7
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Persalinan 1. Pengertian Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal dalam kehidupan. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37- 42 minggu), lahir dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2008, p.100). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Sumarah, 2008, p.1). Partus biasa (normal) disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya bayi pada LBK (letak belakang kepala) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Purwaningsih, 2010, p.167-168). Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Wiknjosastro, 2005, p.180).
7
8
2. Sebab-sebab yang menimbulkan persalinan menurut (Purwaningsih, 2010, p.179-180) antara lain : a. Teori penurunan hormon 1-2 minggu sebelum partus mulai mengalami penurunan kadar hormon ekstrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesteron turun. b. Teori plasenta menjadi tua akan menyebabkan turunnya kadar ekstrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim. c. Teori distensi rahim; rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter. d. Teori iritasi mekanik; di belakang serviks terletak ganglion sevikale (fleksus frankenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus. Indikasi partus (induction of labour) partus dapat pula ditimbulkan dengan gejala : 1) Gangguan laminaria–beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser. 2) Amniotomiu : pemecahan ketuban. 3) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfuse.
9
3. Tanda-tanda inpartu Menurut (Purwaningsih, 2010, p.180), tanda-tanda inpartu,antara lain : a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur. b. Keluar ledir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekanrobekan kecil pada servik. c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya. d. Pemerikasaan dalam : servik mendatar dan pembukaan telah ada. 4. Tahapan persalinan Menurut (Sumarah, 2008, p.5-8) tahapan persalinan dibagi menjadi : a. Persalinan kala I Adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0 (nol) sampai pembukaan lengkap (10cm). Proses ini berlangsung kurang lebih 18-24 jam, yang terbagi menjadi 2 fase: 1) Fase laten (8 jam) : pembukaan 0 cm sampai pembukaan 3 cm. 2) Fase aktif (7 jam) : pembukaan serviks 3 cm sampai pembukaan 10 cm. Fase aktif di bagi menjadi 3 fase yaitu: a) Fase akselerasi : pembukaan 3 cm menjadi 4 cm,berlangsung 2 jam. b) Fase dilatasi maksimal : pembukaan berlangsung sangat cepat dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, berlangsung 2 jam. c) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat 9 cm menjadi 10 cm, berlangsung 2 jam.
10
Berdasarkan kurve Friedman, ditemukan perbedaan antara primigravida dan multigravida, yaitu : 1. Primi : pembukaan 1 cm / jam dan Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primi
yang
pertama OUI (ostium Uteri Internum) akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian OUE (Ostium Uteri Eksternum) membuka. 2. Multi : pembukaan 2 cm / jam, pada fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pandek. Pada multigravida OUI sudah sedikit terbuka. OUI dan OUE serta penipisan dan pendataran servik terjadi dalam saat yang sama. b. Kala II (pengeluaran) Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida (Siswosudarmo, 2008, p.135). Kala II pada primi 2 jam dan pada multi 1 jam (Saifuddin, 2008, p.100). c. Kala III (Pelepasan Uri) Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Pengeluaran plasenta disertai pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. d. Kala IV (Observasi) Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.
11
Tujuannya asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadahi selama persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV adalah : a) Tingkat kesadaran penderita. b) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi dan pernapasan. c) Kontraksi uterus. d) Terjadinya perdarahan (normal jika perdarahnnya tidak melebihi 400-500 cc). 5. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan a. Passage (jalan lahir) Jalan lahir merupakan komponen yang sangat penting dalam proses persalinan yang terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Proses persalinan merupakan proses mekanisme yang melibatkan 3 faktor , yaitu jalan lahir, kekuatan yang mendorong dan akhirnya janin yang di dorong dalam satu mekanisme terpadu. Jalan lunak pada keadaan tertentu tidak akan membahayakan janin dan sangat menentukan proses persalinan (Manuaba, 1998, p.289). Berdasarkan pada ciri-ciri bentuk PAP (Yanti, 2010, p.33) ada 4 bentuk dasar panggul, yaitu : 1)
Ginekoid : paling ideal,bulat 45%
2)
Android : panggul pria,segitiga 15%
12
3)
Anthropoid : agak lonjong seperti telur 35%
(1)Ukuran panggul Ukuran panggul penting diketahui terutama pada kehamilan pertama, sehingga ramalan terhadap jalannya persalinan dapat ditentukan (Manuaba, 1998, p.75). Ukuran-ukuran panggul (Sumarah, 2008, p.28-29), yaitu : (a) Ukuran-ukuran luar panggul 1. Distansia spinarum : jarak antara kedua spina iliaka anterior superior (24-26 cm). 2.
Distansia cristarum : jarak antara kedua crista iliaka sinistra dekstra (28-30 cm).
3. Konjugata eksterna(distansia boudeloque) : diameter antara lumbal ke-5 dengan tepi atas symfisis pubis (18-20 cm). 4. Lingkar panggul : jarak antara tepi atas symfisis pubis ke pertengahan antara trockhater dan spinailika anterior superior kemudian ke lumbal ke-5 kembali ke sisi sebelahnya sampai kembali ke tepi atas symfisis pubis (80-90 cm). (b) Ukuran-ukuran dalam panggul 1. PAP (Pintu Atas Panggul) Adalah suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium, line inominata dan pinggir atas simfisis pubis.
13
a. Konjugata vera : dengan periksa dalam diperoleh konjugata diagonalis yaitu jarak dari tepi bawah simfisis pubis ke promontorium (12,5 cm) dikurangi 1,5-2 cm. b. Konjugata transversa : jarak terlebar antara kedua linea inominata (12-13 cm). c. Konjugata oblique (miring) : jarak antara artikolasiosakro iliaka dengan tuberkulum pubicum sisi yang bersebelah 12 cm. d. Konjugata obstetrica : jarak bagian tengah simfisis ke promontorium. 2. Ruang tengah panggul : a. Bidang luas panggul : bidang yang mempunyai ukuran paling besar, sehingga tidak menimbulkan masalah dalam mekanisme
turunnya
kepala
(12,75
cm),
diameter
transversa 12,5 cm. b. Bidang sempit panggul : bidang yang berukuran kecil, terbentang dari tepi bawah simfisis, spina ischiadika kanan kiri dan 1-2 cm dari ujung bawah sacrum. Diameter antero posterior 11,5 cm, diameter transversa 10 cm. 3. PBP (Pintu Bawah Panggul) a. Terbentuk dari dua segitiga dengan alas yang sama, yaitu diameter tuber aischiadikum. Ujung segitiga
14
a. belakang pada ujung os sacrum, sedangkan ujung segitiga depan arkus pubis. b. Diameter antero-posterior : ukuran dari tepi bawah simfisis ke ujung sacrum 11,5 cm. c. Diameter transversa : jarak antara tuber ischiadikum kanan dan kiri 10,5 cm. d. Diameter sagitalis posterior : ukuran dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran transversa 7,5 cm. e. Inklinatio pelvis (kemiringan panggul) adalah sudut yang terbentuk antara bidang semu PAP (Pintu Atas Panggul) dengan garis lurus tanah sebesar 55-600. (2) Jenis panggul Pada panggul ukuran normal apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesulitan dalam kelahiran. Karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal – hal lain, ukuran – ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil dari pada standart normal sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Panggul yang sempit membuat kala II menjadi lama karena di perlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage. Terutama kelainan pada panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan
15
penyempitan di depan
dengan spina iskiadika menonjol
kedalam dan dengan arkus pubis menyempit. Salah satu jenis panggul ini menimbulkan distosia yang sukar diatasi (Wiknjosastro, 2008, p.637-639). Kesempitan panggul menurut (Wirakusumah, dkk, 2005, pp. 161-169) dibagi menjadi : (a) Kesempitan pintu atas panggul (konjugata vera ≤ 10 cm / diameter transversa < 12 cm). (b) Kesempitan bidang tengah panggul (jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm, diameter antara spina < 9cm). (c) Kesempitan pintu bawah panggul (jarak antara os ischii ≤ 8 cm, arkus pubis dengan sendirinya akan meruncing). (d) Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah panggul, dan pintu bawah panggul. Pengaruh pada persalinan adalah persalinan menjadi lebih lama dari biasa, menyebabkan kelainan presentasi atau posisi janin, dapat terjadi rupture uteri sedangkan pengaru pada anak adalah kematian maternal meningkat pada pertus lama atau kala II yang lebih dari 1 jam (Wirakusumah, dkk, 2005, pp.165). Panggul sempit atau janin besar, terdapat gangguan daya dorong akibat anestesi regional atau sedasi kuat kala II dapat menjadi sangat lama (Cunningham, 2008, pp.474).
16
Persangkaan panggul sempit (Wirakusumah, dkk, 2005, pp. 166) diantaranya : (a) Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36. (b) Pada primipara ada perut menggantung. (c) Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit. (d) Ada kelainan letak pada hamil tua. (e) Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dan lainlain). (3) CPD (Disproporsi sefalopelvik) Artinya bahwa janin tidak dapat dilahirkan secara normal pevaginam, CPD terjadi karena bayi terlalu besar atau pelvis kecil. Pada proses persalinan menyebabkan partus macet (Saifuddin, 2006, p.187). Cephalopelvic disproportion adalah adanya partus macet yang disebabkan oleh ketidak sesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu sehingga persalinan pervaginam tidak bisa berlangsung. Saat ini sudah jarang, sebagian besar disproporsi berasal dari malposisi kepala janin dalam panggul atau gangguan kontraksi uterus ( Hidayat, 2009, pp.86-87) (4) Kelainan jalan lahir lunak Jalan lahir lunak dapat menghalangi lancarnya persalinan. Tidak jarang distosia disebabkan adanya kelainan dari jaringan lunak urogenital. Keadaan
17
yang sering dijumpai adalah distosia yang disebabkan oleh tumor ovarium yang mengisi jalan lahir. (Mochtar, 1998, p.82) (5)Perut gantung Perut gantung dijumpai pada multipara atau grandemultipara karena melemahnya dinding perut. Uterus membengkok ke depan sedemikian rupa, sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah dari pada simfisis. Makin tua kehamilan, uterus makin bertambah ke depan sehingga fundus uteri lebih rendah dari simfisis. Akibatnya terjadi kesalahan letak janin, kepala janin tidak masuk ke ruang panggul sehingga pada proses perssalinan pada kala I maupun kala II akan terganggu (Wiknjosastro, 2007, p.417-418). b. Passanger (janin) 1) Janin besar Dikatakan bayi besar adalah bayi memiliki berat badan melebihi 10 pound (4,536 gram) pada saat lahir, karena ukuran yang besar sangat menyulitkan kelahiran. Implikasi makrosomia bagi ibu melibatkan distensi uterus, yang menyebabkan peregangan yang berlebihan pada serat-serat uterus, menyebabkan disfungsional persalinan, kemungkinan rupture uterus, dan peningkatan insiden perdarahan post partum. Persalinan dapat menjadi lebih lama dan tindakan operasi pada saat melahirkan menjadi lebih memungkinkan (Hamilton, 1995, p.183). Pada janin besar, faktor keturunan memegang peranan sangat penting, dijumpai pada wanita hamil dengan diabetes militus, pada postmaturitas dan
18
pada grandemultipara. Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan adalah karena besarnya kepala atau kepala yang lebih keras tadak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul (Wiknjosastro, 2007, p.628-629). Pada makrosomia (berat badan janin lahir ≥ 4500gr) menyebabkan distosia bahu di mana terjadi kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir (Saifuddin, 2006, p.515) . 2) Berat Badan Janin Berat Badan Janin Normal Berat badan janin dapat mempengaruhi proses persalinan kala II. Berat neonatus pada umumnya < 4000 gram dan jarang mebihi 5000 gram (Wiknjosastro, 2007, p.628). Kriteria janin cukup bulan yang lama kandungannya 40 pekan mempunyai panjang 48-50 cm dan berat badan 2750-3000 gram. (Saifuddin, 2008). Pada persalinan cukup bulan (aterm) dengan lama kehamilan 37-42 memiliki berat anak > 2500 gram (Wirakusumah,dkk, 2005, pp.1). Bayi normal yaitu bayi yang mempunyai berat badan 2500-4000 gram, bayi berat lahir cukup dengan berat lahir > 2500 gram (Emi, 2008).
19
Pada janin yang mempunyai berat lebih dari 4000 gram memiliki kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan adalah karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Bagian paling keras dan besar dari janin adalah kepala,sehingga besarnya kepala janin mempengaruhi berat badan janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan Berat Badan (BB) janin (Mochtar, 1998, p.65). Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa berat badan janin normal adalah 2500-4000 gram. Rumus Johnson- Toshack Berdasarkan atas ukuran Mac, Donald yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara fundus uteri melalui konveksitas abdomen: BBJ = (MD-12)× 155 gram BBJ = Berat Badan Janin (gram) MD = Ukuran Mac Donald (cm) Kepala belum Hodge III = (MD-13) Kepala di Hodge III = (MD-12) Kepala lewat Hodge III = (MD-1) 3) Kelainan letak, presentasi atau posisi a) Presentasi dahi Keadaan dimana kedudukan kepala berada di antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal, sehingga dahi merupakan bagian terendah. Pada dasarnya merupakan kedudukan yang bersifat sementara, dan sebagian besar akan
20
berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung yang satu diraba ubun-ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi ini mul dan dagu tidak dapat diraba. Pada proses persalinan membutuhkan waktu lama dan hanya 15% berlangsung spontan (Wiknjosastro, 2007, p.603-605). b) Presentasi muka Presentasi muka adalah keadaan di mana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah menghadap ke bawah, dikatakan presentasi muka sekunder bila baru terjadi pada waktu persalinan. Pada pemeriksaan dalam bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggir orbita.
Presentasi ini dapat
ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar, multiparitas dan perut gantung. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju. Kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar yang menyebabkan presentasi muka.
21
c) Posisi oksiput posterior peristens Adalah keadaan dimana ubun-ubun kecil tidak berputar ke depan, sehingga tetap di belakang. Penyebabnya ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul. Contohnya otot-otot dasar panggul yang sudah lembek pada multipara sehingga tidak ada paksaan pada belakang kepala janin untuk memutar ke depan atau pada panggul android yang diameter anteroposterior panggul lebih panjang dari diameter transversa atau segmen depan menyempit seperti pada panggul android maka ubun-ubun kecil akan mengalami kesulitan memutar ke depan (Wiknjosastro, 2007, p.593-596). c. Power 1) His (kontraksi uterus) His adalah kontraksi uterus (uterine contraction) selama atau pada saat persalinan. His yang sempurna mempunyai kekuatan paling tinggi di fundus uteri pada kala II his menjadi lebih efektif, terkoordinasi, simetris dengan fundal dominan, kuat dan lebih lama 60-90 detik (Mochtar, 1998, p. 85). Pada akhir kala I atau kala II, jumlah kontraksi adalah 3-4 kali tiap 10 menit (2-3 menit sekali) dengan intensitas 50-60 mmHg (Siswosudarmo, 2008, p.113). Sifat-sifat his yang baik adalah : a) Teratur. b) Makin lama makin sering, intensitas makin kuat, durasi makin lama.
22
c) Ada dominansi fundus. d) Menghasilkan pembukaan dan atau penurunan kepala. His yang tidak normal dalam kekuatan dan sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir saat persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan. Menurut (Wiknjosastro, 2007, p.587) secara teoritis kelainan his dibagi menjadi : (1) Inersia uteri primer Adalah kontraksi uterus lebih lama, singkat dan jarang dari pada biasa. Keadaan penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya, baik bagi ibu maupun bagi janin, kecuali jika persalinan berlangsung terlalu lama, hal ini meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. (2) Inersia uteri sekunder Adalah timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu lama. Ditemukan pada wanita yang tidak diberi pengawasan baik waktu persalinan. Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlngsung lama dengan akibatakibatnya pada ibu dan janin (Mochtar, 1998, p.311). (3) Incoordinate uterine action Adalah his berubah, tonus otot uterus meningkat di luar his dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak adanya sinkronasi antara kontraksi bagian- bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi
23
bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Kadang-kadang persalinan lama dengan ketuban yang sudah lama pecah, menyebabkan penyempitan kavum uteri yaitu pada lingkaran kontraksi. Dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam dan pembukaan yang sudah lengkap. Menyebabkan persalinan tidak maju karena distosia servikalis. Pada primigravida kala I. menjadi lebih lama, menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan persalinan tidak maju. 2) Umur Ibu Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi dari pada kematian maternal yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematain
maternal
meningkat
kembali
sesudah
usia
30-35
tahun(Wiknjosastro, 2007, p.23). Di bawah 16 tahun atau diatas 35 tahun mempredisposisi wanita terhadap sejumlah komplikasi. Usia dibawah 16 tahun insiden preeklampsia sedangkan usia diatas 35 tahun meningkatkan insiden hipertensi kronis dan persalinan yang lama pada nulipara (Varney, 2008, pp 691). 3) Paritas Adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup (Wiknjosastro, 2008, p.180).
24
Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari atau sama dengan 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati (Siswosudarmo, 2008, p.115). Paritas mempengaruhi durasi persalinan dan insiden komplikasi. Pada multipara dominasi fundus uteri lebih besar dengan kontraksi uterus lebih besar dengan kontraksi lebih kuat dan dasar panggul yang lebih rileks sehingga bayi lebih mudah melalui jalan lahir dan mengurangi lama persalinan. Namun pada grand multipara, semakin semkin banyak jumlah janin, persalinan secara progresif lebih lama. Hal ini diduga akibat keletihan pada otot-otot uterus . Semakin tinggi paritas insiden plasenta previa, perdarahan, mortalitas ibu dan mortalitas perinatal juga meningkat (Varney, 2008, pp. 691). Menurut (Manuaba, 1998, p.158) istilah-istilah yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan adalah : a) Primipara Adalah seorang wanita yang telah pernah melahirkan bayi aterm sebanyak satu kali. b) Multipara(pleuripara) Adalah wanita yang telah melahirkan anak hidup beberapa kali, dimana persalinan tersebut tidak lebih dari lima kali. Multipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali (Wiknjosastro, 2008, p.180).
25
c) Grandemultipara Adalah wanita yang telah melahirkan janin aterm lebih dari lima kali. d) Nulipara Adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable. d. Penolong persalinan Peran petugas kesehatan adalah memantau dengan seksama dan memberikan dukungan serta kenyamanan pada ibu, baik segi emosi atau perasaan maupun fisik (Saifuddin, 2008, p.108). Salah satu faktor yang sangat mempengaruhi terjadinya kematian ibu adalah kemampuan dan keterampilan penolong persalinan. Penolong persalinan dalam hal ini adalah bidan. Jenis asuhan yang akan diberikan dapat disesuaikan dengan kondisi dan tempat persalinan sepanjang dapat memenuhi kebutuhan spesif (Yanti, 2010, p.39-40). Pada kasus yang ditangani oleh dukun atau tenaga paramedis yang tidak kompeten, sering kali penderita disuruh mengejan walaupun pembukaan belum lengkap. Akibatnya serviks menjadi edema dan menghambat pembukaan lebih lanjut, ibu mengalami kelelahan sehingga persalinan berlangsung lama. Pada kala II ibu sudah tidak dapat mengejan menyebabkan kala II tidak maju atau kala II lama (Siswosudarmo, 2008, p.114). 1) Analgesia Epidural Meskipun hampir sepanjang waktu anestesi epidural menurunkan nyeri dengan baik anestesi epidural juga memiliki beberapa kerugian yaitu dapat
26
memperpanjang kala II dan meningkatkan kebutuhan untuk dilakukan persalinan dengan bantuan alat (Yuningsih, 2005, pp.93-97). Perlu ditekankan bahwa analgesia epidural dapat memperlambat persalinan, analgesia epidural dilaporkan berkaitan dengan memanjangnya persalinan kala I dan kala II serta memperlambat kecepatan penurunan janin (Chunningham, 2006, pp.479). Anestesi dapat mengganggu pengeluaran oksitosin endogen yang dikaitkan dengan tekanan bagian terbawah janin di vagina bagian bawah. Secara normal, tekanan pada bagian belakang dinding vagina atau dasar panggul memberikan tanda ke kelenjar hipofisis untuk melepaskan lebih banyak oksitosin, yang menyebabkan kontraksi menjadi semakin kuat, perasaan untuk mengejan dan tekanan ke dasar panggul menjadi semakin besar. Anastesi menghambat umpan balik untuk menghasilkan oksitosin, dan kemajuan persalinan sering terganggu. Persalinan kala II lama, karena wanita tidak merasakan kontraksi, tidak mengejan dan janin turun dengan lambat, mengakibatkan vacum ekstraksi atau seksio sesar perlu segera dilakukan dan relaksasi muskulus levatorani atau mengganggu rotasi internal kepala janin, sehingga memperlambat persalinan (Pillitteri, 2002, p.36). Mengejan dengan anestesi epidural memerlukan usaha yang lebih besar dibandingkan dengan
mengejan sebagai respons dari
keinginan untuk
27
mengejan, karena pada anestesi epidural terjadi penurunan perasaan ingin mengejan. Jika diperlukan anestesi epidural, gunakan dosis yang lebih rendah, mungkin dapat digabung dengan pemberian narkotik dosis rendah memungkinkan wanita lebih waspada dan lebih mengendalikan motorik (Yuningsih, 2005, p.97-98). Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional) dan multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional) (Hidayat, 2009, pp.92) . 2) Posisi Mengubah-ubah posisi secara tertur selama kala II dapat membantu kemajuan persalina (JNPK-KR, 2008, p.80-83) antara lain: a) Posisi duduk atau setengah duduk Posisi ini dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memeberi kemudahan bagi ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi ini adalah gaya grafitasi untuk membantu ibu melahirkan bayinya. b)
Jongkok atau berdiri Dapat membantu mempercepat kemajuan kala II persalinan dan mengurangi rasa nyeri.
28
c)
Posisi merangkak Posisi merangkak sering kali membantu ibu mengurangi rasa nyeri punggung saat persalinan. Posisi berbaring miring kiri memmudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika mengalami kelelahan dan juga dapat mengurangi resiko laserasi perineum.
d)
Posisi terlentang Jika ibu berbaring terlentang maka berat uterus dan isinya (janin,cairan ketuban,pasenta, dan lain-lain) menekan vena cava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi uteroplasenter sehingga akan menyebabkan hipoksia pada janin. Berbaring terlentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif.
e. Psikis ibu Kecemasan, kelelahan, kehabisan tenaga , dan kekawatiran
ibu,
seluruhnya menyatu sehingga dapat memperberat nyeri fisik yang sudah ada. Kecemasan ibu meningkat semakin berat, sehingga terjadinya siklus nyeri-stres-nyeri dan seterusnya sehingga akhirnya ibu yang bersalin tidak mampu lagi bertahan. Kejadian seperti ini menyebabkan makin lamanya proses persalinan sehingga janin dapat mengalami kegawatan (fetalditress) (Yanti,2010,p.34-37). Pada kala II sering disebut prolonged second stage / pembukaan lengkap ibu ingin mengedan tapi tidak ada kemajuan penurunan (Yanti, 2010, p.64).
29
B. Lama persalinan Lama adalah panjangnya waktu, sejak dahulu kala (Retnoningsih, 2005, p.283) Kilpatric dan Laros (1989) melaporkan bahwa merata lama persalinan kala I dan kala II adalah sekitar 9 jam pada nulipara tanpa analgesia regional, dan pada multipara adalah sekitar 6 jam. Mereka mendefinisikan awal persalinan sebagai waktu saat wanita mengalami kontraksi teratur yang nyeri 3 sampai 5 menit dan menyebabkan pembukaan serviks. Pembukaan serviks saat wanita dirawat tidak disebutkan. Paritas
dan pembukaan serviks saat
dirawat merupakan
penentu yang penting terhadap lama persalinan (Cunningham, 2008, pp.474). Median durasi kala II adalah 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multipara, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi. Pada seorang wanita yang mempunyai paritas lebih tinggi dengan vagina dan perineum yang lemas, untuk menyelesaikan kelahiran bayi cukup membutuhkan dua atau tiga daya dorong setelah pembukaan servik lengkap (Cunningham, 2006, pp.343). Kala II Persalinan (Kala Pengeluaran Janin) Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada wanita dengan paritas tinggi yang
30
vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan
setelah
pembukaan
lengkap
mungkin
cukup
untuk
mengeluarkan janin. Sebaliknya pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janin besar atau dengan kelainan gaya ekspulsif akibat anesthesia regional maka kala II dapat sangat memanjang. Gejala utama kala II (JNPK-KR, 2008, p.75) adalah : a. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi. b.Ibu meraskan adanya peningkatan tekanan pada rektum atau vagina. Perineum menonjol. d.Vulva vagina dan sfingter ani membuka. e.Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya : a. Pembukaan serviks telah lengkap. b. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina. Cara membimbing ibu untuk meneran, antara lain : 1) Menganjurkan ibu untuk mendapat posisi nyaman (berbaring miring atau jalan-jalan). 2) Mengajarkan ibu untuk cara bernafas saat ada kontraksi. 3) Memberitahu ibu untuk menahan diri untuk meneran bila pembukaan belum lengkap.
31
4) Membimbing ibu meneran secara efektif dan benar
mengikuti
dorongan alamiah yang terjadi selama kontraksi. 5) Menanjurkan ibu beristirahat di antara kontraksi dan menawarkan minum pada ibu. 6) Meminta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Kala II memanjang (prolonged expulsive phase) Upaya mengedan ibu menambah risiko pada bayi karena mengurangi jumlah oksigen ke plasenta. Dianjurkan secara spontan, mengadan (menahan nafas terlalu lama tidak dianjurkan). Jika malpresentasi dan tanda obstruksi bisa disingkarkan, berikan oksitosin drip. (2) Jika pemberian oksitosin drip tidak ada dalam kemajuan dalam 1 jam, lahirkan dengan bantuan vacuum atau forcep bila persyaratan dipenuhi. (3) Lahirkan dengan seksio sesarea bila persyaratan vacum dan forcep tidak terpenuhi (Saifuddin, 2008, p.190). Efek pada ibu : 1) Sistem tekanan tertutup da menyebabkanlam rongga dada, aliran darah menurun, curah jantung menurun, tekanan darah menurun, dan aliran darah ke plasenta menurun. 2) Tahanan pembuluh darah kapiler meningkat (kepala dan wajah, lengan dan kaki) menyebabkan wajah memerah.
32
3) Kadar O2 ibu menurun dan kadar CO2 meningkat sehingga ibu mengalami kehabisan nafas, tekanan darah meningkat, pecahnya pembuluh-pembuluh kapiler di wajah, leher dan mata ( petechial hemorrhages). Efek pada bayi : Kandungan O2 dalam darah arteri menurun dan aliran darah ke jantung menurun, O2 yang tersedia untuk janin menurun menyebabkan hipoksia janin (Yuningsih, 2005, p.90-91).
C. BBJ (Berat Badan Janin) Berat badan merupakan ukuran antropometri yang terpenting, dipakai pada setiap kesempatan memeriksa kesehatan anak pada semua kelompok umur. Pada setiap kehamilan atau persalinan yang dialami seorang wanita, yang dapat berubah adalah berat badan janin. Besar atau berat janin ini dapat ditentukan dengan pengamatan berdasarkan pengalaman atau dengan alat ultrasonografi. Kesalahan penafsiran berat anak yang paling besar sebaiknya tidak melebihi 10% berat anak yang sesungguhnya (Yanti, 2010, p. 176). Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan umur kehamilan.
33
Penanggulangannya adalah dengan memberi dukungan agar ibu mau dan mampu menyusui bayinya. Waktu menyusui 2-3 menit, tetapi sering 1-2 jam dan bayi selalu dalam keadaan hangat. Ibu dianjurkan melaksanakan perawatan payudara paska kelahiran secara sistematis dan teratur (Mansjoer, 2001, p.326). Menurut (Saifuddin, 2008, p.376) bayi baru lahir dengan berat badan lahir rendah dibedakan menjadi: a. Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram. b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram. c. Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram. Berat badan janin normal adalah 2500-4000 gram, sedangkan bayi dengan berat badan < 2500 gram disebut BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah). Bayi dengan berat > 4000 gram disebut janin besar atau makrosomi. Pola pertumbuhan berat badan bayi (BB) / weight dan panjang badan (PB) / length bayi digambarkan dalam kurva pertumbuhan atau Weight/Length Chart. Rentangan dari 5% sampai 95%. Apabila bayi berada dalam chart tersebut, maka bayi masih dikatakan normal, namun berada diluar chart baik lebih rendah atau lebih tinggi tidak bisa dinilai ada kelainan, harus diperiksa penyebabnya.
34
D. Tingkatan Paritas Paritas adalah jumlah janin dengan berat badan lebih dari 500 gram yang pernah dilahirkan, hidup maupun mati, bila berat badan tidak diketahui, maka dipakai umur kehamilan lebih dari 24 minggu (Sumarah, 2008, p.1). Menurut (Mochtar, 1998, p.92-97), tingkatan paritas antara lain : 1. Primipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi hidup untuk pertama kali. Pada primi kala I mengalami
fase serviks
mendatar (effacement) dulu baru dilatasi, berlangsung 13-14 jam. Pada kala II (kala pengeluaran janin) berlangsung 1 jam. 2. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali (sampai 5 kali). Pada kala I mengalami fase mendatar dan membuka bisa bersamaan lamanya 6-7 jam. Pada kala II berlangsung 1/2 jam. 3. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau mati.
E. Pengaruh Berat Badan Janin dengan Lama Kala II Berdasarkan Paritas Janin cukup bulan yang lama kandungannya 40 pekan mempunyai panjang 48-50 cm dan berat badan 2750-3000 gram (Saifuddin;2008). Anak yang lebih berat dari 4000 gram menimbulkan kesukaran dalam
35
persalinan di sebabkan
karena besarnya kepala atau besarnya bahu
(Mochtar, 1998, p.65). Pada janin besar dapat menyebabkan distosia pada proses persalinan yang ditandai dengan kelambatan atau tidak adanya kemajuan proses persalinan, terjadi dalam kala I dan kala II. Keadaan ini menyebabkan persalinan menjadi lama, infeksi intrapartum, rupture uteri dan perlukaan jalan lahir (Kasdu, 2005, p. 36). Paritas dan pembukaan serviks saat dirawat merupakan penentu yang penting terhadap lama persalinan (Cunningham, 2008, pp.474). Pada seorang wanita yang mempunyai paritas lebih tinggi dengan vagina dan perineum yang lemas, untuk menyelesaikan kelahiran bayi cukup membutuhkan dua atau tiga daya dorong setelah pembukaan servik lengkap (Cunningham, 2006, pp.343).
36
F. Kerangka Teori Jenis panggul Passage (jalan lahir) Ukuran panggul
Janin besar Passanger (Janin)
Berat Badan Janin -Kelainan letak -Presentasi/ posisi janin His
Power (kekuatan)
Paritas Umur Posisi ibu
Penolong Analgesi epidural
-Kelelahan
Psikis ibu
-Kecemasan -Kekhawatiran Gambar 2.1 Skema Kerangka Teori Penelitian Keterangan :
:
: diteliti, --------- : yang tidak diteliti
Lama kala II
37
G. Kerangka Konsep
Variabel Bebas
Variabel Terikat
Berat Badan Janin
Lama kala II
Paritas
Gambar 2.2 Skema Kerangka Konsep Penelitian H. Hipotesis Ha
: Ada hubungan antara berat badan janin dengan
lama
kala II
berdasarkan paritas. Ho
: Tidak ada hubungan antara berat badan janin dengan lama berdasarkan paritas.
kala II
