BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teoritik 1. Low Back Pain a. Definisi Low Back Pain adalah sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama nyeri atau perasaan lain yang tidak enak dan tidak nyaman di daerah punggung bagian bawah. Dalam masyarakat LBP tidak mengenal perbedaan umur, jenis kelamin, pekerjaan , status sosial, tingkat pendidikan, semua bisa terkena LBP. Lebih dari 80% umat manusia dalam hidupnya pernah mengalami LBP.7 b. Etiologi Penyebab nyeri punggung bawah ada barbagai macam, dibedakan dalam kelompok dibawah ini1 1) Nyeri punggung bawah mekanis, yaitu timbul tanpa kelainan struktur anatomis seperti otot atau ligamen, atau timbul akibat trauma, deformitas, atau perubahan degeratif pada suatu struktur misalnya diskus intervertebralis. 2) Penyakit
sistemik
seperti
spondilitis
inflamasi,
infeksi,
keganasan tulang, dan penyakit paget pada tulang bisa menyebabkan nyeri di area lumbosakral 3) Skiatika (sciatica) adalah nyeri yang menjalar dari bokong ke tungkai kemudian ke kaki, sering disertai parastesia dengan distribusi yang sama ke kaki. Gejala ini timbul akibat penekanan nervus
iskiadikus,
biasanya
akibat
penonjolan
diskus
intervertebralis ke lateral. Pembagian penyebab dari LBP ini berdasarkan oleh frekuensi kejadian adalah1 a) Penyebab luar biasa : langsung (20%)
4
1.
Berasal dari spinal : termasuk kondisi seperti infeksi, tumor, tuberkulosis, tractus spondilosis
2.
Berasal bukan dari spinal : termasuk masalah dilain sistem seperti saluran urogenital, saluran gastroinstetinal, prolaps uterus, keputihan kronik pada wanita, dan lain-lain.
b) Penyebab biasa : tidak langsung (80%) Kejadian ini berkisar sekitar 8 dari 10 kasus. Kasus yang bisa bervariasi mulai dari ketengangan otot, keseleo. Penyebab dari berbagai penyakit ini adalah 1.
Kebiasaan postur tubuh yang kurang baik
2.
Cara mengangkat beban berat yang salah
3.
Depresi
4.
Aktivitas yang tidak biasa dan berat
5.
Kebiasaan kerja dan kinerja yang salah
Catatan : dari 90% kasus, tidak ditemukan kejadian yang serius, hanya saja kasus yang nyeri punggung biasa.3 Pada dasarnya, timbulnya rasa nyeri pada LBP diakibatkan oleh terjadinya tekanan pada susunan saraf tepi yang terjepit pada area tersebut. Secara umum kondisi ini seringkali terkait dengan trauma mekanik akut, namun dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu tertentu. Akumulasi trauma dalam jangka panjang seringkali ditemukan pada tempat kerja. Kebanyakan kasus LBP terjadi dengan adanya pemicu seperti kerja berlebihan, penggunaan kekuatan otot berlebihan, ketegangan otot, cedera otot, ligamen, maupun diskus yang menyokong tulang belakang. Namun, keadaan ini dapat juga disebabkan oleh keadaan non-mekanik seperti peradangan pada ankilosing spondilitis dan infeksi, neoplasma, dan osteoporosis.8 c. Anatomi Bagian tulang belakang (spinal) yang berupa tulang secara anatomis dapat dibagi menjadi dua bagian. Bagian anterior terdiri
5
atas serangkaian corpus vertebra berbentuk silinder yang saling dihubungkan lewat diskus intervertebralis dan disatukan dengan kuat oleh ligamentum longitudinalis. Bagian posterior terdiri atas unsur yang lebih halus yang membentang dari corpus vertebra sebagai pedikulus dan melebar ke arah posterior untuk memebentuk lamina yang bersama struktur ligamentum membentuk canalis vertebra. Unsur posterior dihubungkan dengan vertebra di dekatnya lewat dua buah sendi sinovial bentuk faset kecil sehingga memungkinkan gerakan dalam derajat yang paling kecil di antara setiap dua buah segmen tetapi secara kesatuan akan menghasilkan kisaran gerakan yang agak luas (gambar 1). Processus spinosus dan transversus yang kokoh menonjol ke arah lateral serta posterior dan berfungsi sebagai tempat perlekatan otot yang menggerakkan, menunjang serta melindungi columna vertebra. Stabilitas tulang belakang bergantung pada dua tipe tunjangan, yaitu tipe tunjangan yang dihasilkan oleh articulatio tulang (terutama oleh persendian diskus serta articulatio sinoval unsur – unsur posterior) dan tipe kedua yang dihasilkan oleh struktur penunjang ligamentum (pasif) serta muskuler (aktif). Struktur ligamentum cukup kuat, tetapi karena struktur ini maupun corpus vertebra, yaitu compleks diskus, tidak memiliki kekuatan integral yang memadai untuk bertahan terhadap gaya luar biasa yang bekerja pada columna bahkan pada saat melakukan gerakan yang sederhana.2
6
Gambar 2.1. Kiri: pandangan superior vertebra lumbal yang sudah dikupas. Kanan : pandangan lateral dua buah vertebra lumbal yang berhubungan lewat sendi (artikulasio). B = corpus vertebra; SC = canalis spinalis; IVF = foramen intervertebralis; IF = fasies artikularis inferior; SF = fasies artikularis superior; P = pedikulus; TP = prosesus transversus; SP = prosesus spinosus; L = lamina (diadapasi dari DB Levine, dalam DJ McCarty (ed): Arthritis and allied conditions: A Textbook of rheumatology, 10th ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 11585) Sekalipun, maka kontraksi volunter dan reflektoris otot sakrospinal, abdominal, gluteal, psoas serta hamstring mampu mempertahankan sebagian besar stabilitas tulang belakang. Struktur vertebra dan paravertebra diinervasi oleh cabang – cabang dari saraf spinalis segmental yang keluar dari foramen neuralis pada tiap batas tulang belakang. Saraf sinovertebralis, yang dianggap saraf sensoris utama yang mensuplai struktur tulang belakang lumbal, muncul dari saraf spinalis sebeleum percabangannya menjadi suatu ramus anterior dan posterior. Saraf sinovertebralis untuk memberi persarafan sensoris kepada ligamentum longitudinal posterior, bagian luar anulus fibrosus posterior, dura anterior, dura selubung akar saraf dan vena – vena epidural, semua di dalam canalis spinalis. Saraf utama lain yang mensuplai struktur spinalis dan paraspinalis muncul dari ramus primer posterior. Ramus primer posterior saraf spinalis lebih jauh terbagi menjadi cabang medial dan lateral. Bersama saraf ini mensuplai bagian posterior tulang belakang, termasuk sendi faset, seperti juga otot dan fasia
7
paraspinalis. Sebagai tambahan, tiga saraf spinalis lumbal memberi sensasi kutaneus kepada kulit dari pinggang. Bagian belakang tubuh yang memiliki kebebasan bergerak terbesar dan dengan demikian yang paling sering terkena cedera, adalah daerah servikal dan lumbal. Selain pergerakan sadar yang diperlukan untuk membungkuk, berputar dan pergerakan lainnya, banyak aksi tulang belakang yang bersifat refleks dan merupakan dasar postur. 2
Gambar 2.2. Anatomi Vertebra
8
Gambar 2.3. Lumbal 3 – Sakral 1 d. Faktor Resiko8 1) Usia Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. 2) Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
9
3) Status Antropometri Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu
berat
badan
akan
meningkat,
sehingga
dapat
memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 4) Pekerjaan Faktor resiko di tempat kerja yang banyak menyebabkan gangguan otot rangka terutama adalah kerja fisik berat, penanganan dan cara pengangkatan barang, gerakan berulang, posisi atau sikap tubuh selama bekerja, getaran, dan kerja statis. 5) Aktivitas / olahraga Kebiasaan
seseorang,
seperti
duduk,
berdiri,
tidur,
mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang tulang belakang. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang.
10
6) Kebiasaan merokok Kebiasaan merokok, diduga karena perokok memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang. 7) Abnormalitas struktur Ketidaknormalan struktur tulang belakang seperti pada skoliosis, lordosis, maupun kifosis, merupakan faktor resiko untuk terjadinya LBP. e. Gambaran Klinis Gejala klinis berkisar antara 2 minggu sampai dengan 4 tahun. Gejala dengan onset yang lebih cepat dihubungkan dengan riwayat trauma. Intensitas nyeri dengan NPS (Numeric Pain Scale) >7 tercatat pada 70% kasus saat kunjungan pertama. Gejala yang menyertai LBP meliputi iskialgia (95%), rasa baal (hipostesia) (77,5%), dan kelemahan tungkai (7,5%). Riwayat trauma
yang
signifikan dijumpai pada 82,5% kasus. Rasa baal sesuai dermatom pada 77,5%. Tanda Lasegue positif pada 95% kasus.9 Dalam LBP bisa di manifestasikan dengan rasa nyeri yang bermacam penyebab dan variasi rasanya. Dimana tipe – tipe tersebut dibedakan menjadi empat tipe ras nyeri : nyeri lokal, nyeri alih, nyeri radikuler dan yang timbul dari spasme muskuler. Nyeri lokal disebabkan oleh sembarang proses patologis yang menekan atau merangsang ujung – ujung saraf sensorik. Keterlibatan struktur – struktur yang tidak mengandung ujung – ujung saraf sensoris adalah tidak nyeri. Sebagai contoh, bagian sentral, medula korpus vertebra dapat dihancurkan oleh tumor tanpa menimbulkan rasa nyeri, sedangkan fraktur atau ruptur korteks dan distorsi periosteum, membran sinoval, otot, anulus fibrosus serta ligamentum sering memberikan nyeri yang luar biasa. Struktur – struktur yang terakhir diinervasi oleh serabut – serabut aferen rami primer posterior dan saraf sinuvertebralis. Meskipun keadaan nyeri sering
11
disertai dengan pembengkakan jaringan yang terkena, hal ini bisa tidak tampak jika suatu struktur yang dalam dari tubuh bagian belakang merupakan lokasi dari penyakitnya. Nyeri lokal sering dikemukakan sebagai rasa nyeri yang stabil tetapi bisa intermiten dengan variasi yang cukup besar menurut posisi atau aktivitas pasien. Nyeri dapat bersifat tajam atau tumpul dan sekalipun sering difus, rasa nyeri ini selalu terasa pas atau di dekat tulang belakang yang sakit. Gerakan berlawanan arah secara refleks dari segmen – segmen tulang belakang oleh otot – otot paravertebralis sering tercatat dan dapat menyebabkan seformitas atau abnormalitas postur. Gerakan atau sikap tertentu yang mengubah posisi jaringan yang cedera memperberat nyeri. Tekanan yang kuat atau perkusi pada struktur superfisial regio yang terkena biasanya menimbulkan nyeri tekan yang merupakan gejala untuk membantu mengenali lokasi abnormalitas. Nyeri alih terdiri atas dua tipe yang diproyeksikan dari tulang belakang ke regio yang terletak di dalam daerah dematom lumbal serta sakral bagian atas, dan diproyeksikan dari visera pelvik dan abdomen ke tulang belakang. Nyeri akibat penyakit – penyakit di bagian atas vertebra lumbal biasanya dialihkan ke permukaan anterior paha dan tungkai; nyeri yang berasal dari segmen lumbal bawah dan sakral akan dialihkan ke regio gluteus paha posterior, betis serta kadang – kadang kaki. Nyeri jenis ini, meskipun berkualitas dalam, sakit dan agak difus, cenderung pada beberapa saat untuk di proyeksi ke superfisial. Pada umumnya, nyeri alih memiliki intensitas yang sejajar dengan nyeri lokal pada punggung. Dengan kata lain, pergerakan yang mengubah nyeri lokal mempunyai efek serupa pada nyeri rujukan, meskipun tidak dengan ketepatan dan kecepatan seperti pada nyeri radikuler. Suatu perkecualian yang penting dari hal ini adalah nyeri yang disebabkan oleh aneurisma aorta. Anuresmia aorta yang membesar dengan
12
perlahan – lahan dapat menimbulkan erosi pada vertebra bagian anterolateral dan menimbulkan perasaan mengganggu yang berubah mengikuti gerakan atau posisi berbaring. Nyeri radikuler memiliki beberapa ciri khas nyeri alih tetapi berbeda
dalam
hal intensitasnya
yang
lebih
besar, distal,
keterbatasan pada daerah radiks saraf dan faktor – faktor yang mencetuskannya. Mekanisme terjadinya terutama berupa distorsi, regangan, iritasi dan kompresi radiks spinal, yang paling sering terjadi di bagian sentral terhadap foramen intervertebralis. Sebagai tambahan, telah diduga bahwa pada pasien dengan stenosis spinalis pola “klaudikasio lumbal” dapat disebabkan oleh iskemia relatif yang berhubungan dengan kompresi. Meskipun nyerinya sendiri sering
tumpul
atau
sakit
terus
berbagai
pergerakan
yang
meningkatkan iritasi radiks atau meregangkannya bisa sangat memperhebat nyeri, menimbulkan suatu kualitas menusuk – nusuk. Penjalaran nyeri hampir selalu berasal dari posisi sentral di dekat tulang belakang hingga bagian tertentu pada ekstermitas bawah. Batuk, bersin dan mengejan merupakan manuver pencetus yang khas, tetapi juga karena meregangkan atau menggerakkan tulang belakang, semua kejadian tersebut dapat pula meningkatkan intensitas nyeri lokal. Gerakan membungkuk ke depan dengan lutut diekstensikan atau “gerakan mengangkat lutut dalam keadaan lurus” akan mencetuskan nyeri radikuler pada penyakit bagian bawah vertebra lumbal yang terjadi atas dasar regangan, kompresi vena jugularis
yang
menaikkan
tekanan
intraspinal
dan
dapat
menyebabkan suatu pergeseran pada posisi dari atau tekanan pada radiks, dapat menimbulkan efek serupa. Iritasi radiks saraf lumbal keempat serta kelima dan sakral pertama yang membentuk nervus iskiadikus, akan menimbulkan rasa nyeri yang terutama meluas ke bawah hingga mengenai permukaan posterior paha dan permukaan posterior serta lateral tungkai. Secara khas, penjalaran rasa nyeri ini
13
yang disebut dengan istilah sciatica berhenti di daerah pergelangan kaki dan disertai dengan perasaan kesemutan atau rasa baal (parastesia) yang menjalar ke bagian yang lebih distal hingga mengenai kaki. Rasa kesemutan, parastesia, dan rasa baal atau kelaianan sensoris pada kulit, perih pada kulit, dan nyeri sepanjang saraf tersebut juga dapat menyertai nyeri skiatika klasik. Dan pada pemeriksaan fisik, hilangnya refleks, kelemahan, atrofi, tremor fasikuler, dan kadang – kadang edema statis dapat terjadi jika serabut = serabut motoris radiks anterior terkena. Nyeri
akibat spasme otot biasanya
ditemukan
dalam
hubungannya dengan nyeri lokal, namun dasar anatomik ataui fisiologiknya lebih tidak jelas. Spasme otot yang berkaitan dengan berbagai kelainan tulang belakang dapat menimbulkan distorsi yang berarti pada sikap tubuh yang normal. Akibatkanya, tegangan kronik pada otot bisa mengakibatkan rasa pegal atau sakit yang tumpul dan kadang perasaan kram. Pada keadaan ini, penderita dapat mengalami rasa kencang pada otot – otot skarospinalis serta gluteus dan lewat palpasi memperlihatkan bahwa lokasi nyeri terletak dalam struktur ini. Nyeri lainnya yang sering tidak ditemukan asalnya kadang digambarkan oleh pasien sebagai penyakit kronis punggung bagian bawah. keluhan - keluhan unilateral perasaan tertarik, kram (tanpa spasme otot tidak sadar). Nyeri robek, berdenyut – denyut, atau memukul – mukul, atau perasaan terbakar atau dingin sulit diinterpretasikan namun. Seperti parastesia dan rasa baal, seharusnya selalu memberi dugaan kemungkinan penyakit saraf atau radiks.2 Karakteristik LBP dibagi dalam beberapa kelompok, 1) LBP viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas
14
tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya. 2) LBP vaskulogenik Aneurisma
atau
penyakit
vaskuler
perifer
dapat
menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang columna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. 3) LBP neurogenik, keadaan neurogenik pada saraf yang dapat menyebabkan nyeri punggung bawah pada: a) Neoplasma: Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul
pada
waktu
sedang
tidur
sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan. b) Araknoiditis: Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
c) Stenosis canalis spinalis:
15
Penyempitan canalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi
discus
intervertebralis
dan
biasanya
disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala claudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. 4) LBP spondilogenik,yaitu: Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di columna
vertebralis
yang
terdiri
dari
osteogenik,
diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacro iliaka. a) LBP osteogenik, sering disebabkan Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa.
mengakibatkan
fraktur
Trauma maupun
yang
dapat
spondilolistesis.
Keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi. Metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis, alkaptonuria, hipofosfatemia familial. b) LBP diskogenik, disebabkan oleh : Spondilosis, disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan canalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS
16
dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger). Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah canalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada Lumbal 5 - Sakral 1 dan Lumbal 4 – Lumbal 5 pada HNP lateral Lumbal 5 – Sakral 1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral Lumbal 4 – Lumbal 5 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian
17
belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif. Spondilitis ankilosa, proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah
waktu
bangun
tidur
dan
hilang
setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine. 5) LBP psikogenik: Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya. Pada anamnesis akan terungkap bahwa penderita mudah tersinggung, sulit tidur atau mudah terbangun di malam hari tetapi akan sulit untuk tidur kembali, kurang tenang atau mudah terburu – buru tanpa alasan yang jelas, mudah terkejut dengan suara yang cukup lirih, selalu merasa cemas atau khawatir, dan sebagainya. Untuk dapat melakukan anamnesis ke arah psikogenik ini, di perlukan kesebaran dan ketekunan, serta sikap serius diseling sedikit bercanda, dengan tujuan agar penderita secara tidak disadari akan mau mengungkapkan segala permasalahan yang sedang dihadapi. 6) LBP miogenik dikarenakan oleh: a) Ketegangan otot: Sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot, regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang, serta regangan pada kapsula. b) Spasme otot atau kejang otot:
18
Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. c) Defisiensi otot, yang dapat disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi. d) Otot yang hipersensitif dapat menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu. f. Diagnosis10, 13 1) Anamnesis a. Letak atau lokasi nyeri, penderita diminta menunjukkan nyeri dengan setepat – tepatnya, atau keterangan yang rinci sehingga letaknya dapat diketahui dengan tepat. b. Penyebaran nyeri, untuk dibedakan apakah nyeri bersifat radikular atau nyeri acuan. c. Sifat nyeri, misalnya seperti ditusuk – tusuk, disayat, mendeyut, terbakar, kemeng yang terus – menerus, dan sebagainya. d. Pengaruh aktivitas terhadap nyeri, apa saja kegiatan oleh penderita yang dapat menimbulkan rasa nyeri yang luar biasa sehingga penderita mempunyai sikap tertentu untuk meredakan rasa nyeri tersebut. e. Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh, erat kaitannya dengan aktivitas tubuh, perlu ditanyakan posisi yang bagaimana dapat memperberat dan meredakan rasa nyeri.
19
f. Riwayat Trauma, perlu dijelaskan trauma yang tak langsung kepada
penderita
misalnya
mendorong
mobil
mogok,
memindahkan almari yang cukup berat, mencabut singkong, dan sebagainya. g. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya, bersifat akut, perlahan, menyelinap sehingga penderita tidak tahu pasti kapan rasa sakit mulai timbul, hilang timbul, makin lama makin nyeri, dan sebagainya. h. Obat – obat analgetik yang diminum, menelusuri jenis analgetik apa saja yang pernah diminum. i. Kemungkinan adanya proses keganasan. j. Riwayat menstruasi, beberapa wanita saat menstruasi akan mengalami LBP yang cukup mengganggu pekerjaan sehari – hari. Hamil muda, dalam trimester pertama, khususnya bagi wanita yang dapat mengalami LBP berat. k. Kondisi mental/emosional, meskipun pada umumnya penderita akan menolak bila kita langsung menanyakan tentang “banyak pikiran” atau “pikiran sedang ruwet” dan sebagainya. Lebih bijaksana apabila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental tadi secara tidak langsung, dengan cara penderita secara tidak sadar mau berbicara mengenai faktor stress yang menimpanya. 2) Pemeriksaan umum a. Inspeksi a.1. Observasi penderita saat berdiri, duduk, berbaring, bangun dari berbaring. a.2. Observasi punggung, pelvis, tungkai selama bergerak. a.3. Observasi kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal, adanya angulasi, pelvis yang asimetris dan postur tungkai yang abnormal. b. Palpasi dan perkusi
20
a.1. Terlebih dulu dilakukan pada daerah sekitar yang ringan rasa nyerinya, kemudian menuju daerah yang paling nyeri. a.2. Raba
columna
vertebralis
untuk
menentukan
kemungkinan adanya deviasi c. Tanda vital (vital sign) 3) Pemeriksaan neurologik a. Motorik: menentukan kekuatan dan atrofi otot serta kontraksi involunter. b. Sensorik: periksa rasa raba, nyeri, suhu, rasa dalam, getar. c. Refleks; diperiksa refleks patella dan Achilles. 4) Pemeriksaan range of movement: Untuk memperkirakan derajat nyeri, function lesa, untuk melihat ada tidaknya penjalaran nyeri. 5) Percobaan – percobaan: a) Tes Lasegue Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis. b) Tes Patrick dan anti-patrick Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia. c) Tes Naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
21
d) Tes Valsava Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger. e) Tes Prespirasi Dengan cara minor, yaitu bagian tubuh yang akan diperiksa dibersihkan dan dikeringkan dulu, kemudian diolesi campuran
yodium,
minyak
kastroli,
alcohol
absolute.
Kemudian bagian tersebut diolesi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru, yang tidak berkeringat akan tetap berwarna putih. Tes ini untuk menunjukkan adanya ganguan saraf otonom. g. Pemeriksaan Penunjang10 1. Pungsi lumbal Dapat diketahui warna cairan LCS, adanya kesan sumbatan / hambatan aliran LCS, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya sumbatan dilakukan tes Queckenstedt yaitu pada waktu dilakukan pungsi lumbal diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian kedua vena jugularis
ditekan
dan
diperhatikan
perubahan
kecepatan
tetesannya. Bila bertambah cepat dengan segera, dan waktu tekanan dilepas kecepatan tetesan kembali seperti semula berarti tidak ada sumbatan. Bila kecepatan bertambah dan kembalinya terjadi secara perlahan-lahan berarti ada sumbatan tidak total. Bila tidak ada perubahan makin lambat tetesannya berarti sumbatan total. 2. Foto rontgen Dapat diidentifikasikan adanya fraktur corpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus, dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, ruang antar vertebra menyempit, scoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra, dan sudut ferguson lebih dari 30°.
22
3. Elektroneuromiografi (ENMG) Dapat dilihat adanya fibrilasi serta dapat pula dihitung kecepatan hantar sarf tepi dan latensi distal, juga dapat diketahui adanya serabut otot yang mengalami kelainan. Tujuan ENMG yaitu untuk mengetahui radiks yang terkena dan melihat ada tidaknya polineuropati. 4. Scan Tomografik Dapat dilihat adanya Hernia Nucleus Pulposus, neoplasma, penyempitan canalis spinalis, penjepitan radiks dan kelainan vertebra. h. Penatalaksanaan 1) Terapi konservatif Rehat baring, penderita harus tetap berbaring ditempat tidur selama beberapa hari dengan tempat tidur dari papan dan ditutup selembar busa tipis. Tirah baring ini bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan HNP. 2) Medikamentosa Obat – obat simptomatik yaitu: analgetika, kortikosteroid, AINS. Obat – obat kausal: anti tuberculosis, antibiotic, nukleolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP). 3) Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis. 4) Terapi operatif Jika tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik. i. Pencegahan7 Ada beberapa cara untuk mencegah terjadinya Low Back Pain dan cara mengurangi nyeri apabila LBP telah terjadi, diantaranya adalah
23
1) Latihan Punggung Setiap Hari Dimana latihan ini bisa dilakukan sehari – hari dengan gerakan – gerakan ringan, tekniknya adalah a). Sikap dasar terlentang, gunanya untuk menguatkan otot gluteus
maksimus,
mencegah
hiperlordorsis
lumbal.
Tekniknya menekan punggung anda pada alas sambil menegangkan otot perut dan kedua otot gluteus maksimus, pertahankan selama 5 – 10 hitungan. b). Lutut ke dada, gunanya untuk meregangkan otot punggung yang tegang dan spasme. Tekniknya adalah tarik lutut ke dada bergantian semaksimal mungkin tanpa menimbulkan rasa sakit, dipertahankan 5 – 10 detik, lakukan juga dengan kedua lutut. c). Meregangkan
otot
bagian
lateral,
gunanya
untuk
meregangkan otot lateral tubuh yang tegang. Tekniknya adalah dengan tangan di bawah kepala dan siku menempel pada alas, paha kanan disilangkan ke paha kiri kemudian tarik kesamping kanan dan kiri sejauh mungkin, lakukan juga dengan meyilangkan paha kiri di atas paha kanan. d). Straight Leg Raising, gunanya untuk meregangkan dan menguatkan otot hamstring dan gluteus. Tekniknya adalah satu lutut kanan di tekut, kaku kiri dinaikkan ke atas tanpa bantuan lengan dan tangan, pertahankan 5 – 10 detik, ulangi sebaliknya. e). Sit Up, gunanya untuk menguatkan otot perut dan punggung bawah. Tekniknya adalah pelan – pelan menaikkan kepala dan leher sehingga dagu menyentuh dada, diterukan dengan mengangkat punggung bagian sampai kedua tangan mencapai lutut (tangan diluruskan), sedangkan punggung bagian tengah dan bawah tetap menempel pada dasar.
24
f). Hidung ke lutut, gunanya menguatkan otot perut dan meregangkan otot iliopsoas. Tekniknya adalah dengan posisi menekuk, lutut secara bergantian ditarik sampai ke hidung, pertahankan 5 – 10 detik, lakukan pada lutut satunya. g). Gerakan
gunting,
gunanya
untuk
meregangkan
menguatkan otot hamstring, punggung,
dan
gluteus dan
abdomen. Tekniknya adalah kedua tangan di belakang kepala, tarik kedua tungkai ke atas kemudian kedua kaki disilangkan, tungkai ditarik ke muka belakang bergantian, lakukan 10 kali, kemudian ke samping kanan dan samping kiri. h). Hipertekstensi sendi paha, gunanya untuk menguatkan otot gluteus dan punggung bawah serta meregangkan otot fleksor paha. Tekniknya adalah dengan posisi tengkurap, tungka ditarik keatas, ulangi pada kaku sebelahnya. 2) Memberikan edukasi a) Jangan memakai sepatu dengan hak tinggi b) Jangan berdiri waktu lama, selingi dengan jongkok c) Berdiri dengan satu kaki diletakkan lebih tinggi untuk mengurangi hiperlordosis lumbal d) Bila mengambil sesuatu di tanah atau mengangkat benda berat, jangan langsung membungkuk, tapi regangkan kedua kaki lalu tekuklah lutut dan punggung tetap tegak dan angkatlah barang tersebut sedekat mungkin dengan tubuh e) Waktu berjalan, berjalannya dengan posisi tegak, rileks dan jangan tergesa – gesa f) Waktu duduk, pilihlah tempat duduk yang, dengan kriteria busa jangan terlalu lunak, punggung kursi berbentuk huruf S, bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin
25
kontak dengan kursi, bila duduk dalam waktu lama, letakkan satu kaki lebih tinggi dari yang satunya g) Waktu tidur, punggung dalam keadaan mendatar (kurangi pemakain alas kasur yang memakai alas dari per) h) Saat olahraga, sebaiknya olahraga renang dan jogging.
B. Buruh Pabrik Buruh pabrik adalah orang yang bekerja dibagian industri suatu pabrik. Dari hasil wawancara dengan PT. Djarum Megawon didapatkan jumlah buruh sebanyak 854 orang, data ini selalu dipantau setiap harinya dan jumlah karyawan tersebut didata pada tanggal 22 Agustus 2013. Rata – rata usia buruh pabrik ini adalah 70% 30 tahun yang merupakan pegawai baru bekerja sekitar 15 tahun dan 30% diatas 40 tahun yang mana sudah lebih lama massa kerjanya yakni sudah diatas 15 tahun. Jadi rata – rata lama kerja buruh pabrik rokok ini adalah sekitar 15 tahun. Terdapat beberapa bagian pekerjaan yakni karwayaan bulanan, karyawan mingguan dan harian, dan karyawan borong. Pembagian ini berdasarkan oleh upah gaji yang mereka terima. Pada bagian karyawan bulanan terdapat sekitar 4 sampai 5 orang menjabat sebagai kepala bagian dan wakil kepala bagian, tugas mereka mengatur kinerja – kinerja pegawai, ada foremen yang mengawasi sistematis pekerjaan para pegawai, dan yang terakhir adalah bagian kasir tentu saja yang mengatur sistem keuangan di produksi pabrik. Pada karyawan bagian mingguan dan harian dibagi menjadi beberapa golongan dan golongan tersebut dikelompokkan lagi menjadi 4 kelompok yakni golongan koordinator dan golongan petugas kiriman rokok masuk ke kelompok 1, golongan pengurus, golongan pembantu kantor dan golongan quality control masuk ke kelompok 2, golongan gudang masuk kelompok 3 dan yang terakhir golongan pelaksanaan masuk ke kelompok 4. Pada karyawan bagian borongan dibagi menjadi giling, bathil, dan yang terakhir pak dan pres. Pada bagian ini tidak diatur untuk jam kerjanya, berbeda dengan karyawan bulanan dan mingguan harian yang diatur dengan
26
batas kerja 7 jam perharinya. Bagian giling tugas mereka adalah dimulai dari memasukaan tembakau kedalam kertas yang sudah dipotong – potong kemudian dilinting menjadi sebuah rokok dan diserahkan kepada bagian bathil. Bagian ini bekerja dari jam 6 pagi hingga jam 1 siang, meskipun tidak ada batasan waktu mereka bisa bekerja melebihi batas jam itu. Dan setelah rokok yang sudah dilinting tadi diserahkan pada bagian selanjutnya yaitu bagian bathil. Pada bagian bathil rokok tadi dipangkas ujung – ujungnya agar lebih rapi dengan memiliki panjang yang sama satu sama lain, setelah itu diikat menjadi 1 ikat lalu diserahkan ke bagian pak dan pres. Bagian ini juga mengambil bahan – bahan tembakau yang ditaruh dalam wadah kemudian diserahkan ke bagian giling untuk diproses seperti awal tadi. Pada bagian giling dan bathil memiliki kesamaan, adalah mereka sama-sama bekerja dengan massa waktu 7 jam perhari. Pada bagian giling mereka memiliki posisi bekerja dengan duduk terus – menerus dengan posisi yang sama, tetapi mereka dipersilahkan istirahat dengan waktu yang tidak ditentukan agar mereka bisa meregangkan otot – otot bila mengalami pegal – pegal. Namun bila mereka beristirahat terlalu lama bisa berakibat dengan hasil upah gaji yang mereka terima karena mereka sudah dituntut sehari harus memenuhi jumlah batang rokok dari peraturannya yakni 585 batang per jam per orang dan sehari 4000 batang, oleh sebab itu hanya beberapa dari mereka yang sering beristirat sehingga mereka lebih sering duduk lama dengan posisi yang sama untuk menyelesaikan pekerjaan gilingnya lebih cepat. Berbeda dengan bagian giling, bagian bathil hanya memiliki kesamaan posisi bekerja yakni duduk. Massa duduk pada saat mereka bekerja lebih cepat yakni sekitar 4 jam, sisanya digunakan untuk melakukan pekerjaan lebih cepat dan ada fase dimana harus mengambil bahan tembakau dan disitu mereka lebih sering berdiri dan berjalan – jalan dengan frekuensi lebih dari 12 kali dibandingkan dengan bagian giling yang hanya duduk menunggu orderan tembakau dari bagian bathil. Bagian yang terakhir pada karyawan borong adalah bagian pak dan pres. Bagian ini adalah bagian yang paling tercepat mengerjaan
27
pekerjaannnya dan hanya membutuhkan waktu 6 jam bekerja saja. Pekerjaan dimulai dari jam 8 pagi hingga jam 3 sore, karena menunggu orderan dari bagian bathil sehingga rokok – rokok tadi bisa di kemas dalam kemasaannya. Aktifitas pekerjaannya juga sama dengan bagian giling dan bathil tapi lebih sering berdiri dan berjalan daripada bagian bathil untuk mengantarkan rokok yang sudah dikemas untuk dirapikan kedalam kardus, sehingga massa duduk yang digunakan lebih sedikit daripa bagian giling dan bagian bathil.
C. Hubungan Antara Usia, Masa Kerja dan Durasi Kerja Pekerjan Dengan Kejadian Low Back Pain Dari teori yang didapatkan penelitian ini mengarah pada karyawan borongan karena memiliki beberapa faktor resiko terkena LBP, salah satunya usia para pekerja yang rata – rata pada usia 30 tahun, dengan masa kerja sudah mendekati 15 tahun serta posisi duduk lama saat bekerja yang berdurasi lebih dari 6 jam. Dengan posisi duduk yang lama dan posisi yang sama merupakan salah satu faktor resiko terjadinya LBP. Sebenarnya pihak PT Djarum sendiri sudah melakukan tindakan preventif untuk para buruhnya agar tidak sering mengalami pegal – pegal pada otot saat bekerja dengan cara setiap pagi sebelum memulai bekerja ada senam pagi yang bertujuan untuk meregangkan otot – otot dan melakukan beberapa gerakan pemanasan, kemudian saat bekerja setiap 1 jam sekali diberikan pengumuman untuk merubah posisi duduk dan menggerakaan badan agar melemaskan otot – otot yang kaku saat bekerja, dan yang terakhir para buruh disediakan minuman seperti teh hangat dan air putih yang boleh diminum bebas beberapa kali saat mereka bekerja agar tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan.
28
D. Kerangka Konsep Low Back Pain
Pekerjaan
Gambar 2.4. Skema Kerangka Konsep E. Kerangka Teori
Pekerjaan
Low Back Pain
-
-
Usia Masa kerja durasi saat bekerja bekerja perhari Belum pernah menderita LBP sebelumnya;
-
Asupan makanan dan minumaan saat bekerja Olahraga Riwayat penyakit dan trauma sebelumnya
Terasa nyeri sendi pada bagian lumbo-sacral, otot gluteal, paha dan sering kali pada ekstremitas bawah
Gambar 2.5. Skema Kerangka Teori F. Hipotesis Ada hubungan antara usia, masa kerja dan durasi kerja pada pekerjaan karyawan borong terhadap kejadaan Low Back Pain pada buruh pabrik rokok di PT. Djarum Kota Kudus.
29
