BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Nyeri 1. Defenisi Nyeri merupakan kondisi perasaan yang tidak menyenangkan. Sifatnya sangat subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan lebih banyak orang dibanding suatu penyakit manapun. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smeltzer. 2002, hal. 212 ). Terdapat beberapa teori tentang terjadinya ransangan nyeri, di antaranya : a.
Transmisi nyeri, impuls nyeri berjalan sepanjang saraf sensorik ke ganglion akar dorsal dari saraf spinal terkait dan masuk ke dalam kornu posterior medula spinalis. Hal ini disebut neuron pertama. Neuron kedua muncul di kornu posterior, melintang di dalam medula spinalis (persimpangan sensorik) dan mengantarkan impuls melalui medula oblongata, pons varolli dan otak tengah ke talamus. Dari sini impuls berjalan sepanjang neuron ketiga menuju korteks sensorik.
b. Teori Pengendalian Gerbang (gate control theory), mekanisme hambatan neurol atau spinal terjadi dalam substansi gelatinosa yang terdapat di kornu dorsal medula spinalis. Impuls saraf yang diterima oleh nosiseptor, reseptor nyeri pada kulit dan
c. jaringan tubuh dipengaruhi oleh mekanisme tersebut. Posisi hambatan menentukan apakah impuls saraf berjalan bebas atau tidak ke medula dan talamus sehingga dapat mentransmisikan impuls atau pesan sensori ke korteks sensorik. Jika hambatan tersebut tertutup, hanya terdapat sedikit konduksi atau bahkan tidak sama sekali. Jika hambatan terbuka, impuls dan pesan dapat melewatinya dan ditransmisikan secara bebas (Fraser. 2009, hal. 464). 2. Klasifikasi Nyeri Nyeri secara umum terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronis. (a) Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, tidak melebihi enam bulan, dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot dan cemas, (b) Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan – lahan biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari enam bulan meliputi nyeri terminal, sindrom nyeri kronis dan psikosomatik. Selain klasifikasi nyeri di atas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, di antaranya (a) Nyeri somatic dan visceral yaitu bersumber dari kulit dan jaringan di bawah kulit (supervisial) pada otot dan tulang. Nyeri somatic dan visceral berbeda karakteristiknya terutama kualitas nyeri, lokalisasi, sebab-sebabnya, dan gejala yang menyertainya, (b) Nyeri menjalar (Referrent pain) di mana nyeri terasa pada daerah lain daripada yang mendapat ransang, misalnya pada serangan jantung akan mengeluh nyeri yang menjalar ke bawah lengan kiri sedangkan jaringan yang rusak terjadi pada miokardium, (c) Nyeri psikogenik yaitu nyeri yang tidak diketahui secara fisik, biasanya timbul dari pikiran pasien atau psikologis, (d) Nyeri phantom dari ektremitas yaitu nyeri pada salah satu ekstremitas yang telah diamputasi, (e) Nyeri neurologis yang timbul dalam berbagai bentuk, dimana neuralgia adalah nyeri yang tajam ( Smeltzer. 2002, hal. 213). 19
3. Pengukuran Intensitas Nyeri Bidan dan pasien mempunyai perbedaan dalam mendeskripsikan rasa nyeri. Skala deskriptif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih objektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata dengan menggunakan skala 1-10. Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) merupakan suatu garis lurus yang mewakili intensitas nyeri. Skala nyeri yang digunakan yaitu : a.
0
Numerik ( 0-10 )
1
2
Tidak nyeri b.
3 8
4
5
9 10 Nyeri sedang
7
Nyeri hebat
Deskriptif
Tidak
Nyeri
Nyeri
Nyeri
Nyeri
ringan
sedang
hebat
c.
6
Skala Analog visual (VAS)
Nyeri sangat hebat
Nyeri tak tertahankan
Tidak Nyeri
Nyeri Tak tertahankan
(Bare dan Smeltzer, 2002, hal. 218). 4. Manajemen penatalaksanan nyeri Menghilangkan rasa nyeri ialah hal yang penting , bukan jumlah nyeri yang dirasakan tetapi yang perlu dipertimbangkan adalah apakah ada harapan bagi dirinya sendiri dalam mengatasi rasa nyeri (Bobak. 2004. hal. 255). Manajemen secara nonfarmakologis sangat penting karena tidak membahayakan bagi ibu maupun janin, tidak memperlambat persalinan jika diberikan kontrol nyeri yang kuat, dan tidak mempunyai efek alergi maupun efek obat. Banyak teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri selama kala I meliputi, relaksasi, akupresur, kompres dingin atau hangat, terapi musik, hidroterapi dan masase (Bobak. 2004. hal 256).
B. Persalinan 1. Pengertian Persalinan atau partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang dapat hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan dapat dibagi dalam 3 kala yaitu : a. kala I persalinan dimulai ketika telah tercapai kontraksi uterus dengan frekuensi, b. intensitas dan durasi yang cukup untuk menghasilkan pendataran dan dilatasi serviks yang progresif, c. kala satu persalinan selesai ketika serviks sudah membuka lengkap (sekitar 10 cm) sehingga memungkinkan kepala janin lewat (Gant. 2006. Hal. 274).
2. Proses Terjadinya Persalinan Persalinan terjadi karena adanya: a. Penurunan kadar estrogen dan progesteron, dimana progesteron merupakan penenang otot-otot rahim dan estrogen meningkatkan kontraksi otot. Selama kehamilan kadar progesteron dan estrogen seimbang di dalam darah tetapi di akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his, menurunnya kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai, (b) oksitosin meningkat sehingga timbul kontraksi rahim, (c) dengan majunya kehamilan maka otot-otot rahim semakin menegang dan timbul kontraksi untuk mengeluarkan janin, (d) hipofise dan kadar suprarenal janin memegang peranan penting sehingga pada ancephalus kelahiran sering lebih lama, (e) kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm terutama saat persalinan menyebabkan kontraksi miometrium (Prawirohardjo. 2005. hal. 181). 3. Tahap – tahap dalam persalinan Dalam persalinan terbagi dalam empat tahap yaitu, a. Tahap pertama persalinan ditetapkan sebagai tahap yang berlangsung sejak terjadi kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi serviks lengkap. Pada tahap pertama ini terbagi dalam tiga bagian : fase laten, selama fase laten banyak mengalami kemajuan dari pada penurunan janin. Fase aktif dan fase transisi,dilatasi serviks dan penurunan bagian presentasi berlangsung lebih cepat. Tidak ada batasan mutlak untuk lama tahap pertama persalinan hingga dapat dikatakan normal. b. Tahap kedua persalinan berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai janin lahir. c. Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir . Plasenta biasanya lepas setelah tiga atau empat kontraksi uterus yang kuat , yakni setelah bayi lahir. Plasenta harus dilahirkan pada kontraksi uterus berikutnya yaitu 45 sampai 60 menit . d. Tahap keempat persalinan berlangsung kira-
kira dua jam setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang tejadi segera jika homeostasis dengan baik. Masa ini merupakan periode yang penting untuk memantau adanya komplikasi , misalnya perdarahan abnormal ( Bobak. 2004. hal. 246). 4. Faktor yang menyebabkan terjadinya persalinan a. Faktor power adalah kekuatan dinamik yang menggerakan passenger melewati passage. kontraksi ini yang menetapkan persalinan sering kali dipantau ,secara biokimia dimanipulasi dan membuat ketiadaan nyeri melalui analgesia dan anestesi, b. Faktor passange Faktor passanger adalah factor janin yang meliputi sikap janin,letak janin, persentasi janin , bagian terbawah janin dan posisi janin, c. Faktor passage (jalan lahir). Passage atau factor jalan lahir dibagi atas bagian keras yaitu tulang – tulang panggul dan bagian keras yaitu otot –otot ,jarinagn – jarinagn dan ligament- ligament. d. Psikis ibu, ternyata dalam fase persalinan juga terjadi peningkatan kecemasan, dengan semangkin meningkatnya kecemasan akan semangkin meningkatkan intensitas nyeri ( Walsh. 2007. hal 300). 5. Nyeri Dalam Persalinan Nyeri persalinan ditransmisikan oleh neuron sensori eferen atau viseral , nyeri viseral disebabkan oleh oleh regangan atau iritasi viserav. Neuron eferen menyampaikannya kesaraf simpatik dan parasimpatik otonom . serat nyeri dari kulit dan visera berjalan saling berdekatan didalam traktus spinotalamik . Oleh karena itu,nyeri dari organ internal ,seperti uterus ,dapat dirasakan seperti seakan – akan berasal dari area kulit yang disuplai oleh bagian medulla spinalis yang sama . Nyeri dari uterus dirasakan dipunggung atau didaerah labia (Fraser. 2009. Hal 464). 6. Penyebab Nyeri Persalinan
Selama persalinan kala-satu, nyeri terutama dialami karena rangsangan nosiseptor dalam adneksa, uterus, dan ligamen pelvis. Nyeri persalinan kala-satu adalah akibat dilatasi seviks dan sagmen uterus bawah dengan distensi lanjut, peregangan, dan trauma pada serat otot dan ligamen. Faktor penyebab nyeri persalinan adalah : a) berkurangnya pasokan oksigen ke otot rahim (nyeri persalinan menjadi lebih hebat jika interval antara kontraksi singkat, sehingga pasokan oksigen ke otot rahim belum sepenuhnya pulih), b) meregangnya leher rahim (effacement dan pelebaran), c) tekanan bayi pada saraf di dan dekat leher rahim dan vagina, d) ketegangan dan meregangnya jaringan ikat pendukung rahim dan sendi panggul selama kontraksi dan turunnya bayi, e) Tekanan pada saluran kemih, kandung kemih, dan anus, f) Meregangnya otot-otot dasar panggul dan jaringan vagina, g) ketakutan dan kecemasan yang dapat menyebabkan dikeluarkannya hormon stress dalam jumlah besar (epinefrin, norepinefrin, dan lain-lain) yang mengakibatkan timbulnya nyeri
persalinan
yang lama dan lebih berat
( Simkin.2007. hal. 150). 7. Faktor Yang Mempengaruhi Rasa Nyeri Persalinan Faktor- faktor yang mempengaruhi nyeri persalinan yaitu : a) usia wanita yang sangat muda dan ibu yang tua mengeluh tingkat nyeri persalinan yang lebih tinggi, b) primipara mengalami nyeri yang lebih besar pada awal persalinan, sedangkan multipara mengalami peningkatan tingkat nyeri setelah proses persalinan dengan penurunan cepat pada persalinan kala II, c) wanita yang mempunyai pelvis kecil, bayi besar, bayi dengan presentasi abnormal, d) wanita yang mempunyai riwayat dismenorea dapat mengalami peningkatan persepsi nyeri, kemungkinan karena produksi kelebihan prostaglandin, e) kecemasan akan meningkatkan respon individual terhadap rasa sakit, ketidaksiapan menjalani proses melahirkan, dukungan dan pendamping persalinan, takut terhadap hal
yang tidak diketahui, pengalaman buruk persalinan yang lalu juga akan menambah kecemasan, sehingga menimbulkan peningkatan ransang nosiseptif pada tingkat korteks serebral dan peningkatan sekresi katekolamin yang juga meningkatkan ransang nosiseptif pada pelvis karena penurunan aliran darah dan terjadi ketegangan otot, f) faktor sosial dan budaya dimana beberapa budaya mengharapkan stoicisme (sabar dan membiarkannya) sedang budaya yang lainnya mendorong keterbukaan untuk menyatakan perasaan (Walsh, 2007. hal. 261). 8. Fisiologi Nyeri Persalinan kala I Rangsangan persalinan kala I ditransmisikan dari serat aferen melalui pleksus hipogastrik superior, inferior dan tengah. Rantai simpatik torakal bawah dan lumbal ,kegannglia akar saraf posterior pada T10 sampai L1. Nyeri dapat disebar dari area pelvis ke umbilikus, paha atas ,area midsakral. Pada penurunan janin , biasanya pada kala dua rangsangan ditransmisikan melalui saraf pundendal, melalui pleksus sakral keganglia saraf posterior pada S2 sampai S4 . Rasa nyeri pada kala I disebabkan oleh munculnya kontraksi otot-otot uterus, peregangan serviks pada waktu membuka, iskemia rahim (penurunan aliran darah sehingga oksigen lokal mengalami defisit) akibat kontraksi arteri miometrium. Impuls nyeri ditransmisikan oleh segmen saraf spinalis T11-12 dan saraf-saraf asesori torakal bawah serta saraf simpatik lumbar atas. Sarafsaraf ini berasal dari korpus uterus dan serviks. Ketidaknyamanan dari perubahan serviks dan iskemia uterus adalah nyeri viseral yang berlokasi di bawah abdomen menyebar ke daerah lumbar punggung dan menurun ke paha. Biasanya nyeri dirasakan pada saat kontraksi saja dan hilang pada saat relaksasi. Nyeri bersifat lokal seperti kram, sensasi sobek dan sensasi panas yang disebabkan karena distensi dan laserasi serviks, vagina dan jaringan perineum (Walsh, 2007. Hal 260).
Nyeri persalinan menghasilkan respon psikis dan refleks fisik. Nyeri persalinan memberikan gejala yang dapat diidentifikasi seperti pada sistem saraf simpatis yang dapat terjadi mengakibatkan perubahan tekanan darah, nadi, respirasi, dan warna kulit. Ekspresi sikap juga berubah meliputi peningkatan kecemasan, mengerang, menangis, gerakan tangan (yang menandakan rasa nyeri) dan ketegangan otot yang sangat di seluruh tubuh (Bobak.2004. hal. 253).
C. Kompres Hangat 1. Pengertian Adalah memberikan rasa hangat untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman , mengurangi atau membebaskan nyeri, mengurangi atau mencegah spasme otot dan memberikan rasa hangat pada daerah tertentu (Hidayat.2008. Hal 225). 2. Manfaat kompres hangat Kompres hangat bermanfaat untuk meningkatkan suhu kulit lokal, melancarkan sirkulasi darah
dan menstimulasi
pembuluh darah, mengurangi spasme otot dan
meningkatkan ambang nyeri ,menghilangkan sensasi rasa nyeri ,merangsang peristaltic usus ,pengeluaran getah radangserta memberikan ketenangan dan kenyamanan pada ibu inpartu (Simkin . 2005. hal 178). Panas dari kompres sebaiknya tidak mengganggu orang yang menggunakannya . Wanita dalam persalinan dapat mengalami perubahan persepsi terhadap suhu dan dapat tidak bereaksi terhadap panas yang berlebihan walaupun pans tersebut dapat menyebabkan terbakar . Bungkus sumber panas dengan satu atau dua lapis kain handuk
selama diperlukan dan pastikan sumber tersebut tidak terlalu panas (Simkin . 2005. hal 178). Penggunaan kompres hangat untuk area yang tegang dan nyeri dianggap meredakan nyeri dengan mengurangi spasme otot yang disebabkan oleh iskemia , yang merangsang nyeri dan menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan aliran darah ke area tersebut Kompres hangat terutama membantu ketika wanita bersalin sedang mengalami nyeri punggung yang disebabkan oleh posisi posterior oksiput janin atau tegangan umum pada otot punggung (Walsh, 2007. hal 261). Bagian tubuh yang sering didera keluhan nyeri saat bersalin adalah perut, pinggang Selain obat dan terapi, untuk pertolongan pertama bisa dilakukan kompres. Dari jenisnya, kompres dibagi menjadi dua, yakni hangat.Kompres hangat dapat dilakukan dengan menempelkan kantung karet yang diisi air hangat atau handuk yang telah direndam di dalam air hangat, ke bagian tubuh yang nyeri. Dampak fisiologis dari kompres hangat adalah pelunakan jaringan fibrosa, membuat otot tubuh lebih rileks, menurunkan atau menghilangkan rasa nyeri, dan memperlancar pasokan aliran darah (Aisyah, 2006).
3. Persiapan melaksanakan kompres hangat. Persiapan Alat dan Bahan : a. Kantung karet berisi air hangat dengan suhu 45-50,5 oC b. Handuk goodmorning c. Air 500 cc d. Termometer air Cara Kerja
:
(a) Cuci tangan (b) Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan (c) Ukur suhu air dengan menggunakan thermometer air (d) Isi kantung karet dengan air hangat dengan suhu 45-50,5 oC (e) Tutup kantung karet yang telah diisi air hangat kemudian dikeringkan (f) Bungkus / lapis kantung karet dengan kain. (g) Tempatkan kantung karet pada daerah punggung bagian bawah
dengan
posisi ibu miring kiri. (h) Angkat kantung karet tersebut setelah 20 menit, kemudian isi lagi kantung karet dengan air hangat lakukan kompres ulang jika ibu menginginkan (i) Mengkaji perubahan yang terjadi selama kompres dilakukan pada menit ke 20 (j) Cuci tangan (Hidayat Azis, 2008. Hal.225)
