BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai,

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengalaman Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai, ditanggung) (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2005). Pengalaman dapat diartikan juga sebagai memori episodik, yaitu memori yang menerima dan menyimpan peristiwa-peristiwa yang terjadi atau dialami individu pada waktu dan tempat tertentu, yang berfungsi sebagai referensi otobiografi (Daehler & Bukatko, 1985, dalam Syah, 2003).

B. Kehamilan Ganda 1. Kehamilan Kehamilan merupakan proses berkesinambungan yang diawali dengan ovulasi, terjadinya migrasi sperma dan ovum, terjadinya konsepsi, nidasi pada uterus, pembentukan plasenta serta pertumbuhan janin sampai aterm (Manuaba, 2009) Periode antepartum adalah periode kehamilan yang dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode ante partum. Periode antepartum dibagi menjadi 3 trimester yang masingmasing terdiri dari 13 minggu atau 3 bulan menurut hitungan kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan lebih kurang 280 hari atau 9 bulan sejak hari pertama haid terakhir. Pembuahan terjadi ketika ovulasi lebih kurang 14 hari setelah HPHT (Varney, 2007).

Universitas Sumatera Utara

2. Kehamilan Ganda a. Pengertian Kehamilan Ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih intrauterin. Kehamilan ganda dapat didefinisikan sabagai suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan Ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal (Williams, 2006). Menurut Winkjosastro (2000) Kehamilan ganda selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan ganda memerlukan perhatian dan pengawasan khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu janin.

b. Frekuensi Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan sebagai berikut Gemelli 1 : 89, Triplet 1 : 7.629, Kuadruplet 1 : 670.743, Quintiplet 1 : 41.600.000. Angka tersebut sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan kembar dan tunggal adalah Gemelli (dua) 1:89 , Triplet (tiga) 1:892, Quadruplet (empat) 1:893, Quintuplet (lima) 1:894, Sextuplet (enam) 1:895 (Winkjosastro, 2000).

c. Faktor-faktor Predisposisi 1) Faktor ras Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi


kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan (Cunningham, 2000). Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating

Hormone

yang

akan

mengakibatkan

multiple

ovulasi

(Winkjosastro, 2000) 2) Hereditas/keturunan Sebagai faktor penentu pembentukan kembar, riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat pihak ayah (Myles, 2009). Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovulasi yang diturunkan (Cristina, 2001).


3) Usia ibu dan paritas Frekuensi pembentukan meningkat dari nol saat pubertas, yaitu saat aktivitas ovarium minimal, sehingga puncaknya pada usia 37 tahun, saat terjadi stimulasi maksimal hormon yang meningkatkan angka ovulasi ganda (Myles, 2009). Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7% (Cunningham, 2005). 4) Faktor gizi Dalam sebuah uji coba klinis acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan bahwa wanita yang mendapat suplementasi asam folat yang mengalami peningkatan insiden gestasi multiple (Myles, 2009). Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 2530% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil (Cristina, 2001).


5) Gonadotropin hipofisis Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan dengan gestasi multiple mungkin adalah kadar FSH, hal ini disebabkan oleh pelepasan mendadak gonadotropin fipofisis dalam jumlah yang lebih besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelah penghentian kontrasepsi (Cunningham, 2006). 6) Terapi kesuburan Induksi ovulasi dengan menggunakan obat hormonal gonadotropin ( FSH plus gonadotropin

korionk

)

atau

klomifen

secara

nyata

meningkatkan

kemungkinan ovulasi multiple. Faktor resiko terbentuknya janin multiple setelah stimulasi ovarium dengan hormon gonadotropin menopause manusia antara lain meningkatkan kadar estradiol pada hari penyuntikan gonadotropin korionik dan sifat sperma seperti peningkatan konsentrasi dan motilitas (Cunningham,

2006).

Insiden

kehamilan

ganda

seiring

penggunaan

gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik (Mochtar, 2000). 7) Faktor assisted reproductive technology (ART) Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang


ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda (Winkjosastro, 2000).

d. Perubahan Fisik pada Ibu dengan Kehamilan Ganda Perubahan fisik pada ibu dengan kehamilan ganda pada umumnya sama dengan kehamilan tunggal, namun biasanya lebih besar menimbulkan masalah. Pengaruh esterogen dan progesteron terjadi pengeluaran asam lambung yang berlebihan dan menimbulkan mual muntah yang terjadi terutama pada pagi hari yang disebut morning sickness. Dalam batas tertentu hal ini masih fisiologis, tetapi bila terlampau sering dapat menyebabkan gangguan kesehatan yang disebut dengan hiperemesis gravidarum (Cunningham, 2006). Pada kehamilan ganda kadar hormon hCG (human Chorionic Gonadotropin) pada urine lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tunggal sehingga hal ini yang dapat mengakibatkan frekuensi mual muntah lebih tinggi hyperemesis gravidarum (Obstetri Patologi, 2009). Pada umumnya wanita hamil sering menginginkan makanan tertentu, keinginan yang demikian disebut ngidam. Ngidam sering terjadi pada bulan – bulan pertama kehamilan dan akan menghilang dengan makin tuanya kehamilan (Cunningham, 2006). Tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal, pada kehamilan ganda wanita hamil juga akan merasakan ngidam dan nafsu makan yang meningkat, hal ini bisa disebabkan oleh kebutuhan nutrisi ibu lebih besar untuk perkembangan janin ganda (Elizabeth, 2010). Gangguan sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan saraf pusat dan menimbulkan syncope atau pingsan. Hal ini sering terjadi terutama jika berada pada tempat yang ramai, biasanya akan hilang setelah 16 minggu (Cunningham, 2009). Pada


kehamilan ganda syncope bisa sering terjadi karena kelelahan pada ibu akibat beban

ibu

hamil

yang

lebih

besar

dan

berat

dibanding

kehamilan

tunggal.(Cristina, 2001). Kelelahan sering terjadi pada trimester pertama pada ibu hamil ganda akibat dari penurunan kecepatan basal metabolisme (basal metabolism rate-BMR) pada kehamilan, yang akan meningkat seiring pertambahan usia kehamilan akibat aktivitas metabolisme hasil konsepsi. Meningkatnya berat badan pada trimester pertama dengan angka yang cukup besar adalah salah satu tanda janin dalam kandungan lebih dari satu. Menurut penelitian American Journal of Obstetrics and Gynecology, bertambahnya berat badan pada ibu hamil pada trimester pertama secara signifikan, adalah tanda awal kehamilan ganda (Obstetry Ginecology, 2009). Esterogen meningkatkan perkembangan sistem duktus pada payudara, sedangkan progesteron menstimulasi perkembangan sistem alveolar payudara. Bersama somatomamotropin, hormon-hormon ini menimbulkan pembesaran payudara, menimbulkan perasaan tegang dan nyeri selama dua bulan pertama kehamilan, pelebaran puting susu, serta pengeluaran kolostrum itu sebabnya pada kehamilan ganda wanita hamil merasa payudara lebih tegang dan lebih besar dari kehamilan tunggal (Cunningham, 2006). Pembesaran perut terjadi akibat pembesaran uterus hal ini terjadi pada bulan ke empat kehamilan. Pada kehamilan ganda jika periode menstruasi terakhir mengindikasikan kehamilan 8 minggu, besar uterus seperti usia kehamilan 10-12 minggu. Pada trimester kedua, kehamilan ganda dapat diduga jika lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan (Prawirohardjo, 2001). Hal ini dapat dibuktikan dengan pemeriksaan USG. Jika


positif

hamil ganda,ukuran uterus akan membesar mengikuti usia kehamilan

secara konsisten. Tinggi fundus uteri pada kehamilan tunggal pada usia kehamilan aterm mencapai 38 x 40 cm, sedangkan kehamilan kembar mencapai 48 cm (Hajmi, 2010). Pada kehamilan ganda tanda hegar, tanda Goodel, tanda Chadwick, tanda piscasek juga bisa dilihat dan diraba sebagai tanda kemungkinan terjadinya kehamilan. Tanda Hegar adalah pelunakan dan dapat ditekannya isthmus uteri sedangkan tanda Goodel adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti bibir. Tanda Chadwicks adalah perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa vagina termasuk juga porsio dan serviks. Tanda Piscaseck merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga daerah tersebut berkembang lebih dulu. Kontraksi Braxton Hicks juga terjadi pada kehamilan ganda, Kontraksi Braxton Hicks merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik, sporadit, tidak nyeri biasanya timbul pada kehamilam delapan minggu, tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya, dan kekuatanya sampai mendekati persalinan (Mochtar, 2001). Ketukan yang mendadak pada uterus menyebabkan janin bergerak dalam cairan ketuban yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa. Hal ini harus ada pada pemeriksaan kehamilan karena perabaan bagian seperti bentuk janin saja tidak cukup karena dapat saja merupakan mioma uteri pada kehamilan ganda teraba 2 ballotement atau lebih (Cunningham,2006).


Pemeriksaan tes biologis kehamilan adalah untuk mendeteksi adanya Human Chorionic Gonadotropin (hCG) yang diproduksi oleh sinsiotropoblastik sel selama pemeriksaan kehamilan. Hormon ini disekresi di peredaran darah ibu (pada plasma darah), dan dieskresi pada urine ibu. Hormon ini dapat mulai dideteksi pada 26 hari setelah konsepsi dan meningkat dengan cepat pada hari ke 30-60. Tingkat tertinggi pada hari 60-70 usia gestasi, kemudian menurun pada hari ke 100-130 (Mochtar, 2001). Gerakan janin ganda baru dapat dirasakan pada usia kehamilan sekitar 20 minggu. Janin ganda sulit didiagnosis dengan palpasi atau meraba bagian-bagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi ganda dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu ganda terletak di atas ganda lainnya, apabila ibu gemuk atau apabila terdapat hidramnion (Oxorn, 2006). Denyut jantung janin dapat didengar pada usia 12 minggu dengan menggunakan alat fetal electrocardiograf (misalnya dopler). Dengan stetoskop Laenec, DJJ baru dapat didengar pada usia kehamilan 18-20 minggu. dua detak jantung yang terpisah dapat dibuktikan sampai usia kehamilan 12 minggu. Pada sekitar usia 28 minggu, sangat mungkin untuk membedakan dua kepala janin dan beberapa

bagian

kecil

ketika

melakukan

pemeriksaan

USG.

pada kehamilan ganda terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih per menit, dapat diperkirakan bahwa denyut jantung yang terdengar berasal dari dua jantung yang berbeda. Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler (Myles, 2009).


Bagian-bagian janin yaitu bagian besar janin (kepala dan bokong)serta bagian kecil janin (lengan dan kaki) dapat diraba dengan jelas pada usia kehamilan lebih tua

(trimester akhir). Bagian janin ini dapat dilihat lebih sempurna lagi

menggunakan USG (Cunningham, 2006). Pemeriksaan USG dipastikan kehamilan ganda yaitu dua kepala/dua bokong, dua punctum maksimum DJJ, tampak satu janin mengalami hidarmnion atau tumbuh kembangnya sukar, sehingga satu janin kecil dibandingkan yang lain (Prawirohardjo, 2001). Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I (Sastrawinata, 2005). Kerangka janin ganda dapat dilihat dengan foto rontgen maupun USG (Cunnigham, 2006). Menurut Myles (2009) kehamilan ganda dapat diketahui paling cepat pada kehamilan minggu ke-6 atau pada pemindaian struktural rinci yang dilakukan secara rutin antara minggu ke-18 dan ke-20. Pada rontgen foto abdomen tampak gambaran dua janin (Myles, 2009). Dengan elektrokardiogram fetal diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin (Prawirohardjo, 2001). Pemeriksaan radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel (Winkjosastro, 2005). Pada kehamilan tunggal pemeriksakan darah menunjukkan peningkatan level AFP.Alpha fetoprotein (AFP), adalah protein dalam darah ibu yang timbul karena pertumbuhan janin. Level AFP meningkat secara cepat jika janin ganda (Elizabeth, 2003).


e. Perubahan Psikologis pada Ibu dengan Kehamilan Ganda Perubahan ibu hamil pada umumnya akan berdampak pada psikologis. Di masa kehamilan, para ibu hamil tentu akan mengalami perubahan fisik, baik itu naiknya berat badan, sampai membengkaknya kaki dan tentunya akan mempengaruhi keadaan psikologis sang ibu hamil (Vivian, 2011). Sama halnya dengan kehamilan tunggal pada kehamilan ganda juga terjadi perubahan psikologis pada ibu sehubungan dengan kehamilannya. Pada trimester pertama seorang ibu akan selalu mencari tanda-tanda untuk lebih meyakinkan bahwa dirinya memang positif hamil ganda, ada perasaan cemas, takut dan ragu terhadap kehamilannya.Timbul ketidaknyamanan seperti peningkatan kadar hormon hCG yang mengakibatkan hyperemesis gravdarum sehingga frekuensi mual muntah lebih tinggi, perubahan nafsu makan, kepekaan emosional, semua ini dapat mencerminkan konflik dan depresi yang ibu alami tentang kehamilannya (Vivian, 2011). Selain itu ketakutan ibu dengan penyulit yang timbul pada trimester pertama yaitu abortus juga menjadi gangguan psikologis ibu pada trimester pertama (Tri, 2011). Memasuki trimester kedua ketidaknyamanan dan perasaan cemas masih menjadi gangguan psikologis ibu karena ibu kesulitan bernafas, oedem pada ekstremitas dan pembesaran uterus yang lebih cepat dibandingkan dengan kehamilan tunggal (Cristina, 2001). Berat badan ibu meningkat, adanya tekanan pada organ dalam, adanya perasaan tidak nyaman karena janinnya semakin besar, adanya perubahan gambaran diri (konsep diri, merasa terasing, tidak dicintai, merasa tidak pasti, takut juga senang karena sang calon bayinya (Tri Rusmi Widyatun, 2001).


Trimester ketiga pada kehamilan tunggal sering disebut periode menunggu dan waspada sebab pada saat itu ibu merasa tidak sabar menunggu kelahiran bayinya (Vivian, 2011). Sering kali ibu merasa khawatir atau takut apabila bayi yang akan dilahirkannya tidak normal seperti pada kehamilan kembar yang sering disebut kembar siam (conjoined twins) (Cunningham, 2006). Seorang ibu dengan hamil mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan (Vivian, 2011). Pada hamil ganda perasaan takut disebabkan oleh bagaimana ibu menjalani proses persalinan apakah ibu melahirkan dengan sectio caesarea atau normal (Sastrawinata, 2005). Di trimester ini merupakan persiapan aktif untuk kelahiran bayi dan menjadi orang tua. Keluarga mulai menduga-duga jenis kelamin bayinya (apakah laki-laki atau perempuan) dan akan mirip siapa. Bahkan merekan mungkin juga sudah memilih sebuah nama untuk bayinya (Pusdiknakes, 2003:28).

f. Masalah Maternal pada Kehamilan Ganda Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan ganda lebih mungkin terkait dengan masalah dan penyulit kehamilan. Masalah pada kehamilan ganda bisa terjadi pada ibu dan bayinya. Adanya lebih dari satu janin di dalam uterus dan lebih tingginya kadar hormon yang bersikulasi sering kali memperburuk gangguan kehamilan yang umum terjadi. Mual,muntah dan nyeri ulu hati dapat menjadi lebih persisten dan lebih mengganggu dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Anemia defisiensi zat besi dan anemia defisensi asam folat banyak terjadi pada kehamilan ganda dua. Pertumbuhan dan perkembangan uterus dan janin di awal kehamilan memerlukan cadangan zat besi maternal yang lebih besar, di akhir


kehamilan (setelah 28 minggu), kebutuhan janin serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan ganda dapat menyebabkan terjadinya anemia (Myles, 2009). Anemia dalam kehamilan dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam uterus. Kebutuhan janin ganda

terhadap

asam

folat

dapat

menimbulkan

anemia

megaloblastik

(Sastrawinata, 2005). Polihidramnion juga banyak terjadi pada kehamilan ganda dan umumnya berkaitan dengan ganda monokorionik dan dengan abnormalitas janin. Polihidramnion akan menambah ketidaknyamanan yang dialami ibu. Jika polihidramnion akut terjadi, hal ini dapt menyebabkan terjadinya keguguran atau persalinan prematur. Frekuensi hidramnion pada kehamilan ganda sekitar lebih besar dari kehamilan tunggal (Cunningham, 2006). Peningkatan berat badan dan ukuran uterus serta kandungannya dapat menimbulkan masalah. Gangguan aliran balik vena dari ekstremitas bawah meningkatkan kecendrungan terjadinya varises vena dan edema tungkai. Nyeri punggung sering terjadi dan meningkatnya ukuran uterus juga dapat menyebabkan terjadinya dispnea dan indigesti yang cukup parah (Winkjosastro, 2005). Pertumbuhan janin yang buruk dapat terjadi karena kebutuhan ibu terhadap nutrisi sangat besar atau dapat juga karena insufisiensi uteroplasenta. Ukuran plasenta yang besar dapat menekan aliran darah pada uterus, khususnya jika terdapat kondisi patologis tertentu, semisal hipertensi pada ibu, diabetes, atau penyakit kolagen pada pembuluh darah (Varney, 2006).


Sama halnya dengan kehamilan tunggal oedema disebabkan oleh peningkatan volume darah selama kehamilan dan tekanan dari rahim ke pembuluh darah di kaki, oedema kaki ringan sering terjadi selama kehamilan. Namun, komplikasi serius kehamilan seperti trombosis pembuluh darah dalam dan preeklamsia juga bisa menyebabkan oedema (Varney, 2006). Persalinan premature bisa terjadi pada kehamilan kembar akibat terjadinya overdistensi maka retraksi akibat keregangan otot uterus makin dini sehingga terjadi kontraksi Braxton Hicks, kontraksi makin sering terjadi dan menjadi his persalinan (Cristina, 2001). Perdarahan bisa menjadi masalah pada kehamilan ganda baik pada periode antepartum maupun postpartum. Perdarahan antepartum disebabkan oleh solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan ganda tidak normal sehingga plasenta mudah terlepas. Sedangkan pada periode postpartum penyulit kehamilan ganda terjadi akibat gangguan kontraksi otot rahim.Kondisi ini terjadi ketika bekuan-bekuan darah kecil menyebar di seluruh aliran darah sehingga menyumbat pembuluh darah kecil. Hal ini akan mengurangi produksi sel pembeku darah yang diperlukan untuk mengantisipasi perdarahan, sehingga akan menyebabkan perdarahan yang berlebihan pada ibu atau disebut disseminated intravascular coagulation (Kompas, 2010). Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal (Patologi Obstetri, 2010). Vanishing syndrom hamil ganda. Terutama pada hamil ganda monozigotik, dengan retroplasenter sirkulasi tunggal. Jantung janin yang lebih berkembang


akan menyerap nutrisi dan oksigen amkin besar, sedangkan janin lainnya mengalami degenerasi mengecil sampai mati dan direabsorbsi (Prawirohardjo, 2001). Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma (Wikipedia, 2011).

g. Masalah Janin pada Kehamilan Ganda Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya : dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala (Arif, 2005). Umumnya janin ganda tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dari posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang paling sering dijumpai menurut Myles (2009) adalah kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%), letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%), keduanya presentasi bokong (8-10%),

letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%), letak lintang dan

presentasi bokong (1,5-2%), dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%), letak dan


presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi “kunci mengunci” (interlocking). Resiko berat badan lahir rendah bisa terjadi pada janin ganda hal ini dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin terhambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar 12-47 %, terjadi pada salah satu atau kedua janin. Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-to-twin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta (Prawirohardjo, 2001) Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik. Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanya komunikasi vaskular

plasenta

yang

menghasilkan

ketidakseimbangan

hemodinamik.

Sedangkan pada kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut. Ketidak seimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan hemodinamik (twinto-twin transfusion syndrome). Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika


terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%. Pada kehamilan kembar, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta yang monokorion. kembar monokorionik mempunyai mortalitas perinatal lebih tinggi. Perbedaan berat lahir, dan pertumbuhan janin terhambat dibandingkan dengan kembar dikorionik (Myles, 2006). Anomali kongenital atau malformasi kongenital terjadi dua kali lebih sering dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kerusakan saraf, atresia saluran pencernaan, kelaianan jantung telah dilaporkan meningkat pada kehamilan kembar (Prawirohardjo, 2001). Abortus spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan ganda. Ganda dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan (Cristina, 2001). Akardius amorfus. Jika salah satu jantung seorang bayi lebih kuat dari yang lain, jantung ini akan menguasai plasenta dan menjadi besar sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga bayi ini mati atau perkembangannya hanya menyerupai segumpal daging (Patologi Obstetri, 2005). Conjoined twins atau kembar siam ialah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya (Cunningham, 2006). Disebabkan oleh tidak lengkapnya pembelahan ovum yang telah difertilisasi, hal ini terjadi pada satu dari 50.000 kelahiran dan lebih dari setengah kasus kembar siam ini lahir dalam keadaan mati (Myles 2009). Torakopagus (dada dengan dada), dominopagus (perlekatan kedua


abdomen), kraniopagus (kedua kepala) (Mochtar 2000). Superfekundasi adalah terjadi konsepsi terhadap ovum dengan waktu yang relatif berdekatan oleh hubungan seksual dari suami sendiri atau orang lainnya (Myles, 2009). Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu relatif jauh, setelah kehamilan pertama. Syarat superfetasi adalah desidua kapsularis dan desidua parietalis belum bersatu, sehingga masih terdapat peluang spermatozoa untuk masuk kavum uteri, menuju tuba faloopii dan berhasil terjadi konsepsi serta diikuti dengan implantasinya (Cunningham, 2006). Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat. Ada beberapa faktor yang meningkatkan terjadinya morbiditas (angka serangan penyakit yang terjadi pada bayi dan selama kehamilan) serta mortalitas (kematian) pada bayi ganda, yaitu Intrauterine Growth Restriction atau IUGR (kondisi di mana berat bayi lebih kecil dibandingkan jumlah usia bulan), amniotic fluid infections (infeksi cairan ketuban), hipertensi, dan large placental infarcts (gangguan pasokan darah dari plasenta yang menyebabkan sel-sel mati) (Kompas, 2010).

h. Perawatan pada Kehamilan Ganda Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan ganda harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan untuk itu pemeriksaan kehamilan harus dilaksanakan lebih sering dibandingkan kehamilan tunggal seperti pemeriksaan USG dan sejumlah tes lainnya. Tujuan pemeriksaan adalah untuk memeriksa kondisi janin dan pertumbuhan janin di dalam kandungan termasuk kondisi


kesehatan calon ibu. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi (Prawirohardjo, 2001). Pada trimester kedua, ibu hamil ganda

kontrol lebih sering dibandingkan

trimester pertama dan pada trimester ketiga, kontrol harus dilakukan seminggu sekali. (Kompas, 2010). Selain itu perawatan prenatal bertujuan untuk mengenal kehamilan ganda dan mencegah komplikasi yang timbul (Sastrawinata,2005). Pengukuran tinggi badan pada kehamilan ganda juga diperlukan yang berguna untuk mengkategorikan adanya resiko apabila hasil pengukuran < 145 cm (Rochayati, 2000). Berat badan diukur setiap ibu datang atau berkunjung untuk mengetahui kenaikan BB atau penurunan BB. Kenaikan BB ibu hamil normal rata-rata antara 6,5 kg sampai 16 kg (Winkojosastro, 2000). Pada kehamilan ganda peningkatan berat badan sangat signifikan, berat badan yang sehat berbeda dengan ibu hamil tunggal.

Berat badan ideal untuk ibu hamil ganda

mempengaruhi kesehatan janin dan memudahkan ibu menurunkan berat badan usai persalinan. Ibu hamil ganda disarankan bertambah berat 16-20 kilogram (Myles, 2009). Nutrisi untuk kehamilan ganda lebih besar dibanding kehamilan tunggal meliputi asam folat, kalsium, zat besi, protein, dan sejumlah nutrisi penting lain dibutuhkan dalam jumlah lebih besar. Ibu hamil ganda perlu disiplin diet sehat dan konsumsi vitamin. Suplemen zat besi biasanya menjadi tambahan nutrisi yang direkomendasikan tenaga kesehatan (Cristina, 2001). Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential juga harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan ganda. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1


mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Perbanyak makanan mengandung protein, dan makan lebih sering, namun dengan porsi lebih sediki hal ini untuk mencukupi kebutuhan 2 janin dan agar pengeceran volume darah ibu lebih meningkat dan untuk menghindarkan anemia secara rutin kosumsi banyak sayur hijau (Sastrawinata, 2005). Mengurangi aktivitas berlebih. Aktivitas pada ibu hamil ganda perlu dibatasi. Pekerjaan, melakukan perjalanan jauh dan olahraga perlu dikurangi intensitasnya. Meski begitu ibu hamil ganda tak lantas harus bed rest. Istirahat total dibutuhkan jika ibu mengalami masalah pada tekanan darah, atau jika terjadi gangguan pada perkembangan janin (Patologi Obstetri, 2010). Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu, istirahat yang cukup terutama istirahat baring dianjurkan lebih banyak minimal 2 jam pada sore hari, karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat dan pertumbuhan janin menjadi

lebih

pesat

dan

mengingat

kemungkinan

terjadinya

partus

prematurus/kelahiran premature (Elizabeth, 2001). Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskular, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklamsi dan eklampsi. Untuk itu tekanan darah diukur dan diperiksa setiap kali ibu datang atau berkunjung. Pemeriksaan tekanan darah sangat penting untuk mengetaui standar normal, tinggi atau rendah terutama pada kehamilan ganda resiko preeklampsi dan eklampsi lebih besar. Deteksi tekanan darah yang cenderung naik diwaspadai adanya gejala ke arah hipertensi dan preeklamsi. Apabila turun dibawah normal kita pikirkan ke arah anemia. Tekanan darah normal berkisar systole/diastole: 110/80-120/80 mmHg (Winkjosastro, 2000)


Konsumsi tablet tambah darah (Tablet Fe) . Zat besi ini penting untuk mengkompensasi peningkatan volume darah yang terjadia selama kehamilan dan untuk memastikan pertumbuhan dan perkembangan janin yang

adekuat

(pusdiknakes, 2003) cara pemberian adalah satu tablet Fe per hari, sesudah makan, selama masa kehamilan dan

nifas. Mengurangi konsumsi garam

Mengingat kemungkinan tarjadinya toxomia gravidarium/keracunan dalam kehamilan maka dianjurkan makanan harus di perhatikandan dianjurkan makanan yang hanya sedikit mengandung garam (Prawirohardjo, 2001). Setelah kehamilan 30 minggu, sehubungan denagn aktivitas seksual didasarkan pada kondisi serviks, riwayat obstetrik terdahulu, dan kekuatan Braxton Hicks. Penggunaan kondom disarankan mengingat prostaglandin yang terkandung di dalam cairan semen dapat meningkatkan kepekaan uterus. Hal lain yang dapat dilakukan adalah mengistirahatkan panggul dan menghindari orgasme (Varney, 2006). Mengurangi memakai pakaian ketat. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya ibu dengan hamil ganda merasa lebih ringan(Winkjosastro,2005). Imunisasi TT yang bertujuan melindungi janin dari tetanus neonatorum. Efek samping vaksin TT yaitu nyeri, kemerah-merahan dan bengkak untuk 1-2 hari pada tempat penyuntikan. Ini akan sembuh dan tidak perlu pengobatan. Ibu juga perlu sering melakukan pemeriksaan kadar Hb dan mengetahui jenis golongan darah serta rhesus ibu untuk persiapan tranfusi jika diperlukan (patologi Obstetri, 2010). Pemeriksaan Hb adalah salah satu upaya untuk mendeteksi anemia pada ibu hamil (cunningham, 2006). Pemeriksaan protein urine yang berguna untuk mengetahui adanya protein dalam urin ibu hamil ganda. Adapun pemeriksaannya dengan asam asetat 2-3 % ditujukan pada ibu hamil dengan riwayat tekanan darah


tinggi, kaki oedema. Pemeriksaan rutin urin protein ini umumnya mendeteksi ibu hamil ke arah preeklamsia (Sastrawinata, 2005). Pemeriksaan urine reduksi. Yang dilakukan hanya kepada ibu dengan indikasi penyakit gula/DM atau riwayat penyakit gula pada keluarga ibu dan suami. Bila hasil pemeriksaan urine reduksi positif (+) perlu diikuti pemeriksaan gula darah untuk memastikan adanya Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Diabetes Mellitus Gestasional apda ibu dapat mengakibatkan adanya penyakti berupa pre eklamsia, polihidramnion, bayi besar (Saefudin, 2000). Perawatan payudara pada ibu hamil ganda juga penting meliputi senam payudara, perawatan payudara, pijat tekan payudara yang ditujukan kepada ibu hamil. Perawatan Payudara dilakukan 2 kali sehari sebelum mandi dan dimulai pada kehamilan 6 bulan (Prawirohardjo, 2001). Selain itu senam ibu hamil juga bisa dilakukan oleh ibu dengan hamil ganda karena bermnanfaat untuk membantu ibu dalam mempersiapkan persalinan dan mempercepat pemulihan setelah melakukan serta mencegah sembelit. Adapun tujuan senam hamil adalah memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot-otot dinding perut, ligamentum, otot dasar panggul memperoleh r elaksasi tubuh dengan latihan-latihan kontraksi dan relaksasi. Menguasai teknik pernafasan yagn berperan pada 22 minggu, dilakukan secara teratur, sesuai kemampuan fisik panggul, gerakan kepada dan gerakan bahu (memperkuat otot perut), gerakan jongkok atau berdiri (memperkuat otot vagina, perincum dan memperlancar persalinan) (Arifin, 2006). Ibu dengan kehamilan ganda juga perlu konsumsi obat malaria terutama pada daerah endemi malaria. Dampak atau akibat penyakit tersebut kepada ibu hamil yakni kehamilan muda dapat terjadi abortus, partus prematurus juga anemia (Arifin, 2006).


Dan yang terpenting adalah perbanyak konseling . Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak nafas, sering kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. (Patologi Obstetri, 2010).


BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Pengalaman diartikan sebagai sesuatu yang pernah dialami (dijalani, dirasai,

Recommend Documents