BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Lansia (Lanjut Usia)
2.1.1 Definisi Lansia Lansia adalah periode penutup dalam rentang hidup seseorang. Masa ini dimulai dari umur 60 tahun sampai meninggal, yang ditandai dengan adanya perubahan yang bersifat fisik dan psikologis yang semakin menurun. Lansia merupakan bagian dari proses tumbuh kembang yang perkembangannya dari anak-anak, dewasa yang akhirnya menjadi tua. Batasan lansia menurut World Health Organization (WHO) meliputi: (1) usia 60-74 tahun adalah lanjut usia (elderly), (2) usia 75-90 tahun adalah lanjut usia tua (old), (3) usia >90 tahun adalah sangat tua (very old) (WHO, 2012). 2.1.2 Karakteristik Lansia Menurut Keliat (1999) dalam Mariyam dkk (2008), lanjut usia memiliki beberapa karakteristik diantaranya adalah; Pertama, orang berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan Pasal 1 ayat (2) UU No.13 tentang kesehatan); Kedua, kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaptif hingga kondisi maladaptif; ketiga, lingkungan dan tempat tinggal yang bervariasi. Adapun ciri-ciri pada lansia sehingga akan berdampak terhadap respon yang dihadapi,seperti:
8
9
1. Usia dan Jenis Pekerjaan Semakin bertambahnya usia seseorang, semakin siap pula dalam menerima cobaan. Hal ini didukung oleh teori aktivitas yang menyatakan bahwa hubungan antara sistem sosial dengan individu bertahan stabil pada saat individu bergerak dari usia pertengahan menuju usia tua (Cox, 1984 dalam Tamher & Noorkasiani, 2011). Usia adalah lamanya kehidupan yang dihitung berdasarkan tahun kelahiran sampai dengan ulang tahun terakhir. Oleh sebab itu, tidak dibutuhkan suatu kompensasi terhadap kehilangan, seperti pensiun dari peran sosial karena menua. Keterkaitannya dengan jenis pekerjaan juga membawa dampak yang berarti (Darmojo dkk, 1999 dalam Tamher & Noorkasiani, 2011). 2. Jenis Kelamin Perbedaan gender juga dapat merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi psikologis lansia, sehingga akan berdampak pada bentuk adaptasi yang digunakan, menyatakan hasil penelitian mereka yang memaparkan bahwa ternyata keadaan psikososial lansia di Indonesia secara umum masih lebih baik dibandingkan lansia di negara maju, antara lain tanda-tanda depresi pria (pria 43% dan wanita 42%), menunjukkan kelakuan/tabiat buruk (pria 7,3% dan wanita 3,7%), serta cepat marah irritable (pria 17,2% dan wanita 7,1%). Jadi dapat diasumsikan bahwa wanita lebih siap dalam menghadapi masalah dibandingkan laki-laki, karena wanita lebih mampu menghadapi masalah daripada laki-laki yang cenderung lebih emosional (Darmojo dkk, 1999 dalam Tamher & Noorkasiani, 2011).
10
3. Gangguan Psikologis Pada lansia akan mengalami berbagai masalah psikologis yang dapat mempengaruhi keseimbangan dinamis yang akan menyebabkan risiko jatuh tinggi. Gangguan-gangguan psikologis seperti gangguan persepsi (halusinasi dan ilusi), gangguan sensorik dan kognitif, gangguan kesadaran, gangguan orientasi (kecemasan dan kepribadian), gangguan daya ingat, dan gangguan fungsi intelektual (konsentrasi, informasi, dan kecerdasan) (Ary, 2012). 2.1.3 Proses Penuaan Menjadi tua adalah suatu proses natural dan kadang-kadang tidak tampak mencolok. Penuaan akan terjadi pada semua sistem tubuh manusia dan tidak semua sistem akan mengalami kemunduran pada waktu yang sama. Meskipun proses menjadi tua merupakan gambaran yang universal, tidak seorang pun mengetahui dengan pasti penyebab penuaan atau mengapa manusia menjadi tua pada usia yang berbeda-beda. Teori penuaan sampai saat ini juga belum ada yang menerangkan secara keseluruhan tentang fenomena ini (Pudjiastuti & Utomo, 2003). Adapun faktor yang mempengaruhi penuaan adalah dimana penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologis. Perlu hati-hati dalam mengidentifikasi penuaan. Bila seseorang mengalami penuaan fisiologis (fisiological aging), diharapkan mereka tua dalam keadaan sehat (healthy aging). Penuaan itu sesuai dengan kronologis usia (penuaan primer), dipengaruhi oleh faktor endogen, perubahan dimulai dari sel-jaringan-organ-sistem pada tubuh (Pudjiastuti & Utomo, 2003).
11
Bila penuaan banyak dipengaruhi oleh faktor eksogen, yaitu lingkungan, sosial budaya, dan gaya hidup disebut penuaan sekunder. Penuaan itu tidak sesuai dengan kronologis usia dan patologis. Faktor eksogen juga dapat mempengaruhi faktor endogen sehingga dikenal dengan faktor risiko. Faktor risiko tersebut yang menyebabkan terjadinya penuaan patologis (pathological aging) (Pudjiastuti & Utomo, 2003). Penuaan sekunder yaitu ketidakmampuan yang disebabkan oleh trauma atau sakit kronis, mungkin pula terjadi perubahan degeneratif yang timbul karena stres yang dialami oleh individu. Stres itu dapat mempercepat penuaan dalam waktu tertentu. Degenerasi akan bertambah apabila terjadi penyakit fisik yang berinteraksi dengan lansia (Pudjiastuti & Utomo, 2003). Penuaan Primer Sel
Jaringan
Faktor Endogen Organ
Sistem
Penuaan Sehat
Lingkungan Penuaan Sekunder
Gaya hidup Faktor Eksogen
Gambar 2.1 Proses Penuaan Sehat dengan Faktor yang Mempengaruhi Sumber: Pudjiastuti & Utomo, 2003
12
2.1
Keseimbangan
2.2.1 Definisi Keseimbangan Keseimbangan adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan tubuh ketika ditempatkan dalam berbagai posisi (Dellito, 2003). Menurut Ann Thomson, keseimbangan adalah mampu mempertahankan tubuh dalam posisi statis
atau dinamis, serta menggunakan aktivitas
otot
yang minimal.
Keseimbangan juga bisa diartikan kemampuan dalam menjaga center of mass (COM) tubuh agar tetap berada di batas base of support (BOS), dimana keseimbangan sangat penting bagi seseorang dalam menjalankan aktivitas fungsional seperti fungsi mobilitas (Sibley dkk, 2011). Sistem muskuloskleletal dan bidang tumpu akan mendukung berbagai gerakan di setiap segmen tubuh untuk terciptanya keseimbangan. Adanya kemampuan menyeimbangkan antara massa tubuh dengan bidang tumpu akan membuat manusia mampu untuk beraktivitas secara efektif dan efisien. Keseimbangan terbagi atas 2 kelompok, yaitu keseimbangan statis: kemampuan tubuh untuk menjaga kesetimbangan pada posisi tetap, sedangkan keseimbangan dinamis adalah kemampuan untuk mempertahankan kesetimbangan ketika bergerak (Abrahamova & Hlavacka, 2008). 2.2.2 Fisiologi Keseimbangan Bagian paling penting dari berbagai komponen fisiologis pada tubuh manusia dalam melakukan reaksi keseimbangan adalah proprioseptif. Kemampuan untuk merasakan posisi bagian sendi atau tubuh dalam gerak (Brown dkk, 2006). Peningkatan keseimbangan dipengaruhi oleh beberapa jenis reseptor sensorik
13
pada kulit, otot, kapsul sendi, dan ligamen yang memberikan tubuh kemampuan untuk mengenali perubahan lingkungan baik internal maupun eksternal pada setiap sendi (Riemann dkk, 2002a). Proprioseptif dihasilkan melalui respon secara simultan, visual, vestibular, dan sistem sensorimotor, yang masing-masing memiliki peran penting dalam menjaga stabilitas postural. Paling diperhatikan dalam meningkatkan proprioseptif adalah fungsi dari sistem sensorimotor meliputi integrasi sensorik, motorik, dan komponen pengolahan yang terlibat dalam pertahanan homeostasis selama tubuh bergerak. Sistem sensorimotor mencakup informasi yang diterima melalui reseptor saraf yang terletak di ligamen, kapsul sendi, tulang rawan, dan geometri tulang yang terlibat dalam struktur setiap sendi (Riemann dkk, 2002a). Mechanoreceptors sensorik bertanggung jawab secara kuantitatif terhadap peristiwa hantaran mekanis yang terjadi dalam jaringan menjadi impuls saraf (Riemann dkk, 2002b). Mereka yang bertanggung jawab untuk proprioception yang terletak pada sendi, tendon, ligamen, dan kapsul sendi sementara tekanan reseptor sensitif terletak di fasia dan kulit (Riemann dkk, 2002a). 4 jenis utama dari mechanoreceptors yang membantu dalam proprioception yaitu reseptor ruffini, reseptor pacinian, Golgi-tendonorgan (GTO), dan muscle spindle. Ruffini dan pacinian reseptor berhubungan dengan sensasi sentuhan dan tekanan pada umumnya terletak di kulit (Shier dkk, 2004). Reseptor ruffini dianggap sebagai reseptor statis dan dinamis. Melalui perubahan impuls maka terjadi perubahan gerak statis dan dinamis pada kulit dan sangat sensitif terhadap peregangan (Rieman dkk, 2002a). Sementara itu reseptor pacinian mendeteksi tekanan berat
14
untuk mengenali perubahan percepatan dan perlambatan gerak (Shier dkk, 2004). GTOs berada di persimpangan musculotendinous dan bertanggung jawab untuk memantau kekuatan kontraksi otot untuk mencegah otot dari kelebihan beban (Brown dkk, 2006). Terhubung ke satu serat otot dan diinervasi oleh neuron sensorik, GTOs memiliki ambang batas yang tinggi dan dirangsang oleh ketegangan otot yang meningkat. Keseimbangan tubuh dipengaruhi oleh sistem indera yang terdapat di tubuh manusia bekerja secara bersamaan, jika salah satu sistem mengalami gangguan maka akan terjadi gangguan keseimbangan pada tubuh (inbalance), sistem indera yang mengatur/mengontrol keseimbangan seperti visual, vestibular, dan somatosensory (tactile dan proprioceptive) (Shier dkk, 2004). 2.2.3 Komponen Pengontrol Keseimbangan 1. Sistem Informasi Sensoris Sistem informasi sensoris meliputi visual, vestibular, dan somatosensoris. a. Visual Visual memegang peran penting dalam sistem sensoris. Keseimbangan akan terus berkembang sesuai umur, mata akan membantu agar tetap fokus pada titik utama untuk mempertahankan keseimbangan, dan sebagai monitor tubuh selama melakukan gerak statik atau dinamik. Sistem visual memberikan informasi mengenai (1) posisi kepala; (2) penyesuaian kepala untuk mempertahankan penglihatan dan; (3) mengatur arah dan kecepatan pergerakan kepala karena ketika kepala bergerak, objek sekitar berpindah dengan arah yang berlawanan (Kisner & Colby, 2007).
15
Penglihatan memegang peran penting untuk mengidentifikasi dan mengatur jarak gerak sesuai lingkungan tempat kita berada. Penglihatan muncul ketika mata menerima sinar yang berasal dari objek sesuai jarak pandang. Dengan informasi visual, maka tubuh dapat menyesuaikan ketika terjadi perubahan bidang pada lingkungan aktivitas sehingga memberikan kerja otot yang sinergis dalam mempertahankan keseimbangan tubuh (Kisner & Colby, 2007). b. Sistem Vestibular Komponen vestibular merupakan sistem sensoris yang berfungsi penting dalam keseimbangan, kontrol kepala, dan gerak bola mata. Reseptor sensoris vestibular berada di dalam telinga yang meliputi canalis semisirkularis, utrikulus, serta sakulus. Canalis semisirkularis berfungsi terhadap keseimbangan dinamis (keseimbangan saat bergerak) seperti ketika berjalan atau dalam keadaan tidak seimbang (tergelincir dan tersandung), sedangkan fungsi dari utrikulus dan sakulus terletak pada keseimbangan statis, yaitu berperan terhadap kontrol postur dan monitoring kepala. Jika terdapat gangguan maka respon otoliths (utrikulus dan sakulus) begitu lamban pada pergerakan kepala dan kontrol postur (Kisner & Colby, 2007). Reseptor dari sistem sensoris disebut dengan sistem labyrinth. Sistem labyrinth mendeteksi perubahan posisi kepala dan percepatan perubahan sudut. Melalui refleks vestibulo-occular, mereka mengontrol gerak mata, terutama ketika melihat objek yang bergerak. Mereka meneruskan pesan
16
melalui saraf kranialis VIII ke nucleus vestibular yang berlokasi di batang otak. Beberapa stimulus tidak menuju nukleus vestibular tetapi ke cerebelum, formatio reticularis, thalamus dan corteks cerebri (Kisner & Colby, 2007). Nucleus vestibular menerima masukan (input) dari reseptor labyrinth, retikular formasi, dan serebelum. Keluaran (output) dari nukleus vestibular kemudian menuju ke motor neuron melalui medula spinalis, terutama ke motor neuron yang menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot pada leher dan otot-otot punggung (otot-otot postural). Sistem vestibular bereaksi sangat cepat sehingga membantu mempertahankan keseimbangan tubuh dengan mengontrol otot-otot postural (Watson dkk, 2008). c. Somatosensoris Sistem somatosensoris terdiri atas taktil atau proprioseptif dan persepsikognitif. Informasi proprioseptif disalurkan ke otak melalui kolumna dorsalis medulla spinalis. Sebagian besar masukan (input) proprioseptif menuju serebelum, tetapi ada pula yang menuju ke korteks serebri melalui lemniskus medialis dan thalamus (Willis, 2007). Input-input
somatosensori
terdiri
atas
aktivitas
serabut
otot,
proprioseptif, dan reseptor cutaneus pada ekstremitas bagian bawah, ditambah sensasi vibrasi. (Guccione dkk, 2012; Kisner & Colby 2007). Input proprioseptif dan kutaneus merupakan informasi sensori yang utama untuk memelihara keseimbangan (Guccione dkk, 2012).
17
Kesadaran akan posisi berbagai bagian tubuh dalam ruang sebagian bergantung pada impuls yang datang dari alat indera dalam dan sekitar sendi. Alat indera tersebut adalah ujung-ujung saraf yang beradaptasi lambat di sinovial dan ligamentum. Impuls dari alat indera ini dari reseptor raba di kulit dan jaringan lain, serta otot di proses di korteks menjadi kesadaran akan posisi tubuh dalam ruang (Guccione dkk, 2012). 2. Respon Otot-Otot Postural yang Sinergis Respon otot-otot postural yang sinergis mengarah pada waktu dan jarak dari aktivitas kelompok otot yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan kontrol postur. Beberapa kelompok otot baik pada ekstremitas atas maupun bawah berfungsi mempertahankan postur saat berdiri tegak serta mengatur keseimbangan tubuh dalam berbagai gerakan. Keseimbangan pada tubuh dalam berbagai posisi hanya akan dimungkinkan jika respon dari otot-otot postural bekerja secara sinergis sebagai reaksi dari perubahan posisi, titik tumpu, gaya gravitasi, dan aligment tubuh (Kisner & Colby, 2007). Kerja otot yang sinergi berarti bahwa adanya respon yang tepat (kecepatan dan kekuatan) suatu otot terhadap otot yang lainnya dalam melakukan fungsi gerak tertentu (Kisner & Colby, 2007). 3. Kekuatan Otot Pada saat melakukan aktivitas, kekuatan otot sangat diperlukan. Semua gerakan yang dihasilkan merupakan hasil dari adanya suatu peningkatan tegangan otot sebagai respon motorik (Kisner & Colby, 2007).
18
Kekuatan otot dapat digambarkan sebagai kemampuan otot menahan beban baik berupa beban internal (internal force) maupun beban eksternal (external force). Kekuatan otot sangat berhubungan dengan sistem neuromuskular yaitu seberapa besar kemampuan sistem saraf mengaktivasi otot untuk melakukan kontraksi. Sehingga semakin banyak serabut otot yang teraktivasi, maka semakin besar pula kekuatan yang dihasilkan otot tersebut (Kisner & Colby, 2007). Kekuatan otot dari kaki, lutut serta pinggul harus adekuat untuk mempertahankan keseimbangan tubuh saat adanya gaya dari luar. Kekuatan otot tersebut berhubungan langsung dengan kemampuan otot untuk melawan gaya gravitasi serta beban eksternal lainnya yang secara berkelanjutan mempengaruhi posisi tubuh (Kisner & Colby, 2007). 4. Sistem Saraf Pusat (Central Processing) Pada sistem saraf pusat terdapat central processing. Central processing berfungsi untuk menentukan titik tumpu tubuh dan alligment gravitasi pada tubuh, membentuk
kontrol
postur
yang
baik,
dan
mengorganisasikan
respon
sensorimotor yang dibutuhkan oleh tubuh (Kisner & Colby, 2007). Respon motorik yang juga dihasilkan oleh sistem saraf pusat sesuai untuk menjaga postur tubuh agar tetap seimbang (Kauffman dkk, 2007). Sistem saraf pusat menerima input sensorik, menginterpretasikan, dan mengintegrasikan kemudian menghubungkan pada sistem neuromuskular untuk memberikan output motorik yang korektif yaitu mampu menciptakan keseimbangan yang baik ketika dalam keadaan bergerak (dinamis) ataupun keadaan diam (statis). Beberapa komponen dalam sistem saraf pusat yang terlibat dalam proses kontrol postural
19
yaitu corteks, thalamus, basal ganglia, vestibular nucleus, dan cerebellum (Guccione dkk, 2012). 5. Range of Motion (ROM) Luas lingkup gerak sendi yang bisa dilakukan oleh sendi. ROM juga merupakan ruang gerak suatu kontraksi otot dalam melakukan gerakan, apakah otot tersebut memendek atau memanjang secara penuh atau tidak sehingga berpengaruh terhadap keseimbangan (Kisner & Colby, 2007). 2.2.4 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Keseimbangan 1. Pusat gravitasi (Center of Gravity-COG) Pusat gravitasi terdapat pada semua objek maupun benda, pusat gravitasi terletak pada titik tengah benda tersebut. Pusat gravitasi adalah titik utama pada tubuh yang akan mendistribusikan massa tubuh secara merata. Bila tubuh selalu ditopang oleh titik ini, maka tubuh dalam keadaan seimbang. Gangguan keseimbangan dapat terjadi oleh karena adanya perubahan postur sebagai akibat dari perubahan titik pusat gravitasi. Pada manusia, pusat gravitasi berpindah sesuai dengan arah atau perubahan berat. Pusat gravitasi manusia ketika berdiri tegak adalah tepat di atas pinggang diantara depan dan belakang vertebra sacrum kedua (Bishop & Hay, 2009).
20
Gambar 2.2 Pusat Gravitasi Sumber: Dhaenkpedro, 2009 Pusat gravitasi pada tubuh sangat penting diperhatikan untuk meningkatkan keseimbangan. Keseimbangan ini pun dapat diperkuat dengan adanya otot-otot dari leher serta stabilitator utama (core stability) dan juga otot tungkai yang merupakan otot yang sangat penting untuk mempertahankan tubuh agar tetap seimbang. Otot ini sangat penting dilatih dan diperkuat untuk dapat mempertahankan keseimbangan tubuh (Bishop & Hay, 2009). 2. Garis gravitasi (Line of Gravity-LOG) Garis gravitasi merupakan garis imajiner yang berada vertikal melalui pusat gravitasi dengan pusat bumi. Hubungan antara garis gravitasi, pusat gravitasi dengan bidang tumpu akan menentukan derajat stabilitas tubuh (Bishop & Hay, 2009).
21
Gambar 2.3 Garis Gravitasi Sumber: Dhaenkpedro, 2009 3. Bidang tumpu (Base of Support-BOS) Bidang tumpu merupakan bagian dari tubuh yang berhubungan dengan permukaan tumpuan. Ketika garis gravitasi tepat berada di bidang tumpu, tubuh dalam keadaan seimbang. Stabilitas yang baik terbentuk dari luasnya area bidang tumpu. Semakin besar bidang tumpu, semakin tinggi stabilitas. Misalnya berdiri dengan kedua kaki akan lebih stabil dibanding berdiri dengan satu kaki. Semakin dekat bidang tumpu dengan pusat gravitasi, maka stabilitas tubuh makin tinggi (Yi, 2009).
22
Gambar 2.4 Bidang Tumpu (Base of Support-BOS) Sumber: Dhaenkpedro, 2009
2.3
Proses Penurunan Keseimbangan pada Lansia Penurunan keseimbangan pada lansia disebabkan oleh berbagai macam faktor
diantaranya adalah adanya gangguan pada sistem sensorik, gangguan pada sistem saraf pusat (SSP) maupun adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal (Nugroho, 2008). Gangguan pada sistem sensorik meliputi sistem visual, vestibular dan somatosensoris. Sistem visual merupakan penyumbang utama untuk menyeimbangkan, memberikan informasi tentang lingkungan, lokasi seseorang, arah serta kecepatan gerakan seseorang dalam lingkungan. Ketajaman visual dan kepekaan akan menurun seiring dengan bertambahnya usia. Akibatnya, lansia cenderung memiliki kemampuan yang kurang untuk menggunakan isyarat visual untuk mengontrol keseimbangan (Rogers, 2012). Sistem vestibular salah satu komponennya yaitu mendeteksi gerakan kepala dalam kaitannya dengan gravitasi, seperti derajat dan arah kemiringan kepala, komponen lainnya adalah canalis semisirkularis yaitu kanal berisi cairan yang terdiri dari 3 lingkaran yang diposisikan dalam 3 bidang yang berbeda. Cairan
23
dalam kanal ini memicu reseptor untuk mengirimkan informasi ke otak. Sekitar usia 40 tahun, neuron vestibular mulai menurun baik dalam jumlah dan ukuran, sehingga berbagai gangguan muncul termasuk pusing yang akan menyebabkan gangguan keseimbangan (Rogers, 2012). Sistem somatosensori memberikan informasi tentang posisi tubuh dan kontak dari kulit melalui tekanan, getaran, taktil sensori, serta proprioseptor sendi dan otot. Sensasi kulit melalui sentuhan, getaran dan tekanan sensor penting dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, terutama yang melibatkan gerakan. Sensitivitas kulit berkurang dengan bertambahnya usia. Kurangnya masukan dari taktil, tekanan dan getaran reseptor membuatnya sulit untuk berdiri atau berjalan dan mendeteksi perubahan dalam pergeseran, yang penting dalam menjaga keseimbangan (Rogers, 2012). Gangguan pada sistem muskuloskeletal berperan besar terhadap peningkatan risiko jatuh pada usia lanjut (faktor murni milik lanjut usia). Atrofi otot yang terjadi pada lansia menyebabkan penurunan kekuatan otot. Kelemahan otot-otot utamanya
otot-otot
ekstremitas
bawah
dapat
menyebabkan
gangguan
keseimbangan sehingga dapat mengakibatkan kelemahan bergerak, langkah pendek-pendek, penurunan irama, kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan cenderung tampak goyah, susah atau terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpeleset dan tersandung. Beberapa indikator ini dapat meningkatkan risiko jatuh pada lansia (Rogers, 2012).
24
2.4
Pelatihan Core Stability Exercise
2.4.1 Definisi Core Stability adalah kemampuan mengontrol posisi dan gerak dari trunk sampai pelvic yang digunakan untuk melakukan gerakan secara optimal. Aktivitas core stability akan memelihara postur yang baik dalam melakukan gerak serta menjadi dasar untuk semua gerakan pada lengan dan tungkai. Menurut Kibler, 2006, peningkatan pola aktivasi core stability juga menghasilkan peningkatan level aktivasi pada ekstremitas sehingga mengembangkan kapabilitas untuk menggerakkan ekstremitas. Core stability merupakan komponen penting dalam memberikan kekuatan lokal dan keseimbangan untuk memaksimalkan aktivitas secara efisien (Ahmadi dkk, 2012). 2.4.2 Aktivasi Otot-Otot Core Otot core yang terlibat diantaranya adalah otot quadratus lumborum fungsi utamanya sebagai stabilisator saat aktivasi dari bidang frontal. Aktivasi otot quadratus lumborum terjadi pada gabungan gerakan fleksi, ekstensi dan lateral fleksi saat menopang spine pada bidang gerak. Otot-otot pelvic floor dan abdominal diperlukan untuk meningkatkan tekanan intra abdominal dan memberikan rigiditas cylinder untuk menopang trunk, menurunkan beban pada otot-otot spine dan meningkatkan stabilitas trunk. Kontribusi diafragma pada tekanan intra abdominal penting dalam menginervasi gerakan-gerakan dari ekstremitas, sehingga trunk menjadi stabil (Hopkins, 2009). Otot abdominal terdiri dari otot tranversus abdominalis, internal obliques, external obliques dan rectus abdominalis. Kontraksi tranversus abdominalis
25
meningkatkan tekanan intra abdominal dan tekanan fascia thorakolumbal. Kontraksi otot abdominal menghasilkan sebuah rigid cylinder yang meningkatkan kekakuan (stiffness) dari lumbar spine. Otot oblique abdominal dan rectus abdominalis mengaktivasi pola yang spesifik dengan berperan penting terhadap gerakan anggota gerak bawah, sekaligus memberikan postural support sebelum anggota gerak bawah bergerak. Oleh karena itu, kontraksi yang meningkatkan tekanan intra abdominal terjadi sebelum inisiasi gerakan segmen yang besar pada anggota gerak atas (Hopkins, 2009). Spine (core of the body) terjadi stabilisasi sebelum adanya gerakan-gerakan pada anggota gerak yang terjadi untuk membuat angggota gerak menjadi lebih stabil dalam melakukan gerakan dan aktivitas otot. Pada sebagian kecil, short muscle seperti otot multifidus memberikan stabilisasi otot-otot pada single joint maupun multiple joint yang berfungsi untuk bekerja lebih efisien dalam mengontrol gerakan spine. Secara klinis dapat dilihat bahwa dengan hanya sebuah peningkatan kecil dalam mengaktifkan otot multifidus dan abdominal membuat segmen spinal menjadi stiffness. Pola aktivasi sinergis yang meliputi otot-otot abdominalis, diaphragma dan pelvic floor memberikan base of support pada seluruh trunk dan otot spinalis. Dalam membentuk base of support yang baik juga dipengaruhi gabungan struktur hip dan pelvic dari keduanya (Fredericson dkk, 2005). Hip dan pelvic terdapat gabungan otot-otot besar pada daerah crosssectional. Seperti halnya otot gluteus merupakan stabilisator dari trunk sampai ke dasar kaki dan menyediakan power untuk gerakan melangkah ke depan. Area hip atau trunk
26
juga mengkontribusi sekitar 50% energi kinetik dan force sepenuhnya untuk gerakan mengayun (Fredericson dkk, 2005). 2.4.3 Mekanisme Core Stability Exercise Fascia thorakolumbar adalah struktur penting yang mempengaruhi core stability. Fascia thorakolumbar menghubungan ekstremitas bawah (melalui m. gluteus maximus) ke ekstremitas atas (melalui m. latisimus dorsi). Core dalam hubungan ini termasuk dalam intergritas rangkaian kinetik seperti melangkah (Suadnyana, 2014). Core Stability merupakan co-activation dari otot-otot bagian dalam dari lower trunk untuk mengontrol perpindahan berat badan dan melangkah selama proses berjalan. Inisiasi awalan dalam persiapan bergerak selalu didasari dari adanya tonus postural, seperti ko-aktivasi dari abdominal dan multifidus untuk stabilisasi trunk dan kepala selama inisiasi tubuh atau fasilitasi anggota gerak saat beraktivitas (Suadnyana, 2014). Aktivasi core stability dipengaruhi fungsi ventromedial system yaitu sistem untuk menangani daerah-daerah proksimal sebagai stabilisasi dimana banyak otot anti gravitasi yang tidak bekerja. Retikulospinalis dan vestibulo sistem berkontribusi dalam stabilisasi midline, kontrol postur dan tonus. Sehingga membuat stabilisasi pada core untuk integrasi dari bagian proksimal dan distal. Mekanisme otot-otot besar dalam core pusat (centre of core) membuat sebuah rigid cylinder dan sebuah gerakan besar dalam gangguan inersia tubuh yang berlawanan ketika masih dalam keadaan yang stabil dalam mobilisasi distal. Core pusat juga merupakan tempat motor terbanyak dari perkembangan tekanan dalam
27
core tengah (central core), terdapat sedikit perubahan dalam rotasi mengitari pusat core (pusat tubuh/central core) untuk memberikan perubahan besar dalam rotasi di bagian-bagian distal. Perpindahan saat melangkah merupakan bagian dari aktivasi otot-otot core yang saling bersinergis (Suadnyana, 2014). Aktivasi otot-otot core digunakan untuk menghasilkan rotasi spine. Core stability dan kekuatan adalah komponen yang penting untuk memaksimalkan efisiensi keseimbangan dan fungsi pada gerakan upper dan lower ekstremitas. Core stability adalah gambaran latihan untuk otot-otot abdominal dan pelvic region. Latihan core stability berfungsi meningkatkan keseimbangan dengan peningkatan kekuatan otot-otot khususnya otot area lumbal spine (Kahle, 2009). Sehingga core stability yang baik akan menstabilkan segmen vertebra kemudian gerak ekstremitas secara dynamic akan lebih efisien. Dinamik kontrol postural berperan dalam tugas fungsional yang berguna untuk gerakan fungsional. Aktivitas dinamik menyebabkan COG berpindah sebagai respon terhadap aktivitas muskular. Kontrol dinamik penting dalam banyak fungsi juga membutuhkan integrasi proprioceptif, ROM dan kekuatan karena keseimbangan dinamis penting dalam kehidupan sehari-hari (Suadnyana, 2014). Dalam melakukan gerakan core stability exercise terdapat beberapa macam latihan diantaranya adalah : a) Seated Abdominal Contraction Posisi tubuh duduk pada kursi, usahakan punggung tidak menempel pada sandaran belakang kursi kemudian kaki menempel pada lantai. Posisi kepala lurus ke depan dan letakkan tangan di bawah pusar. Tarik nafas panjang
28
rasakan jalannya nafas dari perut hingga masuk ke tulang belakang, tahan 5 hingga 10 detik kemudian hembuskan serta ulangi 10 kali. Latihan ini merupakan latihan awal core stability untuk lansia yang berguna untuk penguatan otot-otot abdominal dan tulang belakang (Suadnyana, 2014). b) Seated Oblique Twist Posisi duduk pada kursi, punggung menempel pada sandaran belakang kursi kemudian posisi kaki menempel pada lantai. Posisi jari-jari tangan berada di belakang kepala lalu putar tubuh ke arah kanan dan kiri. Posisi punggung dan kepala tetap tegak. Gerakan yang dilakukan harus konstan. Latihan ini tidak mengutamakan kecepatan, tetap pelan dan konstan ulangi 10 kali. Latihan ini merupakan penguatan pada otot-otot punggung (m.erector spine, latissimus dorsi, dan seratus posterior), m.intercostalis, dan m.quadratus lumborum (Suadnyana, 2014). c) Leg Lifts Posisi berbaring terlentang dengan posisi kaki lurus santai kemudian tekuk kaki sebelah kiri sedangkan kaki kanan diangkat sekitar 5 inchi dari lantai, tahan hingga 3 hitungan dan ulangi pada sisi kaki yang berlawanan. Ulangi lima kali di setiap sisi. Target latihan ini adalah otot perut bagian bawah dan panggul (Suadnyana, 2014). d) Bridge exercise Gerakan pada bridge exercise dilakukan dengan posisi tidur terlentang dan tumit menumpu menahan berat badan lalu tangan diletakan di samping atau di atas tubuh lalu mulai mengangkat pantat pertahankan 15-60 detik.
29
Latihan ini ditujukan untuk penguatan m. gluteus maximus, m. hamstring, m.erector spine dan m.multifidus. Latihan ini untuk meningkatkan core dan stabilisasi tulang belakang. Pertahankan posisi selama 15-60 detik dengan tetap mempertahankan posisi (Suadnyana, 2014). e) Lying Spinal Rotation Posisi berbaring dengan punggung menempel pada lantai dan kedua tungkai diluruskan ke arah luar sejajar bahu. Buang nafas dan angkat lutut kiri ke arah dada dan silangkan lutut kiri ke arah atas tubuh sisi sebelah kanan. Tengokkan kepala ke sisi kiri, atau sisi yang berlawanan, saat rileks dalam posisi stretch lalu tahan posisi stretch selama 30 detik, rileks, dan lakukan gerakan pada sisi yang lain. Latihan ini bertujuan untuk penguluran otot psoas mayor (Suadnyana, 2014). 2.4.4 Teknik Aplikasi a) Memberikan penjelasan tentang teknik melakukan latihan core stability. b) Sampel diinstruksikan untuk melakukan latihan-latihan core stability yang sebelumnya diperagakan oleh peneliti, lalu tahan sampai waktu yang ditentukan oleh peneliti. c) Stopwatch digunakan oleh terapis untuk mengukur lamanya sampel mampu mempertahankan gerakan tersebut. Jika sampel jatuh atau berhenti maka stopwatch juga diberhentikan dan latihan diulang kembali sampai terciptanya suatu tahanan yang bagus. Terapis mencatat setiap perubahan yang ada saat latihan yang digunakan sebagai evaluasi untuk setiap kali latihan.
30
d) Latihan ini dilakukan sebanyak 2 set dan setiap set dilakukan latihan selama 10 menit dengan 5 jenis gerakan, dan setiap gerakan dilakukan selama 2 menit serta diselingi istirahat selama 1 menit dengan intensitas mudah, dan dilakukan tiga kali seminggu. e) Dosis Frekuensi
: 3x seminggu
Intensitas
: 2 set latihan
Time
: 10 menit latihan (intermitten)
Latihan
: 1 menit/gerakan
Rest
: 1 menit
(Suadnyana, 2014)
2.5
Pelatihan Balance Strategy Exercise
2.5.1 Definisi Pelatihan Balance Strategy Exercise adalah serangkaian gerakan yang dilakukan dengan tujuan untuk meningkatkan keseimbangan dinamis melalui stretching maupun strengthening (Kloos & Heiss, 2007). Menurut Jowir, 2009 balance exercise adalah latihan khusus untuk membantu meningkatkan kekuatan otot pada anggota gerak bawah dan sistem vertibular atau keseimbangan tubuh. Ada beberapa gerakan yang digunakan dalam balance exercise, diantaranya plantar flexion, hip flexion, knee flexion, and side leg raise. Gerakan-gerakan ini berfungsi untuk meningkatkan kekuatan otot pada anggota tubuh bagian bawah
31
(lower exercise) yang pada akhirnya akan dapat meningkatkan keseimbangan dinamis pada lansia (Kusnanto dkk, 2007). Dalam gerakan balance exercise dimana terdapat gerakan pada ekstremitas bawah tubuh. Gerakan plantar fleksi didapatkan gerakan yang mengkontraksikan otot gastrocnemius dan soleus, pada gerakan knee fleksi ada penguluran pada grup otot hamstring, sedangkan hip fleksi lebih pada latihan kontraksi secara aktif untuk otot-otot gluteus maximus, sedangkan side leg rise untuk mengkontraksikan otot tensor facia latae (Masitoh, 2013). 2.5.2 Teknik dan Aplikasi Balance Strategy Exercise Adapun dalam melakukan gerakan balance strategy exercise terdapat beberapa macam latihan diantaranya yaitu: 1) Latihan strategi pergelangan kaki (ankle strategy exercise) Ankle strategy exercise menekankan pada kontrol goyangan postural dari ankle dan kaki. Ankle strategy exercise berfungsi untuk menjaga pusat gravitasi tubuh, yaitu ketika membangkitkan putaran pergelangan kaki terhadap permukaan penyangga dan menetralkan sendi lutut dan sendi panggul untuk menstabilkan sendi proksimal. Saat latihan kepala dan panggul bergerak dengan arah dan waktu yang sama dengan gerakan bagian tubuh lainnya di atas kaki. Pada goyangan ke depan, respon sinergis otot normal pada latihan ini mengaktifkan otot gastrocnemius, hamstring dan otot-otot ekstensor batang tubuh. Pada respon goyangan ke belakang, mengaktivasi otot tibialis anterior, otot quadricep diikuti otot abdominal. Ankle strategy umumnya digunakan untuk mengontrol gerakan bergoyang ketika berdiri tegak atau bergoyang
32
melalui rentang gerakan yang sangat kecil dan digunakan pada tingkat bawah sadar untuk mengembalikan keseimbangan setelah cidera kecil atau dorongan. Faktor-faktor yang mampu membatasi kemampuan untuk menggunakan latihan ini yaitu efektif memerlukan jangkauan gerak yang memadai dan kekuatan sendi pada pergelangan kaki, permukaan alas yang luas, adanya tingkat sensasi yang baik pada kaki dan pergelangan kaki. Gerakan ankle strategy exercise dimulai dengan memindahkan berat tubuh ke bagian depan pergelangan kaki dan ditahan selama 10 detik, kemudian dipindahkan ke bagian kanan pergelangan kaki, tahan selama 10 detik, lalu pindahkan ke bagian belakang, tahan selama 10 detik, serta ke bagian kiri pergelangan kaki, tahan selama 10 detik. Pelatihan ini digunakan pada perubahan bidang tumpu yang cukup kecil dan bertujuan untuk mengaktivasi otot-otot ekstremitas bawah yang melewati: otot paha, lutut, kaki, dan telapak kaki (Yuliana, 2014). Ankle strategy exercise dijabarkan melalui Gambar 2.5.
Gambar 2.5 Ankle Strategy Exercise Sumber: Yuliana, 2014
33
2) Latihan strategi pinggul (hip strategy exercise) Hip strategy exercise menggambarkan kontrol goyangan postural dari pelvis dan trunkus. Kepala dan pinggul dengan arah yang berlawanan. Hip strategy exercise mengandalkan gerakan batang tubuh yang cepat untuk membangkitkan gaya gesek/gerakan horizontal melawan landasan penyangga untuk menggerakkan pusat gravitasi. Dalam hal ini bila permukaan landasan penyangga digerakkan ke belakang, subjek miring ke depan pada sendi panggul dengan mengaktifkan otot-otot abdominal dan otot quadricep, tibialis anterior. Strategi ini diobservasi bila goyangan besar, cepat dan mendekati batas stabilitas, atau jika berdiri pada permukaan sempit dan tidak stabil untuk memberikan
pengimbangan
tekanan.
Pelatihan
ini
dimulai
dengan
mencondongkan tubuh ke bagian depan dan ditahan selama 10 detik, kemudian berat tubuh dibawa ke belakang dan ditahan selama 10 detik. Pelatihan ini bertujuan untuk mempertahankan pusat gravitasi tubuh terhadap bidang tumpu ketika tubuh mendapatkan guncangan akibat bidang tumpu yang tidak stabil (Yuliana, 2014). Hip strategy exercise dijabarkan melalui Gambar 2.6.
34
Gambar 2.6 Hip Strategy Exercise Sumber: Yuliana, 2014 3) Latihan strategi melangkah (stepping strategy exercise) Stepping strategy exercise menggambarkan tahapan dengan kaki atau menjangkau dengan lengan dan mencoba untuk memperbaiki landasan penyangga baru dengan mengaktifkan anggota gerak bila titik berat melampaui landasan penyangga semula. Strategi melangkah dilakukan sebagai upaya dalam merespon gangguan yang menyebabkan subjek goyang melebihi batas stabilitas. Dalam keadaan demikian, melangkah yang harus dilakukan untuk mendapatkan kembali keseimbangan. Pelatihan ini dimulai dengan posisi kaki kanan berada di depan kaki kiri berhimpitan satu sama lain dan dipertahankan posisi selama 10 detik, kemudian lakukan latihan berjalan dengan kaki berhimpitan satu sama lainnya. Pelatihan ini bertujuan untuk menjaga keseimbangan dinamis saat berjalan (Yuliana, 2014). Stepping strategy exercise dijabarkan melalui Gambar 2.7.
35
Gambar 2.7 Stepping Strategy Exercise Sumber: Yuliana, 2014 2.5.3 Mekanisme Balance Strategy Exercise Dalam mempertahankan keseimbangan postural, lansia membutuhkan informasi tentang posisi tubuh terhadap kondisi lingkungan sekitarnya yang didapat dari reseptor sensoris perifer yang terdapat pada sistem visual, vestibular dan proprioseptif. Dari ketiga jenis reseptor ini, vestibular memiliki kontribusi yang paling besar dalam mempertahankan keseimbangan, disusul oleh visual dan proprioseptif. Kondisi lingkungan di sekitar lansia dapat berada dalam keadaan stabil maupun tidak stabil. Keadaan yang mampu menyebabkan kondisi lingkungan sekitar menjadi tidak stabil misalnya gerakan objek yang cepat, permukaan lantai yang bergerak (Kusnanto dkk, 2007). Systematical review yang dikemukakan oleh Horak (2006) dan metaanalisis Sibley dkk (2015) menyatakan bahwa terdapat 6 dasar penyusun sistem kontrol postural, meliputi: (1) kendala biomekanik, terkait kekuatan otot dan limit of stability yaitu kemampuan seseorang dalam menggerakkan pusat gravitasi tubuh dan mengontrol keseimbangan tanpa merubah bidang tumpu, (2) strategi gerakan berupa feedback yaitu respon postural otomatis berupa respon protektif dan
36
korektif terkait adanya perturbance atau gangguan dan feedforward yaitu pengaturan sistem saraf pusat dalam mengatur respon postural saat mengantisipasi perpindahan posisi tertentu, (3) strategi sensoris meliputi: sensory integration, yaitu kemampuan seseorang dalam mengintegrasikan input sensoris yang membawa informasi terkait perubahan posisi tubuh yang berasal dari input visual, vestibular, dan somatosensoris, serta sensory re-weighting, yaitu kemampuan untuk meningkatkan nilai sensorik bergantung pada seberapa penting konteks sensori dalam menjaga stabilitas, (4) orientasi ruang, yaitu kemampuan untuk mengarahkan bagian tubuh sehubungan dengan gravitasi, bidang tumpu, sistem visual, dan sumber internal, (5) kontrol dinamik, dan (6) proses kognitif terkait perhatian dan proses pembelajaran (Satria, 2015). Bentuk latihan ini telah dirangkai untuk memungkinkan memberikan efek pada sistem visual, vestibular, somatosensoris, maupun muskularnya. Ketika otot sedang berkontraksi, sintesis protein kontraktil otot berlangsung jauh lebih cepat dari penghancurannya sehingga menghasilkan filamen aktin dan miosin yang bertambah banyak secara progresif dalam miofibril. Kemudian miofibril itu sendiri akan memecah di dalam setiap serat otot untuk membentuk miofibril baru. Peningkatan jumlah miofibril tambahan yang menyebabkan serat otot menjadi hipertropi. Dalam serat otot yang mengalami hipertropi terjadi peningkatan komponen sistem metabolisme fosfagen, termasuk ATP dan fosfokreatin. Hal ini mengakibatkan peningkatan kemampuan sistem metabolik aerob dan anaerob yang dapat meningkatkan energi dan kekuatan otot. Peningkatan kekuatan otot
37
inilah yang membuat lansia semakin kuat dalam menopang tubuh dan melakukan gerakan (Suadnyana, 2013).
2.6
Tes Pengukuran Keseimbangan Dinamis
2.6.1 Definisi Pengukuran dinamis menggunakan timed up and go test (TUGT) untuk menilai keseimbangan dinamis dan menggunakan jatuh sebagai strategi untuk pencegahan kepada pasien geriatri. Tes objektif keseimbangan dan status fungsional harus dimasukkan secara komprehensif terhadap penilaian risiko jatuh. Berdasarkan literatur penelitian, TUGT adalah tes yang memiliki tujuan, valid, dan dapat diandalkan (Jacobs & Fox, 2008). TUGT ini memiliki tujuan yaitu mengukur keseimbangan dalam berbagai posisi, mengukur mobilitas, dan pergerakan lansia. Dengan menggunakan alat seperti lakban hitam/selotip, stopwatch, dan kursi. Tes ini dilakukan oleh pasien yang memakai alas kaki biasa, menggunakan alat bantu, jika ada, dan berjalan di kecepatan yang nyaman dan aman (Jacobs & Fox, 2008). 2.6.2 Pelaksanaan TUGT Adapun langkah-langkah untuk melakukan TUGT adalah sebagai berikut: 1) Posisi awal lansia duduk bersandar pada kursi dengan lengan berada pada penyangga lengan kursi. Lansia mengenakan alas kaki yang biasa dipakai. 2) Fisioterapis memberi aba-aba “mulai” lansia berdiri dari kursi, boleh menggunakan tangan untuk mendorong berdiri jika lansia menghendaki.
38
3) Lansia terus berjalan sesuai dengan kemampuannya menempuh jarak 3 meter, kemudian berbalik dan berjalan kembali menuju kursi. 4) Sesampainya di depan kursi lansia berbalik dan duduk kembali bersandar. 5) Waktu dihitung sejak aba-aba “mulai” hingga lansia duduk bersandar kembali. 6) Lansia tidak diperbolehkan mencoba atau berlatih lebih dulu, stopwatch mulai menghitung setelah pemberian aba-aba mulai dan berhenti menghitung saat subjek kembali pada posisi awal atau duduk. 7) Fisioterapis mencatat waktu yang ditempuh lansia (Podsiadlo & Richardson, 1991).
Gambar 2.8 Prosedur Pelaksanaan TUGT Sumber: Sumarno, 2014
