempe yang bertujuan untuk memberikan diet kepada anak dengan diare. Adapun sasaran dan kegunaannya adalah untuk meringankan kerja usus bagi penderita diare dan diberikan kepada anak usia 6-12 bulan dan anak usia 1-5 tahun. Adapun bahan yang dibutuhkan adalah tepung beras 30 gram, tempe 50 gram, margarine 10 gram dan gula pasir 20 gram, serta air 200 ml, campurkan tempe yang sudah diblender dengan tepung beras, gula pasir, margarine dan air sebanyak 200 cc, aduk hingga rata, lalu masak diatas api sampai mengental dan siap disajikan. Cara kedua : tempe direbus lalu
18
dihaluskan, campur tempe, tepung beras, margarine, gula pasir dengan sisa rebusan tempe sebanyak 200 cc. Masak diatas api sampai mengental kemudian disaring dan siap untuk disajikan. BBL C : 120 Kkal/ kg BB/bulan 1. BB 0-10 Kg : 100 Kkal/Kg BB 2. BB 11-20 Kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x (BB-10) 3. BB > 20 Kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x (BB-20) c. Obat-obatan (farmakologik) Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain. 2. Keperawatan Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit. Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain. a. Data Fokus 1) Hidrasi -
Turgor kulit jelek
-
Membran mukosa kering
-
Asupan dan haluaran intake dan output
19
2) Abdomen -
Nyeri tekan pada ulu hati
-
Bising usus lebih dari 30 per menit
-
Muntah-muntah, frekuensi dan karakteristik
-
Feses-jumlah 6x/hari, dengan konsistensi cair dan bau khas
b. Diagnosa Keperawatan 9 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake dan output 9 Resiko penularan penyakit berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang diare 9 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme 9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi BAB 9 Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan, prosedur yang dilaksanakan 9 Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan c. Intervensi 1) Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit 9 Observasi pengetahuan keluarga tentang kurang cairan akibat diare 9 Berikan penkes tentang kurang cairan akibat diare
20
9 Diskusikan kembali tentang pengertian, tanda-tanda kurang cairan 9 Berikan pujian karena dapat menjawab pertanyaan 9 Kolaborasi dengan kader kesehatan 2) Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut 9 Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti : pisang, nasi, roti atau nasi 9 Hindari memberikan susu produk 9 Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan 3) Cegah iritasi dan kerusakan kulit 9 Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat 9 Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi kulit) 4) Ikuti tindakan pencegahan umum atau enteric untuk mencegah penularan infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi) 9 Kaji pengetahuan keluarga cara pencegahan terjadinya penularan diare 9 Mengajarkan cara cuci tangan yang benar 9 Menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan 9 Kolaborasi dengan tim medis 9 pisang, nasi, roti atau nasi
21
5) Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi 9 Sediakan mainan sesuai usia 9 Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi 9 Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai dengan usia
22
J. Pathway Diare Infeksi (Virus, Bakteri, Parasit)
Malabsorbsi makanan di usus
Faktor Psikologik
Makanan beracun
Rangsang Saraf Parasimpatik
Tek. Osmotik ↑ Reaksi inflamasi Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus
Pe↑ sekresi cairan dan elektrolit
Gg. Motilitas usus
Hipomotilitas
Hipermotilitas Isi Rongga Usus ↑ Sekresi air & elekrolit ↑
Bakteri tumbuh SS
MK : Gg. Nutrisi
DIARE
Dehidrasi
Kerusakan mukosa usus
Output >> Obsorbsi ber <
Defekasi sering
Iritasi kulit
MK : Nyeri Dehidrasi
MK : Gg. Nutrisi MK : Resti Gg. Integritas kulit
Tubuh kehilangan cairan & elektrolit Pe ↓ vol. Cairan ekstra sel
Kehilangan Na, K, HCO3
Pe ↓ cairan intertiil
Asidosis Metabolik
Turgor kulit ↓
Pernafasan Kusmaul
MK : Defisit volume cairan & elektrolit
Pelepasan Aldosteron
Pembagian darah tidak merata Gg. Sirkulasi
Reabsorbsi Na dalam Ginjal Perfusi jaringan < Produksi Urine Hipoksia, Sianosis, akral dingin, Gelisah, TD ↓ Gagal Ginjal MK : Shock Hipovolemik
23
23
