BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Pengetahuan 1. Definisi Pengetahuan merupakan hasil dari “tahu” dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindera manusia, yakni indera penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmodjo, 2007). Pengetahuan sangat erat hubungannya dengan pendidikan, dimana diharapkan bahwa dengan pendidikan yang tinggi maka orang tersebut akan semakin luas pula pengetahuannya. Akan tetapi perlu ditekankan, bukan berarti seseorang yang pendidikannya rendah mutlak berpengetahuan rendah pula (Notoatmodjo, 2007). Menurut teori WHO yang dikutip oleh Notoatmodjo (2007), salah satu bentuk obyek kesehatan dapat dijabarkan oleh pengetahuan yang diperoleh dari pengalaman sendiri. 2. Tingkatan Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2007), pengetahuan yang tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan, yaitu : a.
Tahu (know) Diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima.
6
7
b.
Memahami (compression) Artinya sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar.
c.
Aplikasi (application) Diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi ataupun kondisi sebenarnya.
d.
Analisis (Analysis) Suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek kedalam komponen-komponen tetapi masih didalam suatu struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya antara satu sama lain.
e.
Sintesis (Synthesis) Menunjukkan kepada
suatu kemampuan
untuk meletakkan atau
menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru dari iformulasi-iformulasi yang ada. f.
Evaluasi (evaluation) Berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu suatu kriteria yang telah ada.
3. Cara Memperoleh Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2010), dari berbagai macam cara yang telah digunakan untuk memperoleh kebenaran pengetahuan sepanjang sejarah, yaitu :
8
a.
Cara memperoleh kebenaran non ilmiah 1.
Cara coba-coba salah (trial dan error) Cara coba-coba salah (trial dan error) adalah cara ini telah dipakai orang sebelum adanya kebudayaan dan bahkan mungkin sebelum adanya
peradaban,
yang
dilakukan
dengan
menggunakan
kemungkinan yang lain sampai masalah dapat dipecahkan. 2.
Secara kebetulan Secara kebetulan merupakan penemuan kebenaran secara kebetulan terjadi karena tidak disengaja oleh orang yang bersangkutan.
3.
Cara atau kekuasaan atau otoriter Cara atau kekuasaan atau otoriter merupakan sumber pengetahuan, cara ini dapat berupa pemimpin-pemimpin masyarakat baik formal maupun informal, para pemuka agama, pemegang pemerintahan dan sebagainya.
4.
Berdasarkan pengalaman pribadi Berdasarkan pengalaman pribadi adalah guru yang paling baik, yang telah mengandung makna bahwa pengalaman itu merupakan sumber pengetahuan
atau
suatu
cara
untuk
memperoleh
kebenaran
pengetahuan. 5.
Cara akal sehat (common sense) Cara akal sehat (common sense) adalah kadang-kadang dapat menemukan
teori
atau
kebenaran
sebelum
pendidikan
ini
berkembang, para orang tua zaman dahulu agar anaknya mau menuruti nasehat orang tuanya, atau agar anaknya displin menggunakan cara hukuman fisik bila anaknya berbuat salah, misalnya jewer telinganya atau cubit.
9
6.
Kebenaran secara intuitif Kebenaran secara intuitif merupakan sukar dipercaya karena kebenaran ini tidak menggunakan cara-cara yang rasional dan sistematis. Kebenaran ini diperoleh sesorang hanya berdasarkan intuitif atau suara hati/bisikan hati saja.
7.
Melalui jalan pikiran Melalui jalan pikiran merupakan cara memperoleh kebenaran pengetahuan manusia telah menggunakan jalan pikiran, baik melalui induksi maupun deduksi. Apabila proses pembuatan kesimpulan itu melalui pernyataan-pernyataan umum kepada yang khusus.
8.
Induksi Induksi adalah proses penarikan kesimpulan yang dimulai dari pernyataan-pernyatan khusus kepernyataan yang bersifat umum. Hal ini berarti dalam berpikir induksi pembuatan kesimpulan tersebut berdasarkan pengalaman-pengalaman empiris yang ditangkap oleh indra.
9.
Deduksi Deduksi adalah pembuatan kesimpulan dari pernyataan-penyataan umum ke khusus. Mengembangkan cara deduksi yang disebut “Silogisme”. Silogisme ini merupakan bentuk berpikir deduksi yang memungkinkan seseorang untuk mencapai kesimpulan yang lebih baik.
b.
Cara ilmiah dalam memperoleh pengetahuan Cara ini disebut “metode penelitian ilmiah” atau lebih populer disebut metodologi penelitian. Cara ini mula-mula dikembangkan oleh Francis Bacon (1561-1626), kemudian dikembangkan oleh Deobold Van Daven.
10
Akhirnya lahir suatu cara penelitian yang dewasa ini kita kenal sebagai metodologi penelitian ilmiah. 4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan Menurut Dewi & Wawan (2010), ada beberapa fakto-faktor yang mempengaruhi pendidikan, sebagai berikut : a.
Faktor internal 1.
Pendidikan Pendidikan diperlukan untuk mendapat informasi misalnya hal-hal yang menunjang kesehatan sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Menurut YB Mantra yang dikutip Notoatmodjo (2003), pendidikan dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap berperan serta dalam pembangunan (Nursalam, 2003), pada umumnya makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah menerima informasi.
2.
Pekerjaan Menurut Thomas yang dikutip oleh Nursalam (2003), pekerjaan adalah kebutuhan yang harus dilakukan terutama untuk menunjang kehidupannya dan kehidupan keluarga.
3.
Umur Menurut Elisabeth BH yang dikutip Nursalam (2003), usia adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai berulang tahun. Sedangkan menurut Hurlock (1998) semakin cukup umur, tingkat kematangan dan kekuatan seseorang akan lebih matang dalam dalam berfikir dan bekerja.
11
b.
Faktor Eksternal 1.
Massa media/informasi Informasi yang diperoleh baik dari pendidikan formal maupun non formal dapat memberikan pengaruh jangka pendek (immediate impact)
sehingga
menghasilkan
perubahan
atau
peningkatan
pengetahuan. Majunya teknologi akan tersedia bermacam-macam media massa yang dapat mempengaruhi pengetahuan masyarakat tentang inovasi baru. Sebagai sarana komunikasi, berbagai bentuk media massa seperti televisi, radio, surat kabar, majalah, dan lain-lain mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan opini dan kepercayaan orang. 2.
Sosial budaya dan ekonomi. Kebiasan dan tradisi yang dilakukan orang-orang tanpa melalui penalaran apakah yang dilakukan baik atau buruk. Dengan demikian seseorang
akan
bertambah
pengetahuannya
walaupun
tidak
melakukan. Status ekonomi seseorang juga akan menentukan tersedianya suatu fasilitas yang diperlukan untuk kegiatan tertentu, sehingga status sosial ekonomi ini akan mempengaruhi pengetahuan seseorang. 3.
Pengalaman Berkaitan dengan umur dan pendidikan individu, bahwa pendidikan yang tinggi maka pengalaman akan luas, sedangkan semakin tua umur seseorang maka pengalaman akan semakin banyak. Pengalaman sebagai sumber pengetahuan adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulang kembali pengetahuan yang diperoleh dalam memecahkan masalah yang dihadapi masa lalu. Pengalaman belajar dalam bekerja yang dikembangkan memberikan pengetahuan dan keterampilan profesional serta pengalaman belajar selama bekerja akan dapat mengembangkan kemampuan mengambil
12
keputusan yang merupakan manifestasi dari keterpaduan menalar secara ilmiah dan etik yang bertolak dari masalah nyata dalam bidang kerjanya (Notoatmodjo, 2010). 5. Kriteria Tingkat Pengetahuan Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan cara wawancara atau lewat angket yang menanyakan tentang suatu materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau responden (Notoatmodjo, 2007). Menurut Arikunto (2006), pengetahuan dibagi dalam 3 kategori, yaitu : a.
Baik
: bila subyek mampu menjawab dengan benar 76%-100% dari seluruh petanyaan.
b.
Cukup
: bila subyek mampu menjawab dengan benar 56%-75% dari seluruh pertanyaan.
c.
Kurang : bila subyek mampu menjawab dengan benar ≤55% dari seluruh pertanyaan.
B. Konsep Dokumentasi Keperawatan 1. Definisi Istilah dokumentasi berasal dari bahasa Inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/ catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti persoalan hukum. Dokumentasi juga dikenal dengan istilah charting, recording dan record keeping. Char adalah sebuah dokumen yang memberikan informasi yang berguna bagi pasien dan informasi tentang keperawatan kesehatannya (Muslihatun, 2009). Dokumentasi juga merupakan suatu kumpulan warkat yang disimpan secara sistematis karena mempunyai kegunaan, sehingga setiap kali akan digunakan dapat dengan cepat ditemukan kembali. Pendokumentasian sendiri mempunyai arti sebagai pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan ofjek maupun
13
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga atau penting (Muslihatun, 2009). Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi (Iyer, 2004). Sementara ANA dalam Iyer (2004), menekankan
peran
dokumentasi
dengan
peryataan
bahwa
perawat
bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien; menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan; mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan; dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005). Selain itu juga merupakan sesuatu yang mutlak harus ada untuk
perkembangan
keperawatan
khususnya
proses
profesionalisasi
keperawatan serta mempertahankan keperawatan sebagai suatu profesi yang luhur dan terpandang di masyarakat, karena dengan dokumentasi dapat tercermin mutu suatu asuhan keperawatan yang diberikan (Nursalam, 2009). 2. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Menurut
Nursalam
(2009),
mengatakan
dalam
dokumentasi
proses
keperawatan juga mempunyai banyak manfaat dokumentasi keperawatan dan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek, yaitu :
14
a.
Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum.
Bila
terjadi
suatu
masalah
(misconduct)
yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat) tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. b.
Jaminan mutu (kualitas pelayanan) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan di monitor melalui catatan yang akurat. Hal iini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
c.
Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d.
Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
15
e.
Pendidikan Dokumentasi mempunai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dan kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
f.
Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
g.
Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan pungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
Menurut Fitramaya (2009), ada beberapa manfaat dokumentasi keperawatan bila di tinjau dari berbagai aspek, antara lain : a.
Aspek administrasi Dokumentasi bermanfaat sebagai sebuah catatan, karena berkas tersebut mengandung nilai identitas, tanggal masuk dan keluar serta data askes.
b.
Aspek hukum Sebagai alat pembuktian yang sah. Isi sebuah berkas menyangkut adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka menegakkan
16
hukum dan menyediakan bahan bukti selama proses pengadilan berlangsung. c.
Aspek pendidikan Suatu
berkas
catatan
bermanfaat
untuk
mendukung
kegiatan
pembelajaran. Isi dari berkas dokumentasi menyangkut data/informasi tentang kronologis perkembangan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. d.
Aspek penelitian Sebagai penyedia data untuk keperluan penelitian. Data/informasi yang tercantum dalam sebuah berkas, dapat dipergunakan untuk keperluan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
e.
Aspek ekonomi Suatu berkas bermanfaat untuk mendokumentasikan besarnya dana yang harus dikeluarkan, sehingga mengurangi terjadinya pemborosan. Isi dari sebuah berkas dapat dijadikan bahan untuk menetapkan pembayaran pelayanan disebuah institusi pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti pencatatan sebuah tindakan, maka pembayaran atas tindakan tersebut tidak dapat dipertanggunggjawabkan.
f.
Aspek manajemen Catatan yang lengkap dan disimpan dengan baik menunjukkan adanya manajemen data yang baik pula. Suatu berkas pencatatan merupakan keseluruhan arus data dan informasi dalam sistem informasi kesehatan. Berkas ini dipergunakan dalam proses pelaporan dan penyusunan program sebagai pelaksanaan keputusan pimpinan. Pengumpulan data oleh masingmasing unit kerja berdasarkan jenjang unit pelayanan milik pemerintah maupun swasta.
17
3. Model Dokumentasi Keperawatan Dalam buku Dinarti (2009), aspek komunikasi, proses keperawatan dan standar
dokumentasi
pendokumentasian.
merupakan
Perawat
harus
tiga
aspek
memahami
penting model
dalam
dalam
tersebut
dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan, sebagai berikut : a.
Komunikasi Komunikasi
yang
efektif
memungkinkan
perawat
untuk
mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan. b.
Dokumentasi keperawatan Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, diagnosa, perencanaan pelaksanaan, implementasi dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c.
Standar dokumentasi Standar dekumentasi merupakan standar yang di buat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan.
4. Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut Hidayat (2007), standar dokumentasi terdapat beberapa karakteristik, diantaranya : a.
Perawat Karakteristik ini memberikan panduan dalam pertanggungjawaban profesional. Selain itu karakteristik ini dapat meningkatkan kepuasan
18
perawat
dengan
adanya
protokol
dalam
praktek
keperawatan.
Karakteristik ini juga memberikan kriteria hasil yang dapat mengevaluasi asuhan keperawatan, serta memberikan kerangka kerja bagi pendekatan sistematis untuk pengambilan keputusan dan praktek keperawatan. b.
Klien Karakteristik ini dapat memberitahu klien tentang ide-ide mengenai; tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan, meningkatkan kepuasan klien dan merefleksikan hak klien. Selain itu, karakteristik ini memberikan batasan pada klien tentang suatu model pelayaan keperawatan, penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan dan keuntungan bagi klien.
C. Konsep Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan 1. Definisi Pelaksanaan Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan.
Keterangan
tertulis
dari
seluruh
pelayanan
keperawatan dan tindakan yg diberikan pada klien baik rawat jalan dan rawat inap, maupun dalam keadaan darurat. Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Dinarti, 2009). 2. Tujuan Pelaksanaan Dokumentasi Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari pendokumentasian, antara lain : a.
Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan,
mengevaluasi tindakan.
melaksanakan
tindakan
kepererawatan,
dan
19
b.
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : (1) Bukti kualitas asuhan keperawatan, (2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien, (3) Informasi terhadap perlindungan individu, (4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan, (5) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan, (6) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan, (7) Informasi untuk murid, (7) Persepsi hak klien, (8) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien, (9) Suatu data keuangan yang sesuai, dan (10) Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.
3. Tahap-tahap Proses Pendokumentasian Keperawatan Menurut Nursalam (2009), ada beberapa tahap-tahap dalam proses pendokumentasian keperawatan, yaitu : a.
Pengkajian Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, dan penentuan masalah. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan 2 (dua) hal, yaitu : (1) Status kesehatan klien dan (2) Kekuatan masalah kesehatan yang dialami oleh klien. Pengumpulan data atau informasi tentang klien, dapat diperoleh dari berbagai sumber data, yaitu : 1.
Data objektif
merupakan data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang
20
diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. 2.
Data subjektif merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
Petunjuk penulisan pengkajian, sebagai berikut : 1.
Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian meliputi riwayat pasien masuk rumah sakit, tanggal, jam, keluaraga yang dapat dihubungin, telephon, alasan masuk rumah sakit,
riwayat
pengobatan, dan data pasien rujukan. 2.
Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian mencakup Sistem respirasi, Sistem kardiovaskular, Sistem persarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan.
3.
Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan
yang
digunakan. 4.
Tulis data objektif tanpa mengartikan, menilai memasukkan pendapat pribadi.
5.
Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6.
Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya.
b.
7.
Ikuti aturan aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
8.
Tulis secara jelas dan singkat
Diagnosa Diagnosa adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan, membatasi, mencegah dan mengubah.
21
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi : 1.
Tulis masalah/perubahan status masalah klien.
2.
Pemakaian PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (contoh : tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah diagnosa), yaitu : a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah. b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda. c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
3.
Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi, meliputi (PSMM), patofisiologi penyakit, situational (keadaan lingkungan perawatan), medikasi (pengobatan yang diberikan), maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien).
4.
Pastikan bahwa masalah kesehatan klien didahului dengan adanya penyebab dan keduanya dihubungkan dengan kata “berhubungan dengan”.
5.
Definisi
karakteristik.
Jika
diikuti
dengan
penyebab
maka
dihubungkan dengan kata “dimanifestasikan dengan”. 6.
Tulis istilah yang umum digunakan.
7.
Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
8.
Pastikan bahwa pernyataan masalah mencantumkan keadaan yang tidak sehat dari klien atau keadaan klien yang diharapkan dapat diubah.
22
9.
Hindari penggunaan definisi karakteristik, diagnosis, atau sesuatu yang tidak bias diubah dalam pernyataan masalah.
10. Baca ulang diagnosis keperawatan untuk memastikan bahwa pernyataan ini dapat dicapai dan penyebabnya dapat diukur oleh perawat. c.
Perencanaan/intervensi Perencanaan/intervensi adalah untuk mengarahkan asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien agar hasil yang diinginkan tercapai dan masalah yang tengah dihadapi pasien dapat dihilangkan atau dikurangi. Pernyataan tujuan harus ada subyek, predikat dan kriteria Rencana tindakan keperawatan mencakup 3 (tiga) hal, meliputi : 1.
Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien.
2.
Kriteria hasil Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
3.
Rencana tindakan keperawatan Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang diterima klien. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.
23
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif, sebagai berikut : 1.
Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada Sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit, diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit, keluhan utama klien atau alasan dalam berhubungan dengan pelayanan kesehatan, laboratorium ritme, latar belakang sosial budaya, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik, observasi dari tim kesehatan lain.
2.
Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.
3.
Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana tindakan, berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4.
Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapakan masalah bersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian.
5.
Selalu ditanda tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.
6.
Mulai rencana tindakan dengan menggunakan kata perintah, Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas, timbang BB setiap hari.
7.
Menuliskan diagnosa keperawatan, Bagaimana prosedur akan dilaksanakan, kapan dan berapa lama, jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan.
8.
Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9.
Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani.
24
10. Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen. 11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikut sertakan dalam perencanaan. 12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharui misalnya setiap pergantian dinas, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan. d.
Implementasi tindakan keperawatan Implementasi
tindakan
keperawatan
adalah
tahap
dalam
proses
keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien. Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan, meliputi : 1.
Intervensi terapeutik Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh
sesuai
proritas
masalah
dalam
diagnosa
keperawatan. 2.
Intervensi pemantapan/observasi Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti mengobservasi tanda vital, diagnosa keperawatan, tindakan keperawatan (terapeutik), therapi medicus, ketidak efektifan bersihan jalan nafas.
25
Hal-hal yang perlu di dokumentasikan pada tahap implementasi, sebagai berikut : 1.
Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2.
Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3.
Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya, contoh : mengonpres luka dengan betadin 5% flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4.
Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
Komponen penting pada dokumentasi intervensi adalah mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi, yaitu : 1.
Why Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatan.
2.
What Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau tindakan dalam bentuk kata perintah.
3.
When Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukum dan efektifitas tertentu.
4.
How Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih detail. Misalnya, “ miring kanan atau kiri dengan bantuan perawat.”
26
Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya - upaya penggunaan prosedur keperawatan yang tepat. 5.
Who Siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.
e.
Evaluasi Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien. Pada format evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat, nama , nomor kamar ,nomor register, umur, dan kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Di tabel Evaluasi juga terdapat, yaitu : 1.
Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
2.
Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap, yaitu SOAP : S : Subjektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil. O : Objektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan kriteria hasil.
27
A : Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak. P : Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien. 3.
Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi, sebagai berikut : 1.
Sebelum kesimpulan, evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocard infark) : tidak ada dispnoea. Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.
2.
Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk setelah minum obat.
3.
Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan.
4.
Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa berjalan 100m dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi sumatif : dapat berjalan 50m tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5.
Menulis
pernyataan
evaluasi
yang
merefleksikan
keadaan
perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.
28
6.
Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh salit dipusat seperti ditikam.
D. Hubungan
Pengetahuan
Perawat
Tentang
Manfaat
Dokumentasi
Keperawatan Dengan Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan Menurut Radiani (2009), pelaksanaan askep yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi masih banyak yang kosong karena kurangnya pengetahuan, kebanyakan dilakukan oleh tenaga honor tanpa dipantau oleh perawat PNS karena banyaknya perawat yang melaksanakan tugas rangkap serta kebanyakan latar belakang pendidikan SPK yaitu 64,2%. Sedangkan untuk pembuatan pendokumentasian Askep minimal pendidikan DIII. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Lusianah (2008), yang berjudul “hubungan motivasi dan supervisi dengan kualitas dokumentasi proses keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Marinir Cilandak”. Dari penelitian menunjukkan bahwa 97,4% perawat RSCM berpengetahuan kurang baik dan berpengetahuan baik 2,6%. Sehingga hasil uji regresi linier ganda diketahui bahwa terdapat
hubungan
yang signifikan antara
pengetahuan dengan
kualitas
dokumentasi proses keperawatan. Selain itu pengetahuan tentang proses keperawatan pula dimiliki sebagai prasyarat dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan yang baik dan benar karena dokumentasi proses keperawatan sebagai metodologi penyelesaian masalah yang berdasarkan keilmuan, sehingga mutlak diperlukan pengetahuan yang memadai tentang dokumentasi proses keperawatan itu sendiri serta ilmu lain yang mendasari pemberian asuhan keperawatan (Lusianah, 2008). Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Sumiyati (2009), yang berjudul “hubungan antara tingkat pengetahuan perawat tentang proses keperawatan dengan
29
pendokumentasian asuhan keperawatan”. Analisis dilakukan dengan deskriptif kuantitatif untuk menganalisis karakteristik responden, tingkat pengetahuan tentang proses keperawatan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan serta menganalisis hubungan antara kedua variabel tersebut dengan menggunakan uji chi-square, dan dari hasil analisis dapat disimpulkan bahwa didapatkan hasil nilai P Value = 0,000 berarti P Value <0,05, menunjukkan bahwa ada hubungan signifikan antara tingkat pengetahuan perawat tentang proses keperawatan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan. E. Kerangka Konsep Penelitian Skema 2.1 Kerangkap konsep penelitian Variabel Independen Pengetahuan perawat tentang manfaat dokumentasi keperawatan
Variabel Dependen Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di RSU
F. Hipotesis Penelitian Ha : Ada Hubungan
pengetahuan perawat tentang manfaat dokumentasi
keperawatan dengan pelaksanaan
Dokumentasi keperawatan di Ruang
Rawat Inap RSUD Lukas Kecamatan Maniamolo Kabupaten Nias Selatan Tahun 2014.
