BAB I PENDAHULUAN Pada tahun 1966, Brescia, Cimino dan rekan-rekan mendeskripsikan pembuatan arteriovenous fistula melalui operasi.4 Memulai hemodialisis dengan arteriovenous fistula (AVF) berhubungan dengan kelangsungan hidup pasien, karenanya pembuatan AVF seawal mungkin sangat direkomendasikan.12 AVF menunjukkan jalan terbaik untuk melakukan hemodialisis pada pasien dengan insufisiensi renal pada stase uremic.2,5 Tergantung pada usia saat terjadinya gagal ginjal, 23 % - 51 % usia hidup pasien akan bertambah 10 tahun dengan dialysis.7Untuk menyempurnakan tujuan ini, sebaiknya AVF berfungsi dengan baik dalam jangka waktu yang lama.2,6,7,11,15,17,18 AV Fistula otogen lebih direkomendasikan untuk akses hemodialisis dibanding dengan penggunaan artificial graft.1,5,6,11,12,18Biaya pemeliharaan AVF lebih murah daripada artificial graft karena morbiditas operasi, mortalitas, insiden infeksi lebih rendah dan nilai patensi yang baik.1,7,18Thrombosis enam kali lebih sering terjadi pada AV graft dibanding AVF, akan tetapi lebih berat jika terjadi pada AVF.9 Ketika AVF disumbat thrombosis, prosedur salvage untuk revaskularisasi tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. The National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiatives menyarankan pemilihan metode prosedur salvage tergantung kemampuan masing-masing institusi.1 Jaman dahulu,pengobatan thrombosis AVF terdiri dari operasi thrombektomi,diikuti dengan revisi lokal akses. Hal ini sering mengalami kesulitan dalam hal memindahkan thrombus yang berdekatan dengan anastomosis fistula dan aneurysma dalam fistula.1,7Hasil thrombektomi dan revisi tidak memuaskan, dengan nilai kesuksesan bervariasi dari 28 %-73 %. Karena hanya sedikit thrombus dari AVF yang dapat diangkat melalui operasi.7,18Karenanya, operasi thrombektomi AVF perlu dipikirkan adanya perubahan.1,7 Untuk memperbaiki kesuksesan dari teknik pengangkatan thrombosis AVF dan memperlama nilai patensi, dua modalitas pengobatan baik operasi dan terapi endovascular telah dikombinasi, yaitu prosedur hybrid surgery dan percutaneous mechanical thrombectomy. 1 Pada awal 1980,percutaneus ballon angioplasti diperkenalkan oleh seorang ahli intervensi radiolog untuk pengobatan stenosis yang dikuti serangkaian tindakan invasive termasuk thrombolisis, mekanik/farmako mekanik thrombektomi, endovaskuler stent dan teknik atherektomi.3,4.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Thrombosis pada akses Hemodialisis adalah autogenous fistula atau prostetik graft/biologi yang berisi thrombus yang menyumbat dan tidak memiliki aliran darah yang signifikan.14 Thrombektomi adalah tindakan yang dilakukan untuk mengangkat sumbatan (thrombus) dari pembuluh darah. Thrombus menghalangi aliran darah dan mungkin dapat menyebabkan kematian jaringan dan bahkan terjadi kehilangan cabang jika sirkulasi tidak diperbaiki segera.16 B. KOMPLIKASI AV FISTULA DAN PENCEGAHANNYA Hematom dapat terjadi pada awal atau lambat. Hematom awal terjadi ketika ada defisit pada hemostasis,defisit pembekuan darah atau ketika ada kerusakan jaringan. Pencegahan hematom dapat dilakukan dengan deteksi gangguan pembekuan dan anemia pre operasi dan mengkoreksinya dan membuat shunt yang rapat dengan operasi yang benar dan melindungi pembuluh darah superfisial pada kasus yang memerlukan decollement dan tunneling untuk melindungi fistula. Hematom lambat dapat terjadi pada lokasi penusukan fistula,ketika secara kebetulan arteri tertusuk setelah dilatasi atau manuver thrombektomi. Metode pencegahan terdiri dari menghindari penusukan berulang pada tempat yang sama dan kebocoran arteri dan menarik Fogarty kateter dengan kuat pada kasus stenosis atau thrombosis(karena dapat merusak dinding).2 Infeksi dinyatakan sebagai komplikasi AVF yang berat yang dapat membahayakan secara total pada fistula,dan membahayakan hidup pasien karena sepsis. Jika ada tanda-tanda infeksi sebaiknya sesegera mungkin untuk pengobatan. Resiko infeksi AVF lebih tinggi pada lokasi penusukan dan dalam penggunaan protese vaskuler. Untuk mencegahnya sebaiknya dilakukan desinfeksi yang benar pada area penusukan,mengurangi manuver manipulasi neddle,menghindari kontaminasi tegument pada fistula saat membersihkan tubuh,menghindari kontaminasi protesis vaskuler dan decollement kulit. 2 Thrombosis adalah satu dari komplikasi tersering,2,10,13,19 enam kali lebih sering terjadi pada graft dibanding AVF akan tetapi,jika terjadi thrombosis,lebih berat pada AVF9 dan dapat diklasifikasikan menjadi awal dan thrombosis lambat.2,8 Penyebab utama akut thrombosis adalah dehidrasi,hipotensi,peningkatan hematokrit,infeksi dan hiperkoagulabilitas. Akut thrombosis pada fistula dapat terjadi selama operasi 2,8atau pada 1 jam pertama setelah operasi 2dan sebagian besar membutuhkan revisi secara operasi.8Sumbatan yang akut pada pasien hemodialysis mengharuskan perbaikan
patensi yang sesegera mungkin15. Untuk mencegahnya,sebaiknya dilakukan pemeriksaan klinis dan screening lab pre operasi yang lengkap yang dapat menunjukkan gangguan fluido-coagulant atau dapat menunjukkan gejala anemia yang sering ditemukan pada kronik renal insufisiensi. Penyakit kardiovaskuler dengan potensial pembentukan thrombus dan emboli,hipertensi arteri dan hipotensi,dehidrasi dan hemokonsentrasi, 2aliran darah yang lambat 8,9,10stenosis 9,19hiperplasia intimal fibromuskular pada anastomosis vena,diabetes,usia lebih dari 65 tahun,hipoalbuminemia,peningkatan lipoprotein,hiperhomocyteinemia, adanya anticardiolipin antibodies, problem dalam homeostasis yang mempengaruhi hiperkoagubilitas yaitu peningkatan aktivitas koagulan factor VIII,penurunan pelepasan activator plasminogen dalam merespon oklusi vena,penurunan sensitifitas platelet terhadap antiaggregatory prostacyclin,penurunan antithrombin III,protein S dan plasminogen13 dapat menyebabkan komplikasi thrombosis. Semua penyakit dan kondisi patologis ini dapat diseimbangkan sebelum membuat keputusan pembentukan AVF. Selama operasi,thrombosis dapat terjadi yang disebabkan stenosis anastomosis,sudut pembuluh darah yang tidak tepat,tekanan dari vena,thrombus intralumen,hambatan decollement intima,trauma jaringan,hemostasis yang singkat. Untuk mencegah komplikasi ini dihindari tindakan perluasan decollement dan pengguntingan jaringan. Hemostasis akan terbentuk dengan melalui pengikat yang kuat dan elektrokoagulasi dan adventitia pada level akhir anastomosis akan dapat diangkat dengan baik,untuk mendapat shunt yang kuat,tanpa mengambil fragment jaringan yang bisa menyebabkan thrombosis. Untuk mencegah stenosis atau obstruksi yang dapat menyebabkan thrombosis,dipilih dinding pembuluh darah yang berkualitas dan ukuran dari pembuluh darah. Pada pasien dengan diabetic angiopaty atau hipertensi,yang menunjukkan arteri yang kaku saat palpasi,radiograph lengan bawah direkomendasikan dengan tujuan untuk mengetahui derajat kalsifikasi dinding arteri yang mempengaruhi teknik anastomosis. Vena yang diinjeksi berulang dan bengkak sebaiknya tidak digunakan. Koagulasi dari vena dapat dicegah dengan memastikan aliran darah yang adekuat dan heparinisasi. 2 Aneurisma adalah komplikasi AVF yang sering terjadi. Yang meliputi arteri , vena, dan graft. Dilatasi aneurisma dapat diklasifikasi menjadi true dan false. Penyebab utama kejadian aneurisma adalah peningkatan tekanan intravaskuler akibat stenosis atau thrombosis dari vena berikutnya pada lokasi anastomosis. Inflamasi pada lokasi penusukan AV fistula dapat menentukan pembengkakan dilatasi aneurisma. Pada kasus anastomosis side to side,turbulensi/ganguan yang berkembang pada sambungan antara vena dorsalis medianus dan vena cephalica menentukan ketebalan intima dan menyebabkan dilatasi vena segmen distal. Pengulangan penusukan pada tempat yang sama menunjukkan penyebab utama dilatasi aneurisma,itulah mengapa vena harus
ditusuk pada area yang luas. Aneurisma sering terjadi pada fistula dengan graft daripada fistula yang biasanya. Untuk mencegah anerisma sebaiknya dilakukan : pemeliharaan kekerasan secara asepsis selama penusukan dan kemudian mencegah infeksi,menusuk pada tempat yang berbeda-beda,dan melakukan hemostasis pada lokasi penusukan. Komplet hemostasis pada tingkat penusukan harus dicapai dengan kompresi yang adekuat. Jarum ukuran besar sebaiknya tidak digunakan karena hematom yang disebabkan oleh penggunaannya yang berhubungan dengan lumen vaskuler tempat penusukan,cara ini menyebabkan false aneurisma. 2 Edema pada lengan atas adalah gejala yang sering terjadi setelah pembentukan AVF. Jika edema tanpa gejala subyektif,operasi tidak diperlukan,tapi bila edema bertambah dan diikuti dengan nyeri,ulserasi,dan pigmentasi kulit,sebaiknya diobati dengan segera. Kondisi umum dan setempat terlibat dalam perkembangan edema tangan yaitu sebagai berikut : anastomosis side to side dengan segmen distal vena cephalica permeable,thrombosis atau stenosis vena segmen proximal menekan segmen distal,fistula inversed ke fosa cubiti,hipertensi arteri. Edeme tangan pada kasus AVF dapat dicegah dengan memilih pembuatan yang berbeda dengan anatomosis side to side pada kejadian hipertensi vena tangan/lengan. Jika thrombosis terjadi pada proksimal vena efferent,aliran akan melewati segmen distal dari vena cepahlica yang berhubungan dengan vena basilica melalui system vena tangan. 2 Stealing syndrome terjadi pada anastomosis yang dibuat pada segmen proksimal dari arteri besar. Sebagian besar darah mengalir melalui arteri yang juga melalui fistula( bagian dengan tahanan perifer terkecil),menyebabkan penurunan aliran darah yang bermakna pada bagian distal arteri. Sirkulasi perifer yang pendek yang disebabkan arteriosklerosis diabetic dipertimbangkan sebagai factor pencetus terjadinya stealing syndrome. Pencegahan stealing syndrome meliputi penurunan aliran shunting dan memastikan bahwa aliran ke jaringan perifer cukup. Hal ini perlu dipertimbangkan metode-metode sebagai berikut : ketika sisi lateral arteri digunakan,distal dari arteri sebaiknya diligasi,pengurangan aliran masuk arteri atau aliran keluar vena dengan mempersempit vaskuler,membuat shunt dengan sedikit aliran. 2 C. TEKNIK SALVAGE THROMBOSIS Sebagian besar sumbatan AVF memiliki satu atau lebih lesi stenosis yang mendasari, thrombektomi secara keseluruhan pada sambungan dengan angioplasti dari lesi stenosis dibutuhkan untuk kesuksesan pengobatan thrombosis AVF dan menyelamatkan lokasi akses dialysis.1 Untuk memperbaiki kesuksesan dari teknik salvage thrombosis AVF dan memperlama nilai patensi, dua modalitas pengobatan baik operasi dan terapi
endovaskular telah dikombinasi,yaitu prosedur hybrid surgery dan percutaneous mechanical thrombectomy1 Hybrid surgery Variasi yang luas dari teknik dan cara operasi berguna untuk mengatasi komplikasi AVF seperti stenosis,thrombosis dan aneurisma tergantung pada pengalaman dan ketrampilan ahli bedah.4 Semua prosedur dilakukan dengan anestesi lokal. Kulit diinsisi kira-kira 2-3 cm diatas vena fistula yang bukan tempat penusukan. Vena dibuka dari sekitar jaringan dan dikontrol dengan vessel loop dari proksimal dan distal. Venotomy secara transversal dan thrombus distal dipindah dengan forcep dan atau 4 atau 5-F Fogarty balloon catheter. Pada kasus dengan thrombektomi tidak lengkap, sisa thrombus dipindah dengan penekanan manual melalui pembukaan venotomy. Pada pasien dengan stenosis vena sentral,thrombus diaspirasi dengan 5-F glide catheter. Kemudian, 7-F introducer dimasukkan melalui pembukaan bawah fistulotomy,dan dilakukan fistulogram untuk mengidentifikasi penyebab blokade aliran darah dan sisa thrombus. Proximal fistulogram diambil ditempat yang sama. Jika ditemukan sisa thrombus pada fistulografi,dilakukan penekanan manual dan diulang melalui kateter thrombektomi. Setelah thrombektomi,lumen dikonfirmasi dengan fistulografi. Ketika lesi stenosis diidentifikasi dengan fistulografi, angled guide wire M 0,035 inch dimasukkan dan melewati lesi stenosis ke distal vena central atau proksimal arteri. Heparinisasi sistemik (50 IU/kg) dikerjakan melalui fistulotomy menggunakan glide catheter 5-F ke vena central. Balon angioplasti dilakukan untuk mengoreksi lesi stenosis menggunakan noncompliant balloon catheters 6-12 mm untuk mengalirkan vena dan vena sentral,dan 4-6 mm untuk yang dekat anastomosis. Jika lesi stenosis telah dikoreksi seluruhnya,venotomy ditutup dengan 6.0 polypropylene sutures. Kapanpun balon angioplasti gagal,operasi angioplasti termasuk revisi anastomosis, interposisi atau jump graft, angioplasty patch, dilakukan sebagai tambahan. Setelah menyelesaikan endovaskuler atau surgical angioplasty dilakukan fistulografi dan perbaikan aliran darah telah dikonfirmasi.1 Percutaneus mechanical thrombectomy Selama Percutaneus mechanical thrombectomy,thrombus dari AVF diawali dengan kanulasi dari proksimal anastomosis arteri dengan ukuran jarum 18. Kemudian ke arah AVF akses kemudian ke arah anastomosis arteri. Sebuah kabel halus dilewatkan melewati sirkulasi arteri,dan balon kateter fogarty dilewatkan melewati kabel ke anastomose arteri dan ditarik untuk mengeluarkan jendalan. Sekali thrombus dibersihkan dan aliran darah kembali lancar,subtracted angiogram digital dari fistula dilakukan untuk mengevaluasi lesi stenosis selama vena keluar jalur atau sirkulasi
sentral. Jika terdapat lesi hemodinamik yang signifikan,balon angioplasti dikembangkan pada tempat stenosis. Hemostasis dicapai dengan teknik modifikasi purse-string suture.1
BAB III PEMBAHASAN A. PENDAHULUAN Pada awal 1980, perkutaneus balon angioplasty diperkenalkan oleh seorang ahli intervensi radiologi untuk pengobatan stenosis yang diikuti serangkaian tindakan invasif termasuk thrombolisis, mekanik/farmako mekanik thrombektomi, stent endovaskuler dan teknik atherektomi.4 Prosedur perkutaneus thrombektomi lebih sulit untuk mengangkat thrombus pada AVF 3,11, karena volume thrombus pada AVF yang besar (>5 ml) saat declotting sumbatan yang melekat erat dengan dinding, dinding natif vena yang tipis akan mudah ruptur dan injury, anatomi natif vena lebih kompleks dibanding graft dengan multiple stenosis,dilatasi aneurisma natif vena membuat pembersihan thrombus lebih sulit,3,11,17stenosis lebih tebal,segmen aneurisma yang lebih besar dan panjang dibanding graft dapat berisi thrombus yang tebal dan tua.17 Ada beberapa variasi metode perkutaneus yang digunakan untuk memindahkan formasi bekuan dari fistula,diantaranya thrombektomi mekanik dengan alat, manual thromboaspirasi, balon maserasi dari bekuan, bolus atau semprotan/spray zat thrombolitik, atau kombinasi dari semuanya.7,17,19 Akses vaskuler pasien sebaiknya diperiksa terlebih dahulu. Pada fistula atau graft perlu dilihat dengan seksama tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, bengkak setempat dan nyeri. Infeksi pada akses vaskuler adalah kontraindikasi tindakan perkutaneus thrombektomi. Akses vaskuler diperiksa untuk menentukan lokasinya, konfigurasi dan kondisinya.3 Penting juga menentukan apakah pada pasien ada riwayat penyakit jantung dan paru. Beberapa penelitian telah menyatakan bahwa pecahan dari thrombus dapat lepas dari fistula atau graft selama prosedur thrombektomi. Walaupun sebagian besar pasien dapat mentoleransi emboli yang kecil di paru, tetapi pada pasien dengan penyakit jantung dan paru yang berat dapat beresiko terjadinya dekompensasi. Pasien dengan riwayat gagal jantung kanan, hipertensi pulmonal, right to left cardiacshunts, tidak disarankan menjalani prosedur perkutaneus thrombektomi. Sebaiknya pada pasien ini disarankan untuk operasi thrombektomi. Operasi dapat mengikat aliran vena keluar untuk mencegah embolisasi thrombus selama prosedur thrombektomi.3 B. PROSEDUR THROMBEKTOMI
Ada empat tahap pelaksanaan prosedur thrombektomi yaitu : venografi untuk mengevaluasi vena central dan perifer, mengangkat thrombus, pengobatan yang signifikan dari stenosis dengan angioplasti atau stent dan pelepasan sumbatan arteri.3 Teknik perkutaneus thrombektomi dapat dikategorikan menjadi 3 tipe yang berbeda : aspirasi / balon thrombektomi; thrombolisis farmakomekanik; alat mekanik thrombektomi. Patensi jangka panjang dari autogen fistula atau graft tidak tergantung dari metode menghilangkan thrombus. Patensi jangka panjang tergantung dari identifikasi dan kesuksesan terapi stenosis baik vena dan arteri, dan menghilangkan sumbatan arteri secara lengkap. 3,7 Venografi Untuk membuat fistula kolaps, tourniquet latex steril diletakkan dengan kuat pada lengan atas atau regio shoulder.18Lokasi penusukan dianestesi dengan 2% lidokain hydroklorid.7,18 Diawali dengan penusukan jarum ke arteri lengan dengan arah antegrade.3,5 Lokasi penusukan dipilih sejauh mungkin dari anastomosis. Pada sebagian besar pasien, lokasi penusukan pada region elbow.18 Arah dan lokasi penusukan awal tergantung pemeriksaan klinis dan atau dengan ultrasound fistula dengan frekuensi tinggi (7 MHz) dari anastomosis AVF.7,18 Melalui observasi fluoroskopi yang dimasuki guidewire dan kemudian sebuah Multipurpose Angiographc Catheter (MPA) dimasukkan lebih jauh ke akses vaskuler melalui anastomosis vena. Kontras non ionik Xray disuntikkan dan dilakukan diagnostik venogram untuk mengevaluasi aliran keluar native vena termasuk vena sentral ipsilateral. Pada umumnya,diagnostik venogram menunjukkan single focal stenosis pada anastomosis vena yang dapat dengan mudah diterapi dengan teknik standar angioplasty. Akan tetapi jika venogram menunjukkan long-segmen stenosis,multiple sequential stenosis, atau oklusi dalam native vena akan sulit diterapi dan bahkan jika sukses diterapi, hasilnya mungkin tidak dapat bertahan lama. Pasien dengan patologi vena yang luas, lebih baik diterapi dengan operasi revisi atau pasien mungkin memerlukan akses vaskuler di lokasi lain.3 Prosedur perkutaneus thrombektomi biasanya dilakukan terlebih dahulu untuk mengobati stenosis aliran keluar vena. Stenosis vena yang sempit dapat menahan thrombus dalam akses, karenanya siap untuk diambil dan juga dapat mencegah embolisasi thrombus ke sirkulasi vena. 3 Situasi ini memberikan keuntungan dalam penilaian hasil angioplasti sebelum dilakukan thrombektomi. Jika angioplasti tidak berhasil, prosedur dapat diakhiri terlebih dahulu untuk menilai ulang aliran darah dalam akses vaskuler. Beberapa intevensionalis melebarkan stenosis vena sebelum mengangkat thrombus. 3
Pengangkatan Thrombus : Segmen Vena Setelah diagnostik venogram lengkap, kateter angiografi dilepaskan dan diganti dengan vascular sheath. Sheath 6 atau 7 French akan menyediakan akses untuk mayoritas kateter angiografi dan balon angioplasti. Heparin (2000-5000 unit) umumnya disarankan untuk prosedur thrombektomi, yang diberikan melalui intravena atau secara perlahan dimasukkan ke akses vaskuler melalui sisi samping sheath. 3 Prosedur perkutaneus thrombektomi sebaiknya dilakukan dengan observasi fluoroskopi pada fistula atau graft. Hal ini sering membantu untuk injeksi sejumlah cairan kontras melalui sisi samping sheath untuk melihat luas dan lokasi thrombus dalam fistula (atau graft) dan native vena. Kateter aspirasi,balon embolektomi,atau alat thrombektomi sebaiknya dimasukkan ke fragmen thrombus yang terbesar. Kecepatan saat thrombektomi dilakukan tergantung spesifikasi alat yang digunakan. Sebagian kateter dan alat ditekan atau ditarik pelan-pelan, tetapi alat yang lain dapat dimanipulasi secara cepat. 3 Pada penggunaan pharmakomekanikal thrombolysis bolus urokinase (10.000 unit/ml) atau 100.000 – 750.000 IU (25.000 IU/ml dalam normal saline) diinjeksi dengan kuat ke segmen thrombus dengan kateter tipe pulse spray (1ml/dosis ,2 bolus/menit dengan spuit 1ml) atau 12.500 IU setiap 20 detik dengan spuit tuberculin selama intervensi.5,7Dosis urokinase ditentukan berdasar kebijaksanaan radiologis dan berdasarkan pada panjang oklusi. 7Sisa thrombus dimaserasi dengan balon PTA 5,7 dan atau diaspirasi melalui sheat introducer atau end hole kateter.5Pada segmen oklusi yang panjang infus kateter awalnya diletakkan pada vena segmen akhir oklusi, dan dipindah ke arteri segmen akhir oklusi setelah thrombolisis vena berhasil. 7 Pada metode mekanikal murni, termasuk ekstraksi bekuan atau metode disruption dengan metode balon Treotola dan Sharaffuddin, metode cairan the beathard spray, kateter manual tromboaspirasi, the Schmitz rode rotating pig tail, dan semua jenis alat declotting. Teknik-teknik ini utamanya mengarah pada emboli paru yang berpengaruh secara klinis. Untuk mengurangi kemungkinan besar terjadinya emboli paru, alat harus terdiri dari ujung yang berputar dengan kecepatan tinggi yang dapat menghancurleburkan sumbatan menjadi partikel yang kecil sekali, seperti ArrowTretola PTD, Hydrolyser, Amplatz Thrombectomy dan lain-lain.19 Setelah memindahkan thrombus dari vena, sebaiknya dilakukan prosedur venous angioplasty. Hal ini menguntungkan dalam melengkapi intervensi vena sebelumnya untuk memasukkan vascular sheath yang kedua. Sheath yang kedua ini, dimasukkan ke
vena dengan arah retrograde, yang akan digunakan untuk memindahkan thrombus dari proksimal arteri dari fistula atau graft. 3 Pengobatan Stenosis Vena Sebagian besar lokasi stenosis adalah di anastomosis vena. Lesi neointimal hyperplastic dapat sulit melebar dan sering memerlukan balon angioplasty bertekanan tinggi (>20atm) untuk pengobatan yang efektif 3,5,7. Diameter balon sebaiknya 10 – 20 % lebih lebar dibanding diameter vena yang berdekatan. . Stenosis yang signifikan (>50%) pada aliran keluar vena atau pada vena sentral sebaiknya diterapi menggunakan ballon angioplasty yang tepat.3Ukuran balon ditentukan berdasar pada ukuran vena distal area yang dilebarkan. Umumnya lesi dekat anasomosis vena dilebarkan dengan balon kateter 4-6 mm,lesi pada aliran keluar vena AVF dilebarkan dengan balon kateter 6-10 mm.7Bolus intravena fentanyl sitrat (0,05 mg sampai total dosis 0,15 mg) jika pasien merasa nyeri saat balon dilebarkan,dan bolus intra arteri nitrogliserin 0,25 mg ke arteri radialis pada kasus spasme. Balon dikembangkan selama 2-4 menit untuk kasus yang rutin,pada kasus-kasus elastic recoil dan pembedahan aliran yang terbatas,balon dikembangkan selama 15 menit.5Jika diperlukan,prosedur diulang sampai control angiogram dinyatakan memuaskan dalam hal pengurangan stenosis.7
Pengangkatan Thrombus :Segmen Arteri Setelah prosedur angioplasty vena seorang interventionalis akan memindahkan thrombus dari bagian arteri proksimal. Untuk mencapai arteri proksimal,dibuat tusukan yang kedua dengan arah retrograde, ke arah segmen vena dari fistula atau graft dan disisipkan sheath pembuluh darah yang kedua. Kateter trombektomy dimasukkan melalui sheath yang kedua ini dan berlanjut ke segmen arteri proksimal untuk memindahkan sisa thrombus. Sheath vaskuler yang pertama yang berada dalam segmen arteri,dapat memindahkan thrombus untuk sementara dengan menggunakan guide wire. Ketika memindahkan thrombus dari arteri proksimal,satu hal yang harus dihindari yaitu tidak hati-hati dalam mengeluarkan sumbatan arteri sampai ke arteri asli yang berdekatan.3 Pengeluaran Sumbatan Arteri. Tahap akhir dari prosedur trombektomi adalah mengeluarkan sumbatan arteri. Sumbatan berisi sel darah merah dan bentukan fibrin yang mengeras,sumbatan yang
berbentuk peluru ini melekat erat dengan dinding fistula atau graft yang berdekatan dengan anastomosis arteri. Beberapa penelitian menggambarkan ukuran dari sumbatan arteri ini adalah < 0,5 ml,dan karenanya memberikan gambaran resiko yang minimal untuk terjadinya embolisasi paru. Fogart Embolektomi adalah jenis alat yang biasanya digunakan untuk mengeluarkan sumbatan arteri. Diameter alat embolektomy dapat dibesarkan secara bervariasi untuk menarik plug seperti menghisap melalui anastomosis arteri ke akses vaskuler.3 Ada 2 jenis balon kateter embolektomi yaitu tipe standar yang memiliki ujung melingkar dan dapat menarik kembali dan jangkauan yang lebih jauh tanpa guidewire, dan yang kedua adalah versi over the wire (OTW) yang lebih disukai dokter karena menggunakan guidewire.3 Untuk mengeluarkan sumbatan arteri,balon embolektomy dimasukkan melalui sheath dan berlanjut (secara retrograde) ke arteri asli melewati anatomosis arteri. Dalam pengawasan fluoroscopy balon dipompa sebagian (dengan larutan garam) dan kemudian ditarik kembali melalui anastomosis arteri.Sumbatan arteri sering menempel dengan kuat pada dinding pembuluh darah,tiga atau empat balon embolektomy mungkin diperlukan untuk memindahkan sumbatan. Pertama kali dikeluarkan,sumbatan arteri secara cepat melalui akses vaskuler dan menuju sirkulasi pulmonal.3 Seperti yang sudah diutarakan,mayoritas intervensionalis lebih menyukai melebarkan anastomosis vena sebelum mengeluarkan sumbatan arteri.Pembukaan anastomosis vena menyebabkan sumbatan arteri keluar lebih cepat ke akses vaskuler dan kemudian ke vena asli. Aklan tetapi,beberapa intervensionalis lebih memilih mengeluarkan sumbatan arteri sebelum melakukan angioplasty vena. Dengan teknik ini adanya lekukan dalam stenosis vena,sumbatan arteri dalam graft bisa diaspirasi atau dipecah menggunakan alat trombektomi mekanik.3 Setelah pengeluaran sumbatan arteri sebaiknya ada perbaikan yang cepat dari aliran darah melalui akses vaskuler. Fistulogram terakhir,termasuk pemeriksaan anastomosis arteri,adalah dilakukan untuk mengecek bahwa semua thrombus telah diambil dan stenosis vena telah dilebarkan secara efektif.3Setelah intervensi endovaskuler,sheath introduser segera diangkat,dan lokasi tusukan ditekan secara manual selama 15-20 menit,kemudian diletakkan pita kompresiv dan dibiarkan selama 6 jam.Pada kasus trombolytic terapi,introduser sheath tidak diangkat sebelum waktu pengaktifan bekuan kurang dari 200 detik.Tidak ada antikoagulan awalan,tetapi 250 mg asetylsalilat acid dianjurkan digunakan setelah intervensi.5
C. INDIKASI Indikasi dari endovaskuler manajemen adalah stenosis tanpa terjadinya thrombosis pada graft atau fistula jika stenosis lebih luas daripada penurunan 50 % diameter lumen dan fungsinya masih signifikan,stenosis dengan thrombosis,stenosis vena sentral,dan AVF gagal mature setelah 4 – 6 minggu.14 D. KONTRA INDIKASI Kontra indikasi manajemen endovaskuler terdiri dari kontraindikasi absolute yaitu infeksi aktif dari akses vaskuler dan kontraindikasi relative yaitu alergi kontras,severe hiperkalemia,acidosis,atau abnormalitas kimia darah yang mengancam jiwa yang memerlukan dialysis segera,shunt kanan ke kiri yang telah diketahui,dan severe penyakit kardiovaskuler 14 E. KOMPLIKASI Komplikasi dari trombektomy adalah artery puncture atau tear,serangan jantung (dari terlepasnya fragmen menuju jantung atau paru),sumbatan pada arteri yang lebih distal yang berpengaruh pada ekstremitas,perdarahan,infeksi (jarang) dan bengkak pada ekstremitas setelah aliran darah diperbaiki.16Ruptur vena di kelola dengan pemompaan balon yang lama atau penempatan stent metalik. Tromboemboli arteri dikelola dengan infuse urokinase lokal. 18
BAB IV KESIMPULAN Prosedur perkutaneus thrombektomi memerlukan penyelesaian yang sukses dari empat tahap yaitu venogram diagnostic,memindahkan thrombus,angioplasti stenosis, dan pengeluaran sumbatan arteri. Untuk melaksanakan empat tahap ini dan jenis teknik spesifik yang digunakan tergantung pada konfigurasi akses vaskuler,keberadaan aneurisma dan pseudoaneurisma, dan kesenangan dokter. Keuntungan untuk mempelajari perbedaan teknik thrombektomi untuk menyesuaikan pada situasi klinis yang berbeda.3
DAFTAR PUSTAKA
1. Hybrid surgery versus percutaneous mechanical thrombectomy for the thrombosed hemodialysis autogenous arteriovenous fistulas 2. Prophlaxia Of Complication In Therapeutic Arteriovenous Fistula 3. Techniques for Pecutaneus Thrombectomy 4. Interventional strategies for haemodialysis fistulae and graft : interventional radiology or surgery. 5. Brachial Arterial access : Endovascular Treatment of Failing Brescia – Cimino Hemodialysis Fistulas-Initial Success and Long Term Results 6. Percutaneus Treatment of Thrombosed Arteriovenous Fistulas : Clinical and Economic Implication 7. Percutaneus Treatment of Failed Native Dialysis Fistulas : Use of Pulse Spray Pharmacomechanical Trombolysis 8. Hand book of Dialysis 9. Oxford Hand book of Dialysis 10. Hemodialysis for Nurses and Dialysis Personnel 11. Angiojet Thrombectomy to Salvage Thrombosed Native Dialysis Fistulas 12. Pre-dialysis Arteriovenous Fistula Creation 13. Arteriovenous Fistula Thrombosis In Patients On Regular Hemodialysis : A Report Of 171 Patients 14. ACR-SIR PRACTICE GUIDELINE FOR ENDOVASCULAR MANAGEMENT OF THE THROMBOSED OR DYSFUNCTIONAL DIALYSIS ACCES 15. Percutaneus Trans-Radial Intervention for Acute Thrombosis of Upper Arm Grafts : An Outpatient-Based,Effective dan Feasible Option 16. Thrombectomy 17. Mechanical Thrombectomy of Occluded Haemodialysis Grafts and Native Vessel Fistulas 18. Restoration of Thrombosed Brescia – Cimino Dialysis Fistulas by Using Percutaneous Transluminal Angioplasty 19. Interventional radiology in haemodialysis fistulae and grafts
