BAB II PENGELOLAAN KASUS
2.1 . Konsep Teori Rasa Nyaman (Nyeri) 2.1.1 Definisi Nyeri Nyeri ulu hati merupakan perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal ini skala atau tingkatannya dan hanya pada orang tersebutlah yang dapat menjelaskan (Feurst, 1999). Nyeri epigastrium merupakan keluhan yang sering ditemukan pada preeklamsia keluhan ini disebabkan karena tekanan pada kapsula hepar akibat edema atau perdarahan. 2.1.2 Patofisiologi Nyeri Ulu Hati Salah satunya penyebab nyeri ulu hati pada ibu hamil yaitu karena adanya preeklampsia. Preeklampsia menyebabkan
volume plasma yang beredar
menurun ,sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan
hematokrit
maternal . Perubahan ini membuat perfusi organ maternal menurun. Dengan memburuknya preeklampsia banyak organ akan terlibat dalam proses penyakit salah satunya yaitu penurunan perfusi hati. Penurunan fungsi hati menyebabkan gangguan fungsi hati. Sehingga terjadi edema pada hati dan perdarahan pada subkapsular, yang dialami ibu hamil preeklampsia sebagai nyeri ulu hati atau nyeri di kuadran kanan atas , dan hal ini dapat menjadi salah satu tanda ancaman terjadinya eklampsia.
5
Preeklampsia Produksi plasenta endotelin (zat toksik pada sel endotelium) Kerusakan sel endotelin vasospasme
Koagulasi
Perpindahan cairan dari
Peningkatan
sensitivitas intravaskuler
ruang intravaskuler
terhadap
angiotensia ke intraseluler
Mikroemboli hepatik:
Edema
pulmonar: dispnea kerusakan pada hati
Nyeri ulu hati .atas kanan
2.1.3
Nyeri dikuadran
PenurunanRuptur hati
glukosa darah
Penyebab Nyeri Nyeri ulu hati disebabkan oleh udem hati yang terjadi pada wanita
preeklampsia.Preeklamsia merupakan sindrom yang dijumpai pada ibu hamil diatas 20 minggu terdiri dari hipertensi dan proteinuria dengan atau tanpa edema.Factor risiko tertentu preeclampsiayang berkaitan dengan perkembangan
6
penyakit : primigravida, grand multigravida, janin besar, kehamilan dengan janin lebih dari satu, morbid obesitas. 2.1.4 Klasifikasi Nyeri Nyeri dapat diklasifikasikan kedalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat, berat ringannya nyeri, dan waktu lamanya serangan (Asmadi, 2008). a. Nyeri berdasarkan tempatnya: 1. Pheriperal Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya pada kulit, mukosa. 2. Deep Pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral. 3. Refered Pain, yaitu nyeri dalamyang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri. 4. Central Pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain. b. Nyeri berdasarkan sifat 1. Incidental Pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang. 2. Steady Pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu yang lama. 3. Paroxymal Pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 20-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi. c. Nyeri berdasarkan berat ringannya 7
1. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah. 2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi. 3. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi. d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan 1. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri pada ulu hati diketahui dengan jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari proses pembesaran janin. 2. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis ini polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri tersebut terus- menerus terasa makin lama semakin
meningkat
intensitasnya
walaupun
telah
diberikan
pengobatan. Misalnya nyeri ulu hati dikarenkan neoplasma. 2.1.4 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Nyeri Menurut Mubarak dan Chayatin (2007) faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri terdiri atas: 1.
Etnik dan Nilai Budaya Latar belakang etnik dan nilai budaya merupakan faktor yang mempengaruhi reaksi terhadap nyeri dan ekspresi nyeri. Sebagai contoh, individu dari budaya tertentu cenderung ekspresif dalam mengungkapkan
8
nyeri, sedangkan individu dari budaya lain justru lebih memilih menahan perasaan mereka dan tidak ingin merepotkan orang lain. 2.
Tahap Perkembangan Usia dan tahap perkembangan seseorang merupakan variabel penting yang akan memengaruhi reaksi dan ekspresi terhadap nyeri. Dalam hal ini hamil yang merasakan nyeri dibagian tengkuk dan ulu hati Lingkungan dan pengalaman Individu Pendukung Lingkungan yang asing, tingkat kebisingan yang tinggi, pencahayaan, dan aktivitas yang tinggi di lingkungan tersebut dapat memperberat nyeri. Selain itu dukungan dari keluarga dan orang terdekat menjadi salah satu faktor penting yang memengaruhi persepsi nyeri individu.
3.
Pengalaman nyeri sebelumnya Pengalaman masa lalu juga berpengaruh terhadap persepsi nyeri individu dan kepekaannya terhadap nyeri individu yang pernah mengalami nyeri atau menyaksikan penderitaan orang terdekatnya saat mengalami nyeri cenderung merasa terancam dengan peristiwa nyeri yang akan terjadi dibandingkan
dengan
individu
yang
lain
yang
belum
pernah
mengalaminya. 4.
Ansietas dan Stres Ansietas sering kali menyertai peristiwa nyeri yang terjadi. Ancaman yang tidak jelas asalnya dan ketidakmampuan mengontrol nyeri atau peristiwa di sekelilingnya dapat memperberat persepsi nyeri
9
2.1.5 Konsep Asuhan Keperawatan Nyeri 1. Pengkajian Pengkajian
nyeri
yang
faktual
(terkini),
lengkap
dan
akurat
akan
mempermudah di dalam menetapkan data dasar, dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang tepat, merencanakan tetapi yang cocok, dan memudahkan dalam mengevaluasi respon klien terhadap terapi yang diberikan (Prasetyo, 2010). Yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut adalah: 1. Mengkaji perasaan klien ( respon psikologis yang muncul) 2. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri 3. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri. Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien dalam keadaan waspada ( perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba mengkaji kualitas persepsi klien terhadap nyeri. Dalam mengkaji respon nyeri yang dialami klien ada beberapa komponen yang harus diperhatikan : A. Penentuan ada tidaknya nyeri : dalam melakukan pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cedera luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien adalah nyata. B. Karakteristik Nyeri (metode P,Q,R,S,T): 1. Faktor pencetus ( P: Provocate )
10
Perawat mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat juga dapat melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien dan menanyakan perasaan-perasaan apa saja yang mencetuskan nyeri ( Prasetyo, 2010). 2. Kualitas ( Q: quality ) Kualitas nyeri merupakansesutau yang subjektif yang diungkapkan oleh klien, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah seperti tertindih-tindih, perih, tertusuk, dll. Dimana tiap klien mungkin berbeda-beda dalam melaporkan kualitas nyeri yang dirasakn (Prasetyo, 2010). 3. Lokasi ( R: region) Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien menunjukkan semua bagian atau daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.Dalam mendokumentasikan hasil pengkajian tentang lokasi nyeri, perawat hendaknya menggunakan bahasa anatomi atau istilah yang lebih deskriptif. Sebagai contoh pernyataan”nyeri terdapat dikuadran abdomen kanan atas” adalah pernyataan yang lebih spesifik dibandingkan :klien menyatakan bahwa nyeri terasa pada abdomen” ( Prasetyo, 2010). 1. Keparahan ( S: severe ) Tingkat keparahan pasien tentang nyeri merupakan karakteristik yang paling subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat ( Prasetyo, 2010). 11
Skala nyeri numerik ( 0-10 ) :
2. Durasi ( T: time ) Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan : “ kapan nyeri dirasakan?, apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada waktu yang sama setiap hari?, seberapa sering nyeri kambuh?, atau yang lainnya dengan kata yang semakna (Prasetyo, 2010 ). 3. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri Perawat perlu mengkaji faktor-faktor yang memperberat nyeri pasien misalnya peningkatan aktivitas, perubahan suhu, stres dan lainnya, sehingga dengan demikian perawat dapat memberikan tindakan yang tepat untuk menghindari peningkatan respon nyeri pada klien ( Prasetyo, 2010 ). C. Respon fisiologis Pada saat impuls nyeri naik ke medula spinalis menuju ke batang otak dan thalamus, sistem saraf otonom menjadi terstimulus sebagai bagian dari respon stres.Stimulus pada cabang simpatis pada sistem saraf otonom menghasilkan respon fisiologis (Sigit, 2010). D. Respon perilaku Respon perilaku klien terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verval, vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, atapun 12
perubahan respon terhadap lingkungan.Individu yang mengalami nyeri akut dapat menangis, merintih, merengut, tidak menggerakkan bagian tubuh, mengepal, atau menarik diri (Smeltzer & Bare, 2002). E. Respon afektif Respon ini bervariasi sesuai situasi, derajat, durasi, interpensi, dan faktor lain. Perawat perlu mengeksplor perasaan ansietas, takut, kelelahan, depresi, dan kegagalan klien (Kozier, Erb, Berman & Snyder, 2010). F. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan kita Klien yang setiap hari merasakan nyeri akan mengalami gangguan dalam kegiatan sehari-harinya. Pengkajian pada perubahan aktivitas ini bertujuan untuk mengetahui kemampuan klien dalam berpartisipasi terhadap kegiatan sehari-hari (Prasetyo, 2010). G. Persepsi klien tehadap nyeri Dalam hal ini perawat perlu mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana klien dapat menghubungkan antara nyeri yang ia rasakan dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri maupun lingkungan disekitar klien (Prasetyo, 2010). H. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri Tiap individu memiliki cara masing-masing dalam beradaptasi terhadap nyeri. Dalam hal ini, perawat perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasanya selalu dilakukan klien untuk menurunkan rasa nyeri yang klien rasakan. Apabila cara yang
dilakukan
oleh
klien
tersebut
efektif,
maka
memasukkannya dalam rencana tindakan (Prasetyo, 2010).
13
perawat
dapat
2. Analisa Masalah Berdasarkan pengkajian pada riwayat, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kemungkinan data yang di temukan dalam kebutuhan nyeri dikelompokkan menjadi data subjektif dan objektif. Menurut NIC NOC Walkimson dan Abern (2011) : Batasan karakteristiknya dalam subjektif pada kebutuhan dasar nyeri akut seperti : mengungkapkan secara verbal, isyarat, depresi, keletihan, dan takut kembali cedera. Selain data Subjektif, batasan karakteristik data juga ditemukan dalam data objektif seperti posisi untuk menghindari nyeri, perubahan tonus otot, perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, gangguan tidur, dan fokus menyempit. Batasan karakteristik pada kebutuhan dasar nyeri kronik seperti mengungkapkan secara verbal atau isyarat, dengan data Subjektif seperti depresi, keletihan, dan takut kembali terluka.Selain data Subjektif, batasan karakteristik juga ditemukan dalam data objektif seperti perubahan kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, perubahan pola tidur, wajah topeng, penurunan interaksi dengan orang lain, dan gelisah. 3. Rumusan masalah Berdasarkan pengkajian data analisa data yang didapat, ditemukan alternatif diagnosa yang disarankan yaitu nyeri akut dan nyeri kronis (Willkionsom dan Abern, 2011). 4. Perencanaan Menurut Wilkimoson dan Abern (2011), dari hasil data rumusan masalah yang didapatkan, maka rencana keperawatan yang tepat untuk nyeri akut ialah: 14
kaji secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya, observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif,berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri klien, berapa lama nyeri yang dirasakan klien, ajarkan teknik relaksasi pada klien, kompres dengan air hangat atau dingin dilokasi nyeri yang dirasakan klien, masase secara perlahan dilokasi nyeri klien, dan dikendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respons klien. Terhadap ketidaknyamanan misalnya suhu ruangan, pencahayaan dan kegaduhan.Rencana keperawatan yang didapat untuk nyeri kronis ialah: lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor presitasi,berikan lingkungan yang nyaman pada klien, bantu klien untuk menghilangkan nyeri atau menurunkan nyeri ke tingkat yang lebih nyaman, tingkatkan istirahat, ajarkan teknik non farmakologi dan berikan analgesik sesuai anjuran untuk meredakan atau menghilangkan nyeri.
15
PROGRAM D III KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI WILAYAH KOMUNITAS MEDAN AMPLAS I.
BIODATA PASIEN Identitas Pasien Nama
:
Ny.N
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Umur
:
31 tahun
Agama
:
Islam
Pendidikan
:
SMU
Pekerjaan
:
Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat
:
di kelurahan Harjo Sari II kec. Medan Amplas.
II.
Tanggal Masuk RS
:
tidak diisi
No. Register
:
tidak diisi
Ruangan/Kamar
:
tidak diisi
Golongan Darah
:
AB
Tanggal Pengkajian
:
19-05-2015
Medis
:
-
KELUHAN UTAMA Ny. N mengalami nyeri pada ulu hati sebelah kanan atas, kadang mengalami sesak nafas, lemas.kaki kram. 16
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative 1. Apa penyebabnya Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kanan atasa yang disebabkan bila klien beraktivitas 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Klienmengatakan nyeri bias berkurang apabila istrahat dan tidur . B. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Klien merasakan perih pada bagian perut sebelah kanan atas dan tidak bisa disentuh. 2. Bagaimana dilihat Klien terlihat meringis kesakitan, dan lemas bila beraktivias. C. Region 1. Dimana lokasinya Klien mengalami nyeri ulu hati di bagian perut sebelah kanan atas 2. Apa menyebar Klien mengatakan rasa perih tidak menyebar, hanya pada area perut sebelah kanan atas. D. Severity Klien mengatakan nyeri yang dialami saat ini merupakan nyeri sedang, tapi klien merasa tidak nyaman dengan nyeri yang terus-terusan. E. Time Klienmenyatakannyeridanperih hampir setiap melakukan aktivitas. 17
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami Klien sebelumnya mengalami preeklampsiapada kehamilan pertama b. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Klien pernah mengalami tindakan pengobatan pada kehamilan pertama. c. Pernah dirawat/operasi Klien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pada saat melahirkan anak pertamanya. d. Lama dirawat Klien pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya selama 1 minggu e. Alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi. V.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA a. Orang tua Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialami. b. Saudara kandung Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius. c. Penyakit keturunan yang ada Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.
18
VI.
RIWAYAT OBSTETRI G: II
NO.
P: I
A: 0
Umur
HPHT: 25/09/2014
TTP: 12/06/2015
Komplikasi / Masalah
Kondisi
Penolong
anak
Kehamilan
Persalinan
Nifas
Caesaer
−
Dalam keadaan sehat
Dokter, Bidan.
−
Sehat
−
1.
3,5 Tahun
−
2.
33 Minggu
− Preeklampsia
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL a. Persepsi pasien tentang penyakitnya Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa. b. Konsep Diri Gambaran diri
: Klien terus berusaha untuk selalu sehat selama mengandung bayinya.
Ideal diri
: Klien berharap dan percaya bahwa janin dalam kandunganya baik.
Harga diri
: Klien
dapat
menerima
keadaan
penyakitnya seperti ini dengan bayinnya. Peran diri
: Klien
berperan
keluarganya.
19
sebagai
ibu
dalam
Identitas
: Klien sebagai istri pada suaminya dan ibu bagi anaknya dalam keluarganya
c. Keadaan emosi Emosi klien dalam keadaan yang stabil. d. Hubungan sosial Orang yang berarti
: Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.
Hubungan dengan keluarga : Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik. Hubungan dengan orang lain: Klien berhubungan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya e. Spiritual Nilai dan keyakinan
: Klien
memiliki
keyakinan
bahwa
akanbaik-baik saja janinnya dengan menjaga kesehatan dan berdoa. Kegiatan ibadah
: Selama klien dalam keadaan Hamil terkadang terlupakan melakukan sholat dikarenakan rasa nyeri yang dialaminya.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat lemah, dan lemas. b. Tanda-tanda vital Suhu
: 370 C
Tekanan darah
: 160/90 mmhg 20
Nadi
: 100x/i
Pernafasan
: 24x/i
Skala nyeri
: 4
c. Pemeriksaan head to toe Kepala dan rambut Bentuk
: Bentuk mesocephal, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan
Kulit kepala
: Kulit kepala klienkurang bersih,dan banyak ketombe.
Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat berminyak, rambut klien jugakriting sehigga susah disisir. Bau
: Rambut klien tercium berbau
Warna kulit
: Warna rambut klien hitam.
Wajah Warna kulit
: sawo matang.
Struktur wajah
: Struktur wajah klien simetri.
Mata Kelengkapan dan kesimetrisan
: Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.
21
Konjungtiva dan sklera
: Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.
Pupil
: Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.
Cornea dan iris
: Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.
Tekana bola mata
: Tidak
dirasakan
klien
adanya
tekanan bola mata. Hidung Tulang hidung dan posisi septum nasi: Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan. Lubang hidung : Lubang hidung klien dalam keadan normal Cuping hidung
: Klien bernafas dengan normal.
Telinga Bentuk telinga
: Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.
Ukuran telinga
: Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.
Lubang telinga
: Lubang telinga klien bersih, tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.
22
Ketajaman pendengaran
: Klien masih mampu mendengar suara dengan baik
Mulut dan faring Keadaan bibir
: Bibir klien simetris,
Keadaan gusi dan gigi
: Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi gigi klien ada pembusukkan 1-3 gigi dan gigi sedikit berwarna kekuningan.
Keadaan lidah
: Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik.
Leher Posisi trachea
: Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.
Thyroid
: Tidak ditemukan massa di daerah thyroid
klien.dan
tidak
ada
pembesaran kelenjar thyriod klien. Suara
: Suara klien terdengar jelas dan tidak ada kelainan.
Kelenjar limfe
: Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.
Denyut nadi karotis
: Denyut nadi karotis klien teraba. 23
Pemeriksaan integumen Kebersihan
: Kulit klien terlihat tidak bersih, terdapat kotoran
Kehangatan
: Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.
Warna
: Kulit klien berwarna sawo matang.
Turgor
: Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.
Kelembaban
: Kulit klien tidak terlalu lembab.
Kelainan pada kulit
: Tidak ditemukan kelainan pada kulit klien, namun terdapat beberapa luka lecet pada permukaan kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada Inspeksi thoraks
: Bentuk thoraks klien simetris.
Pernafasan
: Irama
pernafasan
klien
teratur
dengan frekuensi yang tidak terlalu cepat. Kesulitan bernafas
: Tidak ada tanda kesulitan dalam pernafasan
Pemeriksaan paru Palpasi: tidak dilakukan Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: tidak dilakukan
Abdomen 24
Inspeksi
:Perut klien tampak bulat dan besar sesuai dengan usia kehamilan 33 minggu.
Palpasi Leopold 1: 20 cm pada daerah fundus uteri teraba janin belum turun . Leopold II : punggung kiri Leopold III:presentase kepala Leopold IV :kepala janin belum memasuki PAP Auskultasi
: Pemeriksaan untuk DJJ 140x
Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya Genitalia
: Genitalia klien tidak mengalami kelainan.
Anus dan perineum
: Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas Ektremitas bawah
: tidak terdapat oedem kaki, terdapat luka di kedua kaki
Ektremitas atas
: kedua tangan normal
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI a. Pola makan dan minum Frekuensi makan/hari
: Klien makan 3x/hari.
Nafsu/selera makan
: Nafsu makan klien selama hamil sedikit menurun dari biasanya, namun klien
25
selalu
menghabiskan
makanan
yang
diberikan Nyeri ulu hati
: Klien merasakan nyeri ulu hati.
Alergi
: Ditemukan alergi makanan pada klien.
Mual dan muntah
: Klien mengalami muntah dan mual.
Jumlah dan jenis makanan : Jumlah makanan yang di makan klien termakan 1 porsi dan jenis makannya makan biasa. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) : Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah. b. Pola kegiatan/Aktivitas Sebelum mengandung bayinya, klien mengatakan dapat melakukan aktifitas . c. Pola tidur Sebelum klien hamil. Ny.N mengatakan biasanya tidur mulai jam 21.00 wib-06.00 wib, dan tidur siang kurang lebih 1 jam. Klien dapat tidur dengan nyenyak dan tidak sering terbangun pada malam hari. Sekarang klien tidak bisa tidur bila nyeri muncul.klien mengatakan pada malam hari terkadang bangun karena terasa nyeri dibagian ulu hatisebelah kanan atas.
26
d. Pola Eliminasi BAB Pola BAB
: Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.
Karakter feses
: Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.
Riwayat perdarahan : Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien. BAB terakhir
: Klien terakhir BAB pada pagi hari.
Diare
: Klien tidak mengalami diare.
BAK Pola BAK
: Klien BAK sampai 4- 8x perhari
Karakter urine
: Urine klien berwarna kuning dan lancar.
Kesulitan BAK
: Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.
27
2.2.2 Analisa Data No.
1.
2.
Data
Penyebab
DS: Preeklampsia Klien Mengatakan : ↓ Nyeri dirasakan pada area Mikroemboli perut sebelah kanan atas. hepatik: Kepala sering pusing, dan kerusakan hati lemas. ↓ Klien mengatakan bahawa Dokter mengatakan dia Nyeri ulu hati mengalami preeklapsia DO: Klien tampak meringis kesakitan Skala nyeri 4 Klien tampak lemas DS : Nyeri Klien mengatakan : ↓ Gangguan dalam pergerakan Klien mengatakan bahwa ↓ nyeri timbul disaat Keterbatasan beraktivitas dalam Klien mengatakan kesulitan pergerakan dalam melakukan aktivitas ↓ karena adanya penurunan Menurunnya kekuatan otot dan kaki terasa ↓ kebas. kekuatan otot klien mengatakan bila ↓ kelamaan duduk kaki terasa Pergerakan kram. lambat Klien mengatakan nyeri ↓ dirasakan disaat capek. Hambatan Klien mengatakan mudah mobilitas fisik lelah ketika beraktivitas. Klien mengatakan sering pusing kepala bila kebanyakan aktivitas. DO: Klien tampak meringis kesakitan Kesulitan bergerak Klien terlihat lemas dan lelah Klien tampak tidak 28
Masalah Keperawatan Nyeri
Hambatan mobilitas fisik
nyaman kondisinya Skala nyeri : 4 TFU : 33 cm
dengan
2.2.3 Rumusan Masalah 1.
Nyeri
2.
Hambatan mobilitas fisik
2.2.4 Diagnosa Keperawatan (Prioritas) 1.
Nyeri berhubungan dengan preeklapmsia ditandai dengan klien mengatakan sering mengalami nyeri ulu hati, dibagian abdomen sebelah kanan atas,klien terlihat meringis pada saat dikaji skala nyeri 4.
2.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan klien mengatakan kesulitan bergerak, perubahan cara berjalan, keterbatasan rentang gerak, dan melambatnya pergerakan.
2.2.5 Hari / Tanggal Kamis,21 Mei 2015
Perencanaan Keperawatan dan Rasional No. Dx 1
Perencanaan keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil: Klien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri Klien melaporkan adanya peningkatan rasa nyaman Klien mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki Klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab nyeri Klien mampu bekerjasama menggunakan terapi yang diberikan
29
Rencana tindakan 1. Kaji skala nyeri 2. Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam. 3. Berikan edukasi untuk mengurangi aktivitas yang dapat menimbulkan nyeri 4. Gunakan bantal dan selimut untukmendukung/menyokongbag ian belakang area nyeri pada saat istirahat. 5. Kaji tanda-tanda vital
Hari / Tanggal Jumat,22 2015
No. Dx Mei
No. Dx 2
Rasional 1. Untuk mengetahui keparahan nyeri 2. Untuk mengurangi rasa nyeri 3. Untuk mencegah terjadinya nyeri secara tiba-tiba 4. Untuk memberikan posisi nyaman disaat istirahat
yang
5. Untuk mengetahui tekanan darah
Perencanaan keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dilakukan asuhan keperawatan klien mampu berjalan dan bergerak dengan mudah terhadap aktivitas sehari-hari KriteriaHasil : - Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR - Mampu melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri - Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Rencana tindakan
Rasional
30
- Observasi adanya pembatasan klien dalam - Untuk mengetahui tingkat melakukan aktivitas kemampuan/ketergantung an klien dalam - Kaji adanya faktor yangmenyebabkan beraktivitas. kelelahan - Untuk mengidentifikasi - Kaji respon kardiovaskulerterhadap aktivitas penyebab kelelahan (takikardi,sesak nafas, dan ,) - Untuk mengetahui adanya - Bantu klien dalam mengidentifikasi aktivitas sesak nafas yang mampu dilakukan - Untuk mencegah aktivitas - Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, yang berlebihan miring), dan sebagainya jika bisa lebih sering - Menurunkan resiko jika diletakkan dalam posisi bagian yang terjadinya trauma/iskemia terganggu. jaringan
2.2.6
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/ Tangga No. Dx l Kamis, 1 21, Mei 2015
Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP)
1. Mengkaji skala nyeri - Menanyakan hal-hal yang menyebabkan nyeri - Mengukur skala nyeri dengan menggunakan skala angka 0-10 - Menanyakan frekuensi terjadinya nyeri 2. Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam dengan cara menarik nafas melalui hidung, kemudian ditahan selama 3 detik lalu keluarkan melalui mulut secara perlahanlahan 3. Menggunakan bantal dan selimut untuk mendukung/menyokon g bagian belakang abdomen area nyeri disaat istirahat 31
S: Klien mengatakan: -Mengalami nyeri kelelahan, pusing, dan lemas O: TD: 160/90 mmhg HR: 80x/i RR: 22x/i - Skala nyeri 4 A :Masalah teratasi sebagian. P:Intervensi dilanjutkan
4.
Hari/ No. Dx Tanggal Jumat,22 2 Mei 2015
Mengukur tanda-tanda vital meliputi: TD: 160/90 mmhg HR: 100x/i RR: 24x/i
Implementasi Keperawatan Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Mengkaji adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Mengkaji respon klien terhadap aktivitas (takikardi,sesak nafas, dan pusing dan lemas) - Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bisa dilakukan - Kaji respon fisik dan emosi
32
Evaluasi (SOAP) S: Klien mengatakan: - Mengalami kelelahan, pusing, dan lemas. - Klien mengatakan nyeri timbul saat melakukan aktivitas O: TD: 150/90 mmhg HR: 80x/i RR: 22x/i - Skala nyeri 4 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan
