BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. DEFINISI Nutrisi adalah keseluruhan berbagai proses dalam tubuh makhluk hidup untuk menerima bahan – bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan – bahan tersebut agar menghasilkan berbagai aktivitas dalam tubuhnya sendiri. Bahan – bahan tersebut dikenal dengan istilah nutrient (unsur gizi, yaitu : air, protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral) (Mary E. Back, 2000). Nutrien adalah zat penyusun bahan makanan yang banyak diperlukan oleh tubuh untuk metabolisme, yaitu : air (H2O), protein, lemak, karbohidrat, vitamin dan mineral (FKUI (Edisi 1), 1985). Nutrien adalah zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh untuk tumbuh dan berkembang. Setiap anak mempunyai kebutuhan nutrien yang berbeda – beda dan anak mempunyai karakteristik yang khas dalam mengkonsumsi makanan atau zat gizi tersebut. Oleh karena itu, untuk menentukan makanan yang tepat pad anak, tentukan jumlah kebutuhan dari setiap nutrien, kemudian tentukan jenis bahan makanan yang dapat dipilih untuk diolah sesuai dengan menu yang diinginkan, tentukan juga jadwal pemberian makanan dan perhatikan porsi yang dihabiskannya (Yupi Supartini, 2004). B. TUJUAN NUTRISI Dalam melaksanakan pemberian makanan yang sebaik – baiknya kepada bayi dan anak, bertujuan sebagai berikut : 1. Memberikan nutrient yang cukup untuk kebutuhan dalam : Memelihara kesehatan dan memulihkannya bila sakit. Melaksanakan berbagai jenis aktivitas. Pertumbuhan dan perkembangan jasmani serta psikomotor. 2. Mendidik kebiasaan yang baik tentang memakan, menyukai dan menentukan makanan yang diperlukan (FKUI (Edisi 1), 1985).
1
C. DAMPAK NUTRISI PADA TUMBUH – KEMBANG ANAK Pemberian nutrisi pada anak tidak hanya semata – mata untuk memenuhi kebutuhan fisik atau fisiologia anak, tetapi juga berdampak pada aspek psikodinamika, perkembangan psikososial, dan maturasi organik. Berikut ini akan diuraikan dampak nutrisi pada aspek–aspek tersebut. 1. Dampak psikologis a. Psikodinamika (Freud) Pada anak usia bayi, pemenuhan kebutuhan yang utama adalah kebutuhan dasar melalui oral. Fase oral berhasil dilalui apabila anak mendapatkan kepuasan dalam pemenuhan kebutuhan oral saat makan dan minum. Kebutuhan makn dan minum anak dipenuhi lingkungan, khususnya ibu, baik berupa air susu ibu (ASI) pada saat menyusui maupun makanan lumat. Dampak psikodinamika yang diperoleh bayi adalah
kepuasaan
karena
terpenuhinya
kebutuhan
dasar
dan
kehangatan saat pemenuhan kebutuhan dasar tersebut. b. Psikososial (Erikson) Fase awal dari pertumbuhan dan perkembangan anak menurut pendekatan psikososial adalah tercapainya rasa percaya dan tidak percaya sebagai kegagalan dalam pemenuhan kebutuhan tersebut. Makanan dapat merupakan stimulus yang dapat meringankan rasa lapar anak, dan memuaskan yang konsisten terhadap rasa lapar dapat mempengaruhi kepercayaan anak pada lingkungannnya, terutama pada keluarga. c. Maturasi organic (Piaget) Perkembangan organik yang dialami anak melalui makanan adalah pengalaman mendapatkan beberapa sensoris, seperti rasa atau pengecapan, penciuman, pergerakan, dan perabaan. Dengan demikian dikenalkan berbagai macam makanan, anak akan kaya dengan berbagai macam rasa, demikian juga dengan bertambah kayanya penciuman melalui bahan makanan.
2
Selain itu, dengan makanan anak akan dapat meningkatkan keterampilan, seperti memegang botol susu, memegang cangkir, sendok, dan keterampilan koordinasi gerakan seperti menyuap dan menyendok makanan. 2. Dampak fisiologis Dampak nutrisi pada anak yang terlihat jelas adalah terhadap pertumbuhan fisik anak. Selama intrauterine (di dalam uterus), asupan nutrisi yang adekuat pada ibu berdampak tidak hanya pada kesehatan ibu, tetapi lebih pada pertumbuhan janin. Dengan asupan nutrisi yang adekuat, dari hari ke hari kehamilan ibu bertambah besar dan sejalan dengan itu janin tumbuh dan berkembangsampai pada usia kehamilan yang matang, maka janin siap dilahirkan dengan berat badan, panjang badan dan pertumbuhan organ fisik lainnya yang normal. Terutama pada trimester ke pertama pada saat terjadi pertumbuhan otak, asupan nutrisi yang adekuat terutama protein akan mempengaruhi petumbuhan otak. Sebaliknya, apabila ibu tidak mendapt asupan gizi yang adekuat, bayi dapat lahir dengan berat badan rendah. Diet atau pembatasan makanan pada ibu selama masa kehamilan akan menurunkan berat badan bayi. Begitu juga setelah anak dilahirkan, asupan nutrisi yang tepat untuk bayi, toddler, prasekolah, usia sekolah, dan remaja akan sangat mempengaruhipada pertumbuhan fisik mereka, yaitu anak akan bertambat berat dan bertambah tinggi atau meningkat secara kuantitas. (Yupi Supartini, 2000) D. JENIS – JENIS KEBUTUHAN NUTRIEN YANG DIPERLUKAN BAYI DAN ANAK 1. Air (H2O) Air merupakan nutrien yang berfungsi menjadi medium untuk nutrien lainnya. Berikut ini adalah tabel kebutuhan anak usia bayi untuk pemenuhan kebutuhan terhadap air :
3
No.
Usia
Air per kg BB per hari (ml)
1
3 hari
80 – 100
2
10 hari
125 – 150
3
3 bulan
140 – 160
4
6 bulan
130 – 155
5
9 bulan
125 – 145
6
1 tahun
120 – 135 (Yupi Supartini, 2004)
Sekitan 65% dari bobot tubuh adalah air. Air ini merupakan unsur paling penting diantara semua nutrient dan terdapat baik dalam makanan padat maupun dalam minuman. Sejumlah kecil air dihasilkan oleh metabolisme. Air merupakan media tempat semua proses metabolisme berlangsung. Kehilangan air terjadi melalui udara pernafasan disamping itu lewat keringat, urine dan feses. Manusia dapat hidup berminggu – minggu tanpa makanan, namun tanpa air hidupnya hanya beberapa hari saja (Mery E. Beck, 2000). 2. Protein Nilai gizi protein ditentukan oleh kadar asam amino esensial. Tedapat dua jenis protein, yaitu : 1) Protein hewani : yang didapat dari daging hewan. 2) Protein nabati : yang didapat dari tumbuh – tumbuhan. Nilai gizi protein hewani lebih besar dari pada protein nabati dan lebih mudah diserap oleh tubuh. Walaupun demikian, kombinasi penggunaan protein hewani dan protein nabati sangat dianjurkan dalam pemenuhan protein yang seimbang (Yupi Supartini, 2004). Fungsi protein merupakan konstituen penting bagi semua jaringan tubuh, yaitu : a. Protein
menggantikan
protei
yang
hilang
selama
proses
metabolisme yang normal dan proses pengauasan yang normal.
4
Protei akan hilang dalam pembentukan rambut serta kuku, dan sebagai sel – sel mati yanfg lepas dari permukaan kulit serta traktus alimentarius, dan dan dalam sekresi pencernaan. b. Protein menghasilkan jaringan yang baru. Jaringan baru terbentuk selama masa pertumbuhan, kesembuhan dari cidera, kehamilan dan laktasi. c. Protein diperlukan dalam pembuatan protein – protein yang barudengan fungsi khusus didalam tubuh, yaitu : sebagai enzim, hormone dan hemoglobin. d. Protein dapat dipakai sebagai sumber energi. (Mary E. Beck, 2000) 3. Lemak Pada dasarnya, lemak tidak banyak dibutuhkan dalam jumlah besar kecuali lemak esensial, yaitu asam linoleat dan asam arakidonat. Pada anak usia bayi sampai kurang lebih 3 bulan, lemak merupakan sumber gliserida dan kolesterol yang tidak dapat dibuat dari karbohidrat. Lemak berfungsi untuk mempermudah absorsi vitamin yang larut dalam lemak, yaitu vitamin A, D, E, dan K (Yupi Supartini, 2004). Fungsi dari lemak, sebagai berikut (Mery E. Beck, 2000): 1) Sumber energi, lemak dioksidasi di dalam tubuh untuk memberikan
energi
bagi
aktivitas
jaringan
dan
guna
mempertahankan suhu tubuh. 2) Ikut serta membangun jaringan tubuh., sebagian lemak masuk ke dalam sel – sel tubuh dan merupakan bagian esensial dari strutur sel tersebut. 3) Perlindungan. Endapan jaringan lemak di sekitar organ tubub yang penting akan mempertahankan organ tubuh dalam posisiny dan melindunginya terhadap rudapaksa. 4) Penyekat (isolasi). Jaringan lemak subkutan akan mencegah kehilangan panas dari tubuh.
5
5) Perasaan kenyang. Adanya leamak di dalam chime ketika lewat dalam
duodenum
mengakibatkan
penghambatan
peristaltis
lambung dan sekresi asam, sehingga menunda waktu pengosongan lambung dan mencegah timbulnya rasa lapar. 6) Vitamin larut – lemak. Membantu proses penyerapan dari dalam usus dan melarutkan vitamin – vitamin yang larut dalam lemak. 4. Karbohidrat Karbohidrat adalah sumber tenaga pada anak. Bayi yang baru mendapat asupan makanan dari ASI akan mendapatkan 40% kalori dari laktosa yang dikandung dalam ASI. Pada anak yang lebih besar yang sudah mendapatkan makanan yang banyak mengandung tepung, seperti bubur susu, sereal, nasi tim, atau nasi. Apabila tidak mendapatkan asupan karbohidrat yang memadai untuk menghasilkan energi, tubuh akan memecah protein dan lemak cadangan dalam tubuh (Yupi Supartini,2004). Dibawah ini kebutuhan kalori untuk bayi dan anak (marlow, D.R dan Reeding, B.A, 1988) : No.
Usia
Berat badan (kg)
Permukaan
Cal/kg
2
tubuh (m )
(kg)
1
Neonatus
2,5 – 4
0,2 – 0,23
50
2
1mgg – 6bln
3–8
0,23 – 0,35
60 – 70
3
6 bln – 12 bln
8 – 12
0,35 – 0,45
50 – 60
4
12 bln – 24 bln
10 – 15
0,45 – 0,55
45- 50
5
2 thn – 5 thn
15 – 20
0,6 – 0,7
45
6
6 thn – 10 thn
20 – 35
0,7 – 1,1
40 – 45
7
11 thn – 15 thn
30 – 60
1,5 – 1,7
25 – 40
8
Dewasa
70
1,75
15 – 20
Fungsi karbohidrat dioksidasi di dalam tubuh agar menghasilkan panas dan energi bagi segala bentuk aktivitas tubuh.
6
5. Vitamin Vitamin adalah sejumlah zat yang terdapat dalam makanan, yang berfungsi untuk mempertahankan fungsi tubuh (Marlow, D.R dan Reeding, B.A, 1988). Vitamin terbagi dalam dua bagian besar, yaitu vitamin yang larut dalam air dan vitamin yang larut dalam lemak : 1) Vitamin yang larut dalam air Vitamin yang larut dalam air adalah vitamin B dan C yang tidak disimpan dalam tubuh, melainkan harus dikonsumsi melalui makanan tertentu., vitamin B mencakup vitamin B1, B2 dan B12. Berikut ini adalah fungsi – fungsi dari vitamin tersebut : B1 : atau tiamin diperlukan tubuh untuk metabolisme karbohidrat dalam pembentukan energi (sebagai koenzim). Kekurangan vitamin ini akan menyebabkan tubuh cepat merasa lelah, kurang nafsu makan, kerusakan pembuluh darah dan sel saraf. B2 : atau riboflavin penting dalam metabolisme karbohidrat, asam amino, dan asam lemak yaitu sebagai koenzim dari flavin enzim. Kekurangan vitamin ini akan menyebabkan tubuh merasa lelah sehingga kurang aktif dalam bekerjaserta dapat mengurangi ketajaman penglihatan. B12 : kekurangan vitamin ini dapat menyebabkan anemia 2) Vitamin yang larut dalam lemak Vitamin yang larut dalam lemak adalah vitamin A, D, E, dan K. Berikut ini peranan penting vitamin A,D, E, dan K dalam tubuh : A : untuk pertumbuhan, penglihatan, reproduksi, dan pemilihan sel epitel D : untuk penyerapan dan metabolisme kalsium dan fosfor, pembentukan tulang dan gigi. E : untuk berbagai senyawa yang larut dalam lemak dan berperan dalam fetilisasi manusia.
7
K : untuk proses pembentukan darah dan mineral yang dibutuhkan tubuh adalah mineral makro, yaitu Ca, P, Mg, Na, dam K serta mineral mikro yaitu Fe dan Zn. (Yupi Supartini, 2004) 6. Mineral Unsur – unsur mineral terdapat di dalam jaringan tulang, gigi dan protein. Mineral merupakan unsur esensial bagi fungsi normal sebagian enzim dan sangat penting dalam pengendalian komposisi cairan tubuh. Unsur – unsur mineral di dalam tubuh kurang lebih 3% dari keseluruhan bibot tubuh. Sejumlah mineral yang terlibat dalam pelbagai proses tubuh : kalsium, fosfor, kalium/ potassium, sulfur/ belerang, natrium/ sodium, klor, besi fluor, tembaga, seng, yodium, kobalt, mangan, magnesium, kromium dan selenium. Fungsi mineral dalam tubuh ada 3, yaitu : 1) Mineral merupakan konstituen tulang dan gigi, yang memberikan kekuatan serta rigiditas kepada jaringan tersebut, misalnya : kalsioum, fosfor dan magnesium. 2) Mineral membentuk garam – garam yang dapat larut dan dengan demikian mengendalikan komposisi cairan tubuh. 3) Mineral turut membangun enzim dan protein. (Mery E. Beck, 2000) E. NUTRISI SESUAI TUMBUH KEMBANG ANAK 1. Kebutuhan nutrisi pada bayi Bayi (0 sampai 24 bulan) memerlukan jenis makanan air susu ibu (ASI), susu formula, dan makanan padat. Kebutuhan kalori bayi antara 100–200 kkal/kgBB. Pada 4 bulan pertama, bayi lebih baik hanya mendapatkan ASI saja (ASI eksklusif) tanpa diberikan susu formula. Usia lebuh dari 4 bulan baru dapat diberikan makanan pendamping ASI atau
8
susu formula, kecuali pada beberapa kasus tertentu ketika anak tidak bias mendapatkan ASI, seperti ibu dengan komplikasi postnatal, wanita hamil, menderita penyaki menular dan sedang dalam terapi steroid atau morfin. (Yupi Supartini, 2004) Berikut ini adalah pemberian nutrisi sesuai umur pada bayi dari lahir sampai12 bulan ( Menurut : FKUI, 1985 ): a. Bayi baru lahir sampai umur 4 bulan Bayi mulai disusukan sedini mungkin, langsung setelah lahir. Waktu dan lama menyusui disesuaikan dengan kebutuhan bayi (on demand). Hindarkanlah pemberian makanan tambahan seperti madu, air, larutan glukosa dan makanan prelakteal lainnya. Jika setelah disusukan kemidian ternyata bayi menjadi kebiruan dan sesak nafas, perlu difikirkan terhadap kemungkinan adanya kelainan seperti obstruksi atau fistula esophagus. Selanjutnya bayi dapat diberikan buah–buahan (pisang) atau biscuit sejak usia 2 bulan sedangkan pemberian makanan lumat sampai lembik (bubur susu) pada usia 3 – 4 bulan, sesuai keperluan bayi masing – masing. Bayi akan lapar dan menangis terus bila ASI kurang dan hal ini juga akan terlihat dari pertumbuhan bayi yang tidak memuaskan. Untuk mengatasi pertumbuhan, bayi perlu ditimbang secara berkala, yaitu bila mungkin dilakukan stiap hari pada munggu pertama, selanjutnya setiap minggu sampai akhir bulan pertama, kemudian setiap 2 minggu dalam bulan kedua dan ketiga dan seterusnya setiap bulan. Pada bulan keempat biasanya dimulai pemberian makanan padat, yaitu makanan lumat, misalnya bubur susu yang dapat dibuat dari tepung (beras, jagung atau havermouth), susu dan gula. Waktu yang untuk memberikan makanan lumat dapat dipilih yang sesuai, misalnya sekitar jam 09.00 dengan memperhatikan bahwa kira – kira 2 jam sebelumnya tidak diberikan apa – apa. Dengan
9
demikian bayi menyusui dengan kebutuhannya, diberi bubur susu satu kali dan buah – buahan satu kali. Pada umur ini dapat pula diberikan telur ayam, akan tetapi perlu waspada terhadap kemungkinan alergi dengan gejala urtikaria. Bila terjadi hal ini, pemberian telur ditangguhkan. Biasanya setiap bayi sudah tahan terhadap telur pada usia 7 bulan keatas. b. Bayi umur 5 – 6 bulan Dapat diberikan 2 kali makanan bubur susu sehari, buah – buahan dan telur. c. Bayi umur 6 – 7 bulan Bayi dapat mulai diberikan nasi tim yang merupakan makanan lunak dan juga merupakan makanan campuran yang lengkap karena dapat dibuat dari beras, bahan makanan sumber protein hewani (hati, daging cincang, telur atau tepung ikan) dan bahan makanan sumber protein nabati yaitu tahu, tempe, sayuran hijau (bayam), buah tomat dan wortel. Dengan demikian nasi tim merupakan makanan yang mengandung nutrien yang lengkap bila dibuat dengan bahan – bahan tersebut. Selama masa bayi makan nasi tim harus disaring terlebih dahulu untuk memudahkan menelannya dan tidak banyak mengandung serat – serat yang dapat mempersulit pencernaan. d. Bayi umur 8 – 12 bulan Bubur susu sudah dapat diganti seluruhnya dengan nasi tim, yaitu, pada pagi hari sebagai makan pagi, misalnya jam 09.00, pada siang hari sebagai makan siang sekitar jam 13.00 dan pada sore hari sebagai makan malam sekitar jam 17.00 – 18.00. Bila bayi disusukan sesuai dengan anjuran yaitu melebihi masa 1 tahun, perlu diperhatikan kemingkinan timbulnya anoreksia terhadap makanan lin, sehingga anak akan kekurangan protein dan kalori, dan pada akhirnya menderita penyakit Malnutrisi Energi Protein (MEP).
10
Pengaturan makan bayi yang berhasil pada masa bayi akan mempermudah kelancaran pengaturan makan pada usia selanjutnya. Pada akhir masa bayi telah dibiasakan bayi menerima makanan 3 kali sehari,m yaitu pada waktu pagi (makan pagi), siang (makan siang), dan sore atau malam (makan malam). Selama masa bayi telur cukup diberikan sekali sehari, bila bayi tidak alergi. Telur dapat dimakan tersendiri setelah dimasak matang atau setengah matang atau dimakan bersama – sama dengan nasi tim. Pemenuhan kebutuhan nutrisi pada masa bayi meliputi Air Susu Ibu (ASI), susu formula, dan MP – ASI : 1) Air susu ibu (ASI) Dalam ASI terkandung antibody, pemberiannya mudah, murah dan praktis. Dengan pemberian ASI maka kebutuhan psikologis anak sekaligus terpenuhi karena saat memberikan ASI ibu dapat memelu dan mendekap anak sehingga anak merasa dan nyaman dalam pelukan ibunya. Manfaat ASI untuk bayi adalah melindungi dari penyakit infeksi, diare, dan alergi, mempererat hubungan dengan ibu, dan meningkatkan daya tahan ibu, sedangkan manfaat untuk ibu adalah memberikan kepuasan, lebih praktis, murah dan dapat menunda masa subur. Walaupun demikian, ada beberapa kendala dalam pemberian ASI, yaitu putting susu masuk ke dalam dan perasaan nyeri yang hebat karena putting susu terluka. Kandungan zat gizi ASI (setiap 100 gram) : Kalori
: 68 kalori
Protein
: 1,4 gram
Lemak
: 3,7 gram
Karbohidrat
: 7,2 gram
Zat kapur
: 30 gram
11
Fosfor
: 20 gram
Vitamin A
: 60 gram
Tiamin
: 30 gram
Zat kekebalan yang terdapat dalam ASI : Immunoglobulin yang berfungsi untuk melindungi tubuh dari infeksi. Losozim yang dapat menghancurkan dinding sel bakteri. Laktoperiksidase yang dapat membunuh Streptococcus. Laktoferin yang dapat membunuh beberapa jenis organisme. Sel darah putih yang dapat berfungsi sebagai fagositosis. Zat anti staphylococcus yang dapat manghambat pertumbuhan staphylococcus. Cara menilai kecukupan ASI dalam tubuh adalah dengan menilai komponen sebagai berikut : a) Berat badan lahir telah tercapai kembali sekurang – kurangnya pada akhir minggu kedua setelah lahir dan selama itu tidak terjadi penurunan berat badan lebih dari 10%. b) Kurva pertumbuhan berat badan memuaskan dan menunjukkan kenaikan sebagai berikut : •
Triwulan I
: 150 – 250 gr/bulan
•
Triwulan II
: 500 – 600 gr/bulan
•
Triwulan III
: 350 – 450 gr/bulan
•
Triwulan IV
: 250 – 350 gr/bulan
•
Atau usia 4 – 5 bulan
: dua kali berat badan lahir dan pada
usia 1 tahun tiga kali berat badan lahir. c) Penilaian subjektif, yaitu bayi tampak puas dan tidur nyenyak setelah disusui dan ibu merasakan tegangan payudara sebelum dan sesudah menyusui serta merasakan aliran ASI cukup deras. (Yupi Supartini, 2004)
12
2) Susu formula Walaupun ASI adalah makanan utama pada bayi teritama usia 0 – 6 bulan, susu formula dapat dianjurkan untuk diberikan pada bayi di atas 6 bulan. Ada 4 klasifikasi susu formula, yaitu : a) Starting formula. Formula ini diberikan pada 6 bulan pertama usia bayi sampai dengan usia 1 tahun tahun sebagai pelengkap jenis makanan lain. b) Formula adaptasi. Formula ini diberikan dengan kompssosisi mendekati ASI sebagai adaptasi. c) Formula lanjutan. Formula ini diberikan setelah bayi berusia di atas 6 bulan sebagai makanan tambahan. d) Medical formula (formula khusus). Formula ini khusus diberikan untuk bayi dengan kondisi khusus, seperti bayi premature, bayi dengan kelainan metabolik kongenital atau bayi dengan intoleransi terhadap formula biasa. (YupiSupartini, 2004) 3) Makanan Pendamping – ASI Saat mulai diberikan MP – ASI tersebut harus disesuaikan dengan maturitas saluran pencernaan bayi dan kebutuhannya. Sebaiknya MP – ASI mulai diberikan pada umur 4 – 6 bulan. Pada bulan pertama sebaiknya bayi hanya mendapat ASI (Exclusive Breast Feeding = ASI ekslusif). Hal ini erat dengan 4 – 6 bulan, abyi sudah mampu malakukan koordinasi mengisap, menelan, dan siap mengisap makanan yang cair saja. Disamping itu ASI masih mencukupi kebutuhan bayi asampai 4 – 6 bulan pertasma kehidupan. Alasan pemberian MP – ASI dimulai sejak pada umur 4 – 6 bulan (menurut : Soetjiningsih, 2002), adalah : a. Kebutuhan energi bayi untuk pertumbuhan dan aktivitas dan aktivitas makin beratambah, sedangkan produiksi ASI relative tetap. Sehingga diperlukan tambahan makanan selain ASI yang
13
dumulai pada umur 4 – 6 bulan untuk membiasakan bayi makan makanan lain selain ASI. b. Pada umur 4 bulan tersebut, bayi sudah mengeluarkan air liur lebih banyak dan produksi enzim amilase lebih banyak pula. Sehingga bayi siap menerima makanan lain selain ASI. c. Bayi
sudah
bisa
menutup
mulutnya
dengan
rapat
dan
menggerakkan lidah ke muka belakang. Apabila makanan disuapkan
ke
dalam
mulutnya,
maka
lidah
bayi
dapat
memindahkan makanan tersebut ke arah belakang dan menelannya. Pada saat bayi diberi kesempatan mempraktekkan kepandaiannya tersebut dengan memberikan makanan lumat. Dengan bertambah matangnya kemampuan oromotor, bayi umur 6 – 9 bulan mulai belajar mengunyah dengan menggerakkan rahang ke atas dan kebawah, sehingga dapat diberikan makanan yang lebih kasar. Dengan kemampuan motorik halus dimana pada awalnya bayi memegang dengan kelima jari tangannya kemudian umur 9 bulan bayi sudah dapat menjimpit, maka untuk mengembangkan kemampuan tersebut, bayi dapat diberikan makanan yang dapat dipegang sendiri atau makanan kecil yang dapat dijimpit. Pada umur 6 – 7 bulan bayi sudah dapat duduk, sehingga dapat diberikan makanan dalam posisi duduk. Pada umur 6 – 9 bulan bibir bayi sudah dapat mengatup rapat pada cangkir, sehingga dapat dilatih minum memakai cangkir/ gelasyang dipegang oleh orang lain. 4) Pengaturan makanan untuk bayi dan anak sehat Berikut ini adalah beberapa pengaturan makanan untuk bayi dan anak sehat : a. Untuk bayi, makanan utama adalah ASI ditambah makanan pelengkap.
14
Pada usia 0 – 4 bulan, ASI harus langsung diberikan sesaat setelah melahirkan hindari pemberian makanan tambahan seperti madu, glukosa dan makanan pralakteal lainnya. Pada usia di atas 4 bulan boleh diberikan makanan luamat berupa bubur susu 1 kali dan buah 1 kali. Untuk bayi usia 5 – 6 bulan diberikan 2 kali bubur susu, buah – buahan dan telur. Untuk bayi usia 6 – 7 bulan dapat dimulai dengan pemberian nasi tim dengan campuran antara beras, sayuran dan daging atau ikan. Bayi umur 8 – 12 bulan diberikan nasi tim dengan frekuensi 3 kali sehari, dan bubur susu tidak diberikan lagi. b. Makanan padat. Makanan padat mulai diberikan pada usia di atas 4 bulan, saat bayi mulai belajar duduk, kuat menahan leher dan kepalanya, serta dapat menyatakan keinginannya. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian makanan padat : Bayi telah siap menerima makanan dalam bentuk padat Berikan makanan padat sesuai dengan kemampuan anak mengunyah. Observasi tanda alergi makanan (misalnya : kulit merahflatus terus, perubahan konsistensi feses). Kenalkan jenis makanan untuk satu waktu. Bila bayi berasal dari keluarga vegetarian atau hanya memakan sayuran saja, maka tambahkan zat besi (Fe). Apabila jumlah makanan yang dikonsumsi lebih banyak, asupan susu harus dikurangi. Biarka bayi mencoba mengenal cara makan (misalnya memainkan sendoknya)
15
Jangan terburu – buru dalam memberikan makanan, terutama makanan padat. Berikan makanan secara bertahap (misalnya 1 atau 2 sendok di hari pertama kemudian meningkat menjadi 3 – 4 sendok pada hari berikutnya dan seterusnya). Berikan makanan pada saat anak lapar. 2. Kebutuhan nutrisi pada anak usia toddler Anak usia toddler mempunyai karakteristik yang khas, yaitu bergerak terus, tidak bisa diam dan sulit untuk diajak duduk dalam waktu yang relatif lama. Selain itu, pada usia 12 sampai 18 bulan pertumbuhan sedikit lambat sehingga kebutuhan nutrisi dan kalori. Kebutuhan kalori kurang lebih 100 kkal per kg berat badan (BB). Karakteristik terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak usia toddler : a) Anak sukar atau kurang mau makan. b) Nafsu makan anak sering kali berubah yang mungkin pada hari ini makannya cukup banyak dan pada hari berikutnya makannya sedikit. c) Biasanya anak menyukai jenis makanan tertentu. d) Anak cepat bosan dan tidak tahan makan sambil duduk dalam waktu lama. Anjurkan untuk orang tua dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut : 1) Ciptakan lingkungan makan yang menyenangkan, misalnya memberi makan sambil mengajaknya bermain. 2) Beri kesempatan anak untuk belajar makan mandiri. Jangan berharap anak dapat makan dengan rapi sebagaimana anak yang lebih besar karena usia toddler belum mampu melakukannya.
16
3) Jangan menuruti kecenderungan anak untuk hanya menyukai satu jenis makanan tertentu. Kenalkan selalu dengan jenis makanan baru. 4) Berikan makanan pada saat masih hangat dengan porsi yang tidak terlalu lancer. 5) Kurangi frekuensi minum susu. Dianjurkan untuk memberikan 2 kali sehari saja. 3. Kebutuhan nutrisi pada anak usia pra sekolah Anak usia Pra Sekolah mengalami pertumbuhan sedikit lambat. Kebutuhan kalorinya adalah 85 kkal/kgBB. Beberapa karakteristik yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu diperhatikan pada anak Prasekolah adalah sebagai berikut : 1) Nafsu makan berkurang. 2) Anak lebih tertarik pada aktivitas bermain dengan teman atau lingkungannya dari pada makan. 3) Anak mulai senang mencoba jenis makanan baru. 4) Waktu makan merupsksn kesempatan yang baik bagi anak untuk belajar dan bersosialisasi dengan keluarga. Anjuran untuk orang tua dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut : a) Pertahankan kebiasaan makan yang baik dengan cara mengajarkan anak mengenal nutrisi, misalnya dengan menggambar atau melakukan aktivitas bermain yang lain. b) Apabila makanan yang dikonsumsi cenderung sedikit, berikan dengan frekuensi lebih sering, yaitu 4 sampai 5 kali sehari. Apabila memberikan makanan padat, seperti nasi
3 kali sehari, berikan
makanan ringan di antara waktu makan tersebut. Susu cukup diberikan 1 – 2 kali sehari.
17
c) Izinkan anak untuk membentu orang tua menyiapkan makanan dan jangan terlalu banyak berharap anak dapat melakukannya dengan tertib dan rapi. d) Fasilitasi anak untuk mencoba jenis makanan baru. Makanan baru tidak harus yang berharga mahal, yang penting memenuhi gizi seimbang. e) Fasilitasi anak untuk dapat mengekspresikan ide, pikiran, serta peraasaannya saat makan bersama dan fasilitasi anak untuk berinteraksi secara efektif dengan Anda atau anggota keluarga lainnya. 4. Kebutuhan nutrisi pada anak usia sekolah Anak usia sekolah mempunyai lingkungan social yang lebih luas selain keluarganya, yaitu lingkungan sekolah tempat anak belajar mengembangkan kemampuan kognitif, interaksi social, nilai moral dan budaya dari lingkungan kelompok teman sekolah dan guru. Bahkan bermain dengan teman sekolah dirasakan anak sebagai sesuatu yang lebih menyenangkan dari pada bermain di lingkungan rumah. Pertumbuhan anak tidak banyak mengalami perubahan yang berarti, sehingga kebutuhan kalori anak usia sekolah adalah 85 kkal/kgBB. Beberapa karakteristik yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu diperhatikan pada anak usia sekolah adalah sebagai berikut : 1) Anak dapat mengatur pola makannya sendiri. 2) Adanya pengaruh teman atau jajanan di lingkungan sekolah dan di lingkungan luar rumah serta adanya reklame atau iklan makanan tertentu di televisi yang dapat mempengaruhi pola makan atau keinginannya untuk mencoba makanan yang belum dikenalnya. 3) Kebiasaan menyukai satu makanan tertentu berangsur – angsur hilang.
18
4) Pengaruh aktivitas beramain dapat menyeababkan keinginan yang lebih besar pada aktivitas bermain dari pada makan. Anjuran untuk orang tua dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut : a) Motivasi orang tua untuk membiasakan anak dengan pola makan yang baik. b) Motivasi anak untuk tetap menyukai jenis makanan yang baru. c) Jelasakan pada anak bahwa waktu makan bersama keluarga adalah lebih baik dari pada bermain karena saat itu dapat menjadi kesempatan bagi anak untuk berkonsultasi dengan orang tua dan bagi orang tua untuk mengetahui pengalaman yang diperoleh anak di sekolah dan di lingkungannya. d) Fasilitasi orang tua untuk tidak membiasakan anak mendapat jajanan di sekolah ataupun di lingkungan luar rumah karena belum tentu sehat dan hal itu bukan pola kebiasaan yang baik bagi anak. Anjurkan untuk selalu menyediakan makanan kecil untuk dibawa ke sekolah maupun disediakan di rumah. 5. Kebutuhan nutrisi pada anak usia remaja Usia remaja adalah fase anak tumbuh dan berkembang sangat cepat. Anak perempuan usia 11 tahun sudah memasuki prapubertas dan anak laki – laki pada usia 12 tahun. Untuk memenuh kebutuhan perkembangan yang sangat cepat tersebut, anak membutuhkan nutrisi esensial, yaitu lebih banyak protein, karbohidrat, vitamin, danm mineral. Apabila pemenuhan kebutuhan nutrisi anak kurang, hal itu akan mempengaruhi pertumbuhan dan kematangan seks anak. Kebutuhan kalori anak dipengaruhi oleh waktu pencapaian anak untuk masuk fase prapubertas. Jadi, anak perempuan lebih dini memerlukan peningkatan kalori dibandingkan dengan anak laki – laki,
19
sedangkan untuk aktivitas fisik, anak laki – laki memerlukan 60 kkal per kg BB dan anak perempuan 50 kkal per kg BB. Beberapa karakteristik yang terkait dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu diperhatikan pada anak usia remaja adalah sebagai berikut : 1) Besarnya pengaruh kelompok atau geng akan mempengaruhi pola kebiasaan makan anak. 2) Anak sering kali tidak sempat makan di rumah karena banyak aktivitas di luar rumah baik di sekolah, kelompok, klub olahraga, maupun kegiatan kelompok lainnya. 3) Kareana perubahan aktivitas yang lebih banyak memakan waktu di luar ruamah, biasanya anak lebih menyukai makanan ringan. 4) Anak memasuki fase pubertas sehingga mereka mulai memperhatian bentuk badannya. Pada beberapa anak perempuan, hal ini akan mempengaruhi pola makannya yang diatur dan dibatasi karena takut kegemukan.
Sebaliknya,
stress
yang
dialami
dapat
juga
menyebabkan anak mencari pelarian pada makanan, sehingga mengkonsumsi makanan secara berlebihan apabila anak tidak mempunyai kemampuan koping yang positif. Anjuran untuk remaja dalam kaitannya dengan karakteristik tersebut adalah : a) Motivasi anak remaja untuk tetap mempunyai pola makan yang teratur. b) Fasilitasi orang tua untuk cermat mengamati pemenuhan kebutuhan nutrisi anak remaja terutama apabila anak terlalu banyak beraktivitas di luar rumah untuk mengikuti berbagai kegiatan ekstrakurikuler atau aktivitas sosial. c) Apabila anak menyukai makanan ringan, anjurkan orang tua untuk dapat memilihkan jenis makanan ringan yang bergizi.
20
d) Kalau diperlukan, anjurkan orang tua berkonsultasi kepada ahli yang berkaitan dengan masalah nutrisi anak remaja. (Yupi Supartini, 2004) F. NUTRISI PADA WAKTU ANAK SAKIT Para perawat harus memperhatikan berapa banyak makanan yang dimakan oleh anak. Anak yang tidak menghiraukan jumlah makannya, suka memilih-milih makanan atau tidak dapat makan dengan jumlah memadai sering tidak diketahui oleh perawat. Pasien-pasien ini harus segera di kenali harus diawasi setiap makanan yang masuk dan diberikan diet yang sesuai dengan suplementasi nutrient yang diperlukan. Perawat harus memberikan perhatian pada penyajian suatu hidangan maupun pada kandungan nutrient dalam hidangan tersebut. Anak yang selera makannya jelek cenderung memakan hidangan yang tampak menarik dan menggoda selera. Hal-hal yang perlu dipertimbangkan yaitu : 1. Makanan dihidangkan pada saat-saat yang tepat 2. Menu rumah sakit harus memberikan hidangan yang gizinya memadai dan memenuhi selera anak 3. Peralatan makan harus menarik perhatian anak 4. Penyajian harus menarik 5. Pasien yang selera makannya kurang diberikan hidangan dengan porsi kecil-kecil. 6. Pertimbangkan kesenangan dan ketidaksukaan pasien terhadap jenisjenis makanan tertentu 7. Makanan harus dapat dimakan dengan mudah jangan yang keras/alot. 1. Gambaran Umum Tingkat morbiditas anak 0 – 24 bulan sangat tinggi di kedua lokasi studi. Pada setiap saat sepertiga sampai separuh dari anak umur 0 – 24 bulan menderita diare, ISNA atau penyakit lainnya.
21
Meskipun semua kelompok umur anak 0 – 24 bulan menderita berbagai penyakit tersebut, tetapi angka morbiditas tertinggi ditemui pada kelompok usia 9 – 24 bulan. Di lokasi studi, anak – anak dari kelompok gizi kurang menderita sakit lebih sering dari pada anak – anak kelompok gizi baik. Keadaan gizi anak mulai menurun pada saat anak menderita sakit berulang hal ini karena tidak tepatnya pemberian makanan pada waktu dan setelah anak sembuh dari sakit. 2. Pemberian ASI (Air susu ibu) Pemberian ASI ditemukan pada waktu menderita diare dan penyakit lainnya. Hal ini disebabkan karena ASI dianggap dapat membantu penyembuhan penyakit anak. Di Jawa Timur, ibu menyusui minum jamu bila anak sakit, karena ibu beranggapan bahwa jamu tersebut selain dapat memperlancar ASI juga mempengaruhi terhadap kesembuhan anak. 3. Pemberian MP (Makanan pendamping) – ASI Bila anak yang menderita sakit keras masih menyusu, ibu–ibu hampir selalu tidak memberikan MP–ASI kepada anak tersebut karena : •
Ibu beranggapan anak tidak mau makan.
•
Ibu percaya MP–ASI, khususnya makanan yang digoreng
dan
makanan yang pedas dapat memperburuk kondisi anak. Anak yang lebih tua (dalam usia menjelang 2 tahun) kadang– kadang diberikan makanan yang sangat lunak waktu anak tersebut menderita diare, tetapi porsinya sedikit sekali dan bila anak tersebut sudah memperlihatkan tanda – tanda kesembuhan. “Ibu – ibu menyadari bahwa perlu upaya untuk nenperbaiki makanan selama dan setelah anak sembuh dari sakit. Untuk menghindari kondisi anak menjadi semakin lemah dan anak menjadi kuat kembali”.
22
Seringnya penyakit yang menyerang anak pada umur 0 – 24 bulan, merupakan suatu factor penyebab yang penting terjadinya keadaan gizi yang kurang. Cara yang terbaik adalah ibu perlu melanjutkan pemberian ASI, memberikan makanan minimal makanan yang berlemak dan kalori tinggi, selain itu menambah jumlah makanan ssesudah anah sembuh. Pemberian ASI, MP – ASI perlu diteruskan dengan catatan bentuknya lebih lunak dan diberikan sering, Hambatan untuk hal tersebut tidak begitu berat kecuali hanya dari ibu yang tidak berusaha agar anak mau makan selama anak sakit anjurkan dilakukan dengan memperhatikan perlunya mencegah menjadi lemah dan diusahakan agar anak menjadi lebih kuat. (Suhardjo,1992). G. TOTAL PARENTERAL NUTRITION ( TPN ) Nutrisi parenteral diberikan hanya kalau pasien tidak dapat menerima makanannya lewat jalur enteral (pemberian nutrisi ke dalam saluran pencernaan lewat selang lambung, jejunostomi atau gastrostomi). TPN diberikan pada kondisi bayi yang lahir dengan berat badan rendah, atau kondisi lain seperti yang mengalami chronic intestinal obstruction, diare, irradiation, penyakit terminal (Thompson’s, 2001). 1. Nutrisi Parenteral Jangka Pendek & Jangka Panjang : Nutrisi parenteral sebaiknya dimulai seawal mungkin: Bila saluran cerna harus diistirahatkan untuk waktu singkat, maka dapat diberikan nutrisi parenteral jangka. pendek. Tapi bila diperlukan, dapat diberikan nutrisi parenteral jangka panjang yang penting jangan biarkan tubuh dalam keadaan "puasa" terlalu lama. Pada keadaan puasa, baik sengaja atau tidak, akan terjadi mekanisme pengaturan tubuh untuk mempertahankan fungsi-fungsi vital selama mungkin. Penyesuaian ini menjamin penyediaan dari bahan nutrisi yang penting, walaupun dalam jumlah terbatas
23
2. Tujuan utama pemberian nutrisi secara parenteral ialah : •
Mempertahankan sirkulasi
•
Mencukupi dan mempertahankan keseimbangan air, asam amino, dextrose, vitamin, mineral dan elektrolit
•
Mencegah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh (katabolisme) dan
•
Mengurangi morbiditas dan mortalitas
3. Cara pemberian nutrisi parenteral : a. Pada bayi − Dapat diberikan melalui vena – vena perifer pada kepala atau pada ekstremitas. − Bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga diberikan melalui vena subklavia. b. Pada orang dewasa − Dapat diberikan melalui vena perifer, lemak glukosa dan asam amino dapat diberikan secara terpisah maupun digabungkan. Infuse sebaiknya tidak lebih lama dari 8 – 12 jam/hari, untuk mencegah terjadinya infeksi mekanis dan thromboflebitis. − Dapat juga diberikan melalui vena sentral, biasanya dipakai vena subklavia. Bila tidak ada komplikasi maka infuse dapat dipakai terus selama 4 minggu. Pasien yang sedang diberikan TPN harus sering dievaluasi karena bisa terlepas. Komplikasi dari terapi ini sangat serius, sehingga setiap 24 jam bagian bag, IV tubing, filter (jika digunakan) harus diganti untuk mencegah infeksi. Kontaminasi dari selang dapat mengakibatkan trombosis, extravasation, metabolic complications (ex : Hyperglikemia, osmotic diuresis), azotemia (Thompson’s, 2001). 4. Nutrisi Parenteral Total (TPN) pada Bayi Prematur Bayi prematur masih merupakan masalah yang penting dalam bidang perinatologi, karena berkaitan dengan kejadian mortalitas dan
24
morbiditas masa neonatus. Bayi prematur adalah bayi yang dilahirkan dengan usia kehamilan di bawah 37 minggu. Berdasarkan kurva pertumbuhan intrauterin dan Lubchenko, maka kebanyakan bayi prematur akan dilahirkan dengan berat badan yang rendah (BBLR). BBLR dibedakan atas berat lahir sangat rendah (BLSR), yaitu bila < 1500 gram, dan berat lahir amat sangat rendah (BLASR), yaitu bila < 1000 gram. Tujuan pemberian NPT adalah memberikan nutrien yang cukup untuk menyokong pertumbuhan ekstrauterin tanpa menyebabkan efek yang merugikan terhadap pertumbuhan dan fungsi sistem organnya. Pemberian nutrisi parenteral baik total maupun parsial bukanlah tindakan yang rutin dilakukan pada bayi prematur. NP (Nutrisi Parenteral) harus diberikan untuk pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dengan adekuat secara enteral. NPT diberikan bila saluran cerna tidak dapat digunakan karena malformasi intestinal, bedah saluran cerna, sangkaan enterokolitis nekrotikan, distress pernapasan, atau keadaan dimana saluran cerna tidak mampu melakukan fungsi digesti dan absorbsi. Bayi prematur dengan BLSR diberikan NPT dengan pertimbangan sebagai berikut: a) Sebagian besar BBLSR dilahirkan dengan usia kehamilan < 32 minggu. Mereka mempunyai kebutuhan gizi yang khusus karena cepatnya laju pertumbuhan dan fungsi yang belum matang. b) Cadangan energi terbesar tubuh adalah bentuk lemak yang memberikan energi sebesar 9 kal/gram. Sesuai dengan pola pertumbuhan intra uterin dimana pembentukan otot dan jaringan lemak bawah kulit pada trimester akhir kehamilan, maka energi dalam bentuk hidrat arang dan lemak pada bayi prematur cenderung akan kurang. Demikian juga pada bayi yang lahir dengan berat badan lahir rendah10. Tubuh bayi matur mengandung 15% lemak dan bayi prematur dengan berat 1 kg hanya mengandung 2,3%.
25
c) Memberikan nutrisi yang optimal pada bayi-bayi ini sangat penting dan menentukan bagi keberhasilan tumbuh kembang selanjutnya. Bayi yang mendapat nutrisi tidak adekuat akan mengalami penghentian pertumbuhan otak dan berisiko untuk kerusakan otak permanen. Ini telah dibuktikan dengan hasil otopsi terhadap otak bayi kurang gizi yang memperlihatkan berkurangnya jumlah sel dan defisiensi kandungan lipid serta phospholipid. NPT dapat menyokong pertumbuhan bayi BBLSR dengan adekuat. d) Proses pemberian makanan melalui mulut memerlukan pengisapan yang kuat, kerjasama antara menelan dan penutupan epiglotis serta uvula dari laring maupun saluran hidung, juga gerak esophagus yang normal1. Bayi yang dilahirkan pada usia kehamilan 29 - 30 minggu akan mulai mengisap beberapa hari setelah lahir. Koordinasi yang baik antara mengisap dan menelan biasanya tidak tampak sampai usia kehamilan 33 - 34 minggu. e) Aktivitas esofagus yang terorganisir belum berkembang sampai usia kehamilan 34 minggu. Gelombang tekanan lambung adalah lanjutan dari peristaltik esofagus. Pemeriksaan gerakan lambung difokuskan pada pengosongan lambung. Kombinasi tekanan yang rendah dan relaksasi esofagus yang panjang memudahkan terjadinya refluks esofagus. f) Saluran cerna bayi baru lahir harus mampu untuk melaksanakan fungsinya, antara lain fungsi digesti dan absorbsi nutrien, mempertahankan keseimbangan cairan, serta fungsi proteksi terhadap
toksin
dan
alergen.
Tergantung
dari
tingkat
prematuritasnya, kemampuan ini terbatas. Aktivitas amilase yang diperlukan untuk digesti karbohidrat belum terdeteksi pada prematur dan masih rendah sampai bayi berusia 4 bulan.
26
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian NPT: a. Energi Kebutuhan nutrisi pada neonatus diketahui bervariasi menurut berat lahir dan usia kehamilan, cara pemberian, serta perubahan metabolik yang disebabkan oleh penyakit. Bayi prematur hanya mempunyai sedikit cadangan energi karena kurangnya cadangan glikogen pada hati dan lemak bawah kulit. Dengan demikian, jika dibandingkan dengan bayi yang matur maka kebutuhan energinya jauh lebih besar, terutama karena pertumbuhannya yang pesat dan imaturitas fisiologiknya. Kebutuhan energi BBLSR dibagi menjadi dua komponen penting, yaitu kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh dan kebutuhan untuk tumbuh. Kebutuhan untuk pemeliharaan fungsi tubuh antara lain meliputi metabolisme basal, aktivitas otot, regulasi suhu tubuh SDA (Spesific Dynamic Action), dan ekskresi. Kebutuhan energi untuk tumbuh berhubungan dengan kandungan energi dari jaringan dan tergantung pada komposisi jaringan baru yang disintesa. Bayi yang mendapat NPT tumbuh pada masukan energi yang lebih rendah, karena kehilangan energi fekal dan SDA lebih sedikit, sehingga mengurangi pelepasan energi. Pemberian energi parenteral 50 kkal/hari telah cukup untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan. Untuk sintesa jaringan, diperlukan 10 - 35 kkal/kgbb/hari, sedangkan untuk cadangan nutrien jaringan 20 - 30 kkal/kgbb/hari tergantung dari komposisi jaringan baru tersebut. b. Jumlah cairan: Volume cairan ekstraseluler pada bayi prematur lebih tinggi dibandingkan dengan bayi cukup bulan. Bayi prematur pada minggu pertama sesudah lahir akan kehilangan carian ekstraseluler dengan cepat yang menyebabkan penurunan berat badannya. Kebutuhan cairan pada bayi prematur dapat meningkat atau menurun, tergantung pada
27
lingkungannya.
Kebutuhan
meningkat
pada
keadaan
seperti:
memerlukan perawatan dengan radiant warmer, inkubator, fototerapi, mengalami distres pernapasan, keadaan hipermetabolik, diare, atau mendapat pengobatan furosemid. Kebutuhan menurun pada keadaan bayi dirawat dengan doble walled incubator, di ruangan dengan kelembaban tinggi, atau mengalami oliguria. Tubuh kehilangan cairan melalui jalur renal dan ekstrarenal. Jalur ekstrarenal terdiri atas kehilangan air yang tidak terasa (kehilangan air insensibel) melalui kulit (transpidermal) dan melalui paru. Kehilangan ini meningkat karena aktivitas, stres respirasi, kelembaban udara rendah, atau temperatur tinggi. Penelitian pada BBLSR 26 - 29 minggu kehilangan berat ratarata pada minggu pertama berkisar 12 - 15% dari berat lahirnya. Hal ini karena kehilangan cairan transepidermal, sekunder terhadap stratum korneum yang belum terbentuk sempurna. Masa gestasi maupun masa pascanatal mempunyai efek pada cairan transepidermal. Cara efektif mengurangi kehilangan cairan insensibel dengan membungkus bayi, ruangan dengan kelembaban tinggi, memakai incubator dobel walled. Apabila bayi dirawat dalam inkubator dengan kelembaban maksimal maka kebutuhan cairannya sama dengan bayi cukup bulan, yaitu 60 - 80 ml/kgbb/hari, yang bertambah secara bertahap sampai 100 - 120 ml/kgbb/hari sesudah minggu pertama4. Cairan parenteral awal dapat diberikan Dekstrose 5% atau Dekstrose 10%. Sebagai acuan pemenuhan kebutuhan cairan pada BBLR dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Tabel : Rekomendasi Kebutuhan Cairan Parenteral Awal untuk Bayi BBLR Tipe tempat tidur
Berat badan 600-800 801-1000 1001-1500
1501-2000
Radiant warmer
120
90
75
65
Incubator
90
75
65
55
Lain-lain
70
55
50
45
28
Penatalaksanaan Nutrisi Parenteral Ada dua macam rute pemberian NPT yang sudah dikenal luas, yaitu rute perifer dan rute sentral, namun pada bayi ada satu rute lagi yang bisa diberikan, yaitu rute arteri umbilikalis. Pada pemberian melalui rute periferal, biasa digunakan vena di tungkai atau di kepala. Jalur ini dipilih bila pemberian dalam waktu singkat (< 2 minggu), status hemodinamik baik, osmolalitas cairan yang diberikan tidak tinggi, dan tidak ada pembatasan pemberian cairan. Pada bayi prematur, pemberian melalui rute perifer sulit untuk memenuhi kebutuhan kalori karena cairan dibatasi tidak melebihi 130 ml/kgbb/hari; konsentrasi dextrose kurang atau sama dengan 12,5%, sehingga kalori yang dapat diberikan adalah 80 kkal/kgbb/hari. Komposisi nutrien yang diberikan melalui jalur perifer dapat dilihat dalam tabel dibawah ini : Tabel . Komposisi pemberian NPT melalaui vena perifer Komponen Sumber Nitrogen: protein
Jumlah per hari (per kgbb) 2,5--3,0 g
Kristalin hidrolisat Asam amino campuran Kalori
sekitar 75
Glukosa
10-15g
Lemak
0,5-3,0g
Mineral dan elektrolit Natrium
3-4 mEq
Kalium
2-4 mEq
Kalsium
1-4 mEq
Magnesium
0,25 mEq
Fosfor
1,36 mEq
Zinc Copper Vitamin: Multivitamin Volume
150-300 mEq 20-40 ug 1-3 ml/hari 150 ml
29
Untuk mendapatkan masukan kalori yang tinggi harus digunakan cairan infus dengan konsentrasi yang tinggi, dengan risiko osmolalitas yang tinggi, lebih dari 1000 mmol Osmol/l. Ini dapat dilakukan dengan jalur vena sentral. Komposisi yang diberikan melalui vena sentral dapat dilihat dalam tabel dibawah ini : Tabel 5. Komposisi pemberian NPT melalui vena sentral Komponen
Jumlah per hari (per kgbb)
Sumber Nitrogen: protein
2,5-3,0 g
Kristalin hidrosat Asam amino campuran Kalori
115-125
Glukosa
20--30 g
Lemak
0,5--3,0 g
Mineral dan elektrolit Natrium
3--4 mEq
Kalium
2--4 mEq
Kalsium
1--4 mEq
Magnesium
0,25 mEq
Fosfor
1,36 mmol
Zinc
150--300 mEq
Copper
20--40 ug
Vitamin: Multivitamin
1--3 ml/hari
Volume
120 ml
Untuk mencapai vena sentral dapat dengan cara perkutan atau dengan cara pemotongan vena. Venajugularis dan vena subclavia adalah yang paling sering digunakan. Cara perkutan untuk vena subclavia tidak dianjurkan pada bayi karena sering terjadi komplikasi. Perawatan yang teratur dan berhati-hati sangat penting pada pemakaian kateter vena sentral agar terhindar dari komplikasi, aman, dan dapat digunakan dalam jangka
30
panjang. Tidak dibolehkan memberikan selain cairan nutrien melalui kateter ini, seperti memberikan darah atau mengambil sampel darah. Pemakaian jalur arteri umbikal masih kontroversial, sebagian setuju dan sebagian tidak. Pada kelompok yang setuju, penggunaannya praktis karena lebih mudah melakukannya, terutama pada bayi kecil. Pada kelompok yang tidak setuju, mengemukakan alasan karena banyak terjadi trambosis aorta dan arteri iliaca serta hipertensi portal. Penggunaan heparin 1 U/ml pada cairan infus mengurangi kejadian phlebitis dan thrombosis pada vena sentral serta perifer. Komplikasi Pada pemberian NPT sering dijumpai komplikasi. Komplikasi dapat berupa infeksi mekanik dan metabolik. Komplikasi infeksi terjadi sehubungan dengan terkontaminasinya bahan infusan saat pencampuran atau akibat kurangnya tindakan aseptik pada saat pemasangan kateter intravena. Komplikasi infeksi adalah yang paling umum dan potensial serius (1-5%). Komplikasi mekanik berupa pneumotoraks, hidrotoraks, emboli, trombosit, ataupun perforasi pembuluh darah akibat teknik pemasangan yang kurang terampil. Komplikasi mekanik ini lebih sering daripada komplikasi metabolik. Komplikasi metabolik seperti hiperglikemia ataupun hipoglikemia dapat
dihindari
dengan
pemberian
glukosa
dosis
yang
tepat.
Hiperamonemia dan azotemia juga bisa ditemukan. Hiperlipidemia dan defisiensi asam lemak essensial sering dijumpai karena pemberian lemak. Komplilasi paling sering dijumpai pada BBLSR yang mendapat NPT jangka panjang adalah kholestatik jaundice dan osteopenia. Tabel dibawah ini memperlihatkan komplikasi yang mungkin terjadi pada NPT : Tabel 7. Komplikasi NPT Berhubungan dengan kateter Vena cava superior Thromboemboli paru
31
Hipertensi paru Pneumothoraks Efusi pleure atau pericardial (ekstravasari cairan) Aritmia jantung Trombosis mural (cardial) Infus intraokardial Kulit terkelupas Perdarahan Flokulasi, prepitasi nutrien Infeksi Sepsis staphylococcus Sepsis Candida Malassezia furfur Diphteroids Sepsis gram negatif Phlebitis lokal Kontaminasi cairan Endokarditis Elektrolit/mineral Hiponatremia Hipernatremia Hipokalemia Hipofospatemia Defisiensi trace mineral (Zn, Cu, Mg, Fe) Komplikasi Metabolik Hipoglikemia Hiperglikemia Hiperaminocidemia Azotemia Defiseiensi asam lemak esensial Asidosis metabolik Hipertrigliseridemia Hiperphospholipedemia
32
Komplikasi Sistemik Kolestasis (disfungsi hepar) Infiltrasi lemak (liver, monosit, paru, intrapilid) Perubahan fungsi miokard (penurunan PO4) Atropi mukosa usus Disfungsi platelet (intrapilid) Hemolisis? (intrapilid) Diuresis osmotik (glucose) Ricketsia Koma isosmolar (protein) Hipoksia (intrapilid) Toksisitas Aluminium (Markum AH, 1991) Pemberian Larutan Nutrisi Parenteral Larutan yang diberikan dengan resep dokter dapat dialirkan lewat 2 – 3 perangat infus yang dihubungkan dengan beberapa botol infus, yang berisikan anrata lain : larutan asam amino, elektrolit, dekstrosa dan larutan lipid secara sekaligus. Namun, cara pemberian yang sekaligus ini menyulitkan pengelolaan dan pemantauannya. Metode yang jauh lebih praktis adalah dengan menggunakan sebuah kantong berukuran 3 liter yang berisikan campuran semua larutan nutrisi diatas. Kantong ini setiap hari harus dibuat dalam keadaan steril. Isi kantong lalu diinfuskan melalui selang infus selama 24 jam. Selanjutnya system tersebut dipermudah dengan penggunaan sebuah pompa volumetrik untuk menginfuskan larutan dengan jumlah yang terukur dan tetap untuk tiap – tiap jam. Lihat gambar 2 Untuk pemasanga set infuse vena sentralis dilakukan dengan dibuat kanula pada vena subklavia. Satu – satunya perbedaan adalah pemasangan selang infuse yang dilewatkan dalam terowongan pada kulit untuk kemudian keluar dari dinding toraks. Dengan menggunakan metone
33
ini, tempat keluar infuse akan terpisah dengan tempat masuknya kedalam vena sehingga mengurangi resiko infeksi, lihat gambar 1. Sterilisasi pada pemasangan set infus sentral untuk nutrisi parenteral harus terjamin dengan perawatannya yang baik dan seksama. Tempat keluarnya selang infus harus dibersihkan dan diganti kasanya setiap 2 – 5 hari, sedangkan semua selang intravena yang ada di luar tubuh pasien sebaiknya diganti setiap hari.
Gambar 1 Posisi pemasangan set infuse vena sentral dengan penyisipan lewat terowongan dalam kulit.
Gambar 2 Kantong berukuran 3 liter dan pampo infuse yang terpasang Pada pasien yang menerima nutrisi parenteral
34
Pemberian makanan secara intravena digunakan jika penderita tidak dapat menerima sejumlah makanan yang cukup melalui pipa nasogastrik. penderita yang mendapatkan makanan melalui intravena adalah: Penderita yang mengalami malnutrisi yang sangat berat dan akan menjalani pembedahan, terapi penyinaran atau kemoterapi Penderita luka akar berat Kelumpuhan saluran pencernaan Diare atau muntah yang menetap. Pemberian makanan melalui selang infus ini dapat memasok sebagian dari zat makanan yang dibutuhkan penderita atau seluruhnya (nutrisi parenteral total). Tersedia sejumlah cairan yang bisa diberikan dan dapat dimodifikasi untuk penderita penyakit ginjal atau hati. nutrisi parenteral total memerlukan selang intravena yang lebih besar (kateter). Karena itu digunakan pembuluh balik (vena) yang lebih besar, misalnya vena subklavia. Seseorang yang menjalani nutrisi parenteral total dipantau secara ketat terhadap perubahan berat badan, pengeluaran air kemih dan tanda-tanda infeksi. bila kadar gula darahnya menjadi terlalu tinggi, bisa ditambahkan insulin ke dalam cairan yang diberikan. Infeksi merupakan resiko karena kateter biasanya digunakan untuk waktu yang lama dan cairan yang mengalir di dalamnya memiliki kadar gula yang tinggi, dimana bakteri bisa tumbuh dengan mudah. nutrisi parenteral total bisa menyebabkan komplikasi lainnya: Jika terlalu banyak kalori, terutama lemak, hati bisa membesar. Lemak yang berlebihan di dalam vena bisa menyebabkan sakit punggung, demam, menggigil, mual dan berkurangnya jumlah trombosit. tetapi hal ini terjadi pada kurang dari 3% penderita. Penggunaan jangka panjang bisa menyebabkan nyeri tulang
35
Indikasi Total Parenteral Nutrision Dalam pemberian nutrisi parenteral terdapat beberapa indikasi yang harus diperhatikan sebagai berikut : 1) Malformasi intestinal 2) Bedah saluran cerna 3) Sangkaan enterokolitis nekrotikan 4) Distress pernafasan 5) Tidak mampu melakukan fungsi digesti dan absorbsi. Kontra indikasi Total Parenteral Nutrision Dalam pemberian nutrisi parenteral terdapat kontra indikasi, yaitu Selang infus untuk nutisi parenteral hanya dapat digunakan dalam pemberian larutan nutrisi saja, lewat selang ini tidak boleh diambil darah atau pun diberikan transfusi darah. Pengukuran desakan vena sentralis juga tidak boleh dilakukan lewat selang tersebut, karena dapat meningkatkan resiko infeksi.
36
