BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori
1. Gagal Ginjal Kronik a. Pengertian Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang biasanya di eliminasi di urine menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit, serta asam basa (Toto Suharyanto, dkk., 2009: 183). Pada tahun 2002, National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) telah menyusun pedoman praktis penatalaksanaan klinik tentang evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi penyakit ginjal kronik. Chronic Kidney Disease (CKD) atau Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis. Jika tidak ada tanda kerusakan ginjal, diagnosis penyakit ginjal kronik ditegakkan jika nilai laju filtrasi glomerolus kurang dari 60 ml/menit/1,73 m². Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal lebih dari 3 bulan, dan LFG sama atau lebih dari 60 ml/menit/1,73 m², tidak termasuk kriteria CKD.
9
10
Gagal ginjal kronik (chronic renal failure, CRF) terjadi apabila kedua ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan dalam yang cocok untuk kelangsungan hidup, kerusakan pada kedua ginjal ini irreversible (Mary Baradero,dkk., 2009: 124). Gagal ginjal kronik merupakan suatu penurunan fungsi jaringan ginjal secara progresif sehingga massa ginjal yang masih ada tidak mampu lagi mempertahankan lingkungan internal tubuh (Black & Hawks, 2005). Adapun batasan penyakit ginjal kronik menurut Suwitra (2006) bahwa penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialysis atau transplantasi ginjal. Uremia adalah suatu sindrom klinik dan laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronik. b. Patofisiologi Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa sebagai upaya kompensasi. Hal ini mengakibatkan terjadinya
11
hiperfiltrasi, yang di ikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin – angiotensin – aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. Pada stadium dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar serum urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60 %, pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar serum urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG 30 %, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti, nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30 %, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti, anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah. Pada LFG di bawah 15 % akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal. (Sudoyo, 2006).
12
c. Etiologi
Tabel 2.1
Penyebab Gagal Ginjal yang menjalani Hemodialisa di Indonesia tahun 2006
Penyebab
Insiden
Glomerulonefritis
46,39%
Diabetes Miletus
18,65%
Obstruksi dan Infeksi
12,85%
Hipertensi
8,46%
Sebab Lain
13,65%
Sumber: Sudoyo, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: FKUI d. Manifestasi Klinis 1) Gangguan pada system gastrointestinal a) Anoreksia, nausea, dan vomitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme protein didalam usus, terbentuknya zat-zat toksik akibat metabolisme bakteri usus seperti ammonia dan metal gaunidin, serta sembabnya mukosa
b) Foetor uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh bakteri di mulut menjadi ammonia sehingga nafas berbau ammonia. Akibat yang lain adalah timbulnya stomatitis dan parotitis
c) Cegukan (hiccup) sebabnya yang pasti belum diketahui
13
d) Gastritis erosif, ulkus peptik, dan kolitis uremik
2) Sistem integument Kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning-kuningan akibat penimbunan urokrom. Gatal-gatal dengan eksoriasi akibat toksin uremik dan pengendapan kalsium dipori-pori kulit, Ekimosis akibat gangguan hematologis ,Urea frost: akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat (jarang dijumpai), dan bekas-bekas garukan karena gatal-gatal
3) Sistem hematologic a) Anemia,
dapat
Berkurangnya
disebabkan produksi
berbagai
eritropoetin,
faktor sehingga
antara
lain:
rangsangan
eritropoesis pada sumsum tulang menurun Hemolisis, akibat berkurangnya massa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik Defisiensi besi, asam folat, dan lain-lain, akibat nafsu makan yang berkurang Perdarahan, paling sering pada saluran cerna dan kulit Fibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidisme sekunder . b) Gangguan fungsi trombosit dan trombositopenia, mengakibatkan perdarahan.
4) Sistem saraf dan otot a) Restless leg syndrome, klien merasa pegal pada kakinya sehingga selalu digerakkan
b) Burning feet syndrome, klien merasa semutan dan seperti terbakar, terutama ditelapak kaki
14
c) Ensefalopati metabolik, klien tampak lemah, tidak bisa tidur, gangguan konsentrasi, tremor, mioklonus, kejang
d) Miopati, Klien tampak mengalami kelemahan dan hipotrofi otototot terutama otot-otot ekstremitas proximal.
5) Sistem kardiovaskular a) Hipertensi akibat penimbunan cairan dan garam atau peningkatan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron
b) Nyeri dada dan sesak nafas akibat perikarditis, efusi pericardial, penyakit jantung koroner akibat aterosklerosis yang timbul dini, dan gagal jantung akibat penimbunan cairan
c) Gangguan irama jantung akibat aterosklerosis dini, gangguan elektrolit, dan klasifikasi metastatik
d) Edema akibat penimbunan cairan 6) Sistem endokrin Gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin ,
gangguan metabolisme lemak,
gangguan
metabolisme vitamin D, gangguan seksual.
7) Gangguan sistem lainnya a) Tulang: osteodistrofi renal yaitu osteomalasia, osteitis fibrosa, osteoskelrosis, dan klasifikasi metastatik.
b) Asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik sebagai hasil metabolisme.
c) Elektrolit: hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipokalsemia. d)
15
e. Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostatis selama mungkin. Seluruh faktor yang berperan pada gagal ginjal kronik dan faktor yang dapat dipulihkan, diidentifikasi dan ditangani. Penatalaksanaan penyakit gagal ginjal kronik: 1) Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya, 2) Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition) 3) Memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal 4) Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular 5) Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi 6) Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal
2.
Konsep Keseimbangan Cairan a. Distribusi cairan tubuh Cairan tubuh didistribusikan dalam dua kompartemen yakni: cairan ekstrasel (CES) dan cairan intrasel (CIS). Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstisial dan cairan intravaskular. Cairan interstitial mengisi ruangan yang berada diantara sebagian besar sel tubuh dan menyusun sejumlah besar lingkungan cairan tubuh. Sekitar 15 % berat tubuh merupakan cairan interstitial. Cairan intravaskular terdiri dari plasma, bagian cairan limfe yang mengandung air dan tidak berwarna, dan
16
mengandung suspense leukosit, eritrosit dan trombosit. Plasma menyusun 5 % berat tubuh (Potter & Perry, 2006). Cairan intrasel adalah cairan didalam membrane sel yang berisi substansi terlarut atau solute yang penting untuk keseimbangan cairan dan elektrolit serta untuk metabolisme. Cairan intrasel membentuk 40 % berat tubuh Komposisi cairan tubuh diantaranya elektrolit, mineral, dan sel (Potter & Perry, 2006).
b.Pengaturan cairan tubuh 1) Asupan cairan Asupan cairan membutuhkan regulasi yang hati-hati pada gagal ginjal lanjut, karena rasa haus pasien merupakan panduan yang tidak dapat diyakini mengenai keadaan hidrasi pasien, yang menyebabkan terjadinya fenomena kelebihan cairan pada klien yang menjalani terapi hemodialisis. Berat badan harian merupakan parameter penting yang dipantau, selain catatan yang akurat mengenai asupan dan keluaran. Asupan yang terlalu bebas dapat menyebabkan kelebihan beban sirkulasi, edema, intoksikasi cairan. Aturan umum untuk asupan cairan adalah keluaran urin dalam 24 jam + (IWL total) mencerminkan kehilangan cairan yang tidak disadari. IWL total terdiri dari IWL normal (1% dari BB) ditambah dengan IWL akibat peningkatan suhu (apabila peningkatan suhu 10c maka rumus yang digunakan 10% x IWL normal). Misalnya, jika keluaran urin pasien dalam 24 jam terakhir adalah 400 ml, asupan total perhari adalah iwl total 600 ml + 400 ml = 1000 ml. Kebutuhan yang diperbolehkan
17
pada klien gagal ginjal adalah 1000 ml/hari dan klien yang menjalani dialisis diberi cairan yang mencukupi untuk memungkinkan penambahan berat badan 0,9 kg sampai dengan 1,3 kg selama pengobatan, yang jelas, asupan natrium dan cairan harus diatur sedemikian rupa untuk mencapai keseimbangan cairan dan mencegah hipervolemia serta hipertensi (Price & Wilson, 2002 dalam Rahmawati, 2008).
2). Haluaran cairan Cairan terutama dikeluarkan oleh ginjal dan gastrointestinal. Rata-rata hilangnya cairan setiap hari terangkum dalam table dibawah ini: Tabel
Cairan yang dikeluarkan ginjal dan gastrointestinal
2.2
Organ atau system Ginjal
Jumlah (ml) 1500
Kulit Kehilangan tak kasat mata Kehilangan kasat mata
600 – 900 600
Paru-paru
400
Saluran pencernaan
100
Jumlah total
3200 – 3500
Sumber: Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
18
Pada orang dewasa, ginjal setiap menit menerima sekitar 125 ml plasma untuk disaring dan memproduksi urine sekitar 60 ml (40 sampai 80 ml) dalam setiap jam atau totalnya sekitar 1,5 L dalam satu hari (Horne et al, 1991 dalam Perry & Poter, 2002).
3. Pembatasan Asupan Cairan Pembatasan asupan cairan/air pada pasien penyakit ginjal kronik, sangat perlu dilakukan. Hal ini bertujuan untuk mencegah terjadinya edema dan komplikasi kardiovaskular. Air yang masuk kedalam tubuh dibuat seimbang dengan air yang keluar, baik melalui urin maupun insensible water loss. Dalam melakukan pembatasan asupan cairan, cairan yang masuk bergantung pada haluaran urine. Berasal dari insensible water loss ditambah dengan haluaran urin per 24 jam yang diperbolehkan untuk pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani dialisis. (Almatsier, 2006; Brunner & Suddart, 2002). Makanan-makanan cair dalam suhu ruang (agar-agar, es krim) dianggap cairan yang masuk. Untuk klien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisa, asupan cairan harus diatur sehingga berat badan yang diperoleh tidak lebih dari 1 sampai 3 kg diantara waktu dialisis (Lewis et all, 2007). Peningkatan berat badan mengidentifikasi kelebihan cairan. Kenaikan yang diterima adalah 0,5 kg per tiap 24 jam diantara waktu dialisis (Hudak dan Gallo, 1996). Kelebihan cairan yang terjadi dapat dilihat dari terjadinya penambahan berat badan secara cepat,
19
penambahan berat badan 2% dari berat badan normal merupakan kelebihan cairan ringan, penambahan berat badan 5% merupakan kelebihan cairan sedang, penambahan 8% merupakan kelebihan cairan berat. (Kozier, Erb, Berman & Snyder, 2004 dalam Rahmawati 2008). Kelebihan cairan pada pasien gagal ginjal kronik dapat berkembang dengan progressif, yang dapat menimbulkan kondisi edema paru ataupun komplikasi kegagalan fungsi jantung (Suwitra, 2006 dalam Sudoyo et al 2006; Black & Hawks, 2005 dalam Rahmawati 2008).
4. Hemodialisa a. Definisi Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut (Brunner & Suddart, 2002). Hemodialisis
adalah
penggunaan
mesin
ginjal
buatan
untuk
mengerjakan hal-hal yang tidak dapat lagi dikerjakan oleh nefron pada pasien gagal ginjal kronis (Scalon, 2006). Hemodialisis adalah proses perpindahan massa berdasarkan difusi antara darah dan cairan dialysis yang dipisahkan oleh membrane semipermeabel (Price, 2005). Jadi
kesimpulannya
hemodialisa
adalah
suatu
proses
yang
menggunakan mesin ginjal buatan dalam mengeluarkan cairan dan
20
produk limbah dalam tubuh kita, dimana menggantikan ginjal dalam tubuh kita yang sudah tidak berfungsi dengan baik lagi. b. Fungsi Sistem Ginjal Buatan 1) Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin, dan asam urat 2) Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dalam arus darah dan tekanan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat (proses ultrafiltrasi). 3) Mempertahankan dan mengembalikan sistem buffer tubuh. 4) Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh. c. Indikasi Indikasi secara umum dialisis pada gagal ginjal kronik adalah bila laju filtrasi glomerulus (LFG sudah kurang dari 5 mL/ menit). Pasienpasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat kondisi sebagai berikut: 1) Hiperkalemia 2) Asidosis 3) Kegagalan terapi konservatif 4) Kadar ureum / kreatinin tinggi dalam darah (ureum > 200 mg/dL atau Kreatinin > 6 mEq/L) 5) Kelebihan cairan (fluid overloaded) 6) Mual dan muntah hebat
21
7) Anuria berkepanjangan (> 5 hari) d. Prinsip-prinsip yang mendasari hemodialisis Ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisis: yaitu difusi, osmosis, ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah, yang memiliki konsentrasi tinggi, kecairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. Cairan dialisat tersusun dari semua elektrolit yang penting dengan konsentrasi ekstrasel yang ideal. Kadar elektrolit darah dapat dikendalikan dengan mengatur rendaman dialisat (dialisate bath) secara tepat (pori-pori kecil dalam membran semipermeabel tidak memungkinkan lolosnya sel darah merah dan protein). Air yang berlebihan dikeluarkan dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradient tekanan; dengan kata lain, air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradient ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negatif diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan penghisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengeksresikan air, kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan) (Brunner & Suddart, 2002).
22
5. Kepatuhan Menurut Safarino (1994) dalam Nursuryawati (2002) mendefinisikan “kepatuhan” sebagai tingkat klien mampu melaksanakan cara pengobatan dan perilaku yang disarankan oleh dari atau petugas kesehatan lain. Dan menurut Tailor (1991) dalam Nursuryawati (2002) menyebutkan ketidakpatuhan sebagai masalah medis yang berat. Kepatuhan adalah derajat dimana pasien mengikuti anjuran klinis dari dokter yang mengobatinya (Kaplan dkk, 1997). Menurut Sacket dalam Niven (2002) kepatuhan adalah sejauh mana perilaku pasien yang sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh profesional kesehatan. Kepatuhan berkenaan dengan kemauan dan kemampuan dari individu untuk mengikuti cara sehat yang berkaitan dengan nasihat, aturan yang ditetapkan, mengikuti jadwal. Kepatuhan adalah tingkat perilaku penderita dalam mengambil suatu tindakan untuk pengobatan seperti diet, kebiasaan hidup sehat dan ketepatan berobat. (Niven, 2002)
6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketidakpatuhan dalam Pembatasan Asupan Cairan a. Pengetahuan tentang Pembatasan Cairan pada Pasien HD Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah seseorang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indra manusia yakni penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian
23
pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. (Notoadmojo, 2003). Pengetahuan atau kognitif merupakan faktor yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang sebab dari pengetahuan dan penelitian ternyata perilakunya yang disadari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dari pada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Manusia mengembangkan pengetahuannya untuk mengatasi kebutuhan kelangsungan hidupnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa peningkatan pengetahuan tidak berarti meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang diresepkan , yang paling penting, seseorang harus memiliki sumber daya dan motivasi untuk mematuhi protocol pengobatan (Morgan, 2000, dalam Kamerrer, 2007). b. Dukungan Keluarga Dukungan keluarga merupakan salah satu faktor penguat atau pendorong terjadinya perilaku. Dukungan keluarga dalam hal ini memberikan motivasi, perhatian, mengingatkan untuk selalu melakukan pembatasan asupan cairan sesuai dengan anjuran tim medis. Pada Penelitian yang dilakukan Foote (1990) dalam Tamanampo (2000) membuktikan bahwa dukungan sosial juga mempunyai hubungan yang positif yang dapat mempengaruhi kesehatan individu dan kesejahteraannya atau dapat meningkatkan kreativitas individu dalam kemampuan penyesuaian yang adaptif
24
terhadap stres dan rasa sakit yang dialami. Dukungan keluarga diperlukan karena klien gagal ginjal kronik akan mengalami sejumlah perubahan bagi hidupnnya sehingga menghilangkan semangat hidup klien, diharapkan dengan adanya dukungan keluarga dapat menunjang kepatuhan klien (Brunner & Suddart, 2002). Menurut Sheridan & Radmacher (1992), Safarindo (1998) serta Taylor (1999) dalam Arlija (2006) membagi dukungan keluarga ke dalam beberapa bentuk, yaitu : 1) Dukungan instrumental Bentuk dukungan ini merupakan penyediaan materi yang dapat memberikan pertolongan langsung seperti pemberian uang, pemberian barang, makanan serta pelayanan. Bentuk ini dapat mengurangi stres karena individu dapat langsung memecahkan masalahnya yang behubungan dengan materi . Dukungan instrumental sangat diperlukan terutama dalam mengatasi masalah yang dianggap dapat dikontrol 2) Dukungan informasional Bentuk dukungan ini melibatkan pemberiaan informasi, saran atau umpan balik tentang situasi dan kondisi individu. Jenis informasi seperti ini dapat menolong individu untuk mengenali dan mengatasi masalah dengan mudah 3) Dukungan emosional
25
Bentuk dukungan ini membuat individu memiliki perasaan nyaman, yakin, diperdulikan dan dicintai oleh keluarga sehingga individu dapat menghadapi masalah dengan baik. Dukungan ini sangat penting dalam menghadapi keadaan yang dianggap tidak dapat dikontrol 4) Dukungan pengharapan Dukungan pengharapan meliputi pertolongan pada individu untuk memahami kejadian stres lebih baik dan juga sumber stres serta strategi koping yang dapat digunakan dalam menghadapi
stresor.
Dukungan
sosial
keluarga
dapat
membantu meningkatkan strategi koping individu dengan menyarankan strategi-strategi alternatif yang didasarkan pada pengalaman sebelumnya dan dengan mengajak orang-orang berfokus pada aspek-aspek yang lebih positif dari situasi tersebut. Individu diarahkan kepada orang yang sama yang pernah mengalami situasi yang sama untuk mendapatkan nasihat dan bantuan. Individu dibandingkan dengan orang lain yang mengalami hal yang lebih buruk. Pada dukungan pengharapan keluarga bertindak sebagai pembimbing dengan memberikan umpan balik 5) Dukungan harga diri Bentuk dukungan ini berupa penghargaan positif terhadap individu, pemberian semangat, persetujuan terhadap pendapat
26
individu, perbandingan yang positif dengan individu lain. Bentuk dukungan ini membantu individu dalam membangun harga diri dan kompetensi. c. Akses Pelayanan Kesehatan Faktor akses pelayanan kesehatan meliputi : fasilitas unit hemodialisis, kemudahan mencapai pelayanan kesehatan (termasuk didalamnya
biaya,
jarak,
ketersediaan
transportasi,
waktu
pelayanan dan keterampilan petugas). Fasilitas ukuran besar (10 atau lebih pasien di HD) dihubungkan dengan reaksi melewatkan dan memperpendek waktu pengobatan dialysis, serta kelebihan IDWG. Ketika mencari ukuran fasilitas optimal, ditemukan bahwa fasilitas dengan lebih dari 60 pasien, resiko pasien melewatkan dialysis meningkat 77 % (P=0,0001). Pada fasilitas dengan lebih dari 75 pasien, kemungkinan memperpendek waktu dialysis meningkat 57 % (P=0,0006). Dan pada fasilitas lebih besar dari 125 pasien dihubungkan dengan peluang yang lebih besar untuk IDWG berlebihan (P=0,03) (Saran et al, 2003). d. Persepsi Pasien Tentang Pelayanan Keperawatan Perawat merupakan salah satu petugas kesehatan yang berinteraksi paling lama dengan pasien hemodialisis, mulai dari persiapan, Pre Hemodialisis, Intra Hemodialisis sampai post dialysis. Riset membuktikan bahwa keberadaan tenaga-tenaga perawat yang terlatih dan professional dan kualitas interaksi perawat dengan
27
pasien memiliki hubungan yang bermakna dengan tingkat kepatuhan pasien hemodialisis. Perawat harus bisa memberikan kesan yang mendalam pada interaksi dengan pasien, peduli dengan masalah-masalah pasien pada saat pasien di rumah. Berbagai penelitian telah menguatkan bahwa peran perawat sebagai edukator mampu meningkatkan kepatuhan pasien secara signifikan. Hasil studi menunjukkan keberadaan staf 10 % jam staf terlatih mampu menurunkan kemungkinan melewatkan sesi dialysis dari pasien (OR=0,84, P=0,02). Setiap kenaikan 10 % Staf terlatih, mampu menurunkan 11 % melewatkan sesi dialysis (OR=0,89, P=0,06) (Saran et al, 2003 dalam Kamerrer, 2007). Sehingga baik prosentase waktu kehadiran seorang perawat terlatih maupun jumlah staf terlatih tampaknya memiliki efek pada kepatuhan pasien. Sebenarnya waktu yang didedikasikan perawat untuk konseling
pasien,
sangat
bermanfaat
untuk
meningkatkan
kepatuhan pasien. Karena jasa tidak kasat mata serta kualitas teknik jasa tidak selalu dapat dievaluasi secara akurat, pelanggan berusaha menilai kualitas jasa berdasarkan apa yang dirasakannya, yaitu atribut-atribut yang mewakili kualitas proses dan kualitas pelayanan. Menurut zaithaml dan M.T. Bitner (1996) dan juga Adrian Palmer (2011) ada lima dimensi mutu pelayanan yang perlu diperhatikan yaitu (Sari, 2008):
28
1) Reliability (keandalan) yaitu kemampuan untuk melaksanakan jasa yang dijanjikan dengan tepat dan terpercaya, misalya; pelayanan pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan yang cepat dan tepat, jadwal pelayanan dijalankan secara tepat, prosedur pelayanan yang tidak berbelit-belit. 2) Responsiveness
(ketanggapan)
yaitu
kemampuan
untuk
membantu pelanggan dan memberikan jasa dengan cepat atau tanggap, misalnya; kemampuan dokter, Petugas/perawat untuk tanggap menyelesaikan keluhan pasien, petugas memberikan informasi yang jelas dan mudah dimengerti, tindakan cepat pada saat pasien membutuhkan. 3) Assurance (jaminan) yaitu pengetahuan atau kesopanan petugas serta kemampuan mereka untuk menimbulkan kepercayaan dan kenyakinan, misalnya; pengetahuan dan kemampuan medis menetapkan diagnosa, keterampilan petugas dalam bekerja, pelayanan yang sopan dan ramah, jaminan keamanan, kepercayaan status social, dll. 4) Empaty (empati) yaitu rasa peduli, memberikan perhatian pribadi kepada pasien, misalnya; memberikan perhatian secara khusus kepada setiap pasien, kepedulian terhadap keluhan pasien, pelayanan kepada semua pasien tanpa membedakan status, dll.
29
5) Tangibles (Bukti langsung) yaitu penampilan fasilitas fisik, peralatan,
personel
dan
media
komunikasi,
misalnya;
kebersihan, kerapihan dan kenyamanan ruangan, penataan interior dan eksterior ruangan, kelengkapan, persiapan dan kebersihan alat, penampilan, kebersihan penampilan petugas.
e. Pendidikan Pendidikan adalah upaya persuasi atau pembelajaran kepada masyarakat agar masyarakat mau melakukan tindakan-tindakan (praktik) untuk memelihara dan meningkatkan kesehatannya. (Notoatmodjo, 2005). Menurut Azwar (1995) dalam Era (2008) menyebutkan terdapat kaitan antara tingkat pendidikan terhadap perilaku positif yang menjadi dasar pengertian (pemahaman) dan perilaku dalam diri seorang individu. Hasil atau perubahan perilaku dengan cara ini membutuhkan waktu lama, tetapi perubahan yang dicapai akan bersifat langgeng karena didasari oleh kesadaran mereka
sendiri.
Tingkat
pendidikan
individu
memberikan
kesempatan yang lebih banyak terhadap diterimanya pengetahuan baru termasuk informasi kesehatan. f. Lama Menjalani Hemodialisis Individu dengan hemodialisis jangka panjang sering merasa khawatir akan kondisi sakitnya yang tidak dapat diramalkan dan gangguan dalam kehidupannya. Gaya hidup terencana dalam
30
jangka waktu lama, yang berhubungan dengan terapi hemodialisis dan pembatasan asupan makanan dan cairan klien gagal ginjal kronik sering menghilangkan semangat hidup klien sehingga dapat mempengaruhi kepatuhan klien dalam terapi hemodialisis ataupun dengan pembatasan asupan cairan (Brunner & Suddart, 2002).
31
B. Kerangka Teori Berdasarkan tinjauan pustaka diatas dapat dibuat kerangka teori sebagai berikut:
CKD (Chronic Kidney Disease) 1. GFR < 60 ml/menit/1,73 m² 2. Kerusakan ginjal > 3 bulan
Terapi Ginjal Pengganti : HEMODIALISIS
Pembatasan Asupan Cairan: 1. Penambahan BB 2% dari BB
Faktor – faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan:
kering: Kategori ringan 2. Penambahan BB 5% dari BB kering: Kategori sedang 3. Penambahan BB > 8% dari BB kering: Kategori berat Kozier, Erb, Berman & Snyder, 2004
1. Pengetahuan Tentang HD 2. Dukungan Keluarga 3. Akses Pelayanan Kesehatan 4. Persepsi Pasien tentang Pelayanan Keperawatan 5. Pendidikan 6. Lama Menjalai HD
4. 5.
Kepatuhan
dalam
pembatasan
cairan pada klien gagal ginjal kronik
Tabel 2.3 Kerangaka teori
32
C. Kerangka Konsep Berdasarkan kerangka teori diatas penulis dapat menyusun kerangka konsep penelitian, “Faktor- faktor yang mempengaruhi kepatuhan dalam pembatasan cairan pada pasien gagal ginjal kronik”, secara skematis kerangka konsep penelitian seperti pada gambar dibawah ini: Variabel Bebas 1. Pendidikan 2. Dukungan Keluarga 3. Persepsi Pasien tentang Pelayanan Keperawatan 4. Lama Menjalai HD 5. Akses Pelayanan
Variabel Terikat Kepatuhan Dalam
Kesehatan
Pembatasan Cairan pada Pasien Gagal Ginjal Variabel Pengganggu 1. Pengetahuan tentang HD
Keterangan: : diteliti : tidak diteliti
Tabel 2.4 Kerangka Konsep
33
D. Hipotesis Hipotesa adalah jawaban sementara dari suatu penelitian (Notoatmodjo, 2003). Berdasarkan tinjauan teori, maka dapat dirumuskan hipotesa penelitian yaitu: 1. Ada hubungan pendidikan tentang HD klien dengan kepatuhan dalam pembatasan cairan pada klien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisis 2. Ada hubungan dukungan keluarga klien dengan kepatuhan dalam pembatasan cairan pada klien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisis 3. Ada hubungan persepsi tentang pelayanan keperawatan klien dengan kepatuhan dalam pembatasan cairan pada klien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisis 4. Ada hubungan lama menjalani terapi hemodialisis dengan kepatuhan dalam pembatasan cairan pada klien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisis 5. Ada hubungan akses pelayanan kesehatan dengan kepatuhan dalam pembatasan cairan pada klien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisis
