BAB I PENDAHULUAN
Sebagian besar tubuh manusia terdiri atas cairan yang jumlahnya berbedabeda tergantung usia dan jenis kelamin serta banyaknya lemak di dalam tubuh. Dengan makan dan minum tubuh mendapatkan air, elektrolit serta nutrien-nutrien yang lain. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk setara dengan jumlah yang keluar. Pengeluaran cairan dan elektrolit dari tubuh dapat berupa urin, tinja, keringan dan uap air pada saat bernapas.1 Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan cairan adalah esensial bagi kesehatan. Dengan kemampuannya yang sangat besar untuk menyesuaikan diri, tubuh mempertahankan keseimbangan, biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi dinamis.1,2 Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.1 Gangguan cairan dan elektrolit adalah hal yang sangat sering terjadi dalam masa perioperatif maupun intraoperatif. Sejumlah besar cairan intravena sering dibutuhkan
untuk
mengkoreksi
kekurangan
cairan
dan
elektrolit
serta
mengkompensasi hilangnya darah selama operasi. Oleh karena itu, ahli anestesi harus mempunyai pengetahuan yang baik tentang fisiologi normal cairan dan elektrolit serta gangguannya. Gangguan yang besar terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit dapat secara cepat menimbulkan perubahan terhadap fungsi kardiovaskular, neurologis, dan neuromuscular. Dengan alasan tersebut maka diharapkan referat ini dapat memberikan informasi mengenai fisiologi normal caira, gangguan cairan dan terapi cairannya.2
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Cairan Tubuh Cairan tubuh adalah cairan suspensi sel di dalam tubuh makhluk multiseluler seperti manusia atau hewan yang memiliki fungsi fisiologis tertentu. 2
2.2 Komposisi Cairan Tubuh Kandungan air pada saat bayi baru lahir adalah sekitar 75% berat badan, usia 1 bulan 65%, dewasa pri 60% dan wanita 50% sisanya adalah zat padat seperti protein, lemak, karbohidrat dan lain-lainya.1 Air dalam tubuh berada di beberapa ruangan intraselular 40%, ekstraseluler 20% dibagi menjadi antarsel (intertitial) 15% dan plasma 5%. Cairan antarsel khusus disebut cairan transeluler, misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum dan lain-lainya. 1
Cairan tubuh (60%)
Intraselular (40%) Ekstraselular (20%)
Interstitial (15%) Plasma Darah (5%)
Skema 2.1 Distribusi cairan tubuh 1
2
Komponen Intraselular Komponen intraseluler merupakan cadangan cairan tubuh yang terbesar, dan berhubungan dengan cairan dalam sel. Komposisi ionnya berbeda dengan komponen ekstraseluler karena mengandung ion kalium dalam konsentrasi tinggi (140-150 mmol/liter) dan ion natrium dalam konsentrasi rendah (8-10 mmol/liter) dan ion klorida (3mmol/liter). Jadi jika air diberikan bersama natrium dan klorida, maka cenderung mengisi komponen ekstraseluler. Air yang diperlukan dalam bentuk larutan glukosa akan didistribusikan kesemua bagian tubuh dan glukosa akan dimetabolisme. Air murni tidak pernah diberikan secara intravena karena dapat menyebabkan hemolisis masif. 3 Komponen Ekstraselular Komponen ekstraseluler dapat dibagi menjadi intravaskuler dan intertitial.
Komponen Intravaskuler Volume darah normal kira-kira 70 ml/kgbb pada dewasa dan 85-90 ml/kgbb pada neonatus. Selain darah, komponen intravskuler juga terdiri dari protein plasma dan ion, terutama natrium (138-145 mmol/liter), klorida (97-105 mmol/liter) dan ion bikrbonat. Hanya sebagian kecil kalium tubuh berada di dalam plasma (3,5-4,5 mmol/liter), tetapi konsentrasi kalium ini mempunyai
pengaruh
besar
terhadap
fungsi
jantung
dan
neuromuskuler. 1,3
Komponen Interstitial Komponen interstitial lebih besar dari pada komponen intravaskuler, secara anatomis berhubungan secara kasar dengan ruang interstitial dari tubuh. Jumlah total cairan ekstraseluler (intravaskuler ditambah interstitial) bervariasi antara 20-35% dari berat badan dewasa dan 40-45% pada neonatus. Air dan elektolit dapat bergerak bebas di antara darah dan ruang interstitial, yang
3
mempunyai komposisi ion yang sama, tetapi protein plasma tidak dapat bergerak bebas keluar dari ruang intravaskuler kecuali bila terdapat cedera kapiler misalnya pada luka bakar atau syok septik. Jika terdapat kekurangan cairan dalam darah atau volume darah yang menurun dengan cepat, maka air dan elektrolit akan ditarik dari komponen interstitial ke dalam darah untuk mengatasi kekurangan volume intravaskuler, yang diprioritaskan secara fisiologis. Pemberian cairan intravena yang terutama mengandung ion natrium dan klorida, seperti NaCl fisiologis (9 g/liter atau 0,9%) atau larutan Hartman (larutan ringer laktat), dapat bergerk bebas
kedalam
ruang
intertitial
sehingga
efektif
untuk
meningkatkan volume intervaskuler dalam waktu singkat. Larutan yang mengandung molekur yang lebih besar, misalnya plasma, darah lengkap, dekstran, poligelin, hidroksietil, gelatin, lebih efektif untuk mempertahankan sirkulasi jika diberikan secara intravena karena komponen ini lebih lama berada dalam komponen intravaskuler. Cairan ini biasanya disebut sebagai plasma expanders. 1,3
Kandungan air dalam tiap organ tidak seragam seperti terlihat dibawah ini: 1
Jaringan
Persentase Air
Otak
84
Ginjal
83
Otot lurik
76
Kulit
72
Hati
68
Tulang
22
Lemak
10
4
2.2.2 Komponen cairan tubuh Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit. Elektrolit Merupakan
zat
yang
terdisosiasi
dalam
cairan
dan
menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).2
Kation Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah Natrium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah Kalium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar Natrium dan Kalium ini. Natrium Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 138-145mEq/liter. Kadar natrium dalam tubuh 58,5 mEq/kgBB dimana 70% atau 40,5 mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180 mEq/liter, faeces 35 mEq/liter dan keringat 58 mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100 mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak
mengeluarkan
natrium
(muntah,diare)
sedangkan
pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.2
5
Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler
berperan
penting
di
dalam
terapi
gangguan
keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel. Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter. 2
Kalsium Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan 1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.2
Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces.
Anion Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3-), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43-).
6
Tabel 2.1 Kandungan Elektrolit dalam Cairan Tubuh 1 (mEg/l)
Kation
Anion
Plasma (mEq/L)
Cairan Interstitial (mEq/L)
Cairan Intracellular (mEq/L)
Na
142
145
15
K
4
4
150
Ca
5
2,5
2
Mg
3
1,5
27
Total
154
152
194
Cl
103
114
1
HCO3
27
30
10
HPO4
2
2
100
SO4
1
1
20
Asam Orgaik
5
5
0
Protein
16
0
63
Total
154
152
194
Non elektrolit Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.
2.2.3 Proses Pergerakan Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. 1,4 Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:
7
a. Tekanan Osmotik Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah
perembesan
(difusi)
cairan
melalui
membran
semipermiabel kedalam cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Tekanan osmotik plasma darah adalah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonk (NaCl 0,96%, Dekstrosa 5%, Ringer-Laktat) lebih rendah disebut hipotonik (akuades) dan lebih tinggi disebut hipertonik. Cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein. Konsentrasi molar (mol) adalah jumlah zat yang setara dengan berat atom atau berat molekul zat dalam gram (1 mol zat mengandung jumlah partikel sama 6,02 x 10
23
). 1 mol Na setara
dengan berat atom Na yaitu 23 g. 1 mol Na Cl = Na (23 g) + Cl (35,5 g) = NaCl (58,5 g). NaCl 0,9% 100 ml mengandung 0,9 gram atau 1 liter 9000 mg.
mMol = massa (mg) solute dalam 11 larutan berat molekul solute. mMol = Massa NaCl (mg) dalam 1 liter larutan = 9000 = 154 mMol Berat molekul NaCl
58,5
Miliosmol (mOsm/kg H2O), unit untuk menyatakan tekanan osmotik bila solute dilarutkn dalam 1 liter larutan. Miliosmol (mOsm/kg H2O) miliosmol (mmol/kg H2O x jumlah partikel) Zat-zat tak terionisasi (dekstrosa, dekstran, urea) 1 mM urea = 1 mOsm/L
8
Zat-zat terionisasi (NaCl, CaCl2) 1 mMol NaCl = 2 mOsm/L 1 mM CaCl2 = 3 mOsm/L Miliekivalen (mEq/L) menyatakan konsentrasi elektrolit mEq/L = mmol x jumlah muatan listrik. 1,4
b. Difusi Difusi ialah gerakan molekul yang terus menerus diantara molekul yang satu dengan yang lainnya dalam cairan, maupun dalam gas. Ion-ion berdifusi dengan cara yang sama seperti semua molekul, bahkan partikel koloid tersuspensi berdifusi dengan cara yang sama juga kecuali bahwa proses difusinya berlangsung sangat lambat dibandingkan dengan zat-zat molekular akibat ukurannya yang sangat besar. Difusi melalui membran sel terbagi atas difusi sederhana dan difusi yang dipermudah. Difusi sederhana dapat terjadi melalui membran sel dengan dua cara yaitu: 1. Melalui celah pada lapisan lipid ganda, khususnya jika bahan yang berdifusi terlarut-lipid 2. Melalui saluran licin pada beberapa protein transfor. 1,4
c. Transpor Aktif Primer Pompa Natrium Kalium Zat-zat yang ditranspor oleh transpor aktif primer antara lain adalah natrium, kalium, kalsium, hidrogen, klorida dan beberapa ion lainya. Pompa natrium-kalium adalah suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat yang bersamaan memompa ion kalium dari luar kedalam. 1,4 Peran natrium Ekskresi air hampir selalu disertai oleh ekskresi natrium air lewat urin, feces, atau keringat, karena itu kekurangan air (dehidrasi) selalu diberi cairan infus yang mengandung natrium. Natrium berperan memelihara tekanan osmotik dan volume cairan ekstraseluler dan
9
natrium sebagian besar (84%) berada dicairan ekstraseluler. Kebutuhan natrium perhari sekitar 50-100 mEq atau 3-6 gram NaCl. Keseimbangan Na diatur terutama oleh ginjal. Berat atom Na = 23 dengan muatan listrik 1. 1 gram NaCl = 17 mEq. Kekurangan Na biasanya disebabkan oleh pemberian infus berlebihan tanpa Na, pada sindroma reseksi prostat atau pada menurunnya sekresi ADH (hormon anti diuretik). 1 Peran kalium Sebagian besar K terdapat dalam sel (150 mEq/L). Pembedahan menyebabkan katabolisme jaringan dan moilisasi kalium pada harihari pertama dan kedua. Kebutuhan akan kalium cukup diatasi dengan kebutuhan rutin saja sekitar 0,5 mEq/kgBB/hari. Kemampuan ginjal menahan kalium sangat rendah. Kadar kalium dalam plasma hanya 2% dari total K tubuh, sehingga kekurangan K jarang terdeteksi. Funfsi K adalah merangsang saraf otot, menghantarkan impuls listrik, membantu utilisasi O2, asam-amino, glikogen dan pembentukan sel. Kadar K serum normalnya 3-5 mEq/L. Hipokalemia (<3 mEq/L), memyebabkan keletihan otot, lemas, kembung, ileus paralitik, gangguan irama jantung. Konsentrasi K dalam infus sebaiknya < 40 mEq/L atau kecepatan pemberian < 20 mEq/jam. 1
2.2.4 Asupan dan ekskresi cairan dan elektrolit fisiologis Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal. Pada keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan cairan rata rata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.
10
2.2.4.1 Perubahan cairan tubuh Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu : 1. Perubahan volume a. Defisit volume Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan
pada cedera jaringan lunak, infeksi,
inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular yang berat terjadi.2 Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan
kadar
konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi
(80%),
sedangkan
dehidrasi
hipernatremik
atau
hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.1
Dehidrasi isotonis (isonatremik) Terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium
besarnya
relatif sama dalam kompartemen
intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.2
Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) Terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih
11
banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume intravaskular.2
Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) Terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen
intravaskular,
sehingga
meminimalkan
penurunan volume intravaskular.2 Tabel 2.2 pedoman WHO untuk menilai dehidrasi 1 Klinis
Keadaan Umum
Dehidrasi
Dehidrasi
Dehidrasi
Ringan (5%)
Sedang (5-10%)
Berat (> 10%)
Baik, Compos
Gelisah, rewel ,lesu
Letargik, tak sadar
Mentis Mata cekung, keing
Normal
Cekung
Sangat cekung
Air mata
Ada
Kering
Kering sekali
Mulut atau lidah
Lembab
Kering
Sangat kering,
kering
pecah-pecah
Haus
Minum normal
Haus
Tak bisa minum
Turgor
Baik
Jelek
Sangat jelek
Nadi
Normal
Cepat
Cepat sekali
Tekanan darah
Normal
Turun
Turun sekali
Air kemih
Normal
Kurang, oliguri
Kurang sekali
12
b. Kelebihan volume Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosayang menyebabkan kelebihan air ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif. Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.2
2. Perubahan konsentrasi a. Hiponatremia 2,4 Kadar natrium normal 135-145 mEq/L, bila kurang dari 135 mEq/ L, sudah dapat dibilang hiponatremia. Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh euvolemia (SIADH, polidipsi psikogenik), hipovolemia (disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, third space losses, diuretika), hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan restriksi cairan (Na+ ≥ 125 mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X) x BB x 0,6 mg dan untuk pediatrik 1,5-2,5 mg/kg. Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama dilakukan scara perlahan-lahan, sedangkan untuk hiponatremia akut lebih agresif.
Untuk
menghitung
Na
serum
yang
dibutuhkan
dapat
menggunakan rumus:
Na = Na1 – Na0 x TBW
13
Keterangan: Na
: Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq)
Na1
: 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan
Na0
: Na serum yang aktual
TBW : Total body water = 0,6 x BB (kg) b. Hipernatremia 2,4 Bila kadar natrium lebih dari 145 mEq/L disebut dengan hipernatremia. Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah. Hipernatremi dapat disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis, diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan natrium berlebihan. Terapi keadaan ini adalah penggantian cairan dengan 5% dekstrose dalam air sebanyak {(X-140) x BB x 0,6}: 140. c. Hipokalemia 2,4 Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh. Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung, perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa. Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi (alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infuse potasium klorida sampai 10 mEq/jam (untuk mild hipokalemia > 2 mEq/L) atau infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG (untuk hipokalemia berat < 2 mEq/L disertai perubahan EKG, kelemahan otot yang hebat). Rumus untuk menghitung defisit kalium:
K = K1 – K0 x 0,25 x BB
14
Keterangan: K
: Kalium yang dibutuhkan
K1
: Serum kalium yang diinginkan
K0
: Serum kalium yang terukur
BB
: Berat badan (kg)
d. Hiperkalemia 2,4 Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAID, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam 10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau diuretik, hemodialisis.
3. Perubahan komposisi a. Asidosis respiratorik (pH < 3,75 dan PaCO2 > 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2 secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar pada pasien bedah. Kejadian akut merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose yang berlebihan. Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu. Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post operatif adalah sangat penting.2
b. Alkalosis respiratorik (pH > 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg) Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera SSP, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut, konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk mengkoreksi masalah yang
15
mendasari termasuk sedasi yang sesuai, analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan koreksi defisit potasium yang terjadi.2
c. Asidosis metabolik (pH < 7,35 dan bikarbonat < 21 mEq/L) Kondisi ini disebabkan oleh retensi atau penambahan asam atau kehilangan bikarbonat. Penyebab yang paling umum termasuk gagal ginjal, diare, fistula usus kecil, diabetik ketoasidosis, dan asidosis laktat. Kompensasi awal yang terjadi adalah peningkatan ventilasi dan depresi PaCO2. Penyebab paling umum adalah syok, diabetik ketoasidosis, kelaparan, aspirin yang berlebihan dan keracunan metanol. Terapi sebaiknya ditujukan terhadap koreksi kelainan yang mendasari. Terapi bikarbonat hanya diperuntukkan bagi penanganan asidosis berat dan hanya setelah kompensasi alkalosis respirasi digunakan.2
d. Alkalosis metabolik (pH >7,45 dan bikarbonat > 27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular. Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum elektrolit yang sering.2
2.2.4.2 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada pembedahan Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktorfaktor preoperatif, intraoperatif dan postoperatif. A. Faktor-faktor preoperatif
5
1. Kondisi yang telah ada Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi.
16
2. Prosedur diagnostik Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik. 3. Pemberian obat Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit. 4. Preparasi bedah Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal. 5. Penanganan medis terhadap kondisi yang telah ada 6. Restriksi cairan preoperatif Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300-500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan. 7. Defisit cairan yang telah ada sebelumnya Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi. B. Faktor-faktor intraoperatif 5 1. Induksi anestesi Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi. 2. Kehilangan darah yang abnormal. 3. Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space (contohnya kehilangan cairan ekstraselular ke dinding dan lumen usus saat operasi). 4. Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi (biasanya pada luka operasi yang besar dan prosedur operasi yang berkepanjangan)
17
C. Faktor-faktor postoperatif 5 1. Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi. 2. Peningkatan katabolisme jaringan. 3. Penurunan volume sirkulasi yang efektif. 4. Risiko atau adanya ileus postoperatif.
2.3 Terapi Cairan Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena.
2.3.1 Tujuan Terapi Cairan Terapi cairan berfungsi untuk tujuan: 1. Mengganti kekurangan air dan elektrolit. 2. Untuk mengatasi syok. 3. Untuk mengatasi kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Terapi cairan preoperatif meliputi tindakan terapi yang dilakukan pada masa pra-bedah, selama pembedahan dan pasca bedah. Pada penderita yang menjalani operasi, baik karena penyakitnya itu sendiri atau karena adanya trauma pembedahan, terjadi perubahan-perubahan fisiologi. 6
2.3.2 Tatalaksana terapi cairan Terapi cairan resusitasi Terapi
cairan
resusitasi
ditujukan
untuk
menggantikan
kehilangan akut cairan tubuh atau ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Misalnya pada keadaan syok dan luka bakar. Terapi cairan resusitasi dapat dilakukan dengan pemberian infus Normal Saline (NS), Ringer Asetat (RA), atau Ringer laktat (RL) sebanyak 20 ml/kg selama 30-60 menit. Pada syok hemoragik bisa diberikan 2-3 L dalam 10 menit. 3
18
Terapi rumatan Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+ = 1-2 mmol/kgBB/hari dan K+ = 1 mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Digunakan rumus Holiday Segar 4:2:1, yaitu: 3
Table 2.3 Rumus Holiday Segar
Terapi rumatan dapat diberikan infus cairan elektrolit dengan kandungan karbohidrat atau infus yang hanya mengandung karbohidrat saja. Larutan elektrolit yang juga mengandung karbohidrat adalah larutan KA-EN, dextran + saline, DGAA, Ringer's dextrose, dll. Sedangkan larutan rumatan yang mengandung hanya karbohidrat adalah dextrose 5%. Tetapi cairan tanpa elektrolit cepat keluar dari sirkulasi dan mengisi ruang antar sel sehingga dextrose tidak berperan dalam hipovolemik. Dalam terapi rumatan cairan keseimbangan kalium perlu diperhatikan karena seperti sudah dijelaskan kadar berlebihan atau kekurangan dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Umumnya infus konvensional RL atau NS tidak mampu mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Infus KA-EN dapat mensuplai kalium sesuai kebutuhan harian. Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke ruang peritoneum, ke luar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar kecilnya pembedahan, yaitu : 1
19
6-8 ml/kg untuk bedah besar.
4-6 ml/kg untuk bedah sedang.
2-4 ml/kg untuk bedah kecil.
Terapi Cairan Intravena Infus cairan intravena (intravenous fluids drip) adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh. 7 Secara
umum,
keadaan-keadaan
yang
dapat
memerlukan
pemberian cairan infus adalah: 1. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). 2.
Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah).
3. Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha) (kehilangan cairan tubuh dan komponendarah). 4. Kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi (karena Heat stroke, demam dan diare). 5. Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah). 7
Indikasi Pemasangan Infus melalui Jalur Pembuluh Darah Vena (Peripheral Venous Cannulation): 1. Pemberian cairan intravena (intravenous fluids). 2. Pemberian nutrisi parenteral (langsung masuk ke dalam darah) dalam jumlah terbatas. 3. Pemberian kantong darah dan produk darah. 4. Pemberian obat yang terus-menerus (kontinyu).
20
5. Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat). 6. Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil, misalnya risiko dehidrasi (kekurangan cairan) dan syok (mengancam nyawa), sebelum pembuluh darah kolaps (tidak teraba), sehingga tidak dapat dipasang jalur infus. 7
Kontraindikasi dan Peringatan pada Pemasangan Infus Melalui Jalur Pembuluh Darah Vena yaitu: 1.
Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi di lokasi pemasangan infus.
2.
Daerah lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk pemasangan fistula arteri-vena (A-V shunt) pada tindakan hemodialisis (cuci darah).
3.
Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vena kecil yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena di tungkai dan kaki).7
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi dalam pemasangan infus yaitu: 1. Hematoma Hematom adalah darah mengumpul dalam jaringan tubuh akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena, atau kapiler, terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan jarum, atau “tusukan” berulang pada pembuluh darah. 2. Infiltrasi Infiltrasi adalah masuknya cairan infus ke dalam jaringan sekitar (bukan pembuluh darah), terjadi akibat ujung jarum infus melewati pembuluh darah.
21
3. Tromboflebitis Tromboflebitis atau bengkak (inflamasi) pada pembuluh vena terjadi akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketat dan benar. 4. Emboli udara Emboli udara adalah masuknya udara ke dalam sirkulasi darah, terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke dalam pembuluh darah. 5. Selain itu komplikasi yang dapat terjadi dalam pemberian cairan melalui infus rasa perih atau sakit dan reaksi alergi.7
2.3.3 Jenis-Jenis Cairan 1. Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida. Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid
akan
lebih
banyak
menyebar
ke
ruang
interstitiel
dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Pada suatu penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga
22
timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. 2,5,8
a. Cairan hipotonik Cairan hipotonik osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel “mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. 2,7 b. Cairan Isotonik Cairan
Isotonik
osmolaritas
(tingkat
kepekatan)
cairannya
mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). 2,7
23
c. Cairan hipertonik Cairan hipertonik osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5% + Ringer-Lactate, Dextrose 5% + NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin. 2,7
2. Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut “plasma substitute” atau “plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). 2,5,8
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: a. Koloid alami Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin.2,5,8
b. Koloid sintetis 1. Dextran Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh
24
dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.2,5,8
2. Hydroxylethyl Starch (Heta starch) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 – 1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat.2,5,8
3. Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang.2,5,8
25
Ada 3 macam gelatin, yaitu: 1. modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell). 2. Urea linked gelatin. 3. Oxypoly gelatin Table 2.4 Keuntungan dan kerugian cairan kristaloid dan koloid 2
Nama Keuntungan
Kristaloid Tidak mahal
Koloid
Aliran urin lancar
intravaskular lebih baik (1/3
(meningkatkan volume intravaskular)
cairan bertahan selama 24 jam)
Pilihan cairan pertama untuk resusitasi perdarahan
Mempertahankan cairan
Meningkatkan tekanan onkotik plasma
dan trauma
Membutuhkan volume yang lebih sedikit
Mengurangi kejadian edema perifer
Dapat menurunkan tekanan intrakranial
Kerugian
Mengencerkan tekanan osmotik koloid
Mahal
Menginduksi koagulopati (dextran & helastarch)
Menginduksi edema perifer
dapat berpotensi terjadi
Insidensi terjadinya
perpindahan cairan ke
edema pulmonal lebih tinggi
interstitial
Membutuhkan volume yg lebih besar
Jika terdapat kerusakan kapiler,
Mengencerkan faktor pembekuan dan trombosit
Efeknya sementara
Berpotensi menghambat tubulus renalis dan sel retikuloendotelial di hepar
Kemungkinan adanya reaksi anafilaksis (dextran)
26
2.3.4 Terapi Cairan Preoperatif Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam pemberian cairan perioperatif, yaitu Kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan ± 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit utama Na+ = 1-2 mmol/kgBB/har idan K+ = 1 mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit). 2 Defisit cairan dan elektrolit pra bedah Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.2 Table 2.5 Pengganti deficit prabedah 2 Usia
Jumlah Kebutuhan (ml/Kg/Jam)
Dewasa
1,5 – 2
Anak
2–4
Bayi
4–6
Neonatus
3
27
Kehilangan cairan saat pembedahan a. perdarahan Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari: 1. Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump). 2. Kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung ± 10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah ± 10-100 ml.
Dalam prakteknya jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bias ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.2 a. Kehilangan cairan lainnya Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi
cairan
internal.
Kehilangan
cairan
akibat
penguapan
(evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran
28
cairan yang terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat
merugikan
secara
fungsional
cairan
dalam
kompartemen
ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.2
2.3.5 Terapi Cairan Intraoperatif Jumlah
penggantian
cairan
selama
pembedahan
dihitung
berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan yang diberikan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang. a. Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) cukup hanya diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan. b. Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti
akibat trauma
pembedahan. Total yang diberikan adalah 6 ml/kgBB/jam berupa cairan garam seimbang seperti Ringer Laktat atau Normosol-R. c. Pembedahan dengan trauma sedang diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya. Total 10 ml/kgBB/jam.2
2.3.6 Terapi Cairan Postoperatif Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini: a. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar ± 50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan
29
natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan.2
b. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1°C suhu tubuh.
Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi.2
c. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.2
d. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.2
30
BAB III KESIMPULAN
Tubuh mengandung 60 % air yang disebut juga cairan tubuh. Cairan tubuh
didalamnya
terkandung
nutrisi-nutrisi
yang
amat
penting
peranannya dalam metabolisme sel, sehingga amat penting dalam menunjang kehidupan.
Komponen cairan tubuh selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non elektrolit. Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen). Non elektrolit Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: Osmosis bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Difusi proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam.
Perubahan konsentrasi Hiponatremia, Hipernatremia, Hipokalemia
Perubahan komposisi Asidosis respiratorik (pH< 3,75 dan PaCO2> 45 mmHg), Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg), Asidosis metabolik (pH<7,35 dan bikarbonat <21 mEq/L), Alkalosis metabolik (pH>7,45 dan bikarbonat >27 mEq/L).
Tatalaksana Terapi Cairan Terapi cairan resusitasi Terapi cairan resusitasi ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh atau
31
ekspansi cepat dari cairan intravaskuler untuk memperbaiki perfusi jaringan. Terapi rumatan
Terapi rumatan bertujuan memelihara
keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Terapi Cairan Intravena Infus cairan intravena (intravenous fluids drip) adalah pemberian sejumlah cairan ke dalam tubuh, melalui sebuah jarum, ke dalam pembuluh vena (pembuluh balik) untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.
Jenis-Jenis Cairan Cairan Kristaloid dan Cairan Koloid. Cairan koloid dibagi menjadi Koloid alami dan Koloid sintetis. Dan untuk koloid sintetis Dextran, Hydroxylethyl Starch (Heta starch), Gelatin.
Dalam pembedahan, tubuh kekurangan cairan karena perdarahan selama pembedahan ditambah lagi puasa sebelum dan sesudah operasi. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif, perioperatif dan postoperatif.
32
