BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Model Praktik Keperawatam Profesional (MPKP) 1. Pengertian Model Praktik Keperawatan Profesional (MPKP) Model praktek keperawatan professional (MPKP) adalah suatu model pemberian asuhan keperawatan yang memberi kesempatan kepada prawat professional
untuk
menerapkan
otonominya
dalam
merencanakan,
melaksanakan dan mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien.MPKP merupakan suatu system (struktur professional dan nilai-nilai professional) yang memungkinkan perawat professional mengatur pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan yang mendukung pemberian asuhan keperawatan tersebut (Sitorus, 2006). Model praktik keperawatan professional (MPKP) sebagai suatu sistem yang meliputi struktur, proses, dan nilai professional yang memungkinkan perawat professional mengatur pemberian asuhan keperawatan dan mengatur lingkungan untuk menunjang asuhan keperawatan. Sebagai suatu model berarti sebuah ruantg rawat dapat menjadi contoh dalam praktik keperawatan professional di rumah sakit. Model ini sudah banyak dikembangkan d berbagi rumah sakit di luar negri, salah satu di antaranya pada tahun 1973 di Beth Israel Hospital (Clliford & Horvath, 1990: Hoffart & Woods, 1996).Model ini berfokus pada hubungan caring antara klien/keluarga dan perawat (Sitorus, 2006).Pada evaluasi pelaksanaan model di dapatkan peningkatan kepuasan perawat dan kepuasan klien setelah model di laksanakan (Sitorus & Panjaitan, 2011).
2. Skema Moel Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) Skema 2.1 Model Praktik Keperawatan Profesional (MPKP
3. Tingkatan MPKP Menurut Sitorus (2006), kategori MPKP dapat di klasifikasikan berdasarkan tingkat pendidikan pearawat primer (PP) menjadi: a.
MPKP Pemula Pada tingkat ini kategori pendidikannya PP masih DIII dan diharapkan nantinya PP mempunyai kemampuan sebagai SKP/Ners melalui kesempatan peningkatan pendidikan.Praktik keperawatan pada tingkat ini diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan professional tingkat pemula dengan metode asuhan pemberian asuhan keperawatan modifikasi keperawatan primer. Ketenagaan pada tingkat ini jumlah harus sesuai kebutuhan, SKP/Ners (1:25- 30 Klien), DIII keperawatan sebagai perawat primer pemula, SPK/DIII keperawatan sebagai PA. Dokumentasi keperawatan mengacu standar rencana perawatan masalah actual
b.
MPKP Tingkat I MPKP tingkat I, PP adalah Sarjana keperawatan atau Ners, agar PP dapat memberikan asuhan keperawatan berdaskan ilmu dan teknologi di perlukan kemampuan seorang Ners spesialis yang akan berperan sebagai clinical care manager (CCM). Praktik kepererawatan pada tingkat ini diharapkan mampu memeberikan asuhan keperawatan professional tingkat I dengan metode asuhan pemberian asuhan keperawatan modifikasi keperawatan primer.Ketenagaan pada tingkat ini jumlah harus sesuai kebutuhan, Ners spesialis (1:25-30 Klien) sebagai CCM, SKP/ Ners sebagai PP, DIII Keperawatan sebagai PA.dokumentasi keperawatan mengacu standar rencana perawatan masalah actual dan masalah risiko.
c.
MPKP Tingkat II Praktik keperawatan pada tingkat ini diharapkan mampu memberikan modifikasi keperwatan primer/asuhan keperawatan professional tingkat II.Metode pemberian asuhan keperawatan adalah manajemen kasus dan keperawatan. Jumlah ketenagaan sesuai kebutuhan Ners Spesialis: PP (1:1) Ners Spesialis sebagi PP, DIII Keperawatan sebagai PA. dokumentasi menggunakan clinical pathway dan standar rencana keperawatan. Pada MPKP tingkat II di butuhkan 1 orang CCM dengan kemampuan Ners Spesialis.
d.
MPKP Tingkat III Praktik keperawatan
diharapkan
mampu
memberikan
modifikasi
keperawatan primer/asuhan keperawatan professional tigkat III.Metode pemberian asuhan keperawtan adalah manajemen kasus.Jumlah tenaga sesuai kebutuhan, doctor keperawatan klinik sebagai konsultan, Ners spesialis PP (1:1) ners spesialis sebagi CCM, DIII keperawatan sebagi PA.dokumen tasi keperawatan inengguanakan clinical pathway/ standar rencana keprawatan. Pada MPKP tingkat II, perawat dengan kemampuan sebagai ners spesialis ditingkatkan menjadi dotor keperawatan, sehingga diharapkan perawat lebih banyak melakukan penelitian keperawatan yang dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan sekaligus mengembangkan ilmu keperawatan.
4. Sub Sistem MPKP Berdasarkan MPKP yang sudah dikembangkan diberbagai rumah sakit, Sitorus (2006) menyimpulkan bahwa MPKP terdiri dari lima komponen, yaitu : a.
Nilai Profesional Pengembangan Model Praktik Keperawatan Profesional di dasarkan pada nilai professional, nilai professional merupakan inti dari model praktik keperawatan professional, yang meliputi : nilai intelektual, komitmen moral, otonomi, kendali dan tanggung gugat. Nilai intelektual didapatkan melalui pendidikan formal dan informal (Nuryandari, 2007).Keperawatan merupakan profesi yang didasarkan pada caring.Sering mengandung arti perhatian, tanggung jawab, dan iklas (Kozier dan Erb, 1997).Perawat sebagai sebuah profesi, dalam menjalankan praktik mkeperawatan hams sesuai dengan kode etik keperawatan. Sumjatun (2010) menyatakan kode etik perawat adalh suatu pernyataan atau keyakinan yang mengungkapkan kepedulian moral, nilai dan tujuan pada model ini, PP dan PA membangun kontak dengan klien / keluarga yang merupakan awal dari penghargaan atas harkat dan martabat manusia.hubungan tiu akan terus di bina selama klien dirawat di ruang rawat tersebut sehingga klien/keluarga menjadi mitra dalam member asuhan keperawatan.
b. Pendekatan Manajemen Pendekatan manajemen digunakan untuk mengelola sumber daya yang ada meliputi: ketenagaan, alat, fasilitas, serta menetapkan standar asuhan keperawatan (SAK). penerapan model praktik keperawatan professional ini pendekatan manajemen tampak pada peran perawat primer (PP) sebagi pembuat keputusan untuk pasien sebagai manager asuhan klinik. Kepala ruang berperan sebagai Fasilitator atau mentor ( Sitorus& Panjaitan, 2011). c. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Sistem pemberian asuhan keperawatan (Care Delivery System) merupakan metode penugasan bagi tenaga perawat yang digunakan dalam pemberian pelayanan keperawatan kepaeda klien.Sistem atau metode tersebut merefleksikan falsafah organisasi, struktur, pola ketenagaan dan populasi klien. Saat ini dikenal lima jenis metode pemberian asuhan keperawatan,
yang terdiri dari: metode kasus, fungsional, tim, primer dan manajemen kasus. Pemberian asuhan keperawatan pada umumnya menggunakan keperawatan primer. d. Hubungan Profesional Pengembangan model
praktik
keperawatan
professional
(MPKP)
memungkinkan terjadinya hubungan profesional diantar perawat dan praktisi keperawatan lainnya.Hubngan ini dapat terjadi melalui sistem pendokumentasian keperawatan, operan tungas jaga, konferensi awal dan akhir, dan pembahasan kasus. Hubungan profesional dengan praktisi kesehatan lain dikenal dengan kolaborasi. e. Kompensasi dan penghargaan Pada suatu layanan profesional, sesorang mempunyai hak atas kompensasi dan penghargaan.Kompensasi merupakan salah satu faktor yang dapat meningkatkan motivasi, perawat model praktik keperawatan profesional masing masing perawat mempunyai peran dan tugas yang jelas,hal ini dapat dijadikan dasar untuk membuat klasidikasi yang obyektif sebagai dasar
pemberian
kompensasi
dan
pengharhgaan
pada
perawat.
Notoadmodjo (2009) menyatakan dengan pemberian kompensasi yang memadai merupakan suatu penghargaan organisasi terhadap prestasi kerja para kariawannya, sehingga akan dapat mendorong prilaku-prilaku atau performance karyawan sesuai dengan yan di inginkan organisasi. Di samping itu kompensasi juga dapat mempengaruhi prestasi kerja, motivasi dan kepuasan kerja karyawan. f. Jenis Tenaga Keperawatan Masing-masing negara jenis tenaga keperawatannya berbeda-beda tergantung pada tingkat perkembangan profesionalisme keperawatan. Adanya perbedaan jenis tenaga keperawatan di harapkan dapat di kembangkan berdasarkan pengertian bahwa keperawatan adalah suatu profesi yang mandiri (Kozier et al, 1997: chitty 1997). Henderson (1980) dalam sitorus (2006) menyatakan agar perawat yang praktik di pandang sebagai seorang ahli di bindangnya dan menggunakan pendekatan ilmiah untuk mengembangkan praktik keperawatan, perawat
hams mengikuti pendidikan pada tingkat universitas. Saat ini di Indonesia terdapat tiga jenis tenaga yang melakukan praktik keperawatan, yaitu lulusan sekolah perawat kesehatan (SPK), lulusan DIII Keperawatan dan Sarjana Keperawatan/ Ners. Lulusan DIII keperawatan disebut sebagai profesional pemula sedanpgcan sarjana keperawatan disebut sebagai perawat professional. Menurut Depkes (2006) perawat professional adalah seorang yang lulus dari pendidikan tinggi keperawatan dan terakreditasi, terdiri dari Ners Generalis, Ners spesialis dan ners konsultan. Perawat vokasional adalah seorang yang telah lulus pendidikan diploma III keperawatan dan sekolah perawat kesehatan yang terakreditasi dan diakui oleh pejabat yang berwenang. Pada ruangan MPKP, terdapat beberapa jenis tenaga yang memberikan asuhan keperawtan yaitu Clinical Care Manager (CCM), perawat primer (PP), dan perawat asosiet (PA).selain jenis tenaga tersebut terdapat kepala ruangan yang bertanggung jawab terhadap manajemen pelayanan keperawatan di ruang rawat tersebut. Peran dan fungsi masing-masing tenaga sesuai dengan kemampuannya dan terdapat tanggung jawab yang jelas dan pembeian asuhan keperawatan (Sitorus, 2006).
Skema 2.2 Struktur Keterangan Keperawatan Pada MPKP
g. Jumlah Tenaga Keperawatan Pada suatu layanan professional, jumlah tenaga yang diperlukan tergantung pada jumlah Klien dan derajat ketergantungn klien terhadap keperawatan. Menurut Douglas (1984, dalam Swansburg & Swansburg, 1999) membagi klasifikasi
Klien
berdasarkan
tingkat
ketergantungan
Klien
dengan
menggunakan standar sebagai berikut: 1) Kategori I : Self carel perawatan mandiri, memerlukan waktu 1-2 jam/hari a) Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian dilakuakan sendiri b) Makan dan minum dilakukan sendiri c) Ambulasi dengan pengawasan
d) Obsevasi tanda tanda vital setiap pergantian shiht e) Pengobatan minimal dengan status psikologi stabil f) Perawatan luka sederhana 2) Kategori II : Intermediate care/perawatan parsial, memerlukan waktu 3-4 jam/hari a) Kebersihan diri di bantu, makan minum dibantu b) Observasi tanda tanda vital setiap 4 jam c) Ambulasi di bantu d) Pengobatan dengan injeksi e) Klien dengan kateter urin, pemasukan dan pengeluaran di batasi f) Klien dengan infuse, dan klien dengan pleura pungsi 3) Kategori III : Total Care /Intensif care, memerlukan 5-6 jam/hari a) Semua kebutuhan klien di bantu b) Perubahan posisi setiap 2 jam dengan bantuan c) Observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam Pada MPKP digunakan metode modifikasi keperawatan primer, sehingga terdapat 1 orang prawat professional yang disebut perawat primer yang bertanggung jawab dan bertanggung gugad atas keperawatan pada sekelompok pasien.Di samping itu, terdapat Clinical Care Manager (CCM) yang mengarahkan dan membimbing PP dalam memberikan asuhan keperawatan. CCM diharapkan akan menjadi peran Ners spesialis pada masa yang akan datang.
5. Tugas dan Tanggung Jawab Perawat dalam MPKP Menurut sitorus (2006) berikut tugas dan tanggung jawab masing-masing kepala ruangan, CCM, PP dan PA dalam ruang MPKP a.
Tugas dan tanggung jawab kepala ruangan 1)
Mengatur jadwal dinas
2)
Mengadakan diskusi dengan staf untuk memcahkan masalah di ruangan
3)
Menciptakan dan memlihara hubungan kerja yang harmonis dengan klien dan keluarga dan tim kesehatan lain
4)
Memeriksa kelengkapan persediaan status keperawatan
5)
Melaksanakan pembinaan terhadap PP dan PA dalam hal implementasi MPKP
6)
Bila PP cuti tugas dan tanggung jawab PP dapat di gantikan PA senior tetapi tetap dengan pengawasan CCM .
7)
Memantau dan mengevaluasi penampilan kinerja CCM, PP dan PA
8)
Melakukan pertemuan rutin dengan semua perawat setiap bulan
9)
Merencanakan dan melaksanakan evalnasi mutu asuhan keperawatan bersama CCM
b.
Tugas dan tanggung jawab CCM 1)
Membimbing PP pada implementasi MPKP, kegiatan yang dilakukan adalah :
2)
Bersama dengan PP memvalidasi setiap diagnosis keperawatan yang sudah di tetapkan PP
3)
Memberikan masukan kepada PP dan membrikan pujian terkait dengan diagnosis keperawatan dan renpra yang telah di buat
4)
Bila pada dokumentasi belum ada renpra, maka bersama-sama PP menetapkan diagnosi dengan menggunakan standar renpra yang sudah di sepakati bersama
5)
Membahas tentang pembagian tugas PA bersama PP
6)
Mengobservasi dan memberikan masukan kepada PP terkait dengan bimbingan yang diberikan PP terhadap PA
7)
Member! masukan pada diskusi kasus yang di lakuakan PP dan PA
8)
Mempresentasikan isu-isu baru terkait asuhan keprawatan
9)
Mengidentifikasi fakta dan temuan yang memerlukan pembuktian
10) Mengidentifikasi masalah penelitian 11) Menerapkan hasil-hasil penelitian dalam asuhan keperawatan 12) Bekerja sama dengahn kepala ruangan dalam mengpaluasi mutu asuhan keperrawatan dan mengevaluasi implementasi MPKP 13) Mengevaluasi pendidikan kesehatan yang dilakuakan PP 14) Merancang pertemuan ilmiah untuk membahas hasil evaluasi asuhan keperawatan.
c.
Tugas dan Tanggung Jawab PP 1) Melakuakan kontrak klien dan keluarga pada awal masuk ruangan 2) Melakuakan pengkajian terhadap pasien barn 3) Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasarkan analisis renpra sesuai dengan hasil pengkajian 4) Menjelaskan renpra yg sudah di tetapkan kepada PA di bawah tanggung jawabnya 5) Menetapkan PA yang bertanggung jawab pada setiap klien, setiap kali giliran
jaga
(Shift).
Pembagian
berdasarkan
jumlah
klien,
tingkatketergantungan klien dan tempat tidur 6) Melakuakan bimbingan dan evalnasi PA dalam melakukan tindakan keperawatan 7) Memonitor dokumentasi 8) Memantau dan mefasilitasi terlaksananya kegiatan PA 9) Melakukan tindakan keperawatan yang tidak bisa dilakuakan oleh PA 10) Mengatur pelaksanaan konsul dan pemeriksaan laboratorium 11) Melakukan kegiatan serah terima Klien di bawah tanggung jawabnya bersama PA 12) Mendampingi dakter visite Klien di bawah tanggung jwabnya. Bila tidak ada, visite di damping oleh PA sesuai timnya 13) Melakuakan evfaluasi asuhan keperawatan dan membuat catatan perkembangan klien setiap hari 14) Melakukan pertemuan dengan klien/ keluarga minimal setiap 2 hari untuk membahas kondisi keperatan klien (tergantung kondisi klien) 15) Bila PP cuti tugas PP di delgasikan kepda PA yang telah di tunjuk dengan bimbingan kepala ruangan/CCM 16) Memberikan pendidikan kesehatan kepada klien/ keluarga 17) Membuat perencanaan ulang 18) Bekerja sama dengan CCM dalam mengidentifikasi isu yang memerlukan pembukktian sehingga tercipta evidence based practice (EBP)
d.
Tugas dan Tanggung Jawab PA 1) Membaca renpra yang telah di tetapkan PP 2) Membina hubungan terapeutik dengan klien/ keluarga 3) Menerima klien baru dan orientasi klien/ keluarga jilca PP tidak di tempat 4) Melakuakan tindakan keperawatan terhadap klien berdasarkan renpra 5) Melakuakan evaluasi terhadap tindakan yang telah di lakuakan dan mendokumentasikan pada tempat yang tersedia 6) Mengikuti visite dokter bila PP tidak di tempat 7) Memeriksa kerapian dan kelengkapan status keperawatan 8) Membuat laporan pergantian dinas dan di paraf 9) Mengkomunikasikan kepda memeriksa diagnostic, laboratorium, pengobatan, dan tindakan 10) Berperan serta memberikan pendidikan kesehatan 11) Melakukan inventarisasi pasilitas yan terkait dengan timnya 12) Membantu tim lain yang membutuhkan 13) Memberikan resep dan menerima obat dari keluarga klien yang menjadi tanggung jawabnya dan berkoorciinasi dengan PP 14) PP/PJ dinas bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan 15) Menyiapkan klien untuk Nuryandari (2007) menguraian tugas-tugas yang berlcaitan dengan hubungan professional yaitu:
a. Hubungan professional antara staf keperawatan dengan pasien/ keluarga 1) Kepala ruang melakukan supervisi seluruh pasien yang ada di ruangan setiap awal tugas/ pagi hari 2) PP dan PA mensupervisi seluruh pasien yan menjadi tanggung jawabnya segera setelah menerima operan tugas setiap pasien. 3) PP mengimfonnasikan setiap peraturan dan tata tertip Rumah sakit yan berlaku pada pasien/ keluarga barn 4) PP memperkenalkan semua perawat yang ada dalam satu tim yang akan merawat selama pasien di rawat 5) PP/PA
melakukan
visite/
monitoring
pasien
untuk
mengetahui
perkembangan/ kondisi pasien 6) PP memberikan penjelasan setiap rencana tindakan/ program pengobatan yang akan di lakukan sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya 7) Setiapa akan melakuakan tindakan keperawatan PP/PA memberikan penjelasan atas tindakan yang akan di lakuakan kepada pasien/ keluarga 8) Kesedian PP/ PA menerima konsultasi/keluhan pasien/ keluarga dan berusaha untuk mengatasinya 9) Pasien/ keluarga mengetahui siapa PP/Perawat yang bertanggung jawab selama ia di rawat dan di tulis pada setiap papan nama pasein 10) PP stiap PA member tahu/ mempersiapkan pasien yang akan pulang b. Hubungan profesional antar staf keperawatan yang dapat menjamin asuhan keperawatan yang berkesinambungan 1) Penyedia keprawatan mengadakan pertemuan rutin dengan kepala ruang minimal 1 kali/minggu 2) Kepala ruang mengadakan pertemuan rutin seluruh staf keperawatan minimal 1 kali/bulan 3) Kepala ruanagan mengadakan pertemuan rutin 1 kali/minggi dengan PP 4) Kepala ruang mengadakan meeting morning setiap awal tugas 5) PP mengaciakan pre dan post conference pada setiap awal dan akhir tugas jaga pagi 6) PP menerima serah terima tugas jaga dari PA yang tugas jaga sebelumnya 7) PP mendampingi serah terima tugas jaga antar PA yang tugas jaga sebelumnya 8) PP melakukan dokumentasi asuhan keperawatan terutama dalam pengkajian, menetapkan diagnosis dan penyusun renpra 9) PA melakukan dokumentasi asuhan keperawatan terutama dalam hal pelaksana dan evaluasi 10) PP membuat laporan kepada CCM atau kepala ruang setiap akhir tugas tentan keadaaan pasien dan permaslahan yang ada 11) PP melakukan motivasi/bimbingan /pujian dan diskusi kasus dengan PA setiap hari 12) PA menggantikan tugas PP bila PP tidak ada
13) Penanggung jawab shift akan menggantikan tugas PP pada sore/ ma'am/ hari libur B. Konsep Kepuasan Pasien Kepuasan pasien merupakan indikator utama dari standar atau suatu fasilitas kesehatan dan merupakan satu ukuran mutu pelayanan. Kepuasan pelanggan yang rendah akan berdampak terhadap jumlah kunjungan pasien yang akan mempengaruhi provitabilitas fasilitas kesehatan, sedangkan sikap petugas terutama perawat terhadap pasien juga akan berdampak pada kepuasan pasien, dimana kebutuhan pasien dari wak tu-kewaktu akan meningkat, begitu pula akan tuntutannya akan mutu pelayanan yang akan di berikan (Atmojo, 2006). 1. Defenisi Kepuasan pasien Kepuasan pasien adalah perasaan puas dan kesenangan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan dari pihak penyenyedia jasa pelayanan kesehatan, baik pelayanan dari rumah sakit, pelayanan keperawatan dan dokter (Asmuji, 2009). Nursalam (2003). Menggambarkan kepuasan sebagai ungkapan perasaan senang seseorang yang berasal dari perbandingan antara kesenangan terhadap aktivitas dan satu produk dengan harapannya.Kepuasannya adalah perasaan senang atau kecewa seseorang yang muncul setelah membandingkan antara presepsi atau kesannya terhadap kinerja atau hasil suatu produk dan harapan-harapannya muncul setelah membandingkan antara presepsi kesannya terhadap katau hasil suatu produk dan harapan-harapannya (Kotler, 2004). 2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kepuasan dan ketidak puasan pasien Meskipun
kepuasan
bersifat
subjektif,
Kotler(2000)
menjelaskan beberapa cara untuk mengukur kepuasan yaitu: a. Tidak sesuai harapan dengan kenyataan b. Layanan selama proses menikmati data tidak memuaskan c. Perilaku personel kurang memnaskan d. Suasana dan kondisi fisik yang tidak meninjang
mengatakan
e. Biaya terlalu tinggi, kerena jarak terlalu jauh, banyak waktu terbuang, dan harga tidak sesui f. Promosi/iklan tidak sesuai dengan kenyataan. Selanjutnya ada lima kelompok kualitatif yang diajukan oleh pelanggan dalam mengevaluasi kualitas jasa layanan, antara lain: a. System keluhan dan saran b. Survey kepuasan pelanggan c. Pembeli bayangan d. Analisis kehilangan pelanggan Menurut Lonard L. Barry dan Pasuraman "Marketing servis Competin trough quality" (Newyork FreePress, 1991) yang dikutip Kotler (2000) mengidentifikasi lima kelompok karalcteristik yang digunakan oleh pelanggan dalam mengevaluasi kualitas jasa layanan, antara lain : a. Tangible (keknyataan), yaitu berupa penampilan fasilitas fisik, peralatan materi komunikasi yang menarik, dan lain-lain. b. Empati,
yaitu
kesediaan
karyawan
dan
perhatian
perusahan
memberikan perhatian secara pribadi kepada konsumen c. Cepat tanggap, yaitu kemauan dari karyawan dan perusahaan untuk membantu pelanggan dan memberikan jasa dengan cepat serta mendengan dan mengatasi keluhan daxi konsumen. d. Keandalan, yaitu kemampuan untuk memberikan jasa sesuai dengan yang dijanjikan, terpercaya, akurat dan konsisten. e. Kepastian, yaitu berupa kemampuan karyawan untuk menunbulkan keyakinan dan kepercaan terhadap janji yang telah dikemukakan kepada konsumen.
C. Kerangka Konsep Skema 2.3 Kerangka Konsep Variabel Independen Penerapan Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP
Variabel Dependen
Kepuasan Pasien
D. Hipotesis Penelitian Ha : Ada hubungan penerapan model praktek keperawatan profesional (MPKP) dengan kepuasan pasien di Ruinah Sakit Umum dr. Pirngadi Medan tahun 2014.
