BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Alginat Alginat adalah polisakarida alam yang umumnya terdapat pada dinding sel dari semua spesies algae coklat (phaeophyceac). Asam alginat ditemukan, diekstraksi pertama sekali dan dipatenkan oleh seorang ahli kimia dari Inggris Stanford tahun 1880 dengan mengekstraksi Laminaria stenophylla (Anonim I, 2005). Asam alginat dalam algae coklat umumnya terdapat sebagai garam-garam kalsium, magnesium dan natrium. Tahap pertama pembuatan alginat adalah mengubah kalsium dan magnesium alginat yang tidat larut menjadi natrium alginat yang larut dalam air dengan pertukaran ion di bawah kondisi alkalin (Zhanjiang, 1990). 2.1.1 Struktur Molekul asam alginat berbentuk polimer linier tak bercabang dan disusun oleh kurang lebih 700-1000 residu asam ß-D- manuronat (M) dan -L- guluronat (G). Asam D-manuronat memiliki ikatan diekuatorial

4

C1 sedangkan asam

guluronat memiliki ikatan diaksial 1C4 (Wandrey, 2005). Rantai yang terdiri atas 3 segmen polimer yang berbeda terlihat pada gambar 1 berikut ini :

Universitas Sumatera Utara

(a) -G-G-

(b) -G-M-

(c) -M-M-

Gambar 2.1 Struktur Alginat 2.1.2 Sifat Kelarutan alginat dan kemampuannya mengikat air bergantung pada jumlah ion karboksilat, berat molekul dan pH. Kemampuan mengikat air meningkat jika jumlah ion karboksilat semakin banyak dan jumlah residu kalsium alginat kurang dari 500, sedangkan pada pH di bawah 3 terjadi pengendapan (McHugh, 2003). Alginat memiliki sifat-sifat utama : 1. Kemampuan untuk larut dalam air serta meningkatkan viskositas larutan 2. Kemampuan untuk membentuk gel 3. Kemampuan membentuk film (natrium atau kalsium alginat) dan serat (kalsium alginat) (Wandrey, 2005). 2.1.3 Pembentukan Gel Kalsium Alginat Gel terbentuk melalui reaksi kimia dimana kalsium menggantikan natrium dalam alginat, mengikat molekul-molekul alginat yang panjang sehingga membentuk gel. Ketika 2 blok G tersusun paralel, terbentuk pola rantai seperti lubang yang sangat ideal untuk pengikatan kalsium. Bentuk ini menyerupai telur dalam kotaknya (egg in an egg box), seperti pada gambar 2.


Larutan + Ca2+ Gel

= Ca2+

Daerah blok-G

Gambar 2.2 Egg box dalam gel alginat Kekuatan dari gel yang dibentuk dengan penambahan garam Ca bervariasi dari satu alginat dengan alginat lainnya. Alginat dengan kandungan G yang tinggi akan lebih kuat dibandingkan dengan alginat dengan kandungan M yang tinggi. Seperti Macrocystis memberikan alginat dengan viskositas yang sedang, Sargassum memberikan hasil viskositas yang rendah, Laminaria digitata menghasilkan kekuatan gel lembut sampai sedang sementara Laminaria hyperborea dan Durvillaea menghasilkan gel yang kuat (McHugh, 2003). Alginat dapat membentuk gel dengan adanya kation-kation divalent seperti Ca2+, Mn2+, Cu2+ dan Zn2+, dimana ikatan silang terjadi karena adanya kompleks khelat antara ion-ion divalent dengan anion karboksilat dari blok G-G (Inukai, 1999).


2.1.4 Kegunaan Alginat dapat digunakan dalam berbagai bidang antara lain industri makanan, tekstil, farmasi, dan kosmetik, tetapi yang paling banyak digunakan dalam bidang tekstil (50%) dan makanan (30%) (McCormick, 2001). Dalam industri tekstil, alginat digunakan sebagai pengental untuk pasta yang mengandung zat pewarna. Bahan pengental lain seperti pati sering digunakan tetapi bereaksi dengan bahan aktif pewarna, sehingga menghasilkan warna yang lebih rendah dan kadang-kadang limbahnya sulit untuk dicuci. Alginat tidak bereaksi dengan zat pewarna dan dengan mudah dicuci dari tekstil sehingga alginat menjadi pengental yang terbaik untuk zat pewarna (McHugh, 2003). Dalam bidang makanan, sifat kekentalan alginat dapat digunakan dalam pembuatan saus serta sirup, sebagai penstabil dalam pembuatan es krim (McHugh, 2003). Membran Ca-alginat juga digunakan sebagai pembungkus ikan, buah, daging dan makanan lain untuk mengawetkannya (McComick, 2001), merupakan pembungkus alternatif karena dapat dimakan dan mudah terurai oleh mikroorganisme sehingga bersifat ramah lingkungan (Stading, 2003). Pelapis dan membran kalsium alginat dapat digunakan untuk membantu mengawetkan ikan beku. Minyak yang terdapat dalam ikan seperti ikan Herring dan mackerel dapat menjadi tengik melalui oksidasi oleh udara walaupun cepat dibekukan dan disimpan pada suhu rendah. Jika ikan dibekukan dalam jelli kalsium alginat, ikan terlindungi dari oksidasi dan ketengikan dihambat. Jika jelli mencair bersama ikan, dengan demikian ikan mudah dipisahkan. Juice daging yang dibungkus dengan membran kalsium alginat sebelum dibekukan,


pembungkusan dapat melindungi daging dari kontaminasi bakteri (McHugh, 2003). Dalam bidang farmasi, alginat dapat digunakan sebagai pembalut luka yang dapat menyembuhkan luka karena dapat mengabsorbsi cairan dari luka, dimana kalsium dalam serat diganti menjadi natrium dalam cairan tubuh sehingga menjadi natrium alginat yang larut ( McHugh, 2003). 2.2 Kitosan Kitosan merupakan polisakarida yang terdapat dalam jumlah melimpah di alam. Kitosan adalah poli [ β -(1,4)-2 amino-2deoxy-D-glukopiranosa] dan merupakan produk deasetilasi kitin. Deasetilasi dengan larutan alkali (biasanya NaOH) merupakan salah satu reaksi penting terhadap kitin untuk menghasilkan kitosan. Deasetilasi dengan NaOH pada suhu 100oC selama 1 jam menghasilkan produk terdeasetilasi 82% sementara bila waktu reaksi ditambah hingga 48 jam menghasilkan produk terdeasetilasi hampir 100%. Namun perpanjangan waktu ini menurunkan viskositas larutan, yang berarti telah terjadi degradasi rantai, untuk menghindarinya dilakukan dengan mengurangi jumlah alkali yang digunakan (Roberts, 1992). 2.2.1 Struktur

CH2OH

HO

CH2OH

H2N

HO

HO H2N

CH2OH

H2N

Gambar 2.3 Struktur Kitosan (Roberts, 1992)


2.2.2 Sifat Kebanyakan polisakarida alami seperti selulosa, protein, asam alginat, agar dan agarose bersifat netral atau asam sedangkan kitin dan kitosan merupakan polisakarida yang bersifat basa. Sifatnya yang basa ini menjadikan kitosan: 1. Dapat larut dalam media asam encer membentuk larutan yang kental sehingga dapat digunakan untuk pembuatan gel dalam beberapa variasi konfigurasi seperti butiran, membran, pelapis, kapsul, serat dan spon. 2. Membentuk kompleks yang tidak larut air dengan polielektrolit anionik yang juga dapat digunakan untuk pembuatan butiran, gel, kapsul, dan membran. 3. Dapat digunakan sebagai pengkhelat ion logam berat dimana gelnya menyediakan sistem proteksi terhadap efek dekstruksi dari ion (Krajewska, 2001). Kitosan tidak larut dalam air namun larut dalam asam dengan pH dibawah 6,0, yang umum digunakan adalah asam asetat 1 % dengan pH sekitar 4,0. Pada pH tinggi, cenderung terjadi pengendapan (Kumar, 2000). 2.2.3

Kegunaan Kitosan dan turunannya dapat digunakan sebagai bahan kosmetik, krim

badan dan tangan serta produk perawatan rambut, seperti shampo dan hairspray. Kitosan juga telah diteliti sebagai bahan formulasi kosmetik khususnya untuk kulit yang sensitif misalnya sebagai tabir surya. Kapasitas pembentukan film dan sifat antiseptik kitosan melindungi kulit dari kemungkinan infeksi mikroba. Aktitifitas

antimikroba

dari

kitosan

terhadap

beberapa

penyakit

dan

mikroorganisma perusak makanan, telah diteliti penggunaannya pada pengolahan


dan pengawetan makanan. Pemberian kitosan yang disemprotkan pada buah apel dan jeruk melindungi dari kerusakan jaringan dan pembusukan. Aplikasi lain adalah pembuatan bungkus makanan, buah dan sayuran dari kitosan yang secara nyata menghambat pertumbuhan mikroorganisme (Beaulieu, 2005). Kitosan mampu menghambat pertumbuhan jamur dan bakteri yang bersifat patogen dan menyebabkan resistensi tumbuhan terhadap infeksi jamur dan virus pada tanaman. Efek penghambatan meningkat segera setelah daun diberi kitosan (Synowiecki dan Al-Khateeb, 2003). 2.2.4

Penggolongan Membran Berdasarkan material yang digunakan dalam pembuatan membran, bahan

pembuat membran dikelompokkkan menjadi membran polimer alam, liquid, padatan (keramik) dan penukar ion. Membran polimer alam, terbagi menjadi membran biologis dan membran sintetik. Membran sel termasuk membran biologis, sedangkan membran sintetik terdiri atas membran organik dan anorganik. Membran organik antara lain disusun oleh polisakarida-polisakarida yang karena pengaruh gugus fungsi yang dimilikinya bersifat polikationik maupun polielektrolit (Zhao, at al., 2002). 2.2.4.1 Membran Polikationik Membran kitosan adalah contoh membran polikationik. Membran kitosan pertama kali dibuat dan dikarakterisasi oleh Muzzarelli dan teman-temannya pada tahun 1974 (Zhao, et al., 2002). 2.2.4.2 Membran polielektrolit Kompleks polielektrolit dibentuk melalui reaksi suatu polielektrolit dengan polielektrolit lain yang berbeda muatannya dalam suatu larutan.


Dikarenakan keragaman struktur dan sifatnya, kompleks ini memberikan aplikasi yang cukup luas sebagai membran, pelapis antistatic dll. Contoh membran polielektrolit adalah membran alginat-kitosan. Banyak kegunaan kitosan didasarkan pada sifat kationik alaminya yang membuatnya dapat berinteraksi dengan biomolekul bermuatan negatif seperti protein, polisakarida anionik dan asam nukleat. Karenanya pada kondisi tertentu alginat dan kitosan yang berbeda muatan akan saling berinteraksi seperti terlihat pada gambar 2.4.

Interaksi Ionik

Rantai Kitosan

-OOC NH3+ COOH

AcHN +

-

NH3 Cl OOC COO- Na+ NH2

Rantai Alginat

Gambar 2.4. Interaksi ionik antara narium alginat/asam alginat dengan kitosan

Hanya

sedikit

penelitian

yang

dilaporkan

sehubungan

dengan

pembentukan kompleks polielektrolit alginat dengan kitosan dalam suasana asam. Hal ini disebabkan terbatasnya daerah pH yang berhubungan dengan kelarutan kitosan. Jika pH lebih besar dari 6, terjadi netralisasi muatan positif kitosan sehingga kitosan dapat mengendap (Berger, et al., 2004). Sebaliknya pH yang lebih kecil dari 3, bisa menurunkan kompatible sistem dan juga bisa menyebabkan pengendapan alginat. Pada pH mendekati 5, gugus


karboksilat bebas dari rantai asam kebanyakan terdapat dalam bentuk karboksilat dan gugus amino dari kitosan terprotonasi. Cardenass dkk, berhasil membuat membran kompleks polielektrolit alginat-kitosan dengan cara mencampur larutan kitosan asetat dengan natrium alginat. Sebelum diperoleh kompleks elektrolit pada pH 5,28 melalui penambahan larutan NaOH, campuran ditambahkan HCl 32% terlebih dahulu. Interaksi kitosan dengan natrium alginat dalam membentuk kompleks polielektrolit berjalan sesuai dengan reaksi berikut ini: COO-Na+ + Cl-NH3

COO-NH3

+ Na+ + Cl-

Gambar 2.5. Mekanisme interaksi natrium alginat dengan kitosan

Sebagai hasil pencampuran dua polielektrolit ini dihasilkan kompleks membran tidak larut yang mampu melewatkan zat dengan berat molekul tertentu dan mengalami pengembangan dalam air (Cardenass,et al., 2003).

2.3 Anatomi Fisiologi Kulit Dan Penyembuhan Luka 2.3.1 Anatomi kulit Kulit adalah suatu organ pembungkus seluruh permukaan luar tubuh, merupakan organ terberat dan terbesar dari tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi.Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang berasal dari ectoderm merupakan lapisan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk, lapisan tanduk dikenal sebagai keratinosit yang membedakan kulit tebal dan tipis. Kulit tebal terdapat pada


telapak tangan dan kaki, dan kulit tipis (berambut) terdapat pada bagian tubuh lainnya sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat (Anonim II, 2008).

Gambar 2.6. jaringan kulit (Anonim III, 2008)


Keterangan Gambar 2.6. 1. Lapisan korneum 2. Lapisan spinosum 3. Papila-papila kulit (dermal) 4. Dermis yaitu lapisan reticular 5. Folikel-folikel rambut 6. Kelenjar sebasea 7. Otot-otot erektor (penegang) 8. Folikel rambut 9. Saluran keluar kelenjar keringat 10. Bulbus rambut 11. Papila folikel rambut 12. Bagian sekretoris dari kelenjar keringat 13. Otot skelet 14. Epidermis dilalui oleh saluran keluar dari kelenjar keringat 15. Kelenjar sebasea 16. Saluran keluar kelenjar keringat 17. Rambut (korteks) 18. Sarung akar dalam dari folikel rambut 19. Sarung jaringan penyambung dari folikel rambut 20. Sarung akar dari folikel rambut 21. Medula dan matriks rambut 22. Badan-badan lamelar 23. Jaringan lemak didalam lapisan subkutan 24. Vena 25. Arteriola


2.3.1.1 Epidermis

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi epidermis adalah proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) :

1. Stratum Korneum. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. 2. Stratum Lusidum. Berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis. 3. Stratum Granulosum. Ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans. 4. Stratum Spinosum. Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum


basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans. 5. Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.

2.3.1.2 Dermis

Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : •

Lapisan papiler; tipis mengandung jaringan ikat jarang.

•

Lapisan retikuler; tebal terdiri dari jaringan ikat padat

Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.Fungsi dermis adalah struktur penunjang, suplai nutrisi dan respon inflamasi.


2.3.1.3 Subkutis

Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis adalah melekat ke struktur dasar, isolasi panas dan cadangan kalori.

2.3.2 Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme. Fungsi proteksi kulit adalah melindungi dari kehilangan cairan dari elektrolit, trauma mekanik, ultraviolet dan

sebagai barier dari invasi

mikroorganisme patogen. Kulit berperan pada pengaturan suhu dan keseimbangan cairan elektrolit. Termoregulasi dikontrol oleh hipothalamus. Temperatur kulit dikontrol dengan dilatasi atau kontriksi pembuluh darah kulit. Bila temperatur meningkat terjadi vasodilatasi pembuluh darah, kemudian tubuh akan mengurangi temperatur dengan melepas panas dari kulit dengan cara mengirim sinyal kimia yang dapat meningkatkan aliran darah di kulit. Pada temperatur yang menurun, pembuluh darah kulit akan vasokonstriksi yang kemudian akan mempertahankan panas.


2.3.3 Klasifikasi Luka Luka dapat terjadi pada trauma, pembedahan, neuropatik, vaskuler, dan penekanan. Luka diklasifikasikan dalam 2 bagian :

1) Luka akut : merupakan luka trauma yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan Contoh : Luka sayat, luka bakar, luka tusuk, Luka operasi dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh : luka jahit. 2) Luka kronik : luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (rekuren) dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. Pada luka kronik luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali. Contoh : Ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venous, dll (Anonim II, 2008).

2.3.4 Penyembuhan Luka

2.3.4.1 Penyembuhan dengan penyambungan primer (penyembuhan primer)

Pada hari pertama pascabedah (sesudah menjalani operasi) setelah luka disambung dan dijahit, garis insisi segera terisi bekuan darah. Permukaan bekuan darah ini mengering menimbulkan kerak yang menimbulkan luka. Reaksi radang akut yang biasa, terlihat pada tepi luka.


Pada hari kedua, timbul dua aktivitas yang terpisah : reepitelisasi permukaan dan pembentukan jembatan yang terdiri dari jaringan fibrosa yang menghubungkan kedua tepi celah subepitel.

Pada hari ketiga pascabedah respon radang akut mulai berkurang dan neutropil sebagian besar diganti oleh makrofag yang membersihkan tepi luka dari sel-sel yang rusak dan juga pecahan fibrin.

Pada hari kelima, celah insisi biasanya terdiri dari jaringan granulasi yang kaya pembuluh darah dan longgar. Dapat dijumpai serabut-serabut kolagen disana-sini.

Pada akhir minggu pertama, luka telah tertutup oleh epidermis dengan ketebalan yang lebih kurang normal, dan celah subepitel yang telah terisi jaringan ikat yang kaya pembuluh darah ini mulai membentuk serabut-serabut kolagen.

Selama minggu kedua, tampak poliferasi fibroblas dan pembuluh darah secara terus menerus dan timbunan progesif serabut kolagen.

Pada akhir minggu kedua, struktur jaringan dasar parut telah mantap dan suatu proses yang panjang (menghaslkan warna jaringan parut yang lebih muda sebagai akibat tekanan pada pembuluh darah, timbunan kolagen dan peningkatan secara mantap daya rentang luka ) sedang berjalan (Robbins dan Kumar, 1992).


2.3.5.2 Penyembuhan dengan penyambungan sekunder (Penyembuhan sekunder)

Jenis penyembuhan ini secara kualitatif identik dengan penyembuhan primer. Perbedaan hanya terletak pada banyaknya jaringan granulasi yang terbentuk. Jaringa granulasi tumbuh nyata di bawah keropeng (kerak yang mengering pada luka) dan terjadi regenerasi epitel yang terjadi di bawah keropeng. Akhirnya pada keadaan ini keropeng lalu dibuang setelah penyembuhan sempurna. Penyembuhan sekunder memerlukan waktu yang lebih lama dan jaringan parut yang dihasilkan lebih besar.

Pada umumnya kerusakan jaringan luas dan mengandung lebih banyak sel nekrotik serta eksudat yang harus dibersihkan. Pertumbuhan jaringan granulasi memegang peranan yang lebih besar pada penyembuhan dengan penyambungan sekunder. Selain itu, jaringan granulasi hampir selalu diliputi oleh neutrofil dan makrofag yang lebih padat, karena lesi yang lebih luas menimbulkan reaksi radang yang lebih kuat. Dan akhirnya kontraksi luka hanya akan timbul, bila didapat lesi luas, karena pada luka dengan penyembuhan dengan penyambungan primer primer tidak terdapat cukup jaringan yang hilang. Sebagai akibat ini, maka penyembuhan

dengan

penyambungan

sekunder hampir selalu

berakibat

pembentukan jaringan parut dan hilangnya apendiks kulit (rambut, kelenjar keringat dan lemak) secara menetap (Robbins dan Kumar, 1992).


Gambar 2.7a. Penyembuhan Primer Keterangan Gambar A. Tepi luka ditahan oleh gumpalan darah dan juga bisa dengan jahitan Gambar B. Pada stadium ini berlangsung regenerasi epidermis Gambar C. Regenerasi epidermis sempurna dan jaringan parut yang padat (Price, 1988).


Gambar 2.7b . Penyembuhan sekunder pada luka terbuka Keterangan: Gambar A. Menunjukkan keadaan segera setelah terjadi luka Gambar B. Penyembuhan di bawah keropeng/kerak Gambar C. Sebuah luka terbuka dengan jaringan granulasi Gambar D. Sebuah jaringan parut yang besar atau daerah epidermis baru yang tipis dan tidak memiliki rambut serta apendiks lainnya (Price, 1988).


2.3.6 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka : 2.3.6.1 Faktor lokal 1. Suplai pembuluh darah yang kurang

4. Mechanical stress 5. Bahan pembalut

2. Infeksi

6. Tehnik bedah

3. Kelainan pasokan darah

7. Tipe jaringan

2.3.6.2 Faktor umum 1. Usia 2. Anemia 3. Anti inflammatory drugs 4. Diabetes mellitus 5. Hormon 6. Infeksi sistemik 7. Malnutrisi 8. Obesitas 9. Temperatur (Anonim III, 2008).


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Recommend Documents