BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pendahuluan Secara fisiologis urin yang normal adalah bebas dari protein dimana urin dihasilkan oleh nefron ginjal.13 Selama 24 jam komposisi dan konsentrasi urin dapat berubah secara terus menerus dimana variasi konsentrasi urin dapat ditentukan oleh waktu pengambilan dan aktivitas sebelum pengambilan urin.10 Pemeriksaan proteinuria yang akurat dan cepat sangat diperlukan untuk diagnosis maupun untuk mengetahui prognosis penyakit. Selain itu juga diperlukan dalam tatalaksana penyakit ginjal dan penyakit lainnya.13
2.2. Anatomi Ginjal Ginjal merupakan suatu organ yang berbentuk seperti kacang yang letaknya retroperitoneal di sebelah kiri dan kanan kolumna vertebralis. Penampang longitudinal dari ginjal terdiri dari 2 bagian yaitu bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang disebut medulla, bagian tengah terdapat pelvis
yang
merupakan
ujung
atas
dari
ureter.2
Nefron
berfungsi
menghasilkan urin dimana pembetukan urin merupakan suatu tanda dari fungsi ginjal yang baik, sebuah ginjal terdiri dari 1 juta sampai 1.5 juta nefron dimana nefron juga mempunyai peran penting pada proses filtrasi dan reabsorbsi.10,13 Nefron merupakan satu unit yang terdiri dari glomerulus,
Universitas Sumatera Utara
tubulus kontortus proksimalis, saluran henle dan tubulus kontortus distalis.2
2.3. Fungsi Ginjal Ginjal merupakan salah satu organ tubuh yang sangat vital yang mempunyai fungsi antara lain pembentukan urin, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, asam basa, pembuangan hasil metabolisme protein yang tidak terpakai, pengeluaran bahan obat maupun toksin dan mensekresi hormon renin, eritropoetin 1.25 dihidroksi, vitamin D dan prostaglandin.1,2 Fungsi ginjal yang sangat penting adalah mengeluarkan bahan yang tidak diperlukan tubuh agar jumlahnya tidak berlebihan dalam tubuh. Fungsi homeostasis dilakukan dengan pengaturan cairan tubuh, elektrolit, keadaan asam basa dan keikutsertaan fungsi hormon yang dihasilkannya.2
2.4. Fisiologi Ginjal Darah dalam kapiler glomerulus, akan disaring melalui dinding kapiler. Hasil ultrafiltrasi tersebut, mengandung semua substansi plasma kecuali protein protein yang berat molekul lebih dari 68.000. Filtrat dikumpulkan dalam ruang bowman dan masuk ke tubulus kemudian diubah komposisinya sesuai dengan kebutuhan tubuh sebelum meninggalkan ginjal berupa urin. Setelah terjadi filtrasi maka ultrafiltrat akan mengalami sekresi, reabsorpsi atau keduanya dan hasilnya merupakan eksresi zat zat. Tubulus dapat mensekresi zat-zat dari ruang ekstrasel ke lumen tubulus. Cara sekresi seperti pada
Universitas Sumatera Utara
reabsorpsi yaitu secara aktif dan pasif.1,2
2.5. Mekanisme Terjadinya Proteinuria Dinding pembuluh darah dan struktur jaringan yang ada disekitarnya berperan penting sebagai barier terhadap melintasnya makromolekuler seperti globulin dan albumin. Hal ini terjadi karena peran dari sel endotel pada kapiler, membran basal dari glomerlus dan epitel viseral.
2,15
Eksresi
proteinuria normal pada bayi dan anak terlihat pada tabel 2.1 Tabel 2.1. Ekskresi protein normal pada bayi dan anak.9,15 Umur
Total Protein (mg per 24 jam) 29
Total protein (mg per m2 per 24 jam) 182
Persentil 95 (mg per m2 per 24 jam) 88 – 377
5-30hari (prematur) 7-30 hari (aterm) 2-12 bulan (bayi) 2-4 tahun (anak) 4-10 tahun 10-16 tahun
32 38 49 71 83
145 109 91 85 63
68 – 309 48 – 244 37 – 223 31 – 234 22 – 181
Makromolekular yang melintasi dinding kapiler berbanding terbalik dengan ukurannya. Hal ini akibat heparan sulfat proteoglikans yang terdapat pada dinding kapiler glomerulus menyebabkan pengaruh hambatan negatif pada makromolekuler seperti albumin. Adanya proses peradangan pada glomerulus berakibat perubahan ukuran barrier dan hilangnya hambatan anionik sehingga terjadilah proteinuria.14,6 Protein berat molekul rendah (β2
Universitas Sumatera Utara
mikroglobulin, α mikroglobulin, vasopresin, insulin dan hormon paratiroid) secara bebas melalui filter glomerulus dan selanjutnya diabsorbsi serta dikatabolisme pada tubulus kontortus proksimalis.14,15 Kerusakan pada epitel tubulus proksimalis menyebabkan kegagalan untuk mereabsorbsi protein dengan berat molekul rendah yang selanjutnya keluar melalui urin. Pada gagal ginjal kronis terjadi perubahan hemodinamik dari aliran darah glomerulus dan berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi. Hal ini menyebabkan peningkatan filtrasi protein dari nefron dan terjadi proteinuria.14 Pada kelainan tubulointerstisial, refluks nefropati, obstuktif nefropati terjadi peningkatan proteinuria Tamm horsfall. Normalnya protein Tamm horsfall ini dapat dicegah oleh sel tubulus. 15
2.6. Etiologi Proteinuria Berikut ini etiologi dari proteinuria :15 2.6.1 Proteinuria sementara Demam Latihan berat Extremic cold exposure Penggunaan epinephrin Stress emosional Gagal jantung kongestif
Universitas Sumatera Utara
Abdominal surgery seizures 2.6.2 Isolated asymmptomatic proteinuria Proteinuria ortostatik Proteinuria persisten 2.6.3 Proteinuria secondary to renal disease Sindrom nefrotik kelainan minimal Acute post infection glomerulonephritis Glomerulonefritis fokal segmental Glomerulo nefropati membranosa Proliferatif membranosa Glomerulonefritis Glomerulonefritis lupus Nefritis purpura henoch schonlein HIV assosiated nephropathy Nefritis interstisial kronik 2.6.4 Kelainan saluran kemih kongenital dan didapat Hidronefrosis Penyakit ginjal polikistik Nefropati refluks Displasia ginjal
Universitas Sumatera Utara
2.7. Persiapan Pemeriksaan Proteinuria. Beberapa yang perlu diperhatikan pada saat pengumpulan urin yaitu : a. Kerusakan sampel urin harus dihindarkan, karena itu pengumpulan urin harus ditempatkan pada wadah kering, bersih dan sebaiknya secepat mungkin dilakukan pemeriksaan. Apabila pemeriksaan urin terlambat maka akan terjadi dekomposisi urin sehingga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan.3 b. Pengumpulan urin berdasarkan kegunaannya. 1.
Pengumpulan
urin
untuk
urinalisis
pemeriksaan
kimiawi
dan
mikroskopis. 3,16 2. Pengumpulan urin secara kuantitatif. Sebaiknya urin dikumpulkan 24 jam. Urin dikumpulkan, dicatat jumlahnya kemudian dilakukan pemeriksaan, dikurangi pemberian cairan, alkohol, obat obatan dan makanan tertentu.17 Beberapa teknik pengumpulan urin yaitu: 1. Pengumpulan urin 24 jam. Ditentukan saat mulainya hingga waktu yang sama pada hari berikutnya.20-22 2. Pengumpulan urin secara clean catch midstream. Pada
laki-laki
dilakukan
dengan
membersihkan
glans
penis
sedangkan untuk wanita dilakukan dengan membersihkan vulva dengan cara membuka labia kiri dan kanan. 3,20,23
Universitas Sumatera Utara
3. Beberapa teknik khusus untuk keadaan tertentu : a. Untuk penderita yang tidak dapat mengeluarkan urin dilakukan pengambilan dengan menggunakan kateter. b. Suprapubik aspirasi yaitu dengan cara menusukkan jarum diatas simpisis pubis. c. Kateterisasi ureteral, yaitu dengan menggunakan cytoscopi. 3
2.8. Metode Pemeriksaan Proteinuria. Pemeriksaan protein dalam urin dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu:1,3,21 2.8.1. Motode kualitatif
Metode kalorimetrik Metode ini dilakukan dengan reagen strip tetrabromofenol biru yaitu albustik, dengan melihat perubahan yang terjadi akibat pH urin.
Metode turbidimetri Cara ini menggunakan asam sulfosalisilat 20%. Urin yang dicentrifuge lebih dahulu kemudian urin diambil sebanyak 3 ml dimasukkan ke dalam tabung reaksi dan ditambahkan larutan asam sulfosalisilat 20% sebanyak 3 tetes.
2.8.2. Metode semi kuantitatif. Metode ini menggunakan asam sulfosalisilat 20%, caranya adalah 2 tabung
Universitas Sumatera Utara
reaksi kecil masing – masing di isi 3 ml urin yang akan diperiksa. Urin pada tabung pertama adalah sebagai kontrol sedangkan urin pada tabung kedua adalah yang akan diuji. Tabung kedua ditetesi 8 tetes asam sulfosalisilat 20%, ditunggu selama 5 menit kemudian dikocok perlahan dan dibandingkan kedua tabung dengan latar belakang hitam. Bila tidak terlihat perbedaan kekeruhan antara kedua tabung, maka hasil tes proteinuria dikatakan negatif ( kadar protein < 0.050 g/dl ). Bila tabung kedua lebih keruh dibandingkan dengan tabung pertama maka dikatakan trace jika tampak jelas adanya kekeruhan ( kadar protein 0.020 g/dl ), 1+ jika jelas adanya kekeruhan tetapi tidak dijumpai granulasi ( kadar protein 0.050 g/dl ), 2+ jika kekeruhan dengan disertai granulasi tetapi tidak dijumpai gumpalan ( kadar protein 0.20 g/dl ), 3+ jika kekeruhan dengan granulasi dan disertai gumpalan ( kadar protein 0.5 g/dl ), 4+ jika penggumpalan dari protein yang ada atau penggumpalan yang solid ( kadar protein 1.0 g/dl ).3,21,22 Hasil dari penilaian diatas dapat dipengaruhi oleh beberapa hal misalnya bila kadar deterjen yang ada dalam tabung tinggi maka akan mempengaruhi hasil demikian juga bila dijumpai bahan radiografik maka penggumpalan yang terjadi akan lebih nyata dan bahan dapat mengkristal.18 2.8.3. Metode kuantitatif. Metode automatik Menggunakan
biuret
technique
dimana
turbudimetri
menggunakan
Universitas Sumatera Utara
benzethonium klorida yang dilarutkan dalam medium alkalis.6 Metode spektrofotometer Metode ini menggunakan asam sulfosalisilat dimana penggumpalan yang terjadi diperiksa menggunakan spektrofotometer. Pemeriksaan ini dapat dijadikan sebagai gold standard dalam mendeteksi proteinuria hanya saja harganya mahal. Cara kerja metode ini adalah :23 a. Urin di tampung di dalam jerigen dengan memakai pengawet thymol sebanyak 2-3 butir. b. Urin dikumpulkan selama 24 jam yaitu urin yang keluar mulai pukul 08.00 wib pagi sampai 08.00 wib pagi keesokan harinya. Sewaktu mulai pengumpulan urin anak miksi terlebih dahulu. c. Ukur volume urin dan di catat. d. Masukkan urin kedalam tabung reaksi sebanyak 2 ml sampai 4 ml kemudian panaskan dengan suhu 1000 C didalam waterbath selama 5 sampai 10 menit. e. Apabila positif tambahkan asam asetat 6% sebanyak 2 tetes sampai 3 tetes dan panaskan kembali. f. Tentukan derajat proteinuria. g. Apabila urin negatif tidak dilakukan pengenceran. h. Apabila urin positif, lakukan pengenceran dengan cara :
Positif +1, pengenceran 5X (1 ml urin ditambahkan 4 ml aquades)
Universitas Sumatera Utara
Positif +2, pengenceran 10X (1 ml urin ditambahkan 9 ml aquades)
Positif +3 dan +4, pengenceran 40X (1 ml urin ditambahkan 39 ml aquades)
i. Ambil urin yang telah diencerkan sebanyak 4 ml +1 ml TCA (Trichlor Acitic Acid 12.5 M), kemudian campurkan dan inkubasi 5-10 menit temperatur kamar. j.
Untuk standar diambil 20 ul serum normal + 5 ml aquades, kemudian dicampurkan dengan urin yang telah diencerkan sebanyak 4 ml
+
TCA 1 ml dan di inkubasi selama 5-10 menit dalam temperatur kamar. k. Baca pada spektrofotometer Hasil = OD sampel X 25 (F) X pengenceran OD standar ( apabila positif ) = ....mg% = volume urin 24 jam X hasil mg% 100 =…mg%.
Universitas Sumatera Utara
2.9. Kerangka Konseptual Penyakit Renal
Penyakit Nonrenal
Proteinuria
Metode Kualitatif
Metode. Kalorimetrik
Metode turbidimetrik
Metode Semikuantitatif
Asam sulfosalisilat
Metode Kuantitatif
Metode automatik
Spektrofotometer
Sensitivitas Spesifisitas
Kadar / derajat proteinuria
: yang diamati dalam penelitian Gambar 2.1. Kerangka konsep penelitian
Universitas Sumatera Utara
