BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Masa Pubertas Wanita Pubertas adalah masa perubahan tubuh pada anak-anak menjadi dewasa. Pubertas di tandai dengan ada perkembangan tanda-tanda sekunder di tubuh wanita seperti berkembangnya payudara, melebarnya pinggul, tumbuhnya bulu-bulu pada sekitar kemaluan dan ketiak, dan juga yang paling penting adalah munculnya

menarche

(menstruasi

pertama)

dan

perubahan

psikologis.

Perkembangan awal ini menandakan bahwa ovarium telah berfungsi dan ketika pubertas berakhir ketika ovarium sudah berfungsi dengan sempurna.12 Setiap wanita dapat memiliki masa pubertas yang berbeda-beda. Hal ini mungkin dikaitkan dengan faktor lingkungan, bangsa, gizi dan pendidikan yang menjadi peran penting dalam proses terjadinya awal pubertas. Pubertas yang normal biasanya terjadi sekitar umur 8-14 tahun dan berlangsung kurang lebih 4 tahun.12 Remaja adalah masa transisi antara pubertas dan independen terhadap orang tua, dimana pubertas mengarah pada perkembangan organ-organ reproduksi13 dan remaja mengarah pada transisi rasa dependen pada orang tua menjadi relatif independen. Menjelang masa remaja, wanita sering mendapat kesulitan dalam berbagai hal akibat dari perkembangan ciri seks sekundernya. Meningkatnya perkembangan organ reproduksi, hasrat seksual dan bertambahnya berat badan adalah masalah utama yang menjadi kecemasan tiap remaja wanita. Bagaimana tiap remaja wanita menanggapi dan mengontrol hal ini menjadi faktor penting dalam perkembangan sikap, emosi, sosial, psikologis dan mentalnya.14

5 Universitas Sumatera Utara

2.2. Menstruasi 2.2.1. Pengertian Setiap bulannya wanita yang subur mengalami keluarnya cairan darah dari vaginanya yang di sebut sebagai Menstruasi. Menstruasi adalah tanda perdarahan vagina akibat deskuamasi uterus yang normal pada wanita sehat yang terjadi secara periodik. Lamanya siklus menstruasi di hitung dari haid pertama lalu dan mulainya haid. Biasanya panjang siklus haid sekitar kurang lebih 28 hari, dimana pada 21 hari pertama terjadi pembentukan dinding uterus dan 7 hari berikutnya proses deskumasi dinding uterus akibat tidak terjadinya pembuahan dari sperma. Setiap perempuan memiliki siklus haid yang berbeda-beda, misalnya rata-rata panjang siklus haid pada gadis usia 12 tahun ialah 25,1 hari , pada wanita usia 43 tahun 27,1 hari, dan pada wanita usia 55 tahun 51,9 hari. Jadi sebenarnya, panjang siklus haid 28 hari itu tidak sering di jumpai. Lamanya haid biasanya antara 3 - 5 hari, ada yang 1 -2 hari diikuti oleh perdarahan sedikitsedikit kemudian, dab ada yang sampau 7 - 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap.12

2.2.2. Siklus Ovarium Bulanan Siklus menstruasi di mulai dengan GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) disekresikan oleh hipotalamus dengan waktu yang singkat rata-rata setiap 90 menit. GnRH akan merangsang di sekresikannya FSH (FollicleStimulating Hormone) dan LH (Luteinizing Hormone) pada hipofisis anterior. Kedua hormon ini penting untuk perkembangan progresif ovarium dan terjadinya pubertas dan menstruasi pertama (menarche). FSH memegang peran penting dalam proses fase folikular, yaitu dengan meningkatkannya proliferasi sel-sel granulosa, sehingga menyebabkan lebih banyak lapisan pada sel granulosa. Penebalan ini terus berlanjut hingga terbentuk 2 lapisan di sel granulosa yang di sebut dengan teka. Teka interna berfungsi untuk mensekresikan hormone esterogen dan teka eksterna yang 6 Universitas Sumatera Utara

berkembang menjadi kapsul jaringan ikat vascular. Selain FSH, perkembangan folikel juga di bantu oleh esterogen yang bekerja menambah jumlah reseptor FSH sehingga memberikan efek umpan balik positif menjadikan folikel lebih sensitif terhadap FSH. Esterogen dan FSH juga bersama-sama memacu reseptor LH, sehingga terjadi rangsangan LH sebagai tambahan terhadap rangsangan oleh FSH untuk meningkatkan proliferasi sel-sel teka dan folikular dan juga meningkatkan sekresinya. LH berperan penting dalam terjadinya ovulasi dan jumlah LH yang disekresikan juga harus banyak atau dalam bentuk lonjakan. LH akan menyekresikan hormon progesteron yang berfungsi untuk pembentukan enzim proteolitik (kolagenase) yang mengakibatkan melemahnya dinding folikel dan degenerasi stigma sehingga folikel pecah dan keluarnya ovum. Selain proses kolagenase, hyperemia folikel dan seksresi prostaglandin akan mengakibatkan transudasi plasma ke dalam folikel dan pembengkakan folikel, sehingga folikel dapat pecah dan ovum keluar. Setelah ovum keluar dari sel folikular, sel teka dan sel sel granulosa dengan cepat berubah menjadi sel lutein. Kemudian, sel ini membesar dan berisi dengan inklusi lipid, proses ini di sebut dengan lutenisasi dan seluruh massa dari sel-sel bersama-sama di sebut dengan korpus luteum. Fase ini di sebut dengan fase luteum. Korpus luteum berfungsi untuk membentuk dan mempertahankan kadar hormon esterogen dan progesterone (lebih banyak kadar progesterone daripada esterogen). Tahap perkembangan ini di capai selama 7 – 8 hari setelah ovulasi, kemudian korpus luteum akan kehilangan fungsi sekresinya dan warna kekuningannya setelah 12 hari setelah ovulasi, menjadi korpus albikans; selama beberapa minggu korpus albikans ini akan digantikan oleh jaringan ikat dan di serap oleh tubuh.15


2.2.3. Siklus Menstruasi Fase proliferasi atau fase esterogen di mulai setelah siklus menstruasi telah selesai. Esterogen berfungsi untuk mempertebal kembali lapisan endometrium setelah deskuamasi akibat menstruasi sebelumnya. Lapisan endometrium yang tebal di penuhi dengan pertumbuhan sel kelenjar endometrium hingga ketebelan lapisan endometrium sekitar 3-5 milimeter. Fungsi dari sel kelenjar ini adalah untuk memproduksi cairan sekret benang agar sprema mudah bergerak di dalam vagina dan mengarah ke uterus. Fase sekretorik (fase progesteron) di mulai setelah ovulasi tejadi. Progesteron bekerja nyata untuk menambah ketebalan endometrium dengan membuat sel stroma menyimpan lebih banyak pasokan nutrisi seperti glikogen dan

lipid,

serta

lapisan

sekretorik

di

endometrium

semakin

nyata

perkembangannya dan bentuknya lebih berkelok-kelok. Fungsi dari ini adalah untuk memberikan nutrisi kepada ovum yang siap berimplantasi di endometrium. Sekret uterus ini di sebut juga dengan “susu uterus”. Menstruasi terjadi jika ovum tidak di buahi dan korpus luteum berinvolusi menjadi korpus albikans sehingga korpus luteum kehilangan fungsinya untuk menyekresikan hormon esterogen dan progesteron secara cepat menurunkan kadar kedua hormon ini. Hilangnya hormon esterogen dan progesteron menyebabkan terjadinya involusi dari dinding endometrium sekitar 65% dari ketebalan semula. Pembuluh darah yang berkelok-kelok akan menjadi vasospasme yang di sebabkan oleh keluarnya bahan vasokonstriktor seperti prostaglandin yang keluarkan dalam jumlah banyak. Hilangnya pasokan nutrisi dan vasospasme pembuluh darah di endometrium mengakibatkan terjadinya nekrosis di endometrium yang akibatnya akan membuat pembuluh darah merembes keluar dan terjadilah proses pendarahan pada dinding uterus bersamaan dengan pelepasan jaringan nekrotik di endometrium. Kontraksi dan prostaglandin akan membuat uterus untuk berkontraksi dan mengeluarkan isi zatzat, jaringan nekrotik dan darah dari uterus. Normalnya proses pembekuan darah 8 Universitas Sumatera Utara

tidak terjadi pada proses menstruasi karena fibrinolisin dilepaskan bersamaan dengan jaringan nekrotik sehingga darah terus di keluarkan dan akan berhenti jika terjadi epitelisasi kembali.15

2.3. Dismenorea 2.3.1. Pengertian Menstruasi yang di alami oleh setiap wanita tidak hanya mempunyai gejala dengan perdarahan saja, tetapi juga dapat di sertai dengan rasa nyeri di bagian pelvis ato perut bawah yang di sebut dengan dismenorea. Dismenorea adalah nyeri pada saat menstruasi dengan gejala nyeri uterin atau kram di bagian perut bawah yang terjadi sebelum dan/atau saat menstruasi dengan variasi yang berbeda-beda pada setiap wanita.16 Dismenorea di bagi atas 2 jenis, yaitu dismenorea primer dan dismenorea sekunder. Dimana dismenorea primer adalah nyeri saat menstruasi yang tidak di ketahui sebabnya atau tidak memiliki kelainan ginekologik, sedangkan dismenorea sekunder adalah nyeri menstruasi yang di akibatkan

adanya

kelainan

ginekologik

yang

menjadi

penyebabnya.12

Kebanyakan dari wanita lebih sering mengalami dismenorea primer16 daripada sekunder sehingga sulit bagi mereka untuk mengatasi masalah dismenorea primer ini.

2.3.2. Etiologi 2.3.2.1. Dismenorea Primer Ada beberapa faktor yang dapat berperan sebagai penyebab terjadinya dismenorea primer 1. Faktor Kejiwaan Perempuan yang memiliki emosi yang tidak stabil dan rendahnya pengetahuan tentang proses haid, mudah timbulnya dismenorea


2. Faktor Konstitusi Faktor ini juga berhubungan erat dengan faktor di atas, tetapi persepsi terhadap nyeri juga bergantung pada orang masingmasing. Faktor-faktor seperti anemia, penyakit menahun, dan sebagainya dapat memicu terjadinya dismenorea. 3. Faktor Obstruksi kanalis servikalis Merupakan teori yang paling tua dalam menerangkan dismenorea primer. Pada wanita yang uterusnya dalam hiperantefleksi mungkin dapat terjadi stenosis kanalis servikalis, tetapi banyak wanita yang di jumpai dalam keadaan ini tidak mengalami dismenorea walaupun ada stenosis servikalis dan uterus terletak hiperanterofleksi ataupun hiperretrofleksi. Mioma submukosum bertangkai dan polip endometrium dapat menyebabkan dismenorea karena mengakibatkan otot-otot

uterus berkontraksi lebih kuat

untuk mengeluarkan kelainan tersebut. 4. Faktor endokrin Mulanya kejang pada dismenorea primer diakibatkan oleh pergerakan otot uterus yang berlebihan. Faktor endokrin dapat mengakibatkan pergerakan otot dan soal tonus. Novak dan Reynolds melakukan penelitian terhadap uterus kelinci dan mengatakan bahwa esterogen mengakibatkan pergerakan dinding uterus, dan progesteron mencegah kontraktilitasnya. Tetapi, teori ini tidak menerangkan mengapa dapat timbulnya rasa nyeri pada perdarahan disfungsional anovulatoar yang biasanya di jumpai juga dengan peninggian kadar esterogen dan tanpa progesterone. 5. Faktor alergi Teori ini dikemukakan setelah memperhatikan adanya hubungan dismenorea dengan urtikaria, migren atau asma bronkhiale. Smith menduga bahwa sebab alergi adalah toksin haid. 10 Universitas Sumatera Utara

Satu jenis dismenorea yang jarang terjadi adalah pada waktu haid tidak terjadi pengeluaran endometrium dalam bentuk yang kecil, melainkan secara keseluruhan. Pengeluaran ini disertai dengan rasa nyeri kejang yang kuat. Dismenorea ini disebut dengan dismenorea membranasea.12 2.4.2. Dismenorea Sekunder Faktor resiko terjadinya dismenorea sekunder adalah sebagai berikut: 1. Uterin leomioma Merupakan tumor jinak yang berada di otot uterus yang menjadi penyebab umum terjadinya dismenorea karena tumor ini akan membesar dengan stimulasi oleh esterogen. 2. Penyakit inflamasi pelvis Merupakan infeksi di bagian uterus dan tuba falopi, dengan atau tanpa keterlibatan ovarium atau parametrial. Ini infeksi cepat yang terjadi selama atau setelah haid. Penyebab patogen tersering dari inflamasi ini adalah Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, walaupun inflamasi pelvis ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme lainnya, seperti : Gardnerella vaginalis, bakteri anaerob dan golongan batang gram negative. 3. Abses tubo-ovarium Biasanya terjadi infeksi yang terlokalisir di bagian tuba falopi atau ovarium yang biasanya timbul akibat dari lanjutan penyakit inflamasi pelvis. Biasanya diakibatkan oleh polimikrobakterial. 4. Torsio ovarium Torsi ovarium melibatkan terplintirnya struktur adxenal yang mengakibatkan terjadinya iskemik dan kematian jaringan sekitar jika proses tidak kembali pada waktunya. Pada wanita yang tidak hamil, hal ini terjadi akibat abnormalitas dari ovary, seperti kista ataupun


tumor. Torsio dapat terjadi pada wanita hamil tanpa membutuhkan posisi kelainan adxenal, dan dalam 1 kasus besar, 20% dari patien ditemukan memiliki torsio ketika hamil. 5. Ruptur kista ovarium atau perdarahan Perdarahan kista ovarium datang dari folikel ovarium yang tidak adanya ovulasi, sehingga kista ini sering ditemukan pada wanita yang menstruasi. 6. Endometriosis Adalah timbulnya jaringan seperti endometrium yang ditemukan di luar uterus, paling umum di ovarium. Wanita yang mengalami ini sering di sertai dengan gejala nyeri pada saat melakukan hubungan seksual (dyspareunia) dan nyeri pelvis dan punggung. Pasien yang memiliki endometriosis dapat memiliki riwayat dismenorea bersamaan dengan siklus haidnya. Penting untuk di ketahui bahwa endometriosis dapat timbul bersamaan dengan penyakit yang lain yang menyebabkan dismenorea sehingga akan menyulitkan penegakan diagnosanya. 7. Adenomyosis Didefinisikan sebagai invasi oleh myometrium dari kelenjar adrenal uterin. Ini merupakan penyakit langka dan dapat menyerupai uterin leiomyoma dan karsinoma endometrium dalam penampakannya, yang juga diagnosanya sulit ditegakkan. 8. Intrauterine contraceptive device Pemakaian IUD data menyebabkan perforasi dari kandung kemih dan uterus. Semakin cepat perforasi terjadi setelah pemasang IUD, semakin mungkin tampak dengan gejala peritoneal. 9. Premenstrual dysphoric disorder Gejala

premenstrual

sindrom

dapat

mengakibatkan

terjadinya

dismenorea. Ini merupakan tanggung jawab emergensi psikiater untuk


menyakinkan pemberian analgesik yang adekuat dan follow-up dengan ginekologis.17 2.3.3. Stadium / Klasifikasi Nyeri Nyeri haid dapat digolongkan berdasarkan jenis nyeri dari ada tidaknya kelainan yang dapat diamati. Berdasarkan jenis nyeri, nyeri haid dapat di bagi menjadi dismenorea spasmodik dan dismenorea kongestif. 2.3.3.1. Nyeri Spasmodik Nyeri spasmodik terasa di bagian bawah perut dan berawal sebelumnya masa haid. Banyak perempuan terpaksa harus berbaring karena nyeri yang dideritanya sehingga mereka tidak dapat mengerjakan apapun. Ada di antara mereka yang pingsan, merasa mual, bahkan ada yang benar-benar muntah. Kebanyakan penderitanya adalah perempuan muda walaupun dijumpai pula pada kalangan yang berusia 40 tahun ke atas. Dismenorea spasmodik dapat diobati dengan lahirnya bayi pertama walaupun banyak pula perempuan yang tidak mengalami hal seperti itu.2 2.3.2.2. Nyeri Kongestif Penderita dismenorea kongestif yang biasanya akan tahu sejak berhari-hari sebelumnya bahwa masa haidnya akan segera tiba. Mereka mungkin akan mengalami pegal, sakit pada buah dada, perut kembung tidak menentu, dada terasa tegang, sakit kepala, sakit punggung, merasa lelah atau sulit dipahami, dan mudah tersinggung, kehilangan kesimbangan, menjadi ceroboh, terganggu tidur, atau muncul memar di paha dan lengan atas. Semua itu merupakan simptom yang diderita yang berlangsung antara 2 sampai 3 hari dan juga bisa sampai kurang dari 2 minggu. Proses menstruasi mungkin tidak terlalu menimbulkan nyeri jika sudah berlangsung. Bahkan setelah haid pertama, orang yang menderita dismenorea kongestif merasa lebih baik.2


2.3.4. Patofisiologi Dismenorea 2.3.4.1. Dismenorea Primer Hingga saat ini, belum ada teori pasti yang dapat menjelaskan secara pasti patogenesa dismenorea primer. Sebuah studi mengatakan bahwa yang menjadi patogenesa terjadinya dismenorea primer adalah akibat dari sekresi prostaglandin F2PGF2membuat gerakan kontraksi dan vasokonstriktor pada pembuluh darah pada endometrium.18 Kadar PGF2tinggi ditemukan dalam cairan endometrial pada wanita yang mengalami dismenorea dan juga menentukan kadar nyerinya.19 PGF2juga sudah terbentuk dalam lipatan endometrium pada saat fase folikular dan kadarnya akan semakin tinggi pada saat melewati fase luteal sehingga akan meningkatkan kontraksi otot endometrium. Leukotrin yang dikeluarkan untuk menjaga endometrium agar tidak hanya terjadinya infeksi tetapi juga menjadi salah satu penyebab terjadinya dismenore primer. Leukotrin dapat meningkatkan sensitivitas saraf nyeri di uterus, hal ini di buktikan pada wanita yang mengalami dismenorea primer dengan peninggian kadar leukotrin di endometria dan tidak ada perbaikan setelah pemberian prostaglandin antagonis.20-23 Hipofisis posterior yang menyekresikan hormon vasopresin juga mungkin dapat menyebabkan hipersentivitas dinding endometrium, penurunan aliran darah ke uterin, dan nyeri pada dismenorea primer. Hormon vasopresin juga berperan dalam pembentukan prostaglandin di endometrium dan melepaskannya.24-27 Hipotesis tambahan dari pakar neurologis berpendapat dismenorea primer diakibatkan oleh saraf tipe C yang terstimulasi akibat dari metabolisme yang berasal dari endometrium yang iskemik. Mereka juga berpendapat wanita yang mengalami dismenorea memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap nyeri dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami dismenorea, bahkan tidak mengalami nyeri pada saat mengalami nyeri saat siklus menstruasi.6


2.3.4.2. Dismenorea Sekunder Peninggian kadar prostaglandin menjadi peran untuk terjadinya dismenorea sekunder, tetapi harus di sertai dengan adanya kelainan patologi pada daerah pelvis. Banyak yang menjadi faktor untuk terjadinya dismenorea sekunder, yaitu: 1. Endometriosis 2. Pelvic inflammatory disease (PID) 3. Kista dan tumor ovarium 4. Adenomiosis 5. Fibroids 6. Polip uterin 7. Adhesi intrauterine 8. Kelainan kongenital (contoh: bicornuate uterus dan subseptate uterus) 9. Intrauterine device (IUD) 10. Transverse vaginal septum 11. Sindroma kongesti pelvis 12. Sindroma Allen-Masters Hampir seluruh penyakit di atas dapat menyebabkan terjadinya nyeri pelvis.28 2.3.5. Gejala Klinis Dismenorea dapat

menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang

biasanya menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus-menerus ada. Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncak dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenorea juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. Kadang dapat disertai dengan muntah.2


2.3.6. Diagnosis 2.3.6.1. History Taking / Anamnesis Inti utama dalam penegakan diagnosa dismenorea adalah dengan melakukan anamnesa. Seorang dokter harus mampu mengidentifikasi nyeri menstruasi pada anamnesa, untuk dapat membedakan antara dismenorea primer dan dismenorea sekunder. Pertanyaan harus difokuskan pada riwayat menstruasinya, berupa umur menarche, panjang dan regularitas dari siklusnya, tanggal dari 2 mens terakhirnya, dan lama dan banyaknya perdarahan. Panjang waktu berlalu antara menarche dan awal mulanya dismenorea harus ditanyakan. Nyeri yang timbul ditentukan jenis nyerinya, lokasi, penjalaran, dan gejala lain yang berhubungan, begitu juga dengan kronologi dari onset nyeri dalam hubungan pada onset dari perdarahan menstruasi. Tingkat keparahan dan durasi dari simptom, prosesnya sejalan dengan waktu, dan tingkat dari ketidak-mampuan pasien juga mesti dipertanyakan.29 Untuk nyeri haid yang dirasakan juga dijabarkan intesitasnya agar kita dapat mengetahui cara menangani nyerinya. Pengukuran derajat nyeri dapat di lakukan dengan Numeric Rating Scale (NRS). NRS menggunakan angka 0 hingga 10 untuk menggambarkan tingkat nyerinya. Ujung yang satu mewakili tidak nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Interpretasi skalanya dapat diklasifikasikan sebagai berikut : 0 = no pain (tidak ada nyeri); 1-3 = mild pain (nyeri ringan) ; 4-6 = moderate pain (nyeri sedang); dan 7-10 = severe pain (nyeri berat).50 Pertanyaan tentang riwayat seksual juga perlu dipertanyakan tentang : nyeri pada saat melakukan hubungan seksual, aktivitas seksual, dan penggunaan kontrasepsi. Riwayat tentang penyakit obstetrik dan ginekologi terdahulu, seperti : penyakit menular seksual, infeksi daerah pelvis, infertilitas,


dan operasi daerah pelvis, begitu juga dengan masalah medis lainnya yang mesti dipertanyakan. Riwayat dalam keluarga yang menderita endometriosis perlu juga di lihat.29 Pasien juga perlu ditanyakan tentang semua jenis terapi yang pernah digunakan sebelumnya. Karena banyak pasien yang tidak menggunakan obat dengan dosis yang adekuat, ini menjadi hal yang penting dalam mendapatkan cara seluruh obat digunakan sebaik mungkin. Campbell dan McGrath melaporkan dalam sekelompok perempuan di sekolah menengah ke atas yang berusia 14 hingga 21 tahun menggunakan obat yang disediakan di apotek untuk mengatasi ketidak-nyamanannya, hanya 31% dari mereka yang menggunakan obat dengan dosis yang telah direkomendasikan. Dari obat yang diresepkan, di laporkan 13% menggunakan dosis yang lebih rendah dari yang dianjurkan. Dalam studi yang sama, peserta menunggu waktu tengah dari 30 menit setelah onset dari dismenorea sebelum menggunakan obat mereka dan hanya 16% dari mereka yang hanya menggunakannya secara profilaksis.30 Banyak pasien yang mengatakan bahwa obat kontrasepsi oral tidak efektif dalam menangani nyeri dismenorea, karena mereka tidak menggunakan obat kontrasepsi oral dalam jangka waktu yang lama untuk mendapatkan nilai efektivitas yang maksimum dalam penanganan nyeri.29 2.3.6.2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik tidak begitu dianjurkan dalam penegakan diagnosa untuk dismenorea primer, karena pada remaja wanita yang tidak seksual aktif dan tidak memiliki riwayat nyeri dismenorea yang berat tidak dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan fisik. Tetapi beberapa ahli menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan luar dari bagian genitalianya untuk menyingkirkan adanya kelainan bentuk pada hymen. Dengan kata lain, ketika anamnesa mengarah ke kelainan organik atau kelainan malformasi genitalia ataupun


ketika pasien tidak respon terhadap pengobatan konvensional pada dismenorea primer, maka pemeriksaan lengkap pada bagian pelvis dianjurkan untuk dilakukan.29 Pemeriksaan dapat dilakukan dengan inspeksi berikut: 1. Inspeksi pada bagian eksternal genitalia untuk melihat apakah ada kemerahan, pembengkakan, dan perubahan warna. 2. Inspeksi pada liang vagina untuk melihat apakah ada sekret, darah dan benda asing. 3. Inspeksi bagian serviks untuk kelainan di atas, dan tambahan untuk massa atau tanda-tanda dari infeksi. 4. Pemeriksaan bimanual untuk melihat pergerakan kelembutan dari cervikal, uterus atau aksenal, atau massa lain di bagian pelvis. Wanita dengan dismenorea sekunder mungkin mempunyai kelainan patologi di pelvis, walaupun pada pemeriksaan normal tidak menyingkirkan kemungkinan tersebut. Wanita dengan endometriasis yang juga memiliki dismenorea sekunder dapat ditemukan dengan pemeriksaan fisik sebanyak 40% setiap kalinya.31,32 2.3.6.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium dan imaging tidak begitu diperlukan untuk menegakan diagnosa dari dismenorea primer. Ini hanya dilakukan ketika dicurigai adanya dismenorea sekunder. Tidak ada bukti untuk melakukan Ultrasound secara rutin untuk melihat apakah ada perubahan pada dismenorea primer. Untuk wanita yang menderita dismenorea yang tidak kunjung sembuh pada pemberian terapi lini awal, atau wanita yang mengalami kelainan abnormalitas pada pemeriksaan pelvis, Ultrasound


mungkin dapat mengetahui penyebab dari dismenorea sekunder. Pada remaja yang pada pemeriksaan pelvis tidak begitu memungkinkan atau tidak memuaskan , Ultrasound mungkin dapat melihat massa di pelvis atau adanya obstruksi di bagian mullerian malformation. Ultrasonography tidak dapat mendeteksi tanda yang kecil dari penyakit organik seperti uterosacral ligament tenderness atau nodul-nodul dan motion cervical tenderness. Magnectic resonance imaging telah menunjukan sebagai alat diagnostik yang menarik dalam menunjukan adanya adenomiosis tetapi karena ketepatan diagnosa untuk patologi ini sangat langka digunakan untuk pilihan terapetik, alat yang mahal ini juga mempunyai ketebertasan dalam penggunaannya secara klinis. Hysteroscopy

dan

saline

sonohysterohraphy

juga

membantu

dalam

mendiagnosis polip endometrium dan submucosal leiomyomas. Laparoscopy adalah prosedur yang hanya memiliki diagnosis definit untuk endometriosis, penyakit inflamasi pelvis atau pelvic adhesions. Ini harus dilakukan ketika kelainan patologi ini di curigai kuat atau ketika terapi lini awal tidak sukses. Pada remaja wanita yang gagal dalam pengobatan obat lini awal, diagnosa dengan Laparoscopy tidak perlu di tunda karena prognosis dari endometriosis dapat membaik dengan penegakan diagnosa yang lebih awal. Ginekologis yang biasanya berpengalaman dengan laparoskopi dapat menegakan diagnosa endometriosis. Namun, pada remaja, penampakan dari penanaman endometrium dapat memiliki perbedaan morfologi. Pada pasien yang lebih muda, merah api, putih, dan lesi yang bening lebih sering terlihat daripada biru-hitam klasik dan luka bakar bubuk yang ditemukan pada orang dewasa. Laufer menyatakan bahwa penggunaan cairan sebagai medium distensi selama laparoskopi yang terfasilitasi dapat mengidentifikasi dari lesi bening yang biasanya dapat tidak terlihat selama prosedur teknik laparoskopi konvensional. Ini tidak digunakan secara umum. Biopsi dari lesi yang terlihat khususnya dalam bentuk


atipikal, direkomendasikan untuk dikonfirmasi bentuk histologinya untuk diagnosa lebih lanjut.29 2.3.7. Upaya Penanganan Dismenorea Hingga saat ini penggunaan obat-obatan masih menjadi pilihan pertama dalam penanganan pengobatan dismenorea. Penanganan utama dari dismenorea primer adalah dengan penggunaan obat NSAIDs (non-steroid anti-inflammatory drugs) karena bekerja langsung mengurangi rasa nyeri di pelvis dan gejala simptomatis lainnya seperti: pusing, mual-muntah, diare, dll. Hal ini dikarenakan berbagai faktor pencetus dari dismenorea primer berujung dengan pembentukan prostaglandin sebagai mediator rangsangan nyeri di daerah pelvis. Oral kontrasepsi juga dapat menjadi pilihan terapi lain yang efektif dalam pengobatan dismenorea primer bila NSAIDs memiliki respon yang cukup buruk dalam terapi. Kontrasepsi oral dengan dosis yang rendah dapat mengurangi dismenorea.33 Hormon-hormon pada kontrasepsi dapat mengontrol pertumbuhan dinding uterus sehingga prostaglandin sedikit dibentuk. Akibatnya, kontraksi lebih sedikit, aliran darah lebih sedikit dan nyeri berkurang. Sedangkan terapi utama dari dismenorea sekunder adalah mengobati penyakit utama yang menjadi penyebab rasa nyeri di pelvis. Terapi secara medis dan operatif dapat digunakan dalam mengobati kelainan patologi di pelvis untuk mengobati gejala dismenorea sekunder. Penggunaan NSAIDs juga tetap disarankan untuk mengurangi rasa nyeri dari dismenoreanya. Pengobatan lain yang dapat menjadi alternatif dalam penanganan dismenorea adalah:


1. Pijatan /massage Pijatan/massage berguna untuk menstimulasi pembuluh darah kecil di bawah kulit sehingga memberikan rasa rileks. Pijatan/massage ini diberikan pada bagian kepala, leher, dan bagian tulang belakang.34 2. Kompres hangat Kompres dengan air hangat dapat membantu pada masa haid karena panas dapat mengurangi nyeri. Kenyamanan yang dirasakan pada sebuah botol berisi air panas yang di taruh pada tempat yang nyeri seperti di perut bagian bawah atau punggung.35,36 3. Perubahan diet Meningkatan konsumsi serat, kalsium, makanan yang mengandung kedelai, buah-buahan dan sayur-sayuran, serta meningkatkan konsumsi magnesium, kalsium, vitamin B6 dan E, dan mengonsumsi suplemen minyak ikan yang mengandung omega 3 dapat mengurangi dismenorea.27,37

2.3.7.1. Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs Obat golongan NSAIDs menjadi pilihan terapi umum dalam pengobatan dismenorea primer. Tingginya kadar PGF2 di cairan endometrium dapat di turunkan dengan penggunaan NSAIDs sehingga rasa nyeri dan gerakan kontraktilitas di uterus dapat di kurangi.38-40 NSAIDs bekerja dengan menginhibisi sintesa prostaglandin tipe 1 dan menekan produksi dari siklik endoperoxida (contoh : fenamate, cyclooxygenase [COX]-2 selective agents, asam propionik, dan asam asetil indol). NSAIDs yang digunakan secara baik dapat menangani gejala nyeri dismenorea secara langsung. Tetapi juga harus diperhatikan kontraindikasi dalam penggunaan obat-obatan NSAIDs dalam jangka panjang, karena efek samping yang paling sering muncul dalam penggunaan NSAIDs adalah pada gastrointestinal. Gejala


serius dari efek samping ini salah satunya adalah perdarahan gastrointestinal dan disfungsi dari renal.41 COX-2 selektif inhibitor memiliki efek terapi dalam penanganan dismeorea. COX-2 bekerja secara selektif sehingga dapat mengurangi efek samping perdarahan gastrointestinal yang di akibatkan oleh COX-1 inhibitor dan dari hasil yang dikemukan oleh data, penggunaan COX-2 inhibitor ini tidak superior daripada pengunaan NSAIDs yang konvensional.41 Jenis obat golongan NSAIDs yang telah di setujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan dismenorea adalah sebagai berikut: 1. Diclofenac 2. Ibuprofen 3. Ketoprofen 4. Meclofenamate 5. Asam mefenamate 6. Naproxen Penggunaan obat NSAIDs dengan kerja waktu paruh yang cepat juga lebih dianjurkan dalam penanganan nyeri dismenorea secara langsung. Ibuprofen, naproxen dan meclofenamate memiliki waktu paruh yang singkat sekitar 30-60 menit sehingga dapat diberikan untuk pengurangan rasa nyeri dengan cepat. Tetapi, setiap individu memiliki respon yang berbeda-beda dalam penggunaan obat NSAIDs, oleh karena itu mereka biasanya mencoba-coba beberapa jenis obat NSAIDs hingga menemukan mana yang cocok pada mereka.17 Pada penderita dismenorea yang tidak mengalami perbaikan dengan pemberian NSAIDs dapat di berikan obat lain berupa leukotrin reseptor antagonis, montelukast. Dari hasil perbandingan studi penggunaan montelukast dan plasebo pada pasien dismenorea, montelukast ternyata efektif dalam mengurangi rasa nyeri 22 Universitas Sumatera Utara

dismenorea. Oleh karena itu, para ahli berpendapat untuk memberikan pengobatan dismenorea dengan pemberian montelukast sebagai pengobatan menggunakan NSAIDS.

alternatif selain

42

2.3.8. Prognosis Pengunaan NSAIDs sebagai pengobatan dismenorea primer memiliki prognosis yang tinggi. Sedangkan pada dismenorea sekunder memiliki nilai prognosis yang bervariasi, karena bergantung dengan penyakit yang menjadi penyebabnya. Jika diagnosa dari dismenorea sekunder tidak dapat di tegakkan, maka penyakit yang menjadi penyebab dismenorea dapat mempertinggi resiko kematian dan termasuk kesulitan dalam mempercayainya.43 Walaupun dismenorea primer tidak dapat menyebabkan kematian, rasa nyeri yang diakibatkannya dapat memberikan efek negatif pada kehidupan sosial dan hubungan dengan keluarga ataupun teman-temannya. Tidak hanya itu, ketidakhadiran menjadi salah satu dampak yang paling sering timbul pada saat nyeri menyerang. Perubahan mood dan stress juga menjadi efek dari rasa nyeri yang di akibatkan oleh dismenorea kepada wanita.16 2.4. Tingkat pengetahuan 2.4.1. Pengertian

Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Karena dari pengalaman dan penelitian ternyata prilaku yang didasarkan oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Penelitian Rogers (1947) mengungkapkan bahwa sebelum orang mengadopsi perilaku baru, dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan, yakni:


a. Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek). b. Interest (merasa tertarik) terhadap stimulus atau objek tersebut. Disini sikap subjek sudah mulai timbul. c. Evaluation (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya. Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik d. Trial, dimana subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh stimulus. e. Adoption, dimana subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, sikapnya terhadap stimulus.

Namun demikian, dari penelitian selanjutnya Rogers menyimpulkan bahwa perubahan perilaku tidak selalu melewati tahap-tahap tersebut.44 Pengetahuan yang dicakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkat yakni: 1. Tahu (know) diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Termasuk dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap sesuatu yang spesifik dari seluruh yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. 2. Memahami (comprehension) diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasi materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari. 3. Aplikasi (application) diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi disini dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dalam konteks atau situasi lain.


4. Analisis (analysis) adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain. 5. Sintesis (synthesis) menunjuk pada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. 6. Evaluasi (evaluation) Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek yang didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau kriteria yang sudah ada.44 2.4.1. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pengetahuan Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang, yaitu: 1. Umur Bertambahnya umur seseorang dapat berpengaruh pada pertambahan pengetahuan yang diperolehnya, akan tetapi pada umur-umur tertentu atau menjelang usia lanjut kemampuan penerimaan atau mengingat suatu pengetahuan akan berkurang. 2. Intelegensi Intelegensi diartikan sebagai suatu kemampuan untuk belajar dan berfikir abstrak guna menyesuaikan diri secara mental dalam situasi baru. Intelegensi merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi hasil dari proses belajar. Intelegensi bagi seseorang merupakan salah satu modal untuk berfikir dan mengolah berbagai informasi secara terarah sehingga ia mampu menguasai lingkungan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa perbedaan intelegensi dari seseorang akan berpengaruh pula terhadap tingkat pengetahuan.


3. Lingkungan Lingkungan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan seseorang. Dalam lingkungan seseorang akan memperoleh pengalaman yang akan berpengaruh pada pada cara berfikir seseorang. 4. Sosial Budaya Sosial budaya mempunyai pengaruh pada pengetahuan seseorang. Seseorang memperoleh suatu kebudayaan dalam hubunganya dengan orang lain, mengalami suatu proses belajar dan memperoleh suatu pengetahuan. 5. Pendidikan Pada umumnya semakin tinggi pendidikan seseorang semakin baik pula pengetahuannya. 6. Informasi Informasi akan memberikan pengaruh pada pengetahuan seseorang. Meskipun seseorang memiliki pendidikan yang rendah tetapi jika ia mendapatkan informasi yang baik dari berbagai media misalnya TV, radio atau surat kabar maka hal itu akan dapat meningkatkan pengetahuan seseorang. 7. Pengalaman Pengalaman merupakan guru yang terbaik. Pepatah tersebut dapat diartikan bahwa pengalaman merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Oleh sebab itu, pengalaman pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya untuk memperoleh pengetahuan. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang dihadapi pada masa lalu.45


2.4.3. Cara Mendapatkan Pengetahuan Ada dua cara untuk memperoleh pengetahuan, yaitu: A. Cara Tradisional untuk Memperoleh Pengetahuan Cara tradisional ini dipakai untuk memperoleh kebenaran pengetahuan, sebelumnya ditemukannya metode ilmiah atau metode penemuan secara sistematis dan logis. Cara penemuan pengetahuan pada periode ini antara lain meliputi : 1. Cara coba-salah (Trial and Error) adalah cara coba-coba dilakukan dengan menggunakan kemungkinan dalam memecahkan masalah, dan apabila kemungkinan tersebut tidak berhasil, dicoba kemungkinan yang lain sampai masalah tersebut dapat dipecahkan. 2.

Cara kekuasaan atau otoritas adalah dimana pengetahuan diperoleh

berdasarkan pada otoritas atau kekuasaan baik tradisi, otoritas pemerintah, otoritas pemimpin agama, maupun ahli ilmu pengetahuan. 3. Berdasarkan pengalaman pribadi dilakukan dengan cara mengulang kembali pengalaman yang diperoleh dalam memecahkan permasalahan yang dihadapi pada masa yang lalu. 4. Berdasarkan jalan pikiran dengan cara melakukan penalaran dalam mendapatkan pengetahuan. Mendapatkan kebenaran pengetahuan melalui induksi maupun deduksi yaitu cara melahirkan pemikiran secara tidak langsung melalui pertanyaan yang dikemukakan. B. Cara Modern Memperoleh Pengetahuan Cara modern dalam memperoleh pengetahuan pada dewasa ini lebih sistematis, logis dan ilmiah. Dilakukan mula-mula dengan mengadakan pengamatan langsung terhadap gejala-gejala alam atau masyarakat. Kemudian hasil pengamatan tersebut dikumpulkan dan diklasifikasikan, dan akhirnya diambil kesimpulan umum.46


2.5. Tindakan (Action) 2.5.1. Pengertian Definisi tindakan adalah gerak/perbuatan dari tubuh setelah mendapat ransangan ataupun adaptasi dari dalam tubuh maupun luar tubuh atau lingkungan. Tindakan seseorang terhadap stimulus tertentu akan banyak ditentukan oleh bagaimana kepercayaan dan perasaannya terhadap stimulus tersebut. Tindakan ini dapat diperoleh dengan melakukan pengukuran secara tidak langsung yaitu dengan wawancara atas kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan beberapa waktu sebelumnya. 2.5.2. Tingkatan Tindakan Ada empat tingkatan tindakan, yaitu : 1) Persepsi (Perception), Mengenal dan memiliki berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang diambil. 2) Respon terpimpin (Guided Response), dapat melakukan sesuatu sesuai dengan urutan yang benar. 3) Mekanisme (Mechanism), apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu dengan benar secara otomatis atau sesuatu itu merupakan kebiasaan. 4) Adaptasi (Adaptation), adalah suatu praktek atau tindakan yang sudah berkembang dengan baik, artinya tindakan itu sudah dimodifikasi tanpa mengurangi kebenaran tindakan tersebut.44


BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Recommend Documents