BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Umum Darah 1. Definisi Darah Darah merupakan medium transport tubuh, volume darah manusia sekitar 7% - 10% berat badan normal dan berjumlah sekitar 5 liter. Keadaan jumlah darah pada tiap – tiap orang tidak sama, bergantung pada usia, pekerjaan, serta keadaan jantung atau pembuluh darah. (Handayani dan Haribowo, 2008) Darah merupakan bagian penting dari sistem transport, darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan yang terdiri dari dua bagian besar yaitu plasma darah (merupakan bagian cair dalam tubuh) dan bagian korpuskuli yakni benda – benda darah yang terdiri dari sel darah putih atau leukosit, sel darah merah atau eritrosit dan sel pembekuan darah atau trombosit. (Depkes, 1989) 2. Fungsi Darah a. Sebagai alat pengangkut yang meliputi hal – hal sebagai berikut ini. 1) Mengangkut gas karbondioksida (CO2) dari jaringan perifer kemudian dikeluarkan melalui paru – paru untuk didistribusikan ke jaringan yang memerlukan. 2) Mengangkut sisa – sisa / ampas dari hasil metabolisme jaringan berupa urea, kreatinin, dan asam urat.
3) Mengangkut sari makanan yang diserap melalui usus untuk disebarkan keseluruh jaringan tubuh. 4) Mengangkut hasil – hasil metabolism jaringan. b. Mengatur keseimbangan cairan tubuh. c. Mengatur panas tubuh. d. Berperan serta dalam mengatur pH cairan tubuh. e. Mempertahankan tubuh dari serangan penyakit infeksi. f. Mencegah perdarahan. (Handayani dan Haribowo, 2008) 3. Komponen – Komponen Darah Darah terdiri atas 2 komponen utama: a. Plasma darah : bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit, dan protein darah. b. Butir – butir darah (blood corpuscles), yang terdiri atas: 1) Eritrosit
: sel darah merah (SDM)- red blood cell (RBC)
2) Leukosit
: sel darah putih (SDP)-white blood cell (WBC)
3) Trombosit
: butir pembeku- platelet
(Bakta I Made, 2006) B. Sel Darah Merah (Eritrosit) Eritrosit atau sel darah merah adalah sel yang terbanyak dalam darah perifer. Jumlahnya pada orang dewasa normal berkisar antara 4 – 6 juta sel / ul. Eritrosit mempunyai bentuk bikonkaf , yang memberi gambaran seperti
cincin pada sediaan hapus darah tepi. Fungsi utama eritrosit adalah transport gas. (Kosasih E.N. dan Kosasih A.S., 2008) Eritrosit adalah satu – satunya sel dalam tubuh yang fungsinya lengkap tanpa suatu nucleus dan juga unik yaitu mempunyai metabolisme aerobik yang minimal ( misalnya tidak mempunyai mitokondria ). Eritrosit diberkahi dengan sifat fleksibilitas dan fluiditas untuk menjalankan peranannya dalam pertukaran gas ke jaringan dan dari jaringan, berjalan melalui pembuluh darah yang mungkin kecil (separuh dari ukuran eritrosit). (Isbister J.P. dan Pittiglio D.H., 1999) Dengan menggunakan unit Internasional (SI), jumlah eritrosit dinyatakan sebagai jumlah eritrosit per liter darah. Jadi jumlah eritrosit 5 juta/mm3 dinyatakan dalam SI adalah 5 x 1012 /L. (Widmann, 1989) Nilai normal Satuan lama
Satuan Baru (SI)
Pria
:4,50 - 5,90x106/ul
4,50 - 5,90x1012/L
Wanita
:4,00 - 5,20x106/ul
4,00 - 5,20x1012/L
(Kosasih E.N dan Kosasih A.S., 2008) 1. Pembentukan eritrosit (Eritropoisis) Pematangan eritrosit dalam sumsum tulang berlangsung sekitar 7 hari. Dalam peredaran darah perifer inti umumnya sudah hilang. Retikulosit adalah sel termuda dalam darah perifer. Kira – kira 10% dari eritrosit dalam darah perifer adalah retikulosit. Hal ini berarti hanya 1% dari jumlah jangka hidup eritrosit adalah retikulosit. Sedangkan panjang masa
hidup eritrosit setelah pelepasan dari sumsum tulang kurang lebih 120 hari sampai mengalami penuaan dan destruksi. (Kosasih E.N dan Kosasih A.S., 2008) Eritroblast Normoblast basofil Sumsum tulang
Normoblast polikhromatik Normoblast asidofil
Rintangan(barrier) …………………………………………… Retikulosit Darah perifer
Eritrosit
Gambar 1: Skema Perkembangan Dari Eritroblast Menjadi Eritrosit (Wagener, 1980) 2. Proses pembentukan eritrosit memerlukan; a. Sel induk : CFU-E, BFU-E, normoblast (eritroblast) b. Bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam folat, protein, c. Mekanisme regulasi: faktor pertumbuhan hemopoetik dan hormon eritropoitin. (Bakta I Made, 2006) 3. Penghancuran Eritrosit Proses penghancuran eritrosit terjadi karena proses penuaan (senescence) dan proses patologis (hemolisis). Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya komponen – komponen hemoglobin menjadi dua komponen sebagai berikut.
a. Komponen protein, yaitu globin yang akan dikembangkan ke pool protein dan dapat digunakan kembali. b. Komponen hame akan dipecah menjadi dua, yaitu: 1) Besi yang akan dikembalikan ke pool besi dan digunakan ulang; 2) Bilirubin yang akan diekskresikan melalui hati dan empedu. (Handayani dan Haribowo, 2008) 4. Fungsi eritrosit Fungsi eritrosit adalah mengangkut oksigen dari paru-paru kejaringan tubuh dan mengangkut karbondioksida dari jaringan ke paruparu. (Depkes RI, 1989) Eritrosit merupakan pembawa hemoglobin. Hb ini mempunyai daya tarik yang besar bagi oksigen, sehingga darah itu dengan jalan Hb mengikat O2 dapat mengangkut oksigen 100x lebih besar dibandingkan dengan O2 yang terdapat khusus larut secara fisik didalam darah. Hemoglobin ini tidak berada dalam keadaan bebas didalam darah, tetapi di dalam eritrosit. (Haanen C., 1980) C. Pemeriksaan Eritrosit 1. Metode Pemeriksaan Eritrosit a. Cara manual (Hemositometer) Hemositometer adalah alat yang dipakai untuk menghitung jumlah sel darah dan terdiri dari kamar hitung, kaca penutupnya dan dua macam pipet. Mutu kamar hitung serta pipet-pipet harus memenuhi syaratsyarat ketelitian tertentu.
1) Kamar hitung. Kamar hitung yang sebaiknya dipakai ialah yang memakai garis bagi “improved Neubauer”. “Luas seluruh bidang yang dibagi” adalah 9 mm 2 dan bidang ini dibagi menjadi Sembilan “bidang besar” yang luasnya masingmasing 1 mm2. Bidang
besar dibagi lagi menjadi 16 ”bidang sedang” yang
luasnya masing-masing 1/4 x 1/4 mm2. Bidang besar yang letaknya di tengah-tengah berlainan pembaginya: ia dibagi menjadi 25 bidang dan tiap bidang itu dibagi lagi menjadi 16 “bidang kecil”. Dengan demikian jumlah bidang kecil itu seluruhnya 400 buah, masing-masing luasnya 1/20 x 1/20 mm2. Tinggi kamar hitung, yaitu jarak antara permukaan yang bergarisgaris dan kaca penutup yang berpasangan adalah 1/10 mm. Maka volume diatas tiap-tiap bidang menjadi sbb; 1 bidang kecil
`= 1/20 x 1/20 x1/10 =1/4000 mm3
1 bidang sedang
= 1/4 x 1/4 x 1/10 =1/160 mm3
1 bidang besar
= 1 x 1 x 1/10 = 1/10 mm3
Seluruh bidang yang dibagi
= 3 x 3 x 1/10 = 9/10 mm3
2) Kaca penutup. Hendaknya memakai kaca penutup yang khusus diperuntukkan bagi kamar hitung. Kaca penutup itu lebih tebal dari yang biasa, sedangkan ia dibuat dengan sangat datar. Hanya dalam keadaan
darurat kaca penutup biasa boleh dipakai. Kaca penutup untuk menghitung jumlah trombosit dengan tehnik fasekontrast lebih tipis daripada yang dipakai untuk mikroskop biasa. 3) Pipet. Pipet Thoma untuk pengenceran eritrosit (pipet eritrosit) terdiri dari sebuah pipa kapiler yang bergaris – bagi dan membesar pada salah satu ujung menjadi bola. Dalam bola itu terdapat sebutir kaca merah. Pada pertengahan pipa kapiler itu ada garis bertanda angka ”0,5” dan ada bagian atasnya, yaitu dekat bola, terdapat garis bertanda “1,0”. Di atas bola ada angka lain lagi, yaitu pada garis tanda “101”. Perhatikan bahwa angka – angka itu bukanlah menandakan satu volume yang mutlak melainkan perbandingan volume. Yang penting dan menentukan ialah pengenceran darah yang terjadi dalam pipet itu. Seandainya lebih dulu diisap darah sampai garistanda “0,5” kemudian cairan pengencer sampai garis-tanda “101”, maka darah dalam bola pipet itu diencerkan 200 kali. (Gandasoebrata R., 2007) 4) Perhitungan jumlah eritrosit Eritrosit dihitung dalam 5 bidang sedang yang terletak dibidang basar paling tengah. 5 bidang tersebut terdiri dari 4 bidang dipinggir dan 1 bidang ditengan (bertanda R) tiap-tiap bidang ini dibagi lagi menjadi 16 petak-petak kecil yang masing-masing
luasnya adalah 1/400 mm2. Dengan demikian eritrosit dihitung dalam 80 petak-petak kecil, luas keseluruhan ialah 80 x 1/400 mm2 = 1/5 mm2. (Depkes RI., 1989)
Gambar 2: Kamar Hitung Improved Neubaur Keterangan W
: kotak untuk hitung jumlah lekosit
R
: kotak untuk hitung jumlah eritrosit
Gambar 3: Cara Menghitung Eritrosit Didalam Kamar Hitung Keterangan : tidak dihitung : dihitung
Cara menghitung eritrosit didalam kamar hitung improved Neubaur dapat dilihat pada gambar 4. Mulai menghitung dari sudut kiri atas, terus ke kanan; kemudian turun ke bawah dan dari kanan ke kiri; lalu turun lagi ke bawah dan mulai lagi dari kiri ke kanan. Cara seperti ini dilakukan pada 5 bidang sedang tersebut. Semua sel yang menyentuh garis batas sebelah atas dan kiri, dianggap masuk ke dalam ruangan dan dihitung. Sedangkan sel yang menyentuh garis batas sebalah kanan dan bawah dianggap tidak masuk dan tidak dihitung. (Depkes RI, 1989) Hitung jumlah eritrosit dapat diperoleh dari perhitungan: Luas 80 petak kecil=80x1/400 mm2 = 1/5 mm2 Tinggi kaca penutup 1/10 mm. Jadi isi 80 petak kecil = 1/5x1/10=1/50 mm3 yang didalamnya terdapat N eritrosit. Pengenceran 200x Jadi rumus perhitungan jumlah eritrosit : Σ eritrosit per mm3 = N x 50 x 200
= N x 10000/µl darah = N x 104/µl darah = 0,01 N x 1012/L
(Depkes RI, 1989) b. Cara Automatik (BC-2600 Auto Analyzer Hematology) BC-2600 adalah unit tunggal yang meliputi suatu penganalisis specimen yang berisi perangkat keras untuk aspirasi dilusi dan menganalisis setiap spesimen darah secara keseluruhan serta bagian
modul data yang meliputi komputer, monitor, keyboard, printer dan disk drives. Analyzer BC-2600 menggunakan mode sampler terbuka untuk menghisap sampel darah dari tabung EDTA yang kemudian dilarutkan dan dicampurkan sebelum pengukuran masing-masing parameter dilakukan. Pemeriksaan hitung jumlah eritrosit dapat dilakukan menggunakan alat analisis sel darah automatic yaitu BC-2600 Auto Hematology Analyzer yang merupakan suatu penganalisis hematologi multi parameter untuk pemeriksaan kuantitatif maksimum 19 parameter dan 3 histogram yang meliputi WBC (White Blood Cell atau leukosit), sel tengah (monosit,basofil,eosinofil), limfosit, granulosit, persentase limfosit, persentase sel tengah, persentase granulosit, RBC (Red Blood Cell), HGB (Hemoglobin), MCV (Mean Cospuscular Volume), MCH (Mean Cospuscular Hemoglobin), MCHC ( Mean Cospuscular Hemoglobin Concentration), RDW-CV, RDW-SD, HCT (Hematocrit), PLT (Platelet), MPV (Mean Platelet Volume), PDW (Platelet Distribution Width), PCT (Plateletcrit), WBC Histogram (White Blood Cell Histogram), RBC (Red Blood Cell Histogram), PLT Histogram (Platelet Histogram). Pengukuran WBC menggunakan metode impedansi yang dihitung dan diukur berdasarkan pada pengukuran perubahan hambatan listrik yang dihasilkan oleh sebuah partikel, yang dalam hal ini adalah sel darah
yang disuspensikan dalam pengencer konduktif saat melewati lubang dimensi. Setiap partikel yang melewati lubang mengalami perubahan sementara dalam perlawanan antara elektroda yang diproduksi. Perubahan ini menghasilkan dorongan listrik yang terukur. Amplitude setiap pulsa sebanding dengan volume setiap partikel, setiap pulsa diperkuat dan dibandingkan dengan saluran tegangan acuan internal, yang hanya menerima dorongan dari amplitude tertentu. Jika getaran pulsa melebihi range WBC, maka dihitung sebagai WBC. Pengukuran HGB ditentukan oleh metode kolorimetrik. Pengenceran WBC/HGB tersebut dikirim ke bak WBC yang dicampur dengan jumlah tertentu yang mengubah hemoglobin menjadi hemoglobin komplek yang diukur pada 525 nm. Sebuah LED dipasang di salah satu sisi bak yang memancarkan sinar monokromatik yang mempunyai panjang gelombang 525 nm, kemudian diukur dengan sensor-foto yang dipasang di sisi yang berlawanan. Sinyal tersebut kemudian diperkuat dan tegangan diukur lalu dibandingkan dengan referensi bacaan kosong (bacaan yang diambil ketika hanya ada pengencer di bak). HGB tersebut dihitung dan dinyatakan dalam g/L. Pengukuran RBC/PLT dihitung dan diukur dengan metode impedansi , metode ini berdasarkan pada pengukuran perubahan daya tahan elektris yang di produksi sebuah partikel, dalam hal ini adalah sel darah. Tergantung konduksi diluent dalam melewati celah/lubang yang disebut dimensi, sebuah elektroda terendam dalam cairan di kedua sisi
dari celah/lubang yang menghasilkan arus listrik. Setiap partikel yang melewati celah ini akan mengalami perubahan pada daya tahannya diantara elektroda-elekrtoda yang di produksi. Perubahan yang dihasilkan
dapat
diukur
getaran
elektrisnya.
Jumlah
getaran
menghasilkan sinyal jumlah partikel yang melewati celah/lubang. Setiap getaran diperkuat dan di bandingkan dengan saluran voltasi referensi yang hanya diterima oleh getaran dengan amplitude tertentu. Jika getaran yang di bandingkan melebihi range terendah RBC/PLT maka dihitung sebagai RBC/PLT. Reagen yang diperlukan dalam pemeriksaan hematokrit cara automatik dengan menggunakan analyzer BC-2600 antara lain diluent sebagai larutan pengencer dan sebagai medium penghantar, reagen lyse yang dapat
melisiskan
eritrosit,
rinse
diformulasikan
untuk
membilas/mencuci bak dan tabung pengukur serta untuk menetapkan miniskus yang tepat pada tabung pengukur, pembersih E-Z (enzimatik) adalah enzim isotonik untuk membersihkan larutan dalam bak. 2. Kesalahan – Kesalahan pada Tindakan Menghitung Eritrosit a. Menghitung jumlah eritrosit memakai lensa obyektif kecil, yaitu 10x, sehingga sangat tidak teliti hasilnya. b. Jumlah darah yang diisap ke dalam pipet tidak tepat jika, 1) Bekerja terlalu lambat ada kebekuan darah. 2) Tidak mencapai garis-tanda 0,5. 3) Membaca dengan paralaks.
4) Memakai pipet basah. 5) Mengeluarkan lagi sebagian darah yang telah diisap karana melewati garis tanda 0,5. c. Pengenceran dalam pipet 1) Kehilangan cairan dari pipet, karena mengalir kembali ke dalam botol berisi larutan Hayem. 2) Tidak mengisap larutan Hayem tepat sampai garis 101. 3) Terjadi gelembung udara didalam pipet pada waktu mengisap larutan Hayem. 4) Terbuang sedikit cairan pada waktu mengocok pipet atau pada waktu mencabut karet pengisap dari pipet. c. Tidak mengocok pipet segera setelah mengambil larutan Hayem. d. Tidak mengocok pipet sebentar sebelum mengisi kamar hitung. e. Tidak membuang beberapa tetes dari isi pipet sebelum mengisi kamar hitung. (Gandasoebrata R., 2007) Ketiga jenis sel darah, lekosit, eritrosit, dan trombosit dihitung jumlahnya per satuan volume darah dengan terlebih dulu membuat pengenceran dari darah yang diperiksa. Pada laboratorium besar yang beban kerjanya besar pula, upaya itu biasanya dilakukan dengan menggunakan alat penghitung elektronik. Pada dasarnya alat semacam itu yang lazimnya dipakai bersama alat pengencer otomatik memberi hasil yang sangat teliti dan tepat. Sering alat penghitung elektronik dikaitkan dengan komputer kecil
yang dapat memberi data mengenai volume eritrosit rata – rata dan nilai hemoglobin rata – rata. (Gandasoebrata R., 2007) D. Kekurangan dan Kelebihan Hitung Jumlah Eritrosit 1. Kekurangan cara manual a. Menghitung jumlah
eritrosit
dalam
volume
yang kecil
dan
pengenceran tinggi memakan waktu dan tidak teliti.(Widmann F.K., 1989) b. Tindakan menghitung eritrosit dengan kamar hitung jauh lebih sukar daripada menghitung leukosit, ketelitian untuk orang yang cermat bekerja dan yang telah mahir ialah ± 15%. (Gandasoebrata R, 2007) 2. Kekurangan cara automatik a. Dalam keadaan abnormal BC-2600 Auto Analizer Hematology kadang – kadang eritrosit dibaca sebagai lekosit atau trombosit. b. Harga alat penghitung elektronik mahal dan mengharuskan pemakaian dan pemeliharaan yang sangat cermat. Selain itu perlu ada upaya untuk menjamin tepatnya alat itu bekerja dalam satu program jaminan mutu (quality control). (Gandasoebrata R., 2007) 3. Kelebihan cara manual a. Cara – cara menghitung sel darah secara manual dengan memakai pipet dan kamar hitung tetap menjadi upaya penting dalam laboratorium klinik. (Gandasoebrata R., 2007) b. Hitung cara manual menggunakan Hemositometer dapat dilakukan tanpa menggunakan aliran listrik.
c. Didalam kamar hitung sel yang dihitung benar – benar sel eritrosit karena pengenceran menggunakan larutan hayem yang membuat bentuk – bentuk eritrosit terlihat jelas sedangkan lekosit dan trombosit tidak tampak. 4. Kelebihan cara automatik a. Dengan
menggunakan
BC-2600
Auto
Analyzer
Hematology
pemeriksaan hitung jumlah eritrosit lebih mudah, cepat, dan akurat. b. Alat automaik tidak menghilangkan kesulitan mengenai pengenceran sampel dan standarisasi alat, tetapi cara ini meningkatkan kecepatan pemeriksaan dan ketelitian dibandingkan cara manual. (Widmann F.K., 1989) c. Hitung eritrosit dilakukan secara langsung dan akurat oleh penghitung elektronik untuk memberikan hasil yang dapat diandalkan dan reproducible. (Sacher Ronald A. dan McPherson Richard A., 2004) E. Kerangka Konsep Hitung jumlah eritrosit cara manual Hasil Hitung jumlah eritrosit cara automatik F. Hipotesa H0: tidak ada perbedaan hasil antara hitung jumlah eritrosit cara manual dan cara automatik. Ha: ada perbedaan hasil antara hitung jumlah eritrosit cara manual dan cara automatic
