BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Teori Medis 1. Masa Kehamilan a. Pengertian Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan, yaitu triwulan pertama dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua dari bulan keempat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ke-7 sampai 9 bulan (Prawiroharjo, 2008). Kehamilan adalah keaadaan dimana janin dikandung didalam tubuh wanita, yang sebelumnya diawali dengan proses pembuahan dan kemudian akan diakhiri dengan proses persalinan (Cunningham, 2010). b. Tanda dan gejala kehamilan 1) Tanda tidak pasti kehamilan (Prawirohardjo 2008) a) Amenorea (tidak dapat haid) Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Dengan diketahuinya tanggal hari pertama haid terakhir supaya dapat ditaksir umur kehamilan dan taksiran tanggal persalinan akan terjadi, 7
8
dengan memakai rumus Neagie: HT – 3 (bulan + 7). b) Mual dan muntah Biasa terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan
pertama.
Sering
terjadi
pada
pagi hari disebut “morning sickness”. c) Mengidam (ingin makanan khusus) Sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan, akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan. d) Pingsan Bila berada pada tempat-tempat ramai yang sesak dan padat. Biasanya hilang sesudah kehamilan 16 minggu. e) Anoreksia (tidak ada selera makan) Hanya berlangsung pada triwulan pertama kehamilan, tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi. f) Mamae menjadi tegang dan membesar. Keadaan ini disebabkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. g) Miksi sering Sering buang air kecil disebabkan karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan hilang pada triwulan kedua kehamilan. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
9
h) Konstipasi atau obstipasi Ini terjadi karena tonus otot usus menurun yang disebabkan oleh pengaruh hormon steroid yang dapat menyebabkan kesulitan untuk buang air besar. i) Pigmentasi (perubahan warna kulit) Pada areola mamae, genital, cloasma, linea alba yang berwarna lebih tegas, melebar dan bertambah gelap terdapat pada perut bagian bawah. j) Epulis Suatu hipertrofi papilla ginggivae (gusi berdarah). Sering terjadi pada triwulan pertama. k) Varises (pemekaran vena-vena) Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena. Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genetalia eksterna, kaki, betis, dan payudara. 2) Tanda kemungkinan kehamilan (Cunningham, 2010) a.) Pembesaran abdomen Pada usia kehamilan 12 minggu, perut sudah dapat diraba pembesarannya tepat di atas simpisis pubis yang berbentuk benjolan. Pada primipara pembesaran perut kurang menonjol karena belum mengalami penurunan tonus otot pada perut.
10
b.) Perubahan uterus Dalam masa kehamilan, uterus akan mengalami perubahan ukuran, bentuk dan konsistensinya. pada perkembangannya, uterus akan semakin membesar dan berbentuk bulat atau globular. c.) Perubahan anatomik serviks Melunaknya serviks menjadi suatu perubahan yang normal pada kehamilan. Konsistensi serviks menyerupai konsistensi bibir pada masa kehamilan, yang umumnya lebih menyerupai konsistensi tulang rawan hidung pada perempuan yang tidak hamil. d.) Adanya Braxton-Hicks Braxton-hicks atau kontraksi palsu timbul sejak awal masa gestasi. Kontraksi ini dapat teraba tetapi menimbulkan
nyeri.
Frekuensi
Braxton-Hicks
dapat
meningkat bila uterus dipijat,dan intervalnya tidak teratur. e.) Teraba ballottement Ballotement adalah benturan atau pantulan balik antara cairan amnion dengan janin, yang mengakibatkan adanya tekanan pada uterus. f.) Fisik janin teraba dari luar Batas-batas luar tubuh janin dapat dipalpasi melalui dinding perut ibu dimulai pada paruh kedua kehamilan.
11
g.) Hasil uji endokrin Pada penetapan kehamilan, diperlukan uji endokrin untuk mengetahui adanya human chorionic gonadotropin (hCG) yang terkandung dalam plasma atau ekskresi urin ibu. Ekskresi urin yang paling baik digunakan untuk tes ini adalah air kencing pertama pada pagi hari. 3) Tanda pasti kehamilan (Prawirohardjo, 2011) a.) Denyut Jantung Janin Diagnosis kehamilan dapat dipastikan ketika pemeriksa menemukan adanya bunyi denyut jantung janin melalui auskultasi dengan doppler atau dengan ultrasonografi. b.) Gerakan Janin yang dapat dilihat, dirasa, dan diraba bagianbagian janin. c.) Terlihat
kantung
kehamilan
ataupun
embrio
dalam
pemeriksaan ultrasonografi. 4) Diagnosis banding kehamilan Uterus yang membesar kadang bukan sebagai kehamilan, tetapi terdiagnosis tumor. Kesalahan sebaliknya juga bisa terjadi. Maka pemeriksaan ulang setelah beberapa minggu bisa digunakan untuk memastikan kehamilan.
12
c. Tahapan Masa Kehamilan Masa kehamilan terjadi perubahan anatomis, fisiologis dan biokimiawi yang nyata. Perubahan ini terjadi segera setelah terjadi pembuahan sampai lahirnya bayi (Cunningham, 2009). Menurut
Benson
dan
Pernoll’s
(2008),
tahapan
perkembangan masa kehamilan dijelaskan pada lampiran 2. d. Perubahan Anatomi dan Fisiologi dalam Kehamilan Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil merupakan respons terhadap janin yang dikandung. Menurut Prawirohardjo (2010), perubahan ini meliputi : 1.) Sistem Reproduksi a.) Uterus Selama periode kehamilan, uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi hasil konsepsi sampai persalinan. Pada ibu hamil, uterus akan membesar dan mampu menampung cairan amnion hingga 5 liter atau lebih,serta dapat menyusut kembali beberapa minggu setelah persalinan.
13
Gambar 2.1 Pembesaran Uterus menurut Umur Kehamilan Sumber : Prawirohardjo (2010) b.) Serviks Pada satu bulan setelah konsepsi, serviks akan mengalami
kebiruan
dan
lunak.ini
terjadi
akibat
penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks serta bersamaan dengan hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar serviks. Komposisi serviks terdiri atas jaringan matriks ekstraselular yang mengandung kolagen. Pada akhir trimester pertama kehamilan, berkas kolagen menjadi kurang kuat terbungkus akibat penurunan konsentrasi kolagen secara keseluruhan dan akan terus menurun hingga kehmailan
mendekati
aterm.
Penurunan
konsentrasi
14
kolagen ini lebih lanjut secara klinis terbukti dengan melunaknya serviks (Prawirohardjo, 2010). c.) Ovarium Proses ovulasi pada masa kehamilan akan berhenti dan pematangan folikel baru juga akan ditunda. Pada ovarium hanya akan ditemukan satu corpus luteum yang berfungsi maksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesteron minimal. d.) Vagina dan Perineum Pada vagina akan terlihat warna keungu-an yang dikenal
sebagai
Chadwick.
tanda
Ini
dikarenakan
peningkatan vaskularisasi dan hiperemia pada kulit dan otot di vulva dan perineum, meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat serta hipertrofi dari sel-sel otot polos. Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, yakni sekresi berwarna keputihan, menebal dan pH antara 3,5-6 yang merupakan akibat peningkatan asam laktat glikogen oleh epitel vagina. e.) Kulit Pada
masa
kehamilan,
akan
dijumpai
hiperpigmentasi pada beberapa bagian tubuh. Perubahan
15
kulit yang terlihat kemerahan, dan kusam pada perut yang sering disebut (striae gravidarum). Pada banyak perempuan juga ditemukan penebalan garis pertengahan perut atau linea alba yang akan berubah kecoklatan yang disebut linea nigra. Terkadang juga akan dijumpai pada wajah atau sering disebut chloasma atau masker kehamilan.selain itu pada areola dan daerah genital juga akan mengalami hiperpigmentasi. f.) Payudara Masa awal kehamilan, payudara akan terasa lebih lunak. Tetapi setelah bulan kedua kehamilan, payudara akan membesar. Puting payudara sendiri juga mengalami perubahan, antara lain membesar, kehitaman dan tegak. Kolostrum atau cairan kekuningan juga sudah di produksi pada bulan ini, tetapi air susu belum dapat terproduksi karena hormon prolaktin masih ditekan oleh prolactin inhibiting hormone. 2.) Sistem Metabolisme Perubahan metabolisme sebagian besar di akibatkan oleh penambahan berat badan saat kehamilan yang berasal dari uterus dan isinya, kemudian payudara, volume darah serta
16
cairan ekstraseluler. Rata-rata selama kehamilan berat badan bertambah 12,5 kilogram. 3.) Sistem Kardiovaskular a.) Trimester I Perubahan terpenting pada fungsi jantung terjadi pada
8 minggu pertama kehamilan. Pada awal minggu
kelima curah jantung mengalami peningkatan merupakan fungsi dari penurunan resistensi
yang
vaskuler
sistemik serta peningkatan frekuensi denyut jantung. Preload meningkat sebagai akibat bertambahnya volume plasma yang terjadi pada minggu ke 10-20. b.) Trimester II Sejak uterus
pertengahan
kehamilan,
pembesaran
akan menekan vena cava inferior dan aorta bawah
saat ibu berada pada posisi terlentang. Hal itu akan berdampak pada pengurangan darah balik vena ke jantung hingga terjadi penurunan preload dan cardiac output yang kemudian dapat menyebabkan hipotensi arterial. c.) Trimester III Selama trimester terakhir, kelanjutan penekanan aorta pada pembesaran uterus juga akan mengurangi aliran darah uteroplasenta ke ginjal. Pada posisi terlentang ini akan membuat fungsi ginjal menurun jika dibandingkan
17
dengan posisi miring. Peningkatan mencapai
puncaknya
saat
minggu
volume
plasma
32-34
dengan
meningkat 40-45% atau yang sering disebut hipervolemia. 4.) Traktus Digestivus Uterus yang semakin membesar akan menekan lambung dan usus, yang akibatnya terjadi pergeseran lambung, usus dan apendiks ke arah atas dan lateral. Penurunan motilitas usus juga memungkinkan penyerapan nutrisi lebih banyak, tetapi dapat muncul juga keluhan seperti konstipasi. Sedangkan mual dapat terjadi akibat penurunan asam lambung. 5.) Traktus Urinarius Pada
bulan-bulan
awal
kehamilan,
vesika
urinaria
tertekan oleh uterus sehingga sering timbul keinginan berkemih. Hal itu menghilang seiring usia kehamilan karena uterus yang telah membesar keluar dari rongga pelvis dan naik ke abdomen. Sedangkan pada akhir kehamilan, kepala janin mulai turun ke pintu atas panggul
menyebabkan
penekanan
uterus
pada vesica urinaria. Keluhan sering berkemih pun dapat muncul kembali. Selain itu, terjadi peningkatan sirkulasi darah di ginjal yang kemudian berpengaruh pada peningkatan laju filtrasi glomerulus dan renal plasma flow sehingga timbul gejala poliuria.
18
6.) Sistem Hormonal Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga, produksi estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai puncaknya pada akhir trimester tiga. 7.) Sistem Muskuloskeletal Peubahan sistem muskuloskeletal yang paling mudah terlihat adalah lordosis yang progresif pada trimester tiga dikarenakan pembesaran uterus ke posisi anterior. Perubahan ini sering kali membuat perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung ibu jika untuk mobilitas. e. Perawatan Kehamilan Perawatan
kehamilan
adalah
program
antepartum
komprehensif yang melibatkan pendekatan terpadu terhadap penatalaksaan medis dan psikososial secara optimal dimulai dari sebelum konsepsi sampai periode antepartum. Perawatan pranatal mempunyai peranan penting dalam mengantisipasi
komplikasi
kehamilan
yang
akan
muncul.
Perawatan ini seharusnya dilakukan setelah mengetahui adanya tanda-tanda kehamilan. Tujuan utama perawatan kehamilan antara lain mengetahui status kesehatan ibu dan janin, menentukan usia
19
gestasi janin, dan memulai rencana untuk perawatan obstetri lanjutan. Komponen
yang
dianjurkan
untuk
diperiksa
pada
perawatan kehamilan antara lain pemilaian resiko (faktor genetik, medis, obstetris dan psikososial), hari pertama haid terakhir dan perkiraan tanggal persalinan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan edukasi pasien. 1.) Taksiran usia gestasi dan tanggal persalinan Taksiran umur kehamilan bisa di hitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele. Untuk perkiraan tanggal persalinan, dapat dengan menambahkan 7 hari ke tanggal hari pertama haid terakhir dan mengurangi 3 bulan. Pada usia gestasi, dibagi dalam tiga trimester, dengan rentang sebagai berikut : a.) Trimester I : 1 – 14 Minggu b.) Trimester II : 15 – 28 Minggu c.) Trimester III : 29 – 40 Minggu 2.) Anamnesis maternal Anamnesis pada ibu mempunyai andil yang besar dalam menentukan
permasalahan
dan
komplikasi
kehamilan.
Anamnesis yang dilakukan bertujuan untuk mengetahui : riwayat penyakit, keluhan yang dirasakan selama kehamilan, deteksi dini kehamilan dengan penyulit, riwayat obstetrik
20
sebelumnya yang cenderung bisa kambuh pada kehamilan yang selanjutnya. Kurangnya anamnesis yang mendalam pada ibu menjadi salah satu kelemahan dari metode anamnesis ini. 3.) Skrining psikososial Skrining ini bertujuan untuk mengetahui perasaan ibu terhadap kehamilan ini. Skrining ini juga untuk mengetahui psikologi ibu dalam kehamilan ini dan pola hidup sosial. 4.) Pemeriksaan fisik (umum dan obstetrik) Pemeriksaan umum keseluruhan harus dilakukan untuk mengetahui status kesehatan ibu hamil. Pemeriksaan obstetrik dilakukan untuk mengetahui adakah faktor resiko yang dapat menyebabkan komplikasi pada kehamilan ini. 5.) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan oleh ibu hamil adalah pemeriksaan urine dan darah. 6.) Edukasi Seorang tenaga kesehatan harus bisa memberikan edukasi terhadap ibu hamil untuk meringankan keluhannya. Beberapa edukasi yang sering diberikan antara lain keluhan yang sering muncul, pola kebiasaan sehari-hari, penggunaan obat-obatan, kehamilan normal beserta tanda bahayanya.
21
f. Kunjungan dalam Kehamilan Menurut Depkes RI, kunjungan antenatal care (ANC) minimal empat kali dalam satu periode kehamilan. Dengan ketentuan minimal : kunjungan I pada trimester I (kehamilan sampai dengan 12 minggu); kunjungan II pada trimester II ( umur kehamilan 13 – 24 minggu); kunjungan III dan IV pada trimester III (umur kehamilan 25 – 36 minggu). Pelayanan antenatal care terpadu dapat di berikan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten seperti dokter, bidan dan perawat yang terlatih sesuai dengan ketentuan berlaku. g. Kehamilan dengan Resiko Tinggi Pada umumnya 80-90% kehamilan berlangsung normal, hanya 10-12% kehamilan mengalami penyulit dan berkembang menjadi kehamilan patologis. Kehamilan dengan resiko tinggi adalah kehamilan dengan ibu atau perinatal berada atau akan berada dalam keadaan membahayakan
(kematian
atau
komplikasi
serius)
selama
kehamilan, persalinan, nifas atau neonatal. Jika keadaan ini tidak diperhatikan maka 60% kematian janin dan >50% kematian bayi baru lahir disebabkan oleh 5 komplikasi obstetri, antara lain : 1.) Presentasi Bokong atau letak sungsang 2.) Pelepasan plasenta prematur 3.) Preeklampsia-eklampsia
22
4.) Kehamilan multipel 5.) Infeksi saluran kemih (Benson dan Pernoll’s, 2008) 2. Kehamilan dengan Letak Sungsang a. Pengertian Kehamilan letak sungsang adalah kehamilan dengan kelainan presentasi, letak janin memanjang dengan bagian terendah bokong, kaki atau kombinasi keduanya (Prawirohardjo, 2010). Letak sungsang adalah kehamilan dengan janin berada pada letak longitudinal dengan bokong yang pertama kali memasuki panggul. Dengan angka insiden terjadi pada 20 minggu (40%), 28 minggu (15%), 34 minggu (6%),dan pada 40 minggu (3%) (Medforth dkk, 2011). Letak sungsang adalah letak memanjang dengan kelainan dalam
polaritas,
panggul
janin
merupakan
kutub
bawah,
petunjuknya adalah sakrum kanan depan (RSA) yang menandai presentasi bokong (Hakimi, 2010). Letak
sungsang adalah
kehamilan
dengan kelainan
presentasi dimana letak bayi memanjang atau longitudinal dengan bagian terbawah janin adalah bokong dengan petunjuk sakrum kanan depan (RSA).
23
b. Etiologi Faktor penyebab terjadinya letak sungsang pada kehamilan menurut Manuaba (2010) antara lain: 1) Faktor ibu a.) Keadaan rahim : rahim arkuatus, septum pada rahim, uterus dupleks, mioma pada kehamilan b.) Keadaan plasenta : plasenta letak rendah, plasenta previa c.) Keadaan jalan lahir : kesempitan panggul, deformitas tulang panggul, terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala 2) Faktor janin a.) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat b.) Hidrosepalus atau anensefalus c.) Kehamilan kembar d.) Hidramnion atau oligohidramnion e.) Prematuritas c. Klasifikasi Letak Sungsang Klasifikasi presentasi bokong atau letak sungsang dibuat untuk seleksi pasien yang akan dicoba untuk persalinan pervaginam. Terdapat 3 macam presentasi bokong menurut Prawirohardjo (2011) antara lain 1.) Presentasi bokong murni (frank breech) : kedua paha janin berfleksi, dan kedua tungkai berekstensi pada lutut
24
2.) Presentasi bokong kaki komplit ( complete breech ) : kedua paha janin berfleksi dan satu atau dua lutut difleksikan 3.) Presentasi kaki / lutut (incomplite breech) : satu atau dua paha janin berekstensi dan satu atau dua lutut atau kaki terletak dibawah
panggul
atau
dari
jalan
lahir.
Gambar 2.2 klasifikasi presentasi bokong Sumber : Prawirohardjo (2011) d. Patofisiologi Kejadian letak sungsang dapat terjadi dengan salah satu penyebab ataupun dengan beberapa penyebab. Penyebab letak sungsang dapat terjadi dari faktor ibu maupun dari faktor bayi. Faktor ibu mempunyai faktor yang lebih besar antara lain faktor rahim (bentuk dan mioma), plasenta (letak dan implantasi) dan jalan lahir (ukuran dan tumor). Sedangkan dari faktor bayi meliputi tali pusat, hidrocepalus atau anencefalus, hidramnion, hamil kembar dan prematuritas. Patofisiologi pada letak sungsang akan dijelaskan dalam lampiran 3.
25
e. Keluhan Subyektif Keluhan ibu hamil dengan letak sungsang biasanya merasakan gerakan anak di perut bagian bawah dan mungkin mengeluh nyeri pada rektum karena gerakan terlalu kuat pada perut bagian bawah (Hakimi, 2010). f. Diagnosis Diagnosis dilakukan apabila telah dilakukan pemeriksaan fisik kehamilan yang dilakukan : 1) palpasi : pada abdomen janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri 2) Auskultasi : terdengar detak denyut jantung janin berada di atas umbilical maternal 3) Pemeriksaan dalam : teraba bokong saja atau bokong dengan satu atau dua kaki 4) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) : kepala janin terlihat pada fundus uteri (Purwoastuti, 2015) g. Prognosis Bila kehamilan dengan letak sungsang sampai pada persalinan, prognosis pada ibu adalah baik karena laserasi disebabkan oleh persalinan yang terlalu cepat dan dipaksakan melalui panggul, sementara prognosis pada janin jelek karena mortalitas kasar janin berkisar antara 10-20% (Hakimi, 2010).
26
h. Penatalaksanaan Penanganan kehamilan letak sungsang disesuaikan dengan umur kehamilan, yaitu antara umur kehamilan 34–36 minggu. Penanganan kehamilan letak sungsang yang dianjurkan meliputi : 1) Versi luar Versi luar adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter kandungan dan bidan yang terlatih untuk melakukan tekanan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala. Namun di Indonesia, tindakan versi luar ini sudah tidak boleh dilakukan karena komplikasi yang akan terjadi setelah dilakukan tindakan ini sangat tinggi, maka versi luar sudah dianggap tidak aman untuk dilakukan pada kehamilan letak sungsang. Prosedur ini memang dinilai cukup efektif apabila dilakukan saat umur kehamilan 34-36 minggu. Komplikasi yang dapat terjadi pada versi luar ini adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarah feto-maternal, dan ketuban pecah dini. Kontra indikassi dilakukannya prosedur versi luar adalah ketuban pecah dini, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau sedang dalam persalinan kala I
27
fase aktif. Tingkat keberhasilan tindakan versi luar ini 50-70% dan 40% akan berhasil melahirkan secara pervaginam. Berikut prosedur versi luar: a.) Dilakukan pada tempat yang memiliki fasilitas melakukan sesar emergensi dan dilakukan oleh dokter obstetri atau bidan spesialis yang terlatih pada tatanan rumah sakit. b.) Melakukan konseling tentang prosedur dilakukan versi luar yang
mempunyai
angka
keberhasilan
50-70%,
kemungkinan komplikasi yang akan terjadi pada ibu dan janin, prognosis, dan pilihan lain (sectio caesaria) c.) Pemberian informed consent d.) Melakukan pemindaian ultrasound sebelum prosedur untuk mengkonfirmasi bahwa letak janin tidak mengalami penurunan kondisi, untuk mencari lokasi plasenta dan mengkonfirmasi posisi janin dan setelah itu pantau denyut jantung janin dan plasenta, pada kasus perdarahan secara tidak disengaja. e.) Pasang infus sambil dilakukan pengambilan darah darah untuk pemeriksaan
darah
lengkap sebagai persiapan
apabila harus segera dilakukan tindakan sectio caesaria. f.) Pemberian tokolitik (memastikan tidak ada kontra indikasi pemakaian) terbutalin 250u gr IV perlahan (> 5 menit) atau salbutamol 0,5 mg IV perlahan (> 5 menit) antara 5-10
28
menit sebelum prosedur dilakukan untuk merelaksasi uterus sebelum dan selama prosedur. g.) Ibu dianjurkan berbaring telentang dan meninggikan kaki tempat tidur h.) Mengosongkan kandung kemih ibu. i.) Mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan ke arah lateral sedikit sebesar 900. j.) Kepala akan bergerak 900 ke arah berlawanan dengan bokong. k.) Dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arah kranial. l.) Prosedur tidak boleh diteruskan bila posisi janin tidak berubah dengan mudah. m.) Penggunaan kardiotokograf untuk memantau jantung janin selama prosedur. n.) Ibu tetap tinggal di rumah sakit selama 2 jam setelah prosedur dan akan diperiksa satu minggu kemudian untuk mengkonfirmasi presentasi janin. o.) Dalam satu sesi versi luar, direkomendasikan tidak lebih dari dua kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya.
29
Gambar 2.3 Prosedur Versi Luar Sumber : Cunningham (2009) 2) Posisi knee chest atau dada-lutut Menurut Chapman (2006), asuhan mandiri yang bersifat menyeluruh dari langkah-langkah sebelumnya yaitu : a.) Beri informasi dan dukungan moril b.) Lakukan postural posisi knee chest dan anjurkan dilakukan dirumah c.) Kolaborasi dokter dan memberitahu ibu kapan harus datang ke pelayanan kesehatan. Langkah-langkah knee chest yang dapat dilakukan ibu di rumah yaitu Ibu dengan posisi menungging (seperti sujud) dimana : lutut dan dada menempel pada lantai, lutut sejajar dengan dada, lakukan 3-4x/hari selama 15 menit. Syarat melakukan knee chest adalah usia kehamilan 7-7,5 bulan masih dapat dilakukan, melakukan posisi knee chest 3-
30
4x/hari selama 15 menit, efektif bila umur kehamilan 34-36 minggu.
Gambar 2.4 Posisi knee chest Sumber : Prawirohardjo (2011) 3) Pemberian
informasi
tentang
keadaan,
penyebab
serta
dukungan mental. Dalam pemberian informasi tentang keadaan ibu dan penyebab, bidan di harapkan dapat menjelaskan dengan benar bagaimana keadaan ibu yang dialami, resiko yang mungkin ditimbulkan, serta penyebab terjadinya letak sungsang, berikanlah kesempatan untuk ibu bertanya tentang keadaannya, dan lakukanlah evaluasi kepada ibu tentang informasi yang sudah dijelaskan. Sedangkan dukungan moril yang berikan adalah motivasi untuk ibu tidak cemas dengan keadaannya dan mau mengikuti anjuran yang diberikan tenaga kesehatan. (Prawirohardjo, 2011; Medforth dkk, 2011; Mufdlilah, 2009; Hakimi, 2010)
31
B. Teori Manajemen Kebidanan Proses manajemen yang dipakai bidan mengacu pada 7 langkah Varney yang terdiri atas: 1. Langkah I. Pengumpulan/Penyajian Data Dasar Secara Lengkap Untuk memperoleh data dasar secara lengkap pada kasus kehamilan dengan letak sungsang dapat diperoleh melalui: a. Anamnesa 1.) Identitas Umur, pekerjaan dan tingkat pendidikan pasien perlu dikaji untuk mengetahui faktor resiko dari prematuritas dan plasenta previa yang merupakan etiologi dari letak sungsang. Letak sungsang dapat disebabkan oleh prematuritas dan plasenta previa, sementara faktor predisposisi terjadinya prematuritas dan plasenta previa adalah primigravida muda (<20 tahun), primigravida
tua
(>35
tahun),
tingkat
pendidikan
dan
penghasilan rendah akan mempengaruhi pola nutrisi rendah (Sastrawinata, 2006). 2.) Keluhan Utama Keluhan yang biasanya dirasakan pasien dengan kehamilan letak sungsang adalah merasakan gerakan janin di perut bagian bawah dan mungkin juga merasakan nyeri pada rektum karena gerakan janin aktif di bagian perut bawah ibu (Hakimi, 2010).
32
3.) Riwayat Menstruasi Riwayat Menstruasi ditanyakan kepada ibu hamil dengan letak sungsang untuk mengetahui HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) sehingga umur kehamilan dapat diketahui. Salah satu faktor predisposisi letak sungsang adalah prematuritas, maka harus di pastikan umur kehamilannya (Prawirohardjo, 2011). 4.) Riwayat Kesehatan a) Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat kesehatan sekarang terdapat keluhan oleh ibu dengan gejala-gejala nyeri perut bagian bawah, atau gerakan janin yang sangat aktif pada bagian bawah perut (Hakimi, 2010). b) Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga juga ditanyakan pada ibu kemungkinan ada riwayat kehamilan ganda karena kehamilan ganda merupakan etiologi letak sungsang (Prawirohardjo, 2011). 5.) Riwayat Obstetri Data ini untuk mengetahui apakah ibu memiliki riwayat operasi kehamilan yaitu sectio caesaria. Untuk mengetahui apakah penyulit dalam kehamilan sebelumnya (Prawirohardjo, 2011).
33
6.) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Data riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu untuk mengetahui tahun atau tanggal partus, umur kehamilan, jenis persalinan, penolong, penyulit, keadaan anak (jenis kelamin, berat badan dan panjang badan), komplikasikomplikasi yang terjadi (Jannah, 2011). 7.) Data Psikososial Kecemasan pasien dapat muncul karena masalah yang dialaminya. Hai ini muncul karena ketidakpahaman pasien dengan penyakit yang diderita dan menimbulkan frustasi pada pasien (Prawirohardjo, 2011). 8.) Data Objektif Data obyektif yang bisa digunakan dalam mendukung data dasar dalam kasus letak sungsang antara lain: 1) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kehamilan letak sungsang untuk mengetahui keadaan umum, kesadaran pasien, tekanan darah, nadi, tinggi badan serta pemeriksaan fisik pada perut (Varney, 2007). 2) Pemeriksaan Khusus a) Inspeksi Pada kasus hamil letak sungsang dilakukan inspeksi pada bentuk panggul ibu ada atau tidaknya kelainan dan
34
pembesaran uterus yang tidak sesuai umur kehamilan (Manuaba, 2010). b) Palpasi Palpasi yang dilakukan pada ibu hamil dengan letak sungsang untuk memastikan apakah ada pembesaran uterus yang tidak normal, mengetahui posisi janin didalam rahim, dan mengetahui ada atau tidaknya benjolan yang tidak normal pada uterus. Palpasi yang dilakukan
pada
kehamilan
letak
sungsang
akan
ditemukan bagian bulat, keras dan melenting di bagian fundus uteri serta bulat dan lunak di bagian atas panggul (Prawirohardjo, 2011). c) Auskultasi Pada kasus letak sungsang dilakukan auskultasi untuk menentukan ada dan letak bunyi denyut jantung janin dan untuk mendengar bising usus. Denyut jantung janin pada kehamilan letak sungsang akan ditemukan pada kuadran atas perut ibu (Hakimi, 2010). 3) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang adalah data atau fakta yang diperoleh dari hasil pemeriksaan rontgen, USG, patologi anatomi, pemeriksaan laboratorium seperti cek darah dan urine (Varney, 2007).
35
Kasus
kehamilan
dengan
letak
sungsang
memerlukan pemeriksaan penunjang USG lengkap terutama mengenai letak bayi, letak placenta, volume amnion, ada atau tidaknya mioma dan kehamilan kembar, serta kelainan konginental pada bayi (Manuaba, 2010). 2. Langkah II. Interpretasi Data Dasar Interpretasi data dari data-data yang telah dikumpulkan pada langkah penyajian data mengacu pada: a. Diagnosis Kebidanan Diagnosis kebidanan pada kasus kehamilan letak sungsang adalah Ny. G umur 30 tahun G3P2A0 hamil 35+1 minggu dengan letak sungsang. Penegakan diagnosa berdasarkan data dasar yaitu data subyektif yang diperoleh melalui anamnesa (identitas, keluhan, riwayat menstruasi, riwayat penyakit, riwayat persalinan yang lalu dan psikososial) serta data objektif yang diperoleh melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang memperkuat diagnosis. Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital,dan pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi dan auskultasi). Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan rontgen yaitu USG (Benson dan Pernoll’s, 2008).
36
b. Masalah Masalah yang mungkin terjadi pada kasus kehamilan dengan letak sungsang adalah cemas dengan kehamilanya (Varney, 2007). c. Kebutuhan Kebutuhan yang mungkin dibutuhkan oleh ibu hamil dengan letak sungsang adalah penjelasan tentang penyebab kelainan posisi janin, penjelasan tentang kemungkinan berubahnya posisi janin, dukungan psikologis dengan menyakinkan ibu bahwa ada upaya yang bisa dilakukan untuk mengubah posisi janin (Medforth dkk, 2011). 3. Langkah III. Identifikasikan Diagnosa atau Masalah Potensial dan Antisipasi Penanganannya Masalah potensial tidak terjadi pada kasus kehamilan letak sungsang ini karena tidak membahayakan kondisi ibu dan janin pada saat kehamilan apabila tidak dilakukan penatalaksanaan knee chest. Antisipasi penanganan tidak diperlukan karena tidak adanya diagnosa atau maslah potensial yang muncul. (Cunningham, 2010). 4. Langkah IV. Kebutuhan terhadap Tindakan Segera Kebutuhan terhadap tindakan segera tidak ada, karena dalam kasus kehamilan ini tidak menyebabkan kematian secara langsung pada ibu dan janin yang menuntut akan tindakan segera (Cunningham, 2010).
37
5. Langkah V. Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh Rencana asuhan yang dapat dilakukan pada ibu hamil dengan letak sungsang meliputi: a. Informasikan pada ibu dan keluarga tentang kondisi dan penyebab yang dialami ibu dan janin. b. Berikan informasi tentang upaya merubah posisi janin dalam rahim yang dapat dilakukan ibu dirumah (knee chest) yaitu dengan melakukan posisi ini 3-4x tiap hari selama 15 menit dalam satu minggu. Prosedur knee chest terlampir. c. Pantau hasil pemeriksaan penunjang rontgen (pemeriksaan USG: posisi dan kelainan janin, keadaan placenta, keadaan amnion) dan anjurkan ibu seminggu setelah melakukan upaya posisi dada-lutut (knee chest) untuk USG ulang pada dokter Sp.OG. d. Melakukan kunjungan rumah dengan memberikan asuhan antara lain mendampingi ibu saat melakukan posisi dada-lutut (knee chest), memotivasi ibu untuk terus melakukan posisi dada-lutut secara teratur sesuai yang dianjurkan, memeriksa letak janin dalam uterus. e. Apabila upaya knee chest berhasil : anjurkan kontrol ulang satu minggu kembali untuk menilai apakah posisi janin berubah atau tidak, apabila tidak berhasil : jelaskan pilihan upaya yang dapat dipilih ibu yaitu rencana persalinan aman (sectio caesaria). f. Berkolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk upaya yang dipilih ibu setelah knee chest tidak berhasil merubah presentasi janin.
38
g. Motivasi pasien untuk mengikuti dan mematuhi rencana asuhan yang dianjurkan. h. Pemberian suplemen pada ibu hamil trimester III. (Prawirohardjo, 2011; Medforth dkk, 2011; Mufdlilah, 2009; Hakimi, 2010). 6. Langkah VI. Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman Pada langkah keenam ini, asuhan dilaksanakan secara efisien dan aman sesuai dengan perencanaan yang telah diuraikan (Varney,2007). 7. Langkah VII. Evaluasi Evaluasi yang diharapkan dari pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan letak sungsang adalah: a. Kecemasan berkurang b. Pasien dan keluarga mengerti tentang keadaan yang dialaminya c. Pasien mendapat asuhan yang menyeluruh untuk masalah yang dihadapinya d. Ibu dapat melakukan posisi knee chest dengan baik, teratur dan benar e. Posisi janin berubah menjadi normal yaitu presentasi kepala (Prawirohardjo, 2011). C. Follow Up Catatan Perkembangan Kondisi Pasien Varney (2007) menyatakan bahwa alur berfikir bidan saat menghadapi pasien meliputi 7 langkah. Tujuh langkah Varney disarikan
39
menjadi 4 langkah, yaitu SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, dan Plan). S: Subjektif Data subjektif catatan perkembangan pasien melalui anamnesis. Data subyektif kehamilan letak sungsang adalah pasien sudah melakukan posisi dada-lutut (knee chest) dan memeriksakan USG pada dokter Sp.OG dan didapatkan hasil posisi janin berubah menjadi bagian terbawah janin adalah kepala (Varney, 2007). O: Objektif Data objektif catatan perkembangan kehamilan dengan letak sungsang didapat dari hasil observasi melalui pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang meliputi: kesadaran, keadaan umum, tandatanda vital (tekanan darah,nadi,dan suhu), pemeriksaan abdomen dengan palpasi leopold yang menunjukkan presentasi kepala, serta pemeriksaan penunjang USG yang menunjukkan posisi janin normal (Prawirohardjo, 2011). A: Assesment Mengambarkan pendokumentasian analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi diagnosa, diagnosa atau masalah potensial serta perlunya tindakan segera pada kehamilan letak sungsang. Diagnosis kebidanan pada kasus kehamilan letak sungsang adalah Ny. G umur 30 tahun G3P2A0 hamil 35+1 minggu, normal. Masalah potensial yaitu posisi janin yang kemungkinan dapat berubah
40
kembali setelah dilakukan penatalaksanaan. Tindakan antisipasi yang dapat dilakukan oleh bidan adalah memantau kehamilan pada saat kunjungan rumah dan kunjungan ulang seminggu kemudian, dan tetap berkolaborasi
dengan dokter Sp.OG untuk pemeriksaan
USG
(Cunningham, 2009). P: Plan Mengambarkan
pendokumentasian
seluruh
perencanaan,
penatalaksanaan yang sudah dilakukan dan evaluasi pada kehamilan dengan letak sungsang seperti tindakan antisipasi seperti observasi keadaan umum, kesadaran, tanda – tanda vital, dan palpasi abdomen. Melanjutkan rencana asuhan hasil dari kolaborasi dengan dokter sampai posisi janin normal. Perencanaan yang dilakukan bidan adalah menganjurkan ibu untuk kontrol ulang seminggu kemudian, dan tetap melakukan
pemeriksaan USG untuk mengetahui posisi janin.
Penatalaksanaan yang dilakukan haruslah asuhan yang menyeluruh. Evaluasi yang diharapkan posisi janin menjadi normal, kecemasan ibu berkurang, ibu dapat bersalin dengan normal (Medforth, 2011).
