BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. KEHAMILAN DENGAN GEMELLI 1. Pengertian Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum kemudian dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 9 bulan menurut kalender Internasional (Wiknjosatro, 2007:286). Kehamilan merupakan hal fisiologis yang terjadi pada seorang wanita. Meskipun demikian, semua jenis kehamilan memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa persalinan atau bahkan masa kehamilan itu sendiri. Salah satu contoh wanita yang beresiko selama kehamilan adalah wanita yang hamil kembar. Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin (Wiknjosastro, 2007:286). Sedangkan menurut Mochtar Rustam (2012:259) kehamilan ganda atau kembar adalah kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih.
8
10
Jadi, kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua jenis janin atau lebih yang ada didalam kandungan selama proses kehamilan.
2. Etiologi Kehamilan Gemelli Menurut
Mellyna
(2007:64)
kehamilan
gemelli
dapat
dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain: a. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur dan paritas sering mempengaruhi kehamilan 2 telur b. Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua c. Faktor keturunan d. Faktor yang lain belum diketahui Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur, juga hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graff atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dan ditemukan 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari
11
satu, jika semua embrio yang kemudian dimasukan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya ialah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk,menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik.
3. Patofisiologi Menurut Manuaba (2007:464) kehamilan kembar dibagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang berasal dari satu telur dan dizigot kembar yang berasal dari dua telur. Dari seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu dibuahi oleh sperma. Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaan. Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi bayi kelak. Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0 – 72 jam, 4 – 8 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan
12
kedua, selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak. Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pada pembelahan ketiga, selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah dengan baik. Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari 13 hari. Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.
4. Jenis Kehamilan Gemelli Kehamilan kembar dibagi menjadi 3 macam, menurut Mochtar, Rustam (2012:260-261) adalah sebagai berikut: a. Gemelli dizigotik = kembar dua telur , heterolog, biovuler dan praternal :
13
Kedua telur berasal dari : a. 1 ovarium dan dari dua folikel de graff b. ovurium dan dari 1 folikel de graff; c. dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.
Gambar 2.1 : Plasenta dan selaput janin kembar dizigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion, 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi (menjadi satu), 2 korion, 2 amnion (Wiknjosastro, 2007:390). b. Gemelli monozigotik = kembar satu telur, homolog, uniovuler, identik dapat terjadi karena : 1) Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula : 2) Hambatan pada tingkat tin segmentasi 3) Hambatan setelah amnion amnio dibentuk, tetapi sebelum primitif steak.
14
Gambar 2.2: 2. Jenis kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat (Corner): Hambatan dalam tingkat segmentasi (2 – 4 hari). (B). Hambatan dalam tingkat blastula (4 – 7 hari). (C). Hambatan setelah amnion dibentuk tetapi sebelum primitive streak (Wiknjosastro, 2007:388). 2007:
15
Tabel 2.1 hubungan antara saat segmentasi dan keadaan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik. monozigot Saat segmentasi 0-72 jam 4-8 hari 9-12 hari 13- hari
Keadaan ketuban Diamniotik, dichorionik Diamniotik, dichorionik Monoamniotik, monochorionik Monoamniotik, ik, monochorionik dan kemungkinan terjadinya kembar siam.
Sumber: Wiknjosastro (2007:389)
Gambar 2.3 2 : Plasenta dan selaput janin kembar monozigotik. (A): 2 plasenta, 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (B): 2 plasenta (menjadi satu), 2 korion (melekat menjadi satu), 2 amnion. (C): 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion (melekat menjadi satu) (D): 1 plasenta, 1 korion korion, 1 amnion (Wiknjosastro, 2007:389). 2007:
16
Perbedaan ciri, sifat dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan zigotik (satu telur dan dua telur): Tabel 2.2 Perbedaan Kembar Monozygotik dan Zygotik Perbedaan Plasenta Khorium Amnion Tali pusat Sirkulasi darah janin Sekat kedua kantong Jenis kelamin Rupa dan sifat Mata, kuping, gigi, kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan
Kembar Monozigot
Kembar Dizigot
1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 1 (70%) 2 (30%) 2 Bersekutu
2 (± 100%)
2 lapis Sama Sama Sama Sama Sama Bisa sama Bisa satu kidal yang lain kanan
4 lapis Sama atau tidak Agak berlainan Berbeda Berbeda Berbeda Sama,bisa keduanya kanan
2 (± 100%) 2 (± 100%) 2 Terpisah
Sumber: Mochtar, Roestam (2012:260) Kira-kira sepertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga lainnya adalah dizigotik. c. Conjoined twins, superfekkundasi 2 superfetasi Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin melengket satu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada dengan dada), abdominopagus (perlengketan antara kedua abdomen), kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan secara operatif dengan berhasil. Superfekundasi
adalah
pembuahan
dua
telur
yang
dikeluarkan dalam ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.
17
5. Tanda dan Gejala Kehamilan Gemelli Menurut Dutton, dkk (2012:156) tanda dan gejala pada kehamilan kembar adalah sebagai berikut: a. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. b. Mual dan muntah berat karena HCG meningkat c. Palpasi abdomen mendapatkan 3 atau lebih bagian tubuh yang besar d. Auskultasi lebih dari satu denyut jantung yang terdengar jelas dan berbeda (nonmaternal) lebih dari 10 denyut/menit. Kecurigaan meningkat jika keluarga memiliki riwayat kehamilan kembar e. Penggunaan stimulator ovulasi f. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. g. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. h. Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. i. Solusio plasenta dapat terjadi kemudian seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva.
18
6. Pertumbuhan Janin Gemelli Dalam masa kehamilan pertumbuhan janin perlu diperhatikan. Pertumbuhan janin pada kehamilan kembar tentu berbeda dengan pertumbuhan janin pada kehamilan tunggal. Menurut Mochtar Rustam (2012:261-262) pertumbuhan pada janin kembar adalah sebagai berikut: a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal. b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dibawah 2500 gr triplet dibawah 2000 gr, duadriplet dibawah 1500 gr dan duintuplet dibawah 1000 gr. c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama umumnya berselisih antara 50 – 100 gr, karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu kurang bertumbuh dari yang lainnya. d. Pada kehamilan ganda monozigotik 1) Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan 2) Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum seperti akardiakus dan kelainan lainnya. 3) Dapat terjadi sindroma transfusi fetal : pada janin yang dapat darah lebih
banyak
pertumbuhan
terjadi yang
hidramnion,
baik.
polisitemia,
Sedangkan
janin
edema
kedua
dan
kurang
19
pertumbuhannya
terjadilah
bayi
kecil,
anemia,
dehidrasi,
oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah e. Pada kehamilan kembar dizigotik 1) Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan. 2) Janin yang mati dapat diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.
7. Letak dan Presentasi Janin Menurut Mochtar Rustam (2012:262) pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah: a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47 %). b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %). c. Keduanya presentasi bokong (8-10 %). d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %). e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %). f. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %). g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-mengunci (interlocking)
20
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi dan yang paling sering dijumpai adalah :
Gambar 2.4 : Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar (Wiknjosastro, 2007:394)
21
8. Diagnosa Kehamilan Gemelli Untuk mendiagnosa adanya suatu kehamilan kembar menurut Mochtar (2012:263) dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut: a. Anamnesa a. Perut lebih buncit dari semestinya tua kehamilan b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil c. Uterus terasa lebih cepat membesar d. Pernah hamil kembar atau ada sejarah keturunan. b. Inspeksi dan palpasi a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang ada kesan uterus lebih besar dan cepat tumbuhnya dari biasa. b. Teraba gerakan-gerakan janin lebih banyak c. Banyak bagian-bagian kecil teraba d. Teraba 3 bagian besar janin e. Teraba 2 balotemen c. Auskultasi Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dan berselisih 10. d. Rontgen foto abdomen, tampak gambaran 2 janin. e. Ultrasonografi
22
Tampak 2 janin, 2 jantung yang berdenyut telah dapat ditentukan pada triwulan I. f. Elektrokardiogram fetal Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin. g. Reaksi kehamilan Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi. Jadi reaksi kehamilan bisa positif kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat meragukan dengan molahidatidosa. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada satu janin lagi didalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
9. Komplikasi Kehamilan Gemelli Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion, hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik (Eisenberg, 2004:168).
23
Menurut Hartono, dkk (2006:852-897) beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin yang dilahirkan pada kehamilan kembar diantaranya adalah: a.
Prematuritas Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit (NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.
b.
Hyalin Membrane Disease (HMD) Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi pertama.
24
c.
Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6 kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas perinatal lebih tinggi.
d.
Infeksi Streptococcus group B Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.
e. Vanishing Twin Syndrome Kemajuan
teknologi
ultrasonografi
memungkinkan
dilakukannya studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di antaranya yang bertahan sampai aterm. Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63%
25
konsepsi kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup. f.
Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang menderita. Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.
26
g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops fetalis. Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi intravaskular diseminata. h.
Kembar Siam Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu: 1) Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%). Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu, harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah. 2) Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%). Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing-
27
masing, tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem pencernaan, dan organ-organ lain. 3) Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage. 4) Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%). 5) Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan tubuh terpisah. i.
Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.
10. Penanganan dalam Kehamilan Untuk kepentingan ibu dan janin perlu diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus prematurus dan anemia. Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Sehingga tanda-tanda pre-eklamsia dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera. Menurut Varney (2004:661) pemeriksaan antenatal dapat dilakukan antara lain: a. Pemeriksaan kehamilan setiap 2 minggu pada usia kehamilan 34 – 36 minggu b. Pemeriksaan kehamilan setiap minggu pada usia kehamilan >36 minggu
28
c. Pertumbuhan janin dipantau dengan USG setiap 3 – 4 minggu yang dimulai pada usia kehamilan 20 minggu Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik. Penanganan dalam Kehamilan Mochtar (2012:264) 1) Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu) 2) Setelah kehamilan 30 minggu, koltus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus. 3) Pemakaian korset gurita pada perut yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. 4) Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah
11. Prognosis Kehamilan Gemelli Menurut Zach (2006:154-155) komplikasi pada ibu akibat kehamilan kembar lebih sering daripada kehamilan tunggal. Masalahmasalah yang sering didapatkan meliputi polihidramnion, hiperemesis gravidarum, preeklampsi, vasa previa, insersi seperti selaput tali pusat, kelainan presentasi dan sebagian besar kembar dilahirkan prematur. Walaupun ada kenaikan yang bermakna pada mortalitas perinatal kembar monokorionik, namun tidak ada perbedaan yang bermakna antara angka
29
mortalitas neonatus kelahiran kembar dan tunggal pada kelompok berat badan yang seimbang. Tetapi karena kebanyakan kembar adalah prematur, mortalitas keseluruhannya menjadi lebih tinggi daripada mortalitas kelahiran tunggal. Mortalitas perinatal kembar sekitar 4 kali lipat mortalitas anak tunggal. Kembar monoamniotik mempunyai kemungkinan lebih tinggi untuk terjerat tali pusat, yang dapat menyebabkan asfiksia. Jika salah satu janin mengalami maserasi, kembaran yang hidup biasanya dilahirkan lebih dulu. Secara teoritis, kembaran yang kedua lebih mungkin menjadi sasaran anoksia daripada yang pertama karena plasenta dapat terlepas sesudah kelahiran kembar pertama dan sebelum kembar kedua lahir. Lagipula persalinan kembar kedua kemungkinan lebih sulit karena ia mungkin berada dalam presentasi abnormal, mungkin kontraksi uterus menurun, atau serviks mulai menutup pasca kelahiran kembar pertama. Kembar dengan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR) beresiko tinggi untuk mengalami hipoglikemia. Perbedaan ukuran pada kembar monozigotik yang dapat dilihat pada saat lahir biasanya menghilang pada saat bayi berumur enam bulan. Mortalitas untuk kehamilan multipel dengan 4 – 5 janin lebih tinggi untuk masing-masing janin.
30
Etiologi:
Anamnesa:
Pemeriksaan:
1. Faktor bangsa,
1. Keluhan subyektif
1. Tiga bagian
umur dan paritas
(sesak nafas, sering
2. Faktor obat-obat
kencing, gerak
induksi ovulasi
banyak, edema
profertil, domid
varises)
dan hormon
besar 2. Dua ballotement 3. Djj berbeda 10
2. Keluhan obyektif
denyut/menit
gonadotropin
(hiperemesis, pre
4. Diagnosa pasti
3. Faktor Keturunan
eklsmsi-eklamsi,
a. USG
4. Faktor lain belum
hidramnion)
b. Foto
diketahui
abdomen
Kehamilan Kembar Kehamilan Monozigotik
Kehamilan Dizigotik
Komplikasi Kehamilan Kembar Hidramnion
Persalinan Pervaginam atau SC
Kelainan Letak
Persalinan Pervaginam atau SC
Solusio Plasenta
Persalinan SC
Prematurus
Persalinan Pervaginam atau SC
Plasenta Previa
Persalinan SC
Bagan 2.1 Pathway kehamilan kembar
31
KEHAMILAN KEMBAR Anamnesa 1. Keluhan subyektif a. Sesak nafas b. Sering kencing
Pemeriksaan
c. Gerak banyak
1. Tiga bagian besar
d. Edema varises
2. Dua ballotemen
2. Keluhan obyektif a. Hiperemesis
3. Djj berbeda 10 denyut 4. Diagnosis pasti
b. Pre eklamsia-eklamsi
a. Ultrasonografi
c. Hidramnion
b. Foto abdomen
KOMPLIKASI KEHAMILAN 1. Hidramnion
4. Plasenta previa
2. Prematuritas
5. Solusio plasenta
3. Kelainan letak
6. Monster fetus
PERTOLONGAN SETEMPAT
SIKAP BIDAN
MERUJUK
PERSALINAN PERVAGINAM
PRIMER SEKSIO SESAREA
1. Anak pertama pervaginam
1. Distres janin
2. Anak kedua
2. Prolapsus funikuli 5. Prolong labour
a. Spontan
4. Plasenta previa
c. Versi ekstrasi
b. Ekstrasi forcep dan vakum KOMPLIKASI PP
PENGOBATAN
1. Atonia uteri
1. Infus dan transfusi
2. Retensio plasenta
2. Pemberian uterotonika
3. Plasenta rest
3. Antibiotika
4. Perdarahan pp Bagan 2.2 Penatalaksanaan kehamilan kembar Manuaba (2010).
32
B. MANAJEMEN KEBIDANAN 1. Pengertian Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:74) manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis, mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Sedangkan menurut Atik (2008:76) pemecahan
masalah
manajemen kebidanan merupakan proses
yang
digunakan
sebagai
metode
untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan dengan urutan logis dan menguntungkan, menguraikan perilaku yang diharapkan dari pemberi asuhan yang berdasarkan teori ilmiah, penemuan, keterampilan dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Dapat disimpulkan bahwa definisi dari manajemen kebidanan adalah metode pemecahan terhadap suatu masalah yang dilakukan secara sistematis dan logis agar dapat memberikan asuhan kebidanan pada klien yang berdasarkan teori, penemuan dan keterampilan yang telah didapatkan.
33
2. Prinsip Proses Manajemen Kebidanan Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:74-75) terdapat beberapa prinsip dalam proses manajemen kebidanan antara lain: a. Secara sistematis mengumpulkan dan memperbaharui data yang lengkap dan relevan dengan melakukan pengkajian yang komprehensif terhadap kesehatan setiap klien, termasuk mengumpulkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. b. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosa berdasarkan interpretasi data dasar. c. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap asuhan kebidanan dalam menyelesaikan masalah dan merumuskan tujuan asuhan kebidanan bersama klien. d. Membuat informasi dan support sehingga klien dapat membuat keputusan dan bertanggung jawab terhadap kesehatannya. e. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien. f. Secara pribadi bertanggung jawab terhadap implementasi rencana individu. g. Melakukan konsultasi, perencanaan dan melaksanakan manajemen dengan kolaborasi dan merujuk klien untuk mendapatkan asuhan selanjutnya. h. Merencanakan manajemen terhadap komplikasi tertentu, dalam situasi darurat dan bila ada penyimpangan dari keadaan normal.
34
i. Melakukan evaluasi bersama klien terhadap pencapaian asuhan kesehatan dan merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.
3. Langkah-Langkah Manjemen Kebidanan Menurut Mufdilah, Hidayat (2008:75-79) Proses manajemen kebidanan menurut varney terdiri dari 7 langkah yaitu: a. Langkah I (pertama) : Pengumpulan data dasar Mengumpulkan data adalah menghimpun informasi tentang klien/orang yang meminta asuhan. Kegiatan pengumpulan data dimulai saat klien masuk dan dilanjutkan secara terus menerus selama proses asuhan kebidanan berlangsung. Data dapat dikumpulkan dari berbagai sumber. Pasien adalah sumber informasi yang akurat dan ekonomis, disebut data primer. Sumber data alternatif atau sumber data sekunder adalah data yang sudah ada. Teknik pengumpulan data ada tiga, yaitu : 1) Observasi Observasi adalah pengumpulan data melalui indera penglihatan, pendengaran, penciuman dan perabaan. 2) Wawancara Wawancara adalah pembicaraan terarah yang umumnya dilakukan pada pertemuan tatap muka. Dalam wawancara yang penting diperhatikan adalah data yang ditanyakan diarahkan ke data yang relevan.
35
3) Pemeriksaan Pemeriksaan dilakukan dengan memakai instrument/alat pengukur. Tujuannya untuk memastikan batas dimensi angka, irama, dan kuantitas. Data secara garis besar, mengklasifikasikan menjadi data subyektif dan data obyektif. Pada waktu mengumpulkan data subyektif bidan harus mengembangkan hubungan antar personal yang efektif dengan pasien/klien/yang diwawancarai, lebih memperhatikan hal-hal yang menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya dengan masalah klien. Pada waktu mengumpulkan data obyektif bidan harus mengamati
ekspresi
dan
perilaku
pasien,
mengamati
perubahan/kelainan fisik, memperhatikan aspek social budaya pasien, menggunakan teknik pemeriksaan yang tepat dan benar, melakukan pemeriksaan yang terarah dan berkaitan dengan keluhan pasien. b. Langkah II (kedua) : Interpretasi data dasar Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnostik yang spesifik. c. Langkah III (ketiga) : Mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial
36
Pada langkah ini kita mengidentifikasi masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah potensial ini benar-benar terjadi. d. Langkah IV (keempat) : Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera Beberapa data menunjukkan situasi emergensi dimana bidan perlu bertindak segera demi keselamatan ibu dan bayi, beberapa data menunjukkan situasi yang memerlukan tindakan segera, sementara menunggu instruksi dokter. Mungkin juga memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi situasi setiap pasien untuk menentukan asuhan pasien yang paling tepat. Langkah ini mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan. e. Langkah
V
(kelima)
:
Merencanakan
asuhan
yang
komprehensif/menyeluruh Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah sebelumnya. Perencanaan supaya terarah, dibuat pola pikir dengan langkah sebagai berikut: tentukan tujuan tindakan yang akan dilakukan yang berisi tentang sasaran/target dan
37
hasil yang akan dicapai, selanjutnya ditentukan tindakan sesuai dengan masalah/diagnosa dan tujuan yang akan dicapai. f. Langkah
VI
(keenam)
:
Melaksanakan
perencanaan
dan
penatalaksanaan Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah ke-5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan lainnya. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan. g. Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi di dalam masalah dan diagnosa. Manajemen kebidanan ini merupakan suatu kontinum, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui proses manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen tidak efektif serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan berikutnya.
38
C. HUKUM KEWENANGAN BIDAN Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 wewenang seorang bidan dalam Pasal 15 adalah sebagai berikut: 1. Dalam keadaan darurat sebagai upaya menyelamatkan jiwa ibu hamil dan atau janinnya, dapat dilakukan tindakan medis tertentu. 2. Tindakan medis tertentu sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) hanya dapat dilakukan : a. Berdasarkan indikasi medis yang mengharuskan diambilnya tindakan tersebut b. Oleh tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu dan dilakukan sesuai dengan tanggung jawab profesi serta berdasarkan pertimbangan tim ahli c. Dengan persetujuan ibu hamil yang bersangkutan atau suami atau keluarganya d. Pada sarana kesehatan tertentu Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/Menkes/Per/X/2010
yang
mengatur
tentang
izin
dan
penyelenggaraan praktik bidan, maka dalam pasal 13 ditetapkan peraturan sebagai berikut: Selain kewenangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 10, pasal 11, dan pasal 12.
39
Bidan yang menjalankan program pemerintah berwenang melakukan pelayanan kesehatan meliputi: a.
Pemberian alat kontrasepsi suntikan, alat kontrasepsi dalam rahim, dan memberikan alat kontrasepsi bawah kulit
b.
Asuhan antenatal terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu dilakukan dibawah supervise dokter
c.
Penanganan bayi dan anak balita sakit sesuai pedoman yang ditetapkan,
d.
Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dibidang kesehatan ibu dan anak, anak usia sekolah dan remaja, dan penyehatan lingkungan
e.
Pemantauan tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah, dan anak sekolah
f.
Melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas
g.
Melakukan deteksi dini, merujuk dan memberikan penyuluhan terhadap Infeksi Menular Seksual (IMS) termasuk pemberian kondom, dan penyakit lainnya
h.
Pencegahan penyalahgunaan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) melalui informasi dan edukasi dan
i.
Pelayanan kesehatan lain yang merupakan program Pemerintah. Kewenangan bidan dalam memberikan pelayanan pada ibu hamil
telah disebutkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 900/ Menkes/SK/VII/2002 Pasal 15 dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010
Pasal
13.
Namun,
untuk
kewenangan bidan dalam pemberian pelayanan pada ibu hamil patologi dengan
40
gemelli tercantum pada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 Pasal 13 ayat 2 yaitu: asuhan antenatal terintegrasi dilakukan dibawah supervise dokter. Jadi, untuk pelayanan pada ibu hamil patologi dengan gemelli dilakukan sistem kolaborasi dengan dokter spesialis
